laporan kasus besar dhf grade i mutcatz
Post on 09-Feb-2016
684 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 14 TAHUN
DENGAN DHF GRADE I
Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Hj Mutiara Dian Puspita Rini 22010111200152
Penguji
Pembimbing
: dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K)
: dr. Indah Nurhayati
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
i
HALAMAN PENGESAHAN
Nama Mahasiswa : Hj Mutiara Dian Puspita Rini
NIM : 22010111200152
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro Semarang
Judul Kasus :Seorang Anak perempuan usia 14 tahun dengan
DHF grade I
Penguji : dr. MM DEAH Hapsari, Sp. A(K)
Pembimbing : dr. Indah Nurhayati
Penguji
(dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K))
Semarang, Mei 2013
Pembimbing
( dr. Indah Nurhayati)
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan berkah dan
rahmat-Nya, sehingga laporan kasus besar ini dapat penulis selesaikan.
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugas dan syarat dalam
menempuh kepaniteraan senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro Semarang.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada :
1. dr. MM DEAH Hapsari, Sp. A(K) selaku penguji yang telah bersedia
meluangkan waktu.
2. dr Indah Nurhayati, selaku pembimbing yang telah memberikan masukan,
petunjuk serta bantuan dalam penyusunan laporan kasus ini.
3. Keluarga An.S sebagai subyek dari laporan kasus ini.
4. Keluargaku yang sangat kucintai atas doa dan motivasi yang telah diberikan.
5. Teman-teman yang telah memberikan semangat dan bantuan dalam
menyelesaikan laporan ini.
Akhir kata, penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat.
Semarang, 9 Juni 2013
Penulis
iii
DAFTAR ISI
Halaman judul...................................................................................................... i
Halaman pengesahan........................................................................................... ii
Kata pengantar..................................................................................................... iii
Daftar isi............................................................................................................... iv
BAB I. Pendahuluan.......................................................................................... 5
A. Latar Belakang .............................................................................. 5
B. Tujuan ............................................................................................. 6
C. Manfaat .......................................................................................... 6
BAB II. Penyajian Kasus.................................................................................... 7
A. Identitas penderita........................................................................... 7
B. Anamnesis........................................................................................ 7
C. Pemeriksaan fisik............................................................................ 11
D. Pemeriksaan penunjang ................................................................ 14
E. Daftar Masalah .............................................................................. 15
F. Diagnosis Sementara ..................................................................... 16
G. Initial Plans ..................................................................................... 17
H. Catatan Kemajuan .......................................................................... 18
I. Hasil Kunjungan Rumah ............................................................... 21
J. Bagan Permasalahan ...................................................................... 24
BAB III. Pembahasan Masalah.......................................................................... 25
BAB IV. Ringkasan............................................................................................ 33
Daftar Pustaka...................................................................................................... 34
Lampiran ......................................................................................................... 36
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD)
adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue yang ditularkan melalui
gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua nyamuk ini terdapat
hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali tempat-tempat dengan ketinggian
lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut.1
DHF terutama menyerang anak-anak dengan ciri demam tinggi
mendadak, kadang dengan sakit kepala berat, mialgia, artralgia disertai
manifestasi perdarahan dan bertendensi untuk menimbulkan renjatan dan
kematian.2,3 dan bertendensi untuk menimbulkan renjatan dan kematian.1 DD dan
DBD disebabkan oleh 4 virus dengue yang mempunyai permukaan antigen
hampir sama.4 Infeksi oleh virus dengan serotipe yang sama menyebabkan
imunitas yang cukup lama, tetapi tidak demikian dengan serotipe yang berbeda.5
Kasus DBD pertama kali dilaporkan di Surabaya tahun 1968. Dalam
waktu relatif singkat DBD dilaporkan di berbagai daerah di Indonesia, sehingga
sampai tahun 1984 seluruh propinsi di Indonesia telah terjangkit penyakit ini. Di
seluruh dunia diasumsikan setiap tahun terdapat 50 – 100 juta penderita demam
dengue (DD), 250 – 500.000 penderita demam berdarah dengue (DBD).5,6,7
Infeksi oleh virus dengue dapat merupakan penyakit self limitting, tetapi
perjalanan klinis penyakitnya kadang – kadang tidak dapat diramalkan dan dapat
menjadi berat. Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi, mulai dari
demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah
dengue dengan syok (sindrom syok dengue = SSD).5,6,7 Saat ini belum ada vaksin
yang efektif terhadap virus ini, maka pemberantasan ditujukan pada manusia dan
tempat vektornya dengan melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk DBD.8
Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksaana berdasar kelainan utama yang
5
terjadi yaitu perembesan plasma sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas
kapiler.8 Pada laporan kasus ini dibahas seorang anak yang menderita demam
berdarah dengue grade I, dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang.
B. Tujuan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui cara
menegakkan diagnosis dan pengelolaan penderita DBD atau DHF.
C. Manfaat
Diharapkan laporan ini dapat digunakan sebagai media untuk mempelajari
cara menegakkan diagnosis dan mengelola secara benar penyakit tersebut.
6
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama penderita : An. DS
Umur/Tanggal lahir : 14 tahun/05 Mei 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Pelajar Kelas 3 SMP
Orang tua
Nama ayah : Tn.S
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tekstil
Alamat : Gunung Pati, Semarang
Nama ibu : Ny. B
Umur : 39 th
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gunung Pati, Semarang
No. CM : C418553
MRS : 8 Mei 2013 pukul 19.30
II. DATA DASAR
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ibu pasien pada tanggal 8
Mei 2013 pukul 21.00 WIB di Bangsal Anak C1L2 RSUP dr. Kariadi
Semarang dan Catatan Medik pasien.
7
a. Keluhan Utama
Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 4 hari SMRS anak demam, demam mendadak tinggi, demam
terus menerus, demam turun bila diberi paracetamol, namun tidak pernah
sampai suhu normal kemudian naik kembali. Anak mengeluhkan nyeri
kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+), anak tampak lemah (+),
menggigil (-), kejang (-). Selain demam pasien tidak mengalami mata merah
(-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), keluar cairan dari telinga (-),
mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), muncul ruam-ruam merah pada muka
(-), tampak pucat (-), keluar bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-),
sesak nafas (-), nyeri perut (-), nafsu makan menurun (-), BAK nyeri (-),
BAK merah atau keruh (-), nyeri pinggang (-), BAK sedikit (-), BAB cair
(-), BAB sulit (-), BAB berwarna hitam (-), riwayat tetangga, teman dan
saudara dirawat di RS karena sakit demam berdarah (-).
± 4 jam SMRS anak masih demam tinggi, nyeri kepala (+), anak
tampak lemah (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+), mual (-), muntah (-),
mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), muncul ruam-ruam merah pada muka
(-), tampak pucat (-), keluar bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-),
dan kemudian dibawa ke klinik dokter umum. Karena tidak ada
laboratorium pasien dirujuk ke UGD RSDK Karyadi. Di UGD Rumah Sakit
Dr. Kariadi anak dilakukan uji bendung dengan hasil 30 petekie di daerah
lengan kanan anak dan dikatakan curiga demam berdarah, kemudian anak
diberikan Paracetamol dan infus RL 3 cc/KgBb/jam. Dari hasil pemeriksaan
laboratorium darah didapatkan hasil Hb 13,5 gr/ %, Ht 39,3 %, leukosit 4
ribu/mmk, trombosit 79 ribu. Kemudian anak dirawat dibangsal anak C1L2.
Saat ini anak dirawat di C1L2 hari perawatan ke-1, anak masih demam,
nyeri kepala (+), anak tampak lemah (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-),
tidak ada gusi berdarah, dan tidak ada muntah hitam. Anak masih
mengeluhkan nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). BAB
8
seperti petis tidak ada. BAK lebih dari 6 x, jumlah cukup banyak, tidak
tampak sesak.
c. Riwayat Penyakit yang Lalu
- Riwayat sakit demam berdarah sebelumnya (-).
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang menderita sakit demam berdarah.
- Tidak ada tetangga yang menderita sakit demam berdarah.
- Tidak ada teman yang menderita sakit demam berdarah.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh tekstil
Ibu pasien tidak bekerja.
Pendapatan keluarga dalam satu bulan Rp 1.000.000
Menanggung 2 anak yang belum mandiri. Pembiayaan ditanggung
JAMKESMAS.
Kesan : sosial ekonomi kurang
III. DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, ANB (-), TT (+) 1x,
penyakit selama kehamilan disangkal. Mengkonsumsi vitamin
dan tablet besi.
Natal : Lahir di RSDK dengan spontan, cukup bulan, BBL 3300 gr
dan PBL 49 cm. Langsung menangis, biru-biru (-). Ari-ari lahir
lengkap.
Post natal : Periksa di puskesmas dikatakan sehat.
9
b. Riwayat Makan dan Minum
Asi diberikan sejak usia 0-4 bulan semau anak, pada umur 4 bulan ASI dihentikan karena ASI tidak keluar.
Mulai 4 – 6 bulan diberikan susu SGM I, 8-10 kali sehari @100 cc dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 100 cc air, habis.
Mulai 6 – 12 bulan diberikan susu SGM II, 8-10 kali sehari @100 cc dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 100 cc air, habis.
Usia 12 bulan sampai sekarang, diberi nasi dengan lauk telur tahu, tempe, hati, ikan, sayur bayam atau sop, 3x sehari, 1 piring habis. Buah yang diberikan pisang atau pepaya, jeruk, semangka, diberikan jika ada (tidak rutin), susu sapi 100cc 1x sehari habis.
Kesan: ASI tidak eksklusif
Kualitas kurang dan Kuantitas cukup
c. Riwayat Imunisasi
a. BCG : 1 x (1 bln, scar lengan kanan atas(+))
b. DPT : 3 x (2,4,6 bulan)
c. Polio : 4 x (0,4,6,8 bulan)
d. Campak : 1x (9 bulan)
e. Hepatitis B : 4 x (0,2,4,6 bulan)
Imunisasi ulangan
a. DT : Kelas 2 SD
b. Campak : Kelas 3 SD
c. TT : Kelas 4 SD
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Imunisasi ulangan sesuai usia
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
- tersenyum : 2 bulan - gigi keluar : 6 bulan
- miring : 3 bulan - merangkak : 8 bulan
- tengkurap : 4 bulan - berdiri : 9 bulan
- duduk : 6 bulan - berjalan : 12 bulan
10
Saat ini anak kelas 3 SMP, tidak pernah tinggal kelas, dan selalu
mendapatkan peringkat 5 besar di sekolah.
Kesan : Perkembangan : sesuai usia
Pertumbuhan :
Longitudinal
BB lahir : 3,3 kg
BB sekarang : 42 kg
BB bulan lalu : 44 kg
Arah pertumbuhan : Lose of growth
e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu penderita melakukan sterilisasi setelah melahirkan pasien (anak ke-2)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Anak perempuan usia 14 tahun, BB = 42 kg, PB = 150 cm.
Tanggal : 8 Mei 2013 di Bangsal Anak RSDK pukul 22.30
Kesan umum : Sadar, kurang aktif, tampak lemah, tampak sakit, gusi berdarah
(-), mimisan (-), nafas sesak (-), tampak gizi baik.
TANDA VITAL
Suhu : 39,1 ºC
Frekuensi nadi : 117x /menit
Frek.napas : 24x /menit
Nadi : isi dan tegangan cukup
KEADAAN TUBUH KEPALA
Cross sectional
WAZ : NA
HAZ : -1,41 SD (perawakan normal)
BMI : - 0,36 SD (gizi baik)
Kesan : gizi baik, perawakan
normal
11
Anemi (-) Lingkar kepala 53 cm, mesosefal
Ikterik (-) Mata Konjungtiva palpebra pucat (-), Sklera ikterik
(-)
Turgor Kembali cepat Telinga Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan
antitragus -/-
Tonus Normotonus Hidung Nafas cuping (-), epistaksis (-)
Rambut Hitam, tidak mudah
dicabut
Bibir sianosis (-)
Kulit Pucat (-), Ikterik (-)
Ptechie (-)
Mukosa Sianosis (-), kering (-)
Edema (-) Mulut Ulkus (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-)
Serebral Kejang (-) Lidah Normoglosi
Dispneu (-) Gigi geligi Caries (-)
Tenggorok T1-1 Faring Hiperemis (-)
Leher Simetris, pembesaran nnll (-)
THORAX
PARU-PARU
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri ( tidak menurun )
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+
ST ronkhi - /-
Hantaran -/ -
Wheezing - /-
JANTUNG IRAMASuara pulmonal : P1 < P2Suara mitral : M1 > M2Suara aorta : A1 < A212
Batas kiri : SIC IV 2cm Linea Midclavicula Sinistra
Batas kanan: SIC II Linea Parasternal dekstra
Thrill : (-)
Aktivitas : BJ I-II normal, gallop (-)
bising (-)
ABDOMEN :
Inspeksi : datar
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium dan
hipocondriaca dextra (+), nyeri tekan supra pubik (-).
Hepar: Teraba 2 cm di bawah arcus costa dextra
tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata
Lien: S0,
Perkusi : Tympani, Pekak sisi (+ normal), Pekak alih (-)
Auskultasi : BU (+) normal
KELENJAR GETAH BENING : Pada axilla dan inguinal pembesaran nnll
(-/-)
ALAT KELAMIN : Perempuan, ostium uretra eksterna tidak
hiperemis.
ANGGOTA GERAK
Superior Inferior
Akral Dingin - / - - / -
Capp Refill < 2” / < 2” < 2” / < 2”
Sianosis - / - - / -
Ikterik - / - - / -
Petechie - / - - / -
Rumple Leed +
V. STATUS ANTROPOMETRI: perempuan, 14 tahun, BB : 42 kg, PB : 150 cm
13
WAZ : NA
HAZ : -1,41 SD (perawakan normal)
BMI : -0,36 SD (gizi baik)
Kesan : Gizi baik, perawakan normal
VI. KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis pemberian Cairan Kalori
Protein
Kebutuhan cairan 24 jam 1940 1680 4 2
Terapi cairan DHF :
Infus RL 3 cc/kgBB/jam 30 tpm
Jika ada perbaikan lanjut =
Infus 2A ½ NS 480 81,60
Diet : 3x nasi 300 1712 62,5
3x susu 2 00cc 600
Total 1380 1793,6 62,5
%AKG 71 % 107 % 148 %
VII. LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium darah 8 April 2013
No Pemeriksaan 8/5/2013
1 Hemoglobin (N :12-15 gr %) 13,5 gr%
2 Hematokrit (N: 35-47%) 39,3 %
3 Eritrosit (N: 3,9-5,6) 4,58 juta/mmk
4 MCH (N: 27-32 pg) 29,5 pg
5 MCV (N : 76-96fl) 85,8 fl
6 MCHC (N: 29-36 g/dl) 34,3 g/dl
7 Lekosit (N:4-11 ribu/mmk) 4 ribu/mmk
8 Trombosit (N:150-400 ribu/mmk) 79 ribu/mmk
14
VIII. DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Febris 4 hari 10 8-5-2013 1. Sosial ekonomi
kurang
8-5-2013
2. Nyeri kepala 10 8-5-2013
3. Nyeri otot 10 8-5-2013
4. Nyeri sendi 10 8-5-2013
5. Lemah 10 8-5-2013
6. Nafsu makan
menurun 10
8-5-2013
7 Nyeri tekan
epigastrium dan
hipocondriaca
dextra (+) 10
8-5-2013
8 Rumple Leed (+)
10
8-5-2013
9 Trombositopeni
10
8-5-2013
10 Tersangka infeksi
virus Dengue
DD/
Demam dengue
DHF Grade I
8-5-2013
IX. DIAGNOSIS
Tersangka infeksi virus Dengue
DD/ 1. Demam Dengue
15
2. DHF Grade I
X. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Utama : Tersangka Infeksi virus Dengue
Diagnosis Komorbid : -
Diagnosis Komplikasi : -
Diagnosis Pertumbuhan : Gizi baik, perawakan normal, mesosefal, lose
of growth
Diagnosis Gizi : Gizi baik
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia, imunisasi
ulangan sesuai usia
Diagnosis Sosial Ekonomi : Sosial ekonomi kurang
XI. INITIAL PLANS
1. Assesment: Tersangka infeksi virus dengue
DD/ Demam Dengue
DHF grade I
Dx : Darah rutin serial tiap 6 jam, gambatan darah tepi, Dengue Blot, X-
foto thorax posisi RLD.
Rx :
- Inf. D5 ½ NS 480/20/5 tpm
- Paracetamol 4-6 x 500 mg (bila t≥380C)
- Diet 3x nasi
3x susu 200 cc
Mx : Evaluasi :
KU, kesadaran
Tanda vital = HR, RR, suhu
Tanda-tanda perdarahan spontan (mimisan, gusi berdarah, muntah
darah, BAB warna hitam)
16
Tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah)
Tanda-tanda gagal ginjal (BAK sedikit atau (-) ) diuresis tiap
jam
Tanda-tanda repulling cairan ( HR menurun)
Tanda-tanda leakage (efusi, edema palpebra, hepatomegali, asites).
Ex :
Menjelaskan bahwa anak curiga tersangka infeksi virus dengue
Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan berulang
untuk memantau kadar trombosit.
Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit
Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya (letargi, nyeri perut)
Menghindari makanan yang berwarna merah atau coklat.
Menjelaskan bahwa fase kritis pada anak ini pada hari ke-4-7
tanda-tanda bahaya DHF Letargi, sakit perut berlebihan,
perdarahan hebat.
17
Perjalanan Penyakit
Hal HP:1, HS:5 HP:2, HS:6 HP:3, HS:7 HP: 4, HS:8
Anamnesis Demam 5 hari, bintik-
bintik merah seperti
digigit nyamuk (-), nyeri
kepala (+), nyeri sendi
(+), nyeri otot (+), nafsu
makan menurun (+).
lemah (+), mual (-),
muntah (-)
Demam 6 hari, bintik-
bintik merah seperti
digigit nyamuk (-), nyeri
kepala (+), nyeri sendi
(+), nyeri otot (+), nafsu
makan kurang (+), mual
(+), muntah (+) 2x isi
seperti yang dimakan,
lemah (+)
Demam (-), bintik-bintik
merah seperti digigit
nyamuk (-), nyeri kepala
(+), nyeri sendi (+),
nyeri otot (-), nafsu
makan membaik (+),
mual (-), muntah (-)
Demam (-), bintik-bintik
merah seperti digigit
nyamuk (-), nyeri kepala
(-), nyeri sendi (-), nyeri
otot (-), nafsu makan
membaik (+), mual (-),
muntah (-)
Pemeriksaan fisik TTV: HR: 94x/menit,
Nadi: reg i/t cukup, RR:
24x/menit, Taxiler: 38,4°
C
RL: (+)
TTV: HR: 96x/menit,
Nadi: reg i/t cukup, RR:
22x/menit, Taxiler: 37,0°
C
TTV: HR: 96x/menit,
Nadi: reg i/t cukup, RR:
22x/menit, Taxiler: 36,5°
C
TTV: HR: 96x/menit,
Nadi: reg i/t cukup, RR:
22x/menit, Taxiler: 36,5°
C
18
Pemeriksaan
penunjang
Hasil lab pukul: 06.00
WIB
Hb: 13,20 gr% (12-15)
Ht: 33,2 % (35-47)
Leu: 4,20 rb/mmk (4-11)
Trombosit: 80,0 rb/mmk
(150-400rb)
Hasil serologi dengue
pukul 10.00 WIB
IgM (-), IgG (+)
Hasil lab pkl: 01.05
WIB
Hb: 13,00 gr% (12-15)
Ht: 39,9 % (35-47)
Leu: 6,80 rb/mmk (4-11)
Trombosit: 82,0 rb/mmk
(150-400rb)
Hasil lab pkl: 10.30
WIB
Hb: 12,80 gr% (12-15)
Ht: 39,9 % (35-47)
Leu: 6,80 rb/mmk (4-11)
Trombosit: 81,0 rb/mmk
Hasil lab pukul 21.53
WIB
Hb: 13,10 gr%,
Ht: 43,6 %
Leu: 9,70 rb/mmk
Trombosit: 80,0 rb/mmk
Hasil lab pkl: 10.22
WIB
Hb: 12,70 gr% (12-15)
Ht: 33,4% (35-47)
Leu: 8,20 rb/mmk (4-11)
Trombosit: 77,0 rb/mmk
(150-400rb)
Hasil lab pkl: 01.21
WIB
Hb: 12,30 gr% (12-15)
Ht: 29,6% (35-47)
Leu: 7,20 rb/mmk (4-11)
Trombosit: 81,0 rb/mmk
(150-400rb)
Hasil lab pkl: 06.51
WIB
Hb: 12,30 gr% (12-15)
Ht: 30,9 % (35-47)
Leu: 8,20 rb/mmk (4-11)
Trombosit: 81,0 rb/mmk
(150-400rb)
19
(150-400rb)
X foto thorax
(10/5/2013)
Kesan :
Cor tak membesar
o Infiltrat perihiller dan
pericard kanan
o Efusi pleura kanan
(PEI: 4)
Diagnosa Tersangka infeksi virus
dengue
DD/:
- Demam dengue
- DHF gr I
demam berdarah dengue
grade I
demam berdarah dengue
grade I
demam berdarah dengue
grade I
Terapi Inf. D5 ½ NS 480/20/5
tpm
PO. Paracetamol 4-6x
500 mg tab (jika t ≥ 38ͦ
Inf. RL 3cc/kgBB/jam→
15 tpm selama 6 jam
PO. Paracetamol 4-6x
500 mg tab (jika t ≥ 38ͦ
Inf.RL 3 cc/kgBB/jam→
15 tpm selama 6 jam
PO. Paracetamol 4-6x
500 mg tab (jika t ≥ 38ͦ
Inf. 2 ½ N 480/20/5 tpm
PO. Paracetamol 4-6x
500 mg tab (jika t ≥ 38ͦ
C)
20
C)
Diet:
3 x nasi
3 x 200 cc susu
C)
Diet:
3 x nasi
3 x 200 cc susu
C)
Diet:
3 x nasi
3 x 200 cc susu
Diet:
3 x nasi
3 x 200 cc susu
Program Evaluasi KU, TV
Diff. count, preparat
darah hapus, darah rutin
serial/12 jam
Evaluasi KU, TV, tanda-
tanda syok, tanda-tanda
perdarahan
Darah rutin serial/6jam
Evaluasi KU, TV, tanda-
tanda syok, tanda-tanda
perdarahan
Darah rutin serial/12jam
Evaluasi KU, TV,
menunggu hasil darah
rutin (jika hasil baik,
program pulang→ hasil
darah rutin pukul 06.51)
21
HASIL KUNJUNGAN RUMAH
Status rumah : milik orang tua
Ukuran : 8 m x 6 m
Halaman rumah : ada
Teras Rumah : ada
Dinding Rumah : batu bata
Lantai Rumah : keramik
Ruang Tamu : ada
Kamar tidur : Ada, 2 buah
Ventilasi : Ada, jendela satu buah, di kamar tidur.
Pencahayaan : cahaya matahari kurang bisa masuk ke dalam rumah
Kebersihan : rumah dan halaman disapu 1x sehari
Sumber air : Air sumur, jumlah cukup
Kamar mandi : 1, bak mandi berupa gentong terbuka, dibersihkan satu
minggu 4x. Jamban tidak ada.
Tempat sampah : Ada
Kesan : Rumah kurang bersih, rumah sempit, ventilasi dan
pencahayaan rumah kurang, sumber air bersih mencukupi.
Kebiasaan sehari-hari : Anak tinggal dengan kedua orang tuanya, makan 2-3 x
sehari 1 piring sedang dengan nasi, sayur sop/bayam,
ayam/ikan, krupuk dan sambal, tanpa lauk, habis. Mandi
di rumah sendiri, 2 x sehari dengan sabun, baju selalu
dicuci, buang air besar di kamar mandi milik orang tua .
Lingkungan : Rumah penderita terletak di Gunung Pati, Semarang
Lingkungan rumah berpenduduk padat, keadaan sekitar
rumah bersih. Jalan di depan rumah penderita cukup lebar
.
22
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 17 Mei 2013, pukul 16.00 WIB di rumah penderita, BB = 45 kg.
Keluhan : (-)
Keadaan Umum : Sadar, aktif, tanda perdarahan (-)
Tanda vital : Tensi : 110/80 mmHg T: 36,8oC
Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)
Mulut : Gusi berdarah (-), Sianosis (-)
Hidung : Nafas Cuping (-), epistaksis (-)
Leher : Simetris, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)
Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Iktus kordis di SIC V 2 cm medial LMCS, tak melebar, tak
kuat angkat
- Perkusi : Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Batas kanan : SIC II LPS dextra
Batas atas : SIC II LPS sinistra
- Auskultasi : Suara Jantung I – II normal, bising (-), gallop (-), HR 100 x/
menit, reguler, M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2
- Paru
- Inspeksi : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler
Suara tambahan : Ronkhi -/-, hantaran -/-, wheezing -/-.
Perut
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
23
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : Lemas, Hepar/lien tak teraba
Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Cap. Refill < 2” < 2”
Petechiae -/- -/-
Gambar 1 : Denah rumah
24
Bagan Permasalahan
Lingkungan Agent
Nyamuk Aedes Aegypti
Sosial ekonomi kurangHigiene sanitasi kurangPendidikan ortu tentang kesehatan kurangPelayanan kesehatan: informasi tentang DBD
Penderita DBD
Derajat I
Sembuh
Tumbuh kembang optimal
Kuratif
Promotif
Preventif
Rehabilitatif
Vaskulopati
Trombositopati
Koagulopati
Gizi baik
perawakan normal
Daya tahan turun
Asah
AsihAsuh
25
BAB III
PEMBAHASAN
1. DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I
A. Definisi
Demam Berdarah Dengue Derajat I adalah Penyakit infeksi akut yang
disebabkan oleh virus dengue, yang manifestasinya adalah demam tinggi
mendadak, terus-menerus dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji
tourniquet positif .(1,8)
Gambar 1. Patogenesis demam Berdarah dengue(1)
aktivasi koagulasiAgregasi trombosit
Komplek virus antibodi
respon antibodi anamnestikReplikasi virus
Secondary heterelogous dengue infection
aktivasi
komplemen
Pengeluaran platelet
faktor III
Penghancuran
trombosit oleh RESAktivasi faktor
Hageman
Koagulopati
konsumtifTrombositopenia
FDP
Perdarahan masif
Faktor pembekuan Permeabilitas
kapiler
anafilatoksinSistim kinin
Gangguan fungsi
trombosit
syok
kinin
26
B.1. Demam Berdarah Dengue
a. Klinis
1.Demam
Penyakit ini didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus
menerus, berlangsung 2-7 hari. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi
sampai 40o C dan dapat terjadi kejang demam. Pada umumnya ditemukan
sindrom trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbulnya
ruam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD, oleh karena
fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan tetapi dapat pula
sebagai awal fase syok.
2. Tanda-tanda perdarahan
Penyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati,
trombositopeni dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi
intravaskular yang menyeluruh. Manifestasi perdarahan paling ringan yaitu
uji torniquet positif pada hari-hari pertama demam. Manifestasi perdarahan
yang paling sering yaitu petekie yang tersebar di ekstremitas dan dahi atau
seluruh tubuh. Perdarahan spontan lainnya berupa purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena.(9,10)
3.Hepatomegali ( pembesaran hati )
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan
penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai
2-4 cm di bawah lengkung iga kanan. Proses pembesaran hati, dari tidak
teraba menjadi teraba, atau dari just palpable menjadi lebih besar dari 2-4
cm, dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Namun derajat
pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, tetapi nyeri tekan
di daerah ulu hati, berhubungan dengan adanya perdarahan. Nyeri perut
lebih tampak jelas pada anak besar dari pada anak kecil.
27
4.Syok
Manifestasi syok pada anak terdiri dari :
* Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan
dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan
kegagalan sirkulasi yang tidak mencukupi dan mengakibatkan
peninggian aktivitas simpatikus secara refleks.
* Penderita kelihatan lesu, gelisah dan lambat laun kesadarannya
menurun menjadi apatis, sopor dan koma, hal ini disebabkan kegagalan
sirkulasi cerebral.
* Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi
cepat dan kecil, sampai tidak teraba oleh karena kolaps sirkulasi.
* Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang.
* Oliguri sampai anuri karena menurunnya perfusi darah yang meliputi
arteri renalis.(9)
b. Kriteria laboratoris :
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan dan mendukung
ke arah suatu demam berdarah dengue (DBD) adalah :
a.Trombositopenia (100.00/ml atau kurang)
b.Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20 % atau
lebih
Dua kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau
peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD.
* Pemeriksaan lain yang dapat mendukung ke arah suatu DBD :
a.Serologi
1. Test H.I ( Hemaglutinasi Inhibisi Test)
2. Test Pengikatan Komplemen ( Complement Fixation Test )
3. Test Netralisasi ( Neutralization Test )
4. Test Mac Elisa (Ig M Capture enzyme-linked Immunosorbent Assay)
5. Test Ig G Elisa Indirek
28
6. Dengue Blot
b.X – Foto Thorax
Derajat penyakit (WHO,1997)
1. Derajat I : Demam diertai gejala tidak khas dan satu-satunya
manifestasi perdarahan adalah uji torniquet
2. Derajat II : Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau
perdarahan lain
3. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi,yaitu nadi cepat dan
lembut,tekanan nadi menurun (20mmhg atau kurang) atau
hipotensi,sianosis sekitar mulut,kulit dingin dan lembab dan
anak tampak gelisah
4. Derajat IV : Syok berat, nadi dan tensi tak terukur
Pada penderita ini didiagnosis Demam Berdarah Dengue derajat I
berdasarkan kriteria WHO (1997) dan Departemen Kesehatan RI, yaitu :
1. Adanya demam tinggi mendadak terus menerus tanpa sebab yang jelas
selama 6 hari.
2. Manifestasi perdarahan hanya uji torniquet
3. Adanya hepatomegali 2 cm bawah arcus costa
Laboratorium : trombositopenia (trombosit 79.000/mm3) Pada perjalanan
penyakitnya ditemukan penurunan trombosit yang membaik setelah dikelola.
Pemeriksaan penunjang lain bahwa penderita ini memang benar terserang
DBD adalah dengan pemeriksaan serologis. Pada hari pertama perawatan pasien
dilakukan test serologis dan didapatkan hasil yaitu IgG Dengue (+).
Diagnosis pemeriksaan penunjang lainnya yaitu X – Foto Thorax AP
Supine dan RLD diusulkan untuk menemukan adanya efusi pleura. Efusi pleura
terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler sehingga mengakibatkan
perembesan plasma, dimana perembesan plasma ini mengakibatkan adanya cairan
didalam rongga pleura dan berlangsung singkat yaitu selama 24-48 jam. (6) dalam
kasus ini pada hari kedua perawatan dilakukan X-Foto Thorax AP Supine dan
RLD didapatkan hasil efusi pleura kanan PEI : 4.
29
2. Status Gizi
Status gizi seseorang pada dasarnya merupakan keadaan orang tersebut
sebagai refleksi konsumsi pangan dan penggunaannya oleh tubuh.
Penilaian status gizi dapat dilakukan secara :
1. Perhitungan antropometri yang disesuaikan dengan standar NCHS
2. Anamnesis untuk melihat asupan diet
3. Klinis dengan melihat data, ada tidaknya tanda-tanda kurang gizi
4. Laboratorium dengan melihat kadar Hb, protein dan kolesterol
Klasifikasi status gizi yang digunakan yaitu pengukuran antropometri
berdasarkan kriteria WHO-NCHS.
Tabel 1. Klasifikasi menurut WHO-NCHS
BB/U TB/U BB/U
Gizi baik 80 - 110 >95 90 – 110
KEP ringan 70 – 80 90 – 95 80 – 90
KEP sedang 60 – 70 85 – 90 70 – 80
KEP berat <60 <85 <70
Pada kasus ini gizi baik perawakan normal
2. PENGELOLAAN
Untuk dapat menanggulangi dan mengatasi masalah yang dihadapi
penderita ini, maka dibutuhkan penanganan secara menyeluruh dan komprehensif.
Maka dari itu perlu pengelolaan secara promotif, preventif, kuratif.
Kuratif, meliputi :
1. Aspek Medika mentosa
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi
kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan
sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD
30
dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi
diperlukan perawatan intensif.
a. Penggantian Volume Plasma
Pada waktu datang ke UGD penderita dalam keadaan panas tinggi dan
lemah. Dari hasil laboratorium darah rutin di UGD didapatkan trombositopenia
sehingga penderita diberikan infus RL 3 cc/kg BB/jam. Dari hasil evaluasi
menunjukkan adanya perbaikan yaitu anak tampak tenang, nadi kuat, tekanan
darah stabil. Pemeriksaan nilai trombosit pertama-tama menunjukan penurunan
kemudian meningkat cepat pada pemeriksaan serial ke-6. Pada hari pertama
perawatan anak diberikan infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm sebagai maintenance
karena anak didiagnosa sebagai tersangsa infeksi virus dengue, kemudian di hari
ke-2 perawatan anak didiagnosa DHF grade I dan anak diberikan infus RL 3 cc/kg
BB/jam selama 6 jam kemudian dievaluasi dengan melihat hasil laboratorium
terutama kadar hemoatokrit.
b. Terapi medikamentosa
Pemberian antibiotik pada DBD diberikan atas indikasi apabila terdapat
komplikasi bakterial. Pemberian vitamin pada DBD juga sebenarnya tidak perlu,
karena dari penelitian terbaru didapatkan hasil bahwa vitamin terutama vitamin C
ternyata tidak dapat memperbaiki fragilitas pembuluh darah. (8,9). Sejak hari ke-1
peroral diberikan parasetamol 500 mg /4-6 jam jika t ≥ 38 oC
c. Pemantauan
Pemantauan keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perdarahan,
tanda-tanda syok dan nilai laboratorium hemoglobin, hematokrit dan
trombositopeni penderita ini telah dilakukan dengan baik. Selama 3 hari
perawatan, suhu tubuh menurun dan tidak terjadi kenaikan suhu tubuh yang
berarti. Tidak terjadi komplikasi dan tidak terjadi syok, tanda vital baik, jumlah
trombosit mencapai normal pada hari ke-4 perawatan.
Namun pada pasien ini mengingat hari hari rawan untuk terjadinya syok
sudah terlalui maka pemantauan yang lebih penting untuk dilakukan adalah
terhadap kemungkinan terjadinya repolling, yaitu terjadinya reabsorbsi cairan
ekstravaskuler pada fase konvalesen. Hal ini dapat menyebabkan edema paru dan
31
distress pernapasan, terutama bila cairan intravena masih terus diberikan. (10) Oleh
sebab itu pemantauan terutama pemeriksaan fisik thorak harus dilakukan seteliti
mungkin, terutama bila pemeriksaan penunjang lainnya yang membutuhkan biaya
tinggi tidak dilakukan.
2. Aspek dietetik
Pada prinsipnya dietetik peroral pada penderita DBD bukan merupakan kontra
indikasi bahkan sangat dianjurkan terutama untuk mengembalikan keseimbangan
cairan tubuh. Pada hari ke-1 sampai 4 penderita ini diberikan diet 3 x nasi, 3 x 200
cc susu, dan menghindari makan makanan yang berwarna merah atau coklat.
Pada hari pertama perawatan asupan cairan diberikan lebih banyak untuk
mencegah terjadinya syok akibat hipovolemik (mempercepat pengembalian
keseimbangan cairan). Pada hari perawatan selanjutnya kebutuhan cairan lewat
infus dikurangi dan akhirnya dihentikan. Kemudian asupan cairan sepenuhnya
berasal dari asupan makanan peroral. Demikian pula dengan kebutuhan kalori dan
proteinnya
Promotif dan Preventif
Kedua orang tua dijelaskan tentang penyakit DBD serta cara-cara yang
dapat dilakukan dalam rangka pemberantasan dan pencegahan penyakit tersebut.
a. Penjelasan tentang penyakit DBD meliputi :
Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan dengan
perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik
putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore hari
yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada tempat
genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut sangat
berbahaya karena dapat mematikan.
b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara :
i. Pemasangan kasa nyamuk, sehingga nyamuk tidak akan masuk ke rumah.
ii. Menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray.
c. Pemberantasan vektor jangka panjang / pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
32
iii. Menutup tempat-tempat penyimpanan air
iv. Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas serta
semua barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang.
v. Menguras bak mandi / tempat menampung air.
E. PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad
bonam) oleh karena tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat serta
keadaan pasien membaik.
Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang
nampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala dari Hb, Ht,
trombosit menunjukkan perbaikan dan stabil.
Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad
bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun kecacatan tubuh.
Tetapi dalam hal ini perlu diperhatikan juga sosial ekonomi, pendidikan,
dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan perawatan di
rumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan pendidikan
yang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi yang
buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk mengalami infeksi ulangan
yang bahkan mungkian lebih berat daripada sekarang.
33
BAB IV
RINGKASAN
Pada tulisan ini telah dilaporkan kasus seorang anak dengan Demam
Berdarah Dengue Derajat I dan Gizi Baik dengan pembahasan diagnosis,
pengelolaan dan prognosisnya.
Telah dilaporkan seorang anak perempuan 14 tahun, berat badan 42,00 kg,
panjang badan 150 cm, pada anamnesis diperoleh bahwa anak panas tinggi,
mendadak, terus-menerus tanpa sebab yang jelas, terdapat nyeri kepala (+), nyeri
sendi (+) dan nyeri otot (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,10C. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopeni. Diagnosis DBD Derajat I
ditegakkan berdasarkan kriteria WHO dan DepKes RI.
Status gizi perlu diperhatikan karena pada anak-anak merupakan kelompok
rawan gizi. Pada penderita ini berdasarkan kriteri WHO-NCHS termasuk dalam
gizi baik perawakan normal. Pengelolaan penderita ini telah dilakukan sesuai
dengan program ruangan. Dalam perjalanan pnyakitnya penderita tidak
mengalami komplikasi sepert syok, keadaan umum penderita cepat membaik
sehingga pada hari ke-4 perawatan sudah diperbolehkan pulang.
Edukasi yang diberikan pada orang tua penderita berupa pencegahan dan
pemberantasan penyakit untuk mencegah penularan DBD dengan 3 M, yakni :
Menutup tempat penampungan air, Membersihkan/ menguras bak mandi,
Mengubur barang-barang bekas, serta membersihkan diri penderita dan
lingkungannya. Selain itu perlu diperhatikan juga beberapa faktor diantaranya
tentang pemberian imunisasi ulang untuk segera dilakukan, agar penderita
mendapat imunitas tubuh terhadap penyakit. Selain itu juga sosial ekonomi,
pendidikan, dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan
perawatan di rumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi
dan pendidikan yang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah
dengan sanitasi yang buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk
mengalami infeksi ulangan yang bahkan mungkin lebih berat daripada sekarang.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Soedarto, Machfudz, Yuwono, Setokosoemo.
Penelitian Entomologik Untuk Menentukan Peranan Sekolah sebagai Sumber
Penularan Demam Berdarah Dengue di Kabupaten Ngawi Jawa Timur>
Majalah Parasitologi Indonesia, 1991; 4 : 35 – 40.
2. Rampengan T.H., Laurentz I.R. Demam Berdarah
Dengue. Dalam : Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 1997 : 135-57.
3. Sachro ADB. Demam Berdarah Dengue di
Semarang. Cermin Dunia Kedoktaeran, 1992 : 81-6.
4. Hadinegoro S.R, Soegianto S, Wuryadi S, Suroso T.
Tata Laksana demem Berdarah Dengue/ Demam Berdarah Dengue. Jakarta :
Departemen Kesehatan Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular
dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, 1999 ; 1-32; 40-55.
5. Notoatmodjo S. Malnutrisi Energi Protein. Dalam :
Sastrosubroto H, Hendarto T A, Santoso S, eds. Pedoman Pelayanan Medik
Anak Rumah Sakit Dr. Kariadi. Swmrang : Laboratorium Ilmu Kesehatan
Anak FK UNDIP / RSDK, 1989; 13-9.
6. Sumarmo, Wydia MS. Dengue Hemorrhagic Fever
Klinis, Dignosis dan Pengobatan. Dalam : Sumarmo, Tjokronegoro, editor
Demam Berdarah Dengue Sepuluh Tahun Penelitian Pada Anak di Jakarta.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1985: 1 – 17.
7. Hasyimi. Pemeriksaan Laboratorium Penderita
Demam Berdarah Dengue: Mengapa Uji HI. Media Litbangkes, 1992; IV:
13 – 6.
8. Hendarwanto. Dengue. Di dalam : Sjaifoellah Noer,
Sarwono Waspadji, A Muin Rachman dkk, editors. Buku ajar ilmu penyakit
dalam jilid 1. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1997 : 417-26.
9. Pudjiadi S,. Ilmu Gizi Klinis Pada Anak ; edisi Ke-3.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1997.
35
10. Sri Rezeki, Soegeng Soegijanto, Suharyono Wuryadi,
Thomas Suroso, editors.. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah
Dengue. Edisi pertama. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 1999.
36
LAMPIRAN
37
38
39
40
top related