l’expérience du centre eugène marquis · la mise à jour du cq à partir d’une ......
Post on 26-May-2020
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Club utilisateurs régional compte Qualité
Dr C. Bohec Directrice Qualité-Risques-EvaluationMme S. Pelissier hygiéniste (EOH)
L’expérience du centre Eugène Marquis
Club régional utilisateurs Compte Qualité Bretagne– 22/09/2017
Club régional utilisateurs Compte Qualité Bretagne 22/09/2017 2
Sommaire
Présentation de l’établissement Les suites de la V2010 La préparation de la V2014 La déclinaison sur 1 CQ Depuis la visite …. La mise à jour du CQ à partir d’une
thématique Conclusion sur le CQ
Nom de l’établissement
Présentation de l’établissement
– Établissement centré sur la prise en charge des patients atteints de cancer (soins, recherche, enseignement)– 103 lits et places – Une file active de 20 000 patients, – près de 14 000 passage en HdJ– 28 000 consultations– 35 000 séances de radiothérapie
– Offrant un concentré de risques potentiels :Dont : Chirurgie, Chimiothérapie, Radiothérapie, Curie thérapie en sources scellées et irathérapie, médecine nucléaire
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 3
Les suites de la v2010
1. Une certification V2010 « motivante »: – Levée de la réserve et de certaines recommandations– Définition de plans d’action– Changement de paradigme par l’approche processus– Accélération du déploiement sur tous les secteurs de
CREX +/- RMM
2. Un projet d’établissement à suivre (2013-2017)
– qui met l’accent sur la qualité et la gestion des risques
3. Une préparation de la certification V2014 ─ qui « embarque » l’ensemble de l’établissement
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 4
La préparation de la V2014
1. 2013 – 2014 : introduction du Compte Qualité
– L’approche « thématiques » avec la formalisation de pilotes/copilotes pour chacune d’entres elles (lettres de missions)
– Temps d’appropriation des comptes qualité accompagné par la direction Qualité - Risques.
– Difficultés initiales dues aux outils HAS (« format papier » / outil SARA qui sera opérationnel très tard pour nous)
2. Formalisation d’une nouvelle politique qualité
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 5
La préparation de la V2014 _ 2
3. Une rénovation de la gouvernance– La constitution d’un comité de pilotage mensuel restreint qui
persiste après la visite de certification : DG, pr CME, DS, DQRE
– Une présentation systématique du CQ dans toutes les instances de l’établissement
– Une forte implication du management de terrain (cadres et médecins)
4. Une large communication– Un espace intranet (donnant accès aux CQ des thématiques
« retravaillés » et au PAQSS)– Sérious game ,,,, (200 participants)– Un journal interne thématique, des rubriques réservées
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 6
Une gouvernance clarifiée
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 7
La déclinaison du CQ sur une thématique
L’exemple sur la thématique du management du risque infectieux
De la théorie à la pratique
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 8
Exemple : le CQ « Management du risque infectieux »
1. Le management du risque infectieux : le CQ en pratique :
– Mobilisation des professionnels– Recherche des données pertinentes– Analyse processus et cartographies des risques– EOH et CLIN : l’heure des choix, – La communication autour du CQ
2. Le maintien de la dynamique
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 9
Club régional utilisateurs Compte Qualité Bretagne 22/09/2017 10
le CQ « Management du risque infectieux »3. Création du compte qualité en début
2014– 7 thèmes: VVC, ISO,AES, ATB, transmission
croisée, travaux, communication– Rédigé avec l’EOH et validé en CLIN et en
COPIL– 16 risques identifiés, plan d’actions élaboré avec
responsables identifiés, échéances prévisionnelles et modalités de suivi fixées.
– Feuille de route pour l’EOH– Communication: CLIN, CA, CME, CDU,CHSCT,
CSIRMT, réunion de cadres, de service, …
Centre Eugène Marquis
Les Suites de la certification
Au niveau de l’établissement : 1. visite avril 2015 : Certification A
4 jours 3 experts mais résultat « officiel » publié en février 2016
2. Mise à jour du CQ puis octobre 2016 courrier de commentaires sur la mise à jour 10 mois plus tard)
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 11
La déclinaison du CQ sur une thématique
L’exemple sur la thématique du management du risque infectieux
Mise à jour au bout de 2 ans De la théorie à la pratique
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 12
Club régional utilisateurs Compte Qualité Bretagne 22/09/2017 13
le CQ « Management du risque infectieux »
1. Mise à jour en 2016 = des outils internes
2. Niveaux de risque modifiésCentre Eugène Marquis
Objectifs Action d'amélioration Responsable Début prev. Début réel Ech. Prev. Ech. Réelle Modalités de suivi Etats Libellé du risque Dispositif de maitrise en place
Améliorer le suivi des complications infectieuses liées aux voies veineuses
centrales
Suivre toutes les VVC posées au CEM y compris celles
posées en radiologie interventionnelle
Président CLIN Janvier 2015 Décembre 2015 Densité d’incidence des complications infectieuses Reccueil de données réalisées exploitation des résultats en cours Risque infectieux lié aux voies veineuses centrales
Surveillance des infections sur chambre implantable (indicateur)
Recommandations validées par le CLINFormation des professionnels
Evaluation des pratiques liées à l’utilisation des chambres implantables
EPP « Maitriser le risque lié à l’utilisation des
Limiter le risque d'ISO pour la chirurgie de reconstruction
par prothèse
Evaluer la pertinence de la procédure de dépistage des SA
avant chirurgie prothétiquePrésident CLIN Janvier 2015 Décembre 2016
Etude GPIC et poursuite de la procédure si la pertinence est
objectivée par l'étudeEn cours Risque infectieux lié à la chirurgie du sein (ISO)
Surveillance des ISO (tableau de bord avec indicateur)Dépistage pré opératoire pour la chirurgie de
reconstruction mammaire par prothèse des patientes porteuses de staphylocoque aureus
Evaluation de la préparation cutanée de l’opéré (2007 – 2009)
Recomma
Limiter le risque d’ISO lié aux gestes associés en post
opératoire
Elaborer, diffuser et évaluer des Recommandations pour la gestion post opératoire des
expandeurs
Président CLIN Avril 2015 Juin 2016
Rédaction de recommandations communes GPIC
Indicateur : incidence des ISO sur prothèses mammaires
non initié Risque infectieux lié à la chirurgie du sein (ISO)
Surveillance des ISO (tableau de bord avec indicateur)Dépistage pré opératoire pour la chirurgie de
reconstruction mammaire par prothèse des patientes porteuses de staphylocoque aureus
Evaluation de la préparation cutanée de l’opéré (2007 – 2009)
Recomma
Diminuer les taux d’incidence des AES pour les personnels
les plus à risque
Former le personnel à la prévention des AES (risque,
précautions standard et gestion de l’AES
Direction des soins/DRH Janvier 2015 Décembre 2015
Nombre de personnels formésTaux d’incidence des AES pour
100 IDE et pour 100 manipulateurs
Evaluer mise en place des précautions standard Risque infectieux lié aux AES
Surveillance des AES (indicateurs)Recommandations par le CLIN
Formations au risque AESMise en place de dispositifs sécurisés (KT courts,
aiguille de Huber, nouveaux collecteurs d’aiguilles).Evaluation de la mise en œuvre des précautions
standards
Poursuivre le déploiement des dispositifs de sécurités
Mettre en place d’épicrâniennes sécurisées dans le secteur de
médecine nucléaire
Direction des soins Juillet 2015 Décembre 2015 Taux d’AES par épicrâniennes
en MN en cours Risque infectieux lié aux AES
Surveillance des AES (indicateurs)Recommandations par le CLIN
Formations au risque AESMise en place de dispositifs sécurisés (KT courts,
aiguille de Huber, nouveaux collecteurs d’aiguilles).Evaluation de la mise en œuvre des précautions
standards
Diminuer le taux D’AES évitables
Evaluer la mise en œuvre des précautions « standard » dans
les soins à risques
direction des soins Mai 2015 Décembre 2015
Taux d’évitabilité des AESTaux de conformité pour la mise
en œuvre des PSReccueil de données réalisées exploitation des résultats en cours Risque infectieux lié aux AES
Surveillance des AES (indicateurs)Recommandations par le CLIN
Formations au risque AESMise en place de dispositifs sécurisés (KT courts,
aiguille de Huber, nouveaux collecteurs d’aiguilles).Evaluation de la mise en œuvre des précautions
standards
Suivi de la consommation des antibiotiques dans les
CRLCC
Mutualiser les données issues du GPIC
Identifier les consommations inappropriées et avoir une
politique commune au sein du GPIC pour diminuer cette
consommation
Référent ATB Décembre 2014 Décembre 2016 Benchmarking GPIC benchmarking 2015 réalisé et présenté. A finaliser charte ATB et audit sur réévaluation de la prescription Risque d'acquisition de résistance aux antibiotiques
Surveillance de la consommation d’antibiotique et des résistances bactériennes
Recommandations validées par le CLIN Charte du bon usage des antibiotiques
Audit sur la réévaluation de la prescriptionParticipation au groupe « Référents Antibiotiques » GP
Sécuriser la prise en charge des infections à haute
contagiosité
Rédaction et validation d’une procédure « CAT en cas de
suspicion de tuberculose » et « CAT devant une maladie
infectieuse à haute contagiosité
Président CLIN Septembre 2014 Septembre 2014 Décembre 2014 Janvier 2015 Mise à disposition des
procédures sur HM FINALISERisque d’infections associées aux soins par
transmissions de microorganismes y compris les pathogènes émergents
Surveillance des phénomènes infectieux et épidémiques
Recommandations validées par le CLIN : Procédures Précautions standards et complémentaires.
Club régional utilisateurs Compte Qualité Bretagne 22/09/2017 14
le CQ « Management du risque infectieux »
3. Exemple : Risques liés aux VVC
Centre Eugène Marquis
ID risques Libelle du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise
Commentaire ANALYSE
R1 Risque infectieux lié aux voies veineuses centrales
3 4 12Surveillance des infections sur chambre implantable (indicateur)Recommandations validées par le CLINFormation des professionnelsEvaluation des pratiques liées à l’utilisation des chambres implantables EPP « Maitriser le risque lié à l’utilisation des chambres implantables »
Niveau 2 Les résultats du tableau de bord des infections nosocomiales et indicateurs InVS, CCLIN montrent une bonne maitrise du risque infectieux. La gestion du risque infectieux est une thématique importante dans notre établissement. Le nombre d’indicateurs développés témoigne de la dynamique engagée.La surveillance informatisée de l'ensemble des complications liées aux voies veineuses centrales est en place. Les résultats montrent des taux de complications infectieuses conformes à la littérature. Depuis 2015 le dispositif en place inclus la surveillance des voies veineuses centrales mises en place en radiologie interventionnelle. La maitrise du risque infectieux des VVC implique la mise en œuvre des bonnes pratiques lors de l’utilisation des VVC. Un audit de pratiques a été réalisé en 2012 et 2016 et des actions d’amélioration ont été définies. Le suivi de l'indicateur relatif au retrait pour infection prendra en compte la durée de port du cathéter (ce thème fera l'objet d'un mémoire de DU d'hygiène)
ID risques Objectifs Actions d'amélioration Responsable Début prev. Debut réel Ech. prev. Ech. réelle Modalités de suivi Etats d'avancement
R1 Maitriser le risque infectieux lié à l’utilisation des voies veineuses centrales
Evaluer la mise en œuvre des bonnes pratiques liées aux manipulations des voies veineuses centrales (audit de pratiques)EPP
Président CLIN
mars 2015 avril 2016 décembre 2016
Taux de conformité (TC) pour la pose d’aiguille de HuberTC pour le retrait de l’aiguille de HuberTC pour la manipulation des lignes veineuses
En cours
En conclusion sur le CQ
26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 15
Des outils « de terrain » ….. Perfectibles ?
1. L’implémentation de SARA– Rarement par les pilotes de thématique– Plutôt par la direction Qualité
2. Un outil permettant un vrai pilotage au niveau institutionnel (Direction Qualité/COPIL)
3. Une utilisation de l’outil difficile voire impossible sur le terrain au quotidien− Obligation de concevoir des outils spécifiques
pour le suivi − Intranet 26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 16
En conclusion
1. Le compte qualité outil de pilotage au niveau institutionnel
2. Un positionnement qui a du être clarifié / PACQSS
3. La maintien de la dynamique indispensable aidée par les mises à jour régulières
4. Des outils spécifiques à concevoir en complément de SARA
5. Une communication renouvelée26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 17
top related