läkemedel och äldre¤kemedel och äldre 2012... · bild återges med tillstånd från:...
Post on 16-Sep-2018
216 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Läkemedel och äldre Läkemedelsgenomgångar i Halland
Anna Sandén
Apotekare, Region Halland
Anna.Sanden@regionhalland.se
Tel: 0702-14 64 07, 0300-56 55 22
www.regionhalland.se/modellhalland
Du kommer att få veta mer om…
• Varför läkemedelsgenomgångar behövs
• Äldrefarmakologi
• Socialstyrelsens rekommendationer
• Utvärdera och avsluta läkemedelsbehandling
• Demens
• Icke-farmakologisk behandling
Antal läkemedel på SÄBO har ökat
Äldre i särskilda boendeformer använder idag i medeltal 10
preparat per person. Samma höga användning kan man se hos
multisjuka äldre i eget boende. (Socialstyrelsen 2012)
1987-1989 - Kungsholmsprojektet - 3 läkemedel/person
1994-1996 - Kungsholmsprojektet - 6 läkemedel/person
1998 - Sjukhemsprojektet - 9 läkemedel/person
2003 - ApoDos-studie - 10 läkemedel/person
Varför har antalet läkemedel ökat?
• Patientens/anhörigas/personalens krav
• Reklam och information på internet och i tidningar
• Fler behandlingsbara sjukdomar
• Förebyggande behandling
• Bristande läkarkontinuitet
• Ovilja att ändra i andra läkares ordinationer
• Olika datorsystem – rapportöverföringen felar
• Tidsbrist – läkemedel förnyas slentrianmässigt
• Brister i rutinerna för omprövning/utvärdering
Viktigt att tänka på:
Rätt läkemedel är viktigare än antalet!
Rätt läkemedel förändras över tid!
Regelbunden utvärdering är nödvändig!
Tillförsel av läkemedel
Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,
Terje Simonsen & Jarle Aarbakke
Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi, Terje Simonsen & Jarle Aarbakke
Dos - koncentration
Äldrefarmakologi
Hur det normala åldrandet kan förändra
effekten av läkemedel i kroppen.
Hos äldre stannar vissa läkemedel kvar
längre i kroppen
Förstärkt effekt
Förlängd effekt
Halveringstid – t½
Ett mått på hur länge ett läkemedel
stannar kvar i kroppen.
Den tid som det tar för hälften av
läkemedlet att försvinna ut ur
kroppen.
Det tar ca 4-5 t½ innan läkemedlet
helt försvunnit ur kroppen.
1
2
3 4
5
Läkemedlets väg ut ur kroppen
Läkemedel i blodet
Ut i urinen
Vattenlösliga
Fettlösliga
En del leverenzymer
försämras
Njurarnas förmåga att
rena blodet minskar
Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,Terje Simonsen & Jarle Aarbakke
Sämre organfunktion med åldern
Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,Terje Simonsen & Jarle Aarbakke
Minskad leverkapacitet
t½ yngre = 10 timmar
t½ äldre = 10 timmar
Stesolid Sobril/Oxascand
t½ yngre = 20-25 timmar
t½ äldre = 60 timmar
Nedsatt njurfunktion
• Minskning från 30-40-årsåldern
• Läkemedel som kan behöva justeras
Digoxin
Metformin, Daonil
Enalapril
Opioider – exv. morfin
Bilder återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,Terje Simonsen & Jarle Aarbakke
1 mL/min/år
Vad händer vid försämrad njurfunktion?
Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi, Terje Simonsen & Jarle Aarbakke
Hjärnan blir känsligare för läkemedel
Lugnande medel Ex. Stesolid, Sobril, Xanor
L-Dopa Används vid Parkinson
Opioider Ex. Tramadol, Oxycontin, Morfin
Antikolinerga läkemedel Ex. Detrusitol - inkontinens
Atarax – lugnande och klådstillande
a
b
Bra mot morgonyrsel
L-dopa
Neuroleptika
Antidepressiva
Hjärt-kärlläkemedel
Sämre blodtrycksreflex
Figuren återges med tillstånd av Johan Fastbom
Magens skyddande slemhinnor försämras
NSAID – Smärtstillande och anti-inflammatoriska
läkemedel t ex: Voltaren, Ipren, Naproxen, Diklofenak
ASA – Acetylsalicylsyra t ex: Trombyl, Treo, Magnecyl
• Magblödning
• Förlängd blödningstid
• Minskad genomblödning i
hjärnan -> förvirring
• Minskad genomblödning i njurar
Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,Terje Simonsen & Jarle Aarbakke
För att minska användningen av antibiotika är det viktigt
att vi bara behandlar när det verkligen behövs.
• Resistensutveckling
• Hur vet vi att det är en urinvägsinfektion?
• Sveda och täta trängningar
• Positiv nitrit - nitrittest
• Urinodling för att bestämma resistensmönster
Urinvägarnas skyddande slemhinnor försämras
• God handhygien hos sjukvårdspersonal
• Östrogen stärker sköra slemhinnor
Minskar risken för urinvägsinfektion
Minskar risken för feltolkning av symtom
• Tranbärsjuice
Hiprex rekommenderas ej!
Förebyggande behandling vid UVI
• Punkt 1
• Punkt 2
• Punkt 3
• Punkt 4
• Punkt 1
• Punkt 2
• Punkt 3
• Punkt 4
Dagens Nyheter 27/5-09
Minskad peristaltik (tarmrörelser)
• Mindre fibrer
• Mindre motion
• Sjukdomar
Figuren återges med tillstånd av Johan Fastbom
Lägg allt utom havrekli och
fiberhavregryn i blöt i vattnet
över natten. Tillsätt kli och
gryn och låt blandningen koka
i 3-5 minuter under konstant
omrörning. Färdig gröt kan
förvaras i kylskåp i upp till en
vecka och värmas i portioner i
mikrovågsugn.
4-6 portioner
½ dL linfrö
½ dL russin
½ dL katrinplommon
½ dL torkade aprikoser
½ tsk salt
7 dL vatten
1 dL havrekli
2 dL fiberhavregryn
Pajalagröt och rapsolja
Riskläkemedel för äldre
Riktlinjer för vilka läkemedel som är
rationella eller olämpliga/riskfyllda val
till äldre.
Läkaren kan i det enskilda fallet
bedöma att det går bra ändå!
Riktlinjerna är uppdelade i två delar
Läkemedelsspecifika
Gäller generellt för alla äldre
Diagnosspecifika
Riktlinjer för äldre vid vissa utvalda diagnoser
Läkemedel som bör undvikas till äldre
om inte särskilda skäl föreligger
• Propavan
• Tramadol (Tradolan, Tiparol, Nobligan och Gemadol)
• Långverkande bensodiazepiner
(Stesolid, Flunitrazepam och Nitrazepam)
• Läkemedel med betydande antikolinerga effekter
Långverkande bensodiazepiner
• Dagtrötthet (hang-over)
• Kognitiva störningar
• Muskelsvaghet
• Yrsel
fall frakturer
Läkemedel med betydande
antikolinerga effekter
Läkemedel som hämmar kolinerga nervbanor i kroppen.
Några exempel…
• Detrusitol och Vesicare (vid inkontinens)
• Atarax (lugnande och klådstillande)
• Nozinan (neuroleptika)
• Theralen (lugnande)
Kolinerga nervsystemet
Hjärnan Ute i kroppen
• Spottkörtlarnas salivproduktion
• Mag- tarmkanalens rörelser
• Tömning av urinblåsan
Pharmacology 1999 Rang, Dale & Ritter
Antikolinerga biverkningar
I hjärnan
• Förvirring
• Kognitiva störningar
(högre hjärnfunktioner såsom
tänkande, uppmärksamhet,
minne och språk)
Ute i kroppen
• Muntorrhet
• Förstoppning
• Urinretention
Muntorrhet
• Svälj och talsvårigheter
• Försämrad smakupplevelse
• Sveda och smärta
• Ökad risk för karies och svampinfektioner
sämre aptit
Ingår i läkemedelsförmånen
Diagnosspecifika indikatorer
• Hjärtsvikt
• Högt blodtryck
• Sömnsvårigheter
• Smärta
• Diabetes
• Kärlkramp
• KOL
• GERD och magsår
• Urinvägsinfektion (UVI)
• Demens
• Depression
Diagnosspecifika indikatorer
• Rationella val
Baserat på välgjorda kliniska studier.
• Irrationella val
Läkemedel med ringa eller ingen effekt, eller ej
rekommenderad behandling. Utgör inte någon påtaglig risk.
• Olämpliga/riskfyllda val till äldre
Läkemedel som medför en stor risk för biverkningar eller
annan olägenhet.
Sömnstörningar – vad är orsaken?
• Sover mycket dagtid? Inaktivitet?
• Värk?
• Depression?
• Demens?
• Obehandlad hjärtsvikt?
• Sömnmedel mer än 30 dagar?
• Hungrig?
Säröbomber
Sängfösare (10 portioner)
• 4 dL standard- eller mellanmjölk
• 4 dL mild yoghurt (ev med smak)
• 1 dL vispgrädde
• 1 dL rapsolja
• 1 dL socker eller till önskad sötma
• 5 dL frysta bär (tillsätts sist – mixas)
Säröbomber
Fruktdrink (1 portion)
• 1,3 dL mjölk (3%)
• 1-2 msk majsvällingspulver
• 1 dL bär eller frukt
• Socker (ev)
Mixa. Späd ev med mjölk.
Fildrink (1 portion)
• ½ dL grädde
• ½ dL fil eller yoghurt
• 1 msk konc. juice/nektar
Smaka av med socker.
Säröbomber
Näringsdryck (1 portion)
• 1 äggula
• ½ dL grädde
• ½ dL fil eller yoghurt
• 3-4 msk konc. juice eller
• Frysta bär
• Socker/florsocker
Apelsin/ananasdryck (10 port)
• 1 L mjölk (3%)
• 2 dL vispgrädde
• 5 msk strösocker
• 3 tsk vaniljsocker
• 2 dL ananas- eller apelsinjuice
Serveras väl kyld!
Säröbomber
Milkshake (10 portioner)
• 4 dL mjölk
• 3 dL mild naturell yoghurt
• 7 dL gräddglass
• 1 dL vispgrädde
• 2 dL sylt/mos
Bananmilkshake (10 port)
• 4 dL mjölk
• 6 dL gräddglass
• 2 dL vispgrädde
• 4 mogna bananer
Säröbomber
Shake med juice (10 portioner)
• 4 dL standard eller mellanmjölk
• 4 dL filmjölk eller yoghurt
• 1 dL vispgrädde
• 1 dL rapsolja
• 2 dL koncentrerad juice, saft eller måltidsdryck
• ½ dL socker eller till lagom sötma
Kör allt utom juice och socker i mixer till jämn konsistens.
Tillsätt juice och mixa. Söta med socker till lagom sötma.
Läkemedel som ökar fallrisken
Neuroleptika
Risperdal, Haldol, Nozinan…
Hjärt- kärlläkemedel
Furix, Seloken…
Övriga
Atarax, Norspan, Durogesic…
Lugnande medel
Stesolid, Sobril, Xanor…
Sömnmedel
Propavan, Zopiklon, Flunitrazepam...
Antidepressiva läkemedel
Citalopram, Sertralin …
Fallolyckor
• En höftledsfraktur kostar cirka 160 000:-
• Mer än tre äldre dör till följd av fallolyckor varje dag.
• En äldre patient kan på ett ögonblick gå från att ha
klarat sig själv till att behöva helhjälp.
Rekommenderad läkemedelsbehandling
vid sömnstörning hos äldre
• Zopiklon, Imovane
Lagom halveringstid, varken för lång eller för kort.
• Oxascand, Sobril
Kort halveringstid. Bör ges 1 timma före sänggåendet.
Olämplig/riskfylld behandling vid
sömnstörning hos äldre
• Långverkande bensodiazepiner
• Propavan (dagtrötthet och EPS exv. restless legs)
• Theralen (EPS och antikolinerga biverkningar)
• Atarax och Lergigan (antikolinerga biverkningar)
Att utvärdera och avsluta
läkemedelsbehandling
FAS-UT ger en grundkunskap i hur du:
• Utvärderar och avslutar en
läkemedelsbehandling.
• Skiljer på symtom som beror på
läkemedel och symtom på sjukdom.
Reboundeffekter
• Kan uppkomma vid utsättning av bland annat
sömnmedel och PPI (protonpumpshämmare).
• Övergående symtomförstärkning som kan feltolkas som
ett återinsjuknande.
• Risken minskar vid försiktig uttrappning av läkemedlet.
PPI - protonpumpshämmare
Indikationer: Magsår, halsbränna och GERD ”sura uppstötningar”
• Omeprazol, Losec
• Lanzo
• Pantoloc
• Nexium
Uttrappning av Omeprazol 20 mg
Rekommenderas vid behandling längre än 2 månader.
STEG 1: Omeprazol 10 mg i 4 veckor
STEG 2: Omeprazol 10 mg varannan dag i 4 veckor
STEG 3: Omeprazol 10 mg var fjärde dag i 4 veckor
STEG 4: Novaluzid vb. i 4 veckor
Utsättningssymtom
• Kan uppkomma vid utsättning av bland annat
bensodiazepiner, opioider, sömnmedel och SSRI.
• Kan visa sig i form av yrsel, illamående, sömnproblem,
krypningar i kroppen, ångest, agitation och kan feltolkas
som ett återinsjuknande.
• Risken minskar vid försiktig uttrappning av läkemedlet.
Uttrappning av SSRI
Rekommenderas vid behandling längre än 5 veckor.
• Vid behandling med SSRI hos äldre i mer än 1-2 år utan
symtom på depression -> provutsättning.
• Tumregel: Halvera dosen var tredje vecka till minsta
möjliga dos.
Utsättningssymtom eller återinsjuknande?
Symtom efter några dagar – 1½ månad = utsättningssymtom
Symtom efter ca 1½ månad = symtomen kan bero på sjukdom
Alzheimers sjukdom och BPSD
Pharmacology 1999 Rang, Dale & Ritter
Kolinerga nervsystemet Hjärnbarken
Alzheimers sjukdom – förlopp
2-10 år 1-4 år 2-5 år 1-4 år
30
26
18
12
MCI
Mild AD
Måttlig AD
Svår AD
MMT
Autonomi ADL-hjälp Ev annat boende Totalt beroende
Markerat område: indikation för kolinesterashämmare
Förloppet vid Alzheimers sjukdom
Läkemedel vid Alzheimers sjukdom
• Aricept
• Reminyl
• Exelon
Kolinesterashämmare – ökar signalöverföringen i kolinerga
nervbanor.
Indikation: Svår till medelsvår Alzheimers sjukdom – ej vid
vaskulär demens.
”Bromsmediciner”
Kolinesterashämmare
• Ett begränsat antal har effekt av kolinesterashämmare.
• Biverkningar som kan uppkomma vid behandling är yrsel,
illamående, diarré och sömnstörningar.
• Effekten ska utvärderas efter sex månader med hjälp av
bland annat MMT och bedömning av ADL-funktionen.
Kolinesterashämmare
• Vid behov av utvärdering av behandling så kan behandlingen
halveras under 4 veckor. Vid försämring -> återinsättning!
• Vid avsaknad effekt eller negativa effekter kan dosen avslutas direkt.
• Om patienten hade nytta av behandlingen så försämras i regel
patienten kraftigt såväl kognitivt som ADL-mässigt inom en vecka.
• Återinsättning bör ske snarast!
depression
irritabilitet
vandringsbeteende
oro
mani/hypomani
ångest
hallucinationer
ropbeteende vanföreställningar agitation
(verbal och fysisk)
sömnstörningar initiativlöshet
BPSD - förekomst
133.200 personer med
demenssjukdom får någon
gång BPSD.
148.000 personer lever med
en demenssjukdom i
Sverige.
Nationella Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010
D.v.s. 90% av alla demenssjuka drabbas av BPSD, oavsett
demensdiagnos.
Läkemedelsverkets praktiska
rekommendationer
1. Utredning och kartläggning
2. Översyn av farmakologisk behandling
3. Optimerad vårdmiljö och bemötande
4. Ev. farmakologisk behandling
Exempel på utlösande faktorer
• Främmande miljö
• Smärta
• Förstoppning
• Urinretention
• Fraktur
• Överträdelse av privat sfär
• Ångest
• Hemlängtan
Vad kan symtomen bero på?
Vandrande: Ett uttryck för hemlängtan.
Skrikande: Ett uttryck för övergivenhet.
Plockande: Ett uttryck för strävan efter en meningsfull tillvaro.
Aggressivitet: Ett uttryck för intrång i det personliga rummet och
av en begränsad frihet.
Källor: (Zingmark et al J Adv Nurs 2002), (Hallberg & Norberg int J Aging Human 1990), (Johansson et al Ger Nurs
2002), (Graneheim et al. J Adv Nurs, Edvardsson J Clin Nurs 2008)
Översyn av farmakologisk behandling
Överväg utsättning av läkemedel med
negativ effekt på hjärnan som exempel
• Antikolinerga läkemedel
• Långverkande bensodiazepiner.
Optimering av vårdmiljö och bemötande
• Tillfredställelse av basala behov såsom
mat, dryck, aktivitet, stimulans och vård.
• Utbildning och information till patient,
anhörig samt omvårdnadspersonal.
• Vad används i ett möte? Tonläge, fysisk
kontakt, ansiktsuttryck, känsla, närvaro,
ögonkontakt…
Eventuellt farmakologisk behandling
• SSRI
Vid depression men även vid irritabilitet, agitation och oro
kan SSRI prövas.
• Ebixa
Kan ha effekt vid främst aggressivitet. Kan ta några veckor
innan effekt.
Eventuellt farmakologisk behandling
• Risperdal
Kan ha en positiv effekt vid psykotiska symtom och
aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller utgör
fara för patienten eller andra (låg dos - max 1,5 mg).
Kort behandlingstid
Regelbunden utvärdering (dosminskning el utsättning?)
Hög placeboeffekt!
Varför försiktighet med neuroleptika?
Starkt förknippade med biverkningar av olika slag
• Passivitet
• Kognitiva störningar
• Negativa effekter på känslolivet
och sociala funktioner.
• Ökad risk för stroke och förtida
död hos äldre med demenssjukdom.
Effekt hos 20 av
100 personer
1 person får stroke
1 person avlider (Review prof BanerJee)
Läkemedelsverkets slutsats
”Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de
initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-
farmakologisk art. Generellt innebär det att de första
åtgärderna bör omfatta en anpassning av
omgivande miljö och bemötande.”
Icke-farmakologisk behandling
• Genombrottsmetoden
• Skapa lugna måltider
• Information vid matsal
• Personal sitter ned vid bordet
• Underlätta vardagen
• Foto på dörren
• Rött hjärta på toaletten
• Kontraster
Omvårdnadsbehandling
• Bemötande
• Miljö
• Musik
• Utevistelse
• Aktiviteter
• Massage/beröring
Utgå från levnadshistorien!
Ni är viktigare än läkemedel!
”Så länge det inte finns något
botemedel mot demenssjukdom är
god omvårdnad den bästa
behandlingen”
/Astrid Norberg (första professorn i omvårdnad)
Läkemedelsgenomgångar i Halland
Syfte:
• God och säker läkemedelsbehandling till äldre.
• Minimera antal äldre som drabbas av
läkemedelsrelaterade problem.
Utveckling av Modell Halland - förslag SÄBO
Patientansvarig läkare
Patientansvarig sjuksköterska
Undersköterska/
vårdbiträde
Omsorgspersonal medverkar
Fördelar, exempel
• Känner patienten väl.
• Vet vilka ev bekymmer patienten har.
• Bättre förutsättningar att följa upp en behandling.
Förberedelse
• Kontinuerlig utbildning inom läkemedel och äldre.
• Skattningsskala av patienterna som underlag.
• Hjälp och stöd av informationsmaterial.
Tillgång till apotekare
• Utbildning.
• Konsultativt stöd.
• Underlag/stöd vid ökad risk för
läkemedelsrelaterade problem.
Förslag på modell - ORBO
Helt nytt arbetssätt – under utveckling!
Läkare Patient
Hemtjänstpersonal
Kommunsjuksköterska
Apotekare
Stina 82 år
Stina bor på ett äldreboende och lider av hjärtsvikt och
knäartros. För en månad sedan fick hon Ipren mot
knäsmärtan som tillägg till Panodil. Hon har nu kommit in på
akuten på grund av att hon har blivit mer och mer förvirrad
under den senaste tiden och personalen tycker inte Stina är
sig lik. Vad kan vara orsaken till hennes förvirring?
Läkemedelslista:
• Digoxin, mot hjärtsvikt
• Furix, mot hjärtsvikt
• Laktulos, mot förstoppning
• Panodil, mot knäsmärta
• Ipren, mot knäsmärta
Prover:
• Urinodling: positiv (E-coli)
• Digoxin: för höga nivåer i blodet
• Lågt Hb: ”järnbrist”
Ivar 84 år
Ivar har tidigare i livet jobbat som musiker och bott ensam i
ett hus på landsbyggden med stor trädgård. Idag bor han på
ett äldreboende och lider av Alzheimers demens. Han är ofta
orolig, kan ibland bli aggressiv, och har svårt att sova, trots
behandling. Han har sedan många år ryggvärk och har en
rollator att gå med. Denna glömmer han dock ofta och
fallrisken är stor. Hur skulle ni hantera Ivars BPSD-problem?
Läkemedelslista:
• Stesolid, mot oro
• Aricept, lindrar symtom av Alzheimers
• Furix, mot bensvullnad
• Panodil, mot ryggvärk
• Imovane, insomningstablett
Märta 76 år
Märta har flera olika sjukdomar/tillstånd, bland annat
depression, högt blodtryck och benskörhet. Hon har nu fått
problem med att svälja både mat och tabletter. Personalen
måste nu krossa hennes tabletter för att hon skall få i sig
dem. Är alla hennes läkemedel ok att krossa?
Läkemedelslista:
• Mirtazapin Teva, mot depression
• Citalopram Actavis, mot depression
• Seloken Zoc, mot högt blodtryck
• Alvedon 665 mg, mot smärta
• Trombyl, förebygger blodpropp
• Fosamax, för skelettet
Läkemedel och äldre Läkemedelsgenomgångar i Halland
Anna Sandén
Apotekare, Region Halland
Anna.Sanden@regionhalland.se
Tel: 0702-14 64 07, 0300-56 55 22
www.regionhalland.se/modellhalland
top related