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L’approccio vaginale al difetto anterioreVaginal approach to anterior defect

I. MorraI. Morra

Il difetto della parete vaginale anteriore èmolto frequente; circa la metà delle donne che vengono sottoposte a visita ginecologica ha un

prolasso che arriva 1 cm sopra l’imene.

Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care.Am J Obstet Gynecol. 2000;183:277–285.

Negli Stati Uniti circa 150.000 interventi all’anno vengono eseguiti per cistocele/rettocele. (1)

1) Boyles SH,Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979–1997. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:108–115.

Il rischio di essere operate, nel corso della vita, per un prolasso pelvico è circa dell’11%; il 29% subirà un

secondo intervento nell’arco di 5 anni. (2)

2) Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinaryincontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501–6.

Le vie di accesso al prolasso anteriore sono due: l’approccio vaginale e quello addominale.

I dati epidemiologici americani dimostrano che la via di accesso vaginale è la più seguita.

Le complicanze maggiori si hanno con l’approccio addominale.

L’approccio vaginale è più veloce e sicuro.

La via addominale sembra dare risultati migliori.

I risultati complessivi sulla QoL delle due vie di accesso sono simili.

Nel 1913 Kelly descrisse la plicatura del muscolo sfintere uretrale; nacque la colporaffia anteriore.

Kelly HA (1913) Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev 17:291–293

White nel 1912 dimostrò l’importanza del difetto paravaginale nel prolasso del comparto anteriore. Richardson nel 1976 descrisse una serie di difetti nella fascia pubo-cervicale spiegando perchè una singola riparazione non fosse applicabile indiscriminatamente a tutti i prolassi anteriori. Richardson descrisse l’ abdominal paravaginal repair

con tassi di successo del 75–97%. Shull descrisse nel 1994 il vaginal paravaginal repair i cui tassi di successo, riportati in letteratura, variano dal 67 al 100%.

White GR (1912) An anatomic operation for the cure of cystocele.Am J Obstet Dis Women Child 65:286–290Richardson AC, Lyon JB, NL W (1976) A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 126:568Shull BL, Baden WF (1989) A six-year experience with paravaginaldefect repair for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol160:1432–1439

Raz sviluppo la “four-corner” per la riparazione del cistocele utilizzando la sospensione per mezzo di un ago . I tassi di successo riportati da lui variavano dal 90% al 98%. Dmochowski nella sua casistica non fu in grado di riprodurre questi eccellenti risultati (43%)

Raz S, Klutke CG, Golomb J (1989) Four-corner bladder and urethralsuspension for moderate cystocele. J Urol 142:712–715

55--50%50%ParavaginalParavaginal repairrepair

22--59%59%FourFour--cornercorner

2222--92%92%ColporaffiaColporaffia anteriore con anteriore con sospensione al sospensione al legleg. sacro. sacro--spinosospinoso

33--20%20%ColporaffiaColporaffia anterioreanteriore

% recidive% recidive

RISULTATI DELLA CHIRURGIA VAGINALE SENZA MESH

Come nella chirurgia generale anche nell’uroginecologiac’è stato negli anni un ricorso all’uso di materiale protesico per migliorare i risultati della chirurgia

ricostruttiva.Il presupposto dell’utilizzo del materiale protesico èl’elevato tasso di recidive dopo chirurgia ricostruttiva

fasciale.

Among respondents who use the mesh for anterior or posteriorcolporrhaphy, the most common indication was “native tissue inadequatefor repair (55.2% anterior, 42.8% posterior),” followed by “failed priorposterior (21.4%) or anterior (27.8%) colporrhaphy.”

Biomateriali sintetici

Materiali biologici

Julian dimostrò in uno studio caso-controllo che nelle donne già sottoposte ad almeno due procedure vaginali l’utilizzo delle rete Marlex a rinforzo della colporaffia

anteriore riduceva le recidive dal 33% allo 0%. Comunque l’utilizzo della rete Marlex era associato a un

tasso di erosione del 25%.

Julian TM (1996) The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall. Am J Obstet Gynecol 175:1472–1475

POP-Q, pelvic organ prolapse quantification.

“There were no complications that could be attributed to the syntheticmesh material. In addition, there was no erosion or mesh-relatedinfection during the follow-up period.”

(Intexen, AMS, Minnetonka, Minnesota)

Mean follow-up period: 24 months (minimum 12).

“Nine patients (12.9%) had recurrent cystocele during follow-up.

There was no hematoma, persistent vaginal discharge or erosion.

One patient (1.4%) had superficial vaginal wound separation.”

Sand et al. in uno studio RCT,dimostrarono un tasso di successo del 75% nel gruppo sottoposto a plastica vaginale anteriore con utilizzo di rete in polyglactin contro il 57% del sottoposto a

colporaffia anteriore. (P=0.02).

Sand PK, Koduri S, Lobel RW et al (2001) Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol 184:1357–1362

RISULTATI DELLA CHIRURGIA VAGINALE CON MESH BIOLOGICA

VYPRO IIProlene-Poliglactin Mesh

La rete Vypro II® è composta da fibre plurifilamentoriassorbibili ((Vycril) e non riassorbibili (Prolene), intrecciate e lavorate a maglia per formare una struttura macroporosa.

Prolene Mesh

Prolene-Poliglactin Mesh

TECNICA

Colpotomia longitudinale anteriore

Scollamento parete vaginale

Apertura della fascia pelvica lateralmente al collo vescicale

TECNICA

Confezionamento della mesh a T

Posizionamento della mesh con i bracci della mesh inseriti nello spazio retropubico senza punti di ancoraggio

Sutura della parete vaginale anteriore

00TrasfusioniTrasfusioni

5 giorni5 giorniDegenza ospedaliera mediaDegenza ospedaliera media

1 perforazione vescicale1 perforazione vescicaleComplicanze Complicanze intraoperatorieintraoperatorie

6060’’ ((rangerange: 45: 45’’ --120120’’ ))Tempo operatorio medioTempo operatorio medio

RISULTATIDa maggio 2002 a maggio 2005 sono state trattate 76 pazienti

Follow-up da 3 a 6 anni

RISULTATI

00CistoceleCistoceleIII gradoIII grado

00Infezioni della feritaInfezioni della ferita

11Erosioni vaginaliErosioni vaginali

5/76 (6,5%)5/76 (6,5%)Cistocele II gradoCistocele II grado

00Stenosi vaginaleStenosi vaginale

20 / 76 (26%)20 / 76 (26%)Cistocele I gradoCistocele I grado

6 / 29 (20%)6 / 29 (20%)Stress inc. de novoStress inc. de novo

2/762/76DispareuniaDispareuniade novode novo

00Algie perinealiAlgie perineali

00Ritenzione urinaria transitoriaRitenzione urinaria transitoria

Da maggio 2002 a maggio 2005 sono state trattate 76 pazientiFollow-up da 3 a 6 anni

Nonostante l’esiguità dei dati, c’è un crescente utilizzo di tecniche mini-invasive per la correzione dei prolassi che prevedono l’utilizzo di kit procedurali per posizionamento per via transvginale di mesh o graft biologici. Questi kits prevedono il passaggio alla cieca attraverso piccole incisioni perineali di aghi attraverso il forame otturato o la fossa ischiorettale per il posizionamento di reti sintetiche o biologiche.I sistemi disponibili in commercio per la correzione del prolasso anteriore sono il Prolift (Ethicon Women’s Healthand Urology, Somerville, NJ), il Perigee (American MedicalSystems, Minnetonka, MN), Avaulta (CR Bard, Murray Hill, NJ), e l’ IVS Tunneller (US Surgical, Tyco Healthcare Group LP, Norwalk, CT).

New Technology

•• Procedure Procedure semplicisemplici, , riproducibiliriproducibili, , standardizzatestandardizzate

•• RisultatiRisultati riproducibiliriproducibili

•• RisparmioRisparmio di tempodi tempo

•• RidottaRidotta invasivitinvasivitàà

New Technology

Canale otturatorio

Uretra

Punto d’ingresso dell’ago superiore

Adduttorelungo

Punto d’ingresso dell’ago inferiore

Punti di repereTransobturator Prolapse Repair System

Transobturator Prolapse Repair System

� Correzione di tutti i difetti del comparto anteriore, ristabilendo l’anatomia originaria.

� Intervento standardizzato � Soluzione sicura, evita di operare nello spazio retropubico� Rete in Polipropilene monofilamento a maglia larga

Transobturator Prolapse Repair System

New Technology

“One year after surgery, optimal and satisfactory anterior vaginal

support were obtained in 21 of 38 (55%) of the colporrhaphy

group and 33 of 38 (87%) of the mesh group (P.005).

Patients in both groups reported less bother after surgery in both

prolapse and urinary symptoms.

The rates of de novo dyspareunia were 4 of 26 (16%) and 2 of 23

(9%) in the colporrhaphy and mesh groups, respectively.

Two of 37 (5%) patients had vaginal mesh extrusion.”

PerigeeTransobturator Prolapse Repair System

Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repairdevices for pelvic organ prolapse. West of Scotland Study Group,2008

Perigee vs Prolift

Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repairdevices for pelvic organ prolapse. West of Scotland Study Group,2008

Perigee vs Prolift

“The new mesh repair techniques are associated with excellent short-term cure rates and low morbidity rates considering the surgical high-risk population involved.”

�� RisultatiRisultati eccellentieccellenti

�� RicostruzioneRicostruzione completacompleta del del PavimentoPavimento PelvicoPelvico

�� RipristinoRipristino delladella normalenormale anatomiaanatomia e e funzionalitfunzionalitàà

�� ApproccioApproccio minimamenteminimamente invasivoinvasivo

�� ProceduraProcedura ripetibileripetibile e e standardizzabilestandardizzabile

�� ProceduraProcedura adattabileadattabile a a qualsiasiqualsiasi anatomiaanatomia

�� NessunaNessuna tensionetensione sullasulla pareteparete vaginalevaginale

�� Alto Alto gradogrado di di soddisfazionesoddisfazione dada parte parte delledelle PazientiPazienti

�� Basso Basso tassotasso didi complicanzecomplicanze

L’intervento ideale