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LL’’ultrafiltration ultrafiltration contrôlcontrôléée :e : 3 ann3 annéées des d’’expexpéériences au CHR de la riences au CHR de la Citadelle de LiCitadelle de Lièègege

Dr. Luc RadermacherDr. Luc Radermacher

PlanPlan

•

Introduction•

Evaluation du poids sec en hémodialyse

•

Malaises en hémodialyse•

L’UF contrôlée : Objectifs et principes

•

L’UF contrôlée en pratique•

Apport de l’UF contrôlée dans le contrôle de la surcharge hydro-sodée.

•

Apport de l’UF contrôlée dans la gestion des malaises en hémodialyse.

•

Conclusions

IntroductionIntroduction

•

L’IRC terminale en augmentation, surtout au dépend des plus âgés (> 70 ans)

•

Traitements de suppléance : Dialyse (90% HD -

10% DP) –

Transplantation (< 70 ans).

Objectif : Survivre. Limite : Qualité

de vie.

•

Facteurs limitant la qualité

de vie du patient hémodialysé: –

La contrainte 3x4h/semaine.

–

Les malaises intra et post HD. –

Polymédication

et restrictions diététiques contraignantes.

–

EG reste précaire surtout en rapport avec les co-morbidités.

Evaluation du poids sec en HDEvaluation du poids sec en HD

•

Critères cliniques de surcharge :–

HTA –

Œdèmes périphériques–

Œdème pulmonaire (Toux sèche, dyspnée d’effort, orthopnée)

–

Epanchements •

Critères cliniques de déshydratation :–

Hypotension–

Sécheresse cutanéo-muqueuse.

•

RxTx – ICT – Scan Tx

•

Labo : BNP, PS, Natrémie

•

Echocardiogramme –

HTAP

•

Echographie pulmonaire.

•

Echographie VCI

•

PVC

•

Impédancemétrie

•

BVM (Blood Volume Monitoring) et

UF contrôlée.

Les malaises intra et post HDLes malaises intra et post HD•

L’ultrafiltration excessive (et hypoxémie)

(>

50%) :–

Hypotension, tachycardie, polypnée, malaises lipothymiques, syncopes.

–

Choc hypovolémique, arrêt respiratoire, convulsions, ACR.–

AIT.

–

Angor pectoris.–

Crampes musculaires.

–

Nausées et vomissement.–

Asthénie, stt

en post EER

•

L’hypokaliémie et l’hypomagnésémie

:

Troubles du rythme, crampes musculaires.

•

Le «

déséquilibre osmotique

»

IC/EC : Nausées, céphalées, confusion, crampes.

•

Fièvre et frissons :

(Problèmes voie d’abord)

•

Les problèmes «

techniques

»

:

«

Allergies

»

au CEC, réactions au dialysat, hémolyse mécanique, hémorragies, embolies gazeuses, …etc…

L’UF contrôlée

•

Objectif :

Optimiser l’UF au «

refilling

»

vasculaire en temps réel.–

Améliorer le contrôle de la surcharge H2O/Na–

Réduire les malaises liés à

l’UF excessive.

•

Principe :1.

Monitoring du volume sanguin (BVM) en suivant le volume sanguin relatif / résiduel (VSR) online calculé

sur base de l’hématocrite (mesure vitesse d’US faite en continu sur le ligne artérielle du CEC).

2.

Etablir un «

VSR critique

»

en-dessous duquel le patient devient symptomatique (hypotension, crampes, …)

3.

Coupler l’UF en ligne, à

l’évolution du VSR vers un VSR idéal (±

3% > VSR crit) , en autorisant une marge de +/-

0 à

1000 ml par rapport au poids sec idéal (PIC) à

atteindre en fin de séance.

→ Le PIC n’est plus un objectif strict de fin d’HD mais bien un poids indicatif (PSE) qui sera +/-

atteint selon les capacités de «

refilling

».

BVMBVM

LL’’UF contrôlUF contrôlééee

LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : InterprInterpréétationtation

•

Courbe du BVM : Reflet de la capacité

de

«

refilling

»

vasculaire .

–

Courbe plate = refilling aisé

: Surcharge

–

Courbe raide = refilling faible : Sec

LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : InterprInterpréétationtation

•

VSR critique :

Reflet de la capacité d’adaptation cardio-vasculaire à

la

contraction volémique, dépendante de :–

Compensation cardiaque.

–

Compliance

vasculaire.–

«

Stress

»

cardiovasculaire (sepsis, choc, …)

–

T°

(extérieure, dialysat)–

Qualité

du dialysat.

–

Médications (AntiHTA, nitrés, …)–

…etc…

UF contrôlUF contrôléée :e : VSR Critique au CHRVSR Critique au CHR

VSR critique selon l'âgeCHR de la Citadelle - Liège

Octobre 2015

70

75

80

85

90

95

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Age (années)

VSR C

rit. (

%)

HommesFemmesTendance HommesTendance Femmes

LL’’UF contrôlUF contrôléée :e :

La prescription des paramLa prescription des paramèètrestres

•

Détermination du PIC (et UF de base à

imposer):–

Au départ selon les critères cliniques classiques de surcharge. –

Ensuite selon l’allure des courbes de BVM et des critère cliniques de surcharge. Exceptionnellement selon autres critères de surcharge (RxTx, Echo, …)

•

Déterminer le VSR critique :–

Méthode Frésénius

: Observer l’évolution du VSR pendant 3-6 séances.–

Méthode CHR : Partir d’emblée en UF contrôlée avec VSR critique de 88% pour < 75 ans et 90% pour > 75 ans. Activer mode automatique d’adaptation VSR ?

–

Ensuite, descendre progressivement jusqu’aux symptômes d’UF excessive.

•

Déterminer les fourchettes :–

Par défaut au départ : +500 / -500–

Ajustement selon ∆

poids et les fluctuations ∆

poids : +1000 / -1000

•

Déterminer le débit d’UF maximale : –

Par défaut : 2000 ml/h, à

augmenter ensuite jusque 2800 ml/h pour les ∆

poids ↑

•

Eventuellement associer un «

profil de Na

»

de type linéaire

(150-145-140)

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Limites techniques de sLimites techniques de séécuritcuritéé..

•

Biponction.

•

Début quelques minutes après le branchement. Amorçage du CEC non pris en compte → Ht affiché

au départ sous-estime l’Ht réel.

•

VSR critique min.: 75%

•

Fourchettes max.: +1000/-1000

•

Débit d’UF max = ∆

poids (ml)/h x 2

, limité

par le débit d’UFmax prescrit (max 2800 ml/h)

•

Arrêt automatique et reprise HD classique si pas d’ajustement des paramètres après alerte «

d’objectif inaccessible

». Possibilité

d’ajustement automatique du VSR crit

(déconseillé).

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Les limites dLes limites d’’utilisationutilisation

•

Transfusion.

•

Frisson et fièvre.

•

Malaises hypotensifs en début de séance :–

Effet de l’amorçage du CEC (patients anémiques et/ou instables).

–

Malaises vagaux.–

Anaphylaxie.

•

Les interruptions de séances.

•

Limites techniques.

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : DifficultDifficultéés ds d’’utilisationutilisation

•

Se familiariser avec la lecture des courbes de BVM et les nouveaux paramètres : VSR Crit./ VSR idéal, PIC/PSE, «Fourchettes».

•

Ajustement des paramètres lié

aux signes cliniques.

→ Les paramètres de réglage du BVM font parties de la prescription du néphrologue.

•

Variabilité

du VSR critique

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 1Exemple 1

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 2Exemple 2

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 3Exemple 3

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 4Exemple 4

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 5Exemple 5

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 6Exemple 6

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 7Exemple 7

LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 8Exemple 8

LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : Apport dans le contrôle de la Apport dans le contrôle de la

surcharge H2O/Nasurcharge H2O/Na

•

Optimalise le PIC en dehors de tout signe clinique. Prévient les épisodes aigu de surcharge (OAP, …)

•

Réduction du PIC malgré

hypotension stt

des syndromes cardio- rénaux. ↓↓

Hospi

pour DC.

•

Diagnostic différentiel des HTA volo et non volo-dépendantes.

•

Diagnostic différentiel des dyspnées.

•

↓

prescription d’examens paracliniques

(RxTx, Echo cardio, …).

•

«

C’est la machine qui décide ou non de tirer. Çà

dépend de ce vous donnez

». Stop aux discussions stériles autour du PIC…

→ Amélioration de la compliance

à

l’UF.

BVM :BVM : Apport dans le contrôle de la Apport dans le contrôle de la

surcharge H2O/Nasurcharge H2O/Na•

Use of continuous

blood

volume monitoring to detect

inadequately

high

dry weight.

Lopot

F, Kotyk

P, Bláha

J, Forejt

J.

Int J Artif

Organs. 1996

Jul;19(7):411-4.

«

Since

CBVM is

extremely

easy

to perform

it

can

be

used

as a method

of choice

in detecting

inadequately

high

prescribed

dry weight.»

•

Assessment

of dry weight

by monitoring changes in blood

volume during

hemodialysis

using

Crit-Line.

Rodriguez HJ, Domenici

R, Diroll

A, Goykhman

I.

Kidney

Int. 2005

Aug;68(2):854-61.

«

Determination

of the extent

of both

intradialytic

decreases

in blood

volume and postdialytic

vascular

compartment

refill, combined

with

clinical

assessment

of intradialytic

hypovolemia

and postdialytic

fatigue, can

help assess

patient dry weight

and optimize

volume status

while

reducing

dialysis

associated

morbidity. The number

of hospital

admissions due to fluid

overload

may

be

reduced. »

•

Assessment

of fluid

shifts of body compartments

using

both

bioimpedance

analysis

and blood

volume monitoring.

Yu

SJ, Kim DH, Oh DJ, Yu

SH, Kang ET.

J Korean

Med Sci.

2006

Feb;21(1):75-80.

«

The pattern of blood-volume change measured

by BVM be

useful

for determining

more accurate

dry-

weight

and correcting

volume status

in patients with

HD.

»

•

Blood Volume Monitoring to Assist

Fluid

Management in Hemodialysis

Patients

Hussein WF, Arramreddy

R, Sun SJ, Doss-McQuitty

S, Schiller B. Am J Kidney

Dis.

2015

Oct

1. [Epub

ahead

of print] :

«

BVM assessment

can

assist

experienced

clinical

evaluation

to improve

fluid

management

»

BVM :BVM : Apport dans le contrôle de la Apport dans le contrôle de la

surcharge H2O/Nasurcharge H2O/Na

LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : Apport dans le contrôle de la Apport dans le contrôle de la

surcharge H2O/Nasurcharge H2O/Na

LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : Apport dans le contrôle des malaises Apport dans le contrôle des malaises

en HDen HD

•

Anticipation des malaises hypotensifs.

•

Disparition des hypotensions symptomatiques rebelles.

•

Réduction des crampes, nausées, et céphalées.

•

Disparition des crampes rebelles et vomissements incoercibles.

→ Amélioration majeure du confort des séances, de la compliance

aux séances et

de l’acceptation ψ.

ConclusionsConclusions

•

UF Contrôlée selon BVM = Révolution du traitement par hémodialyse !–

Optimisation du contrôle de la surcharge H2O/Na.

–

Amélioration majeure du confort intra et post dialyse.→ Après 3 années d’usage systématique au CHR de la Citadelle,

plus personne (patients et intervenants) ne voudrait s’en passer !

•

Difficulté

d’utilisation surtout lié

à

la maîtrise des courbes de BVM et du VSR critique.

Le PIC n’est plus un objectif strict.

•

Pas d’étude de référence actuellement disponible → A faire !