la rdt preoperatòria en el càncer d’esòfag...la rdt en el tractament preoperatori del càncer...
Post on 13-Feb-2021
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
La RDT en el tractament
preoperatori del càncer d’esòfag
Mònica Caro GallarínServei d’Oncologia Radioteràpica ICO Badalona, HUGTiPSessió de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears19 de gener de 2016
O diferents formes de fer una mateixa cosa
-
I. IndicacionsII.DosiIII.VolumsIV.Toxicitat
Indicacions Dosi
Volums Tècnica i Toxicitat
RDT preoperatòria en el càncer d’esòfag
-
Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats
Le Prise, Cancer1994
86 (41/45)
Previst150
SCC FGS, TEGD
CDDP 100mg/m2 (d1,
d21)5-FU 600
mg/m2(d2-5, d22-25)
20 Gy/10 fr(mediastí +
SSCC+/-tronc celíac, AP-PA, 5 cm
margeinferior)
89,5%
(77p)
R0 73 p= toxicitat
= mortalitat postIQ≠ OS (47% el 1er any )≠ DFS (7m vs 5m) 1a
Walsh, NEJM 1996
113 (58/55) ADC
FGS, TC en pacients
seleccionats
CDDP 75mg/m2 (d7)
5-FU 15mg/m2 (d1-5)
40 Gy/15 fr (5 cm proximal i
distal, 2 cm radial, AP+2
oblics)
93%
8 setpost
25% pCROS 3a 37% vs 6%
(p
-
Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats
Burmeister, Lancet
Oncology2005
256(128/128)
SSC (40%)
ADC (60%)
FGS, TC
CDDP 80 mg/m2 (d1)
5-FU 800 mg/m2 (d1-4)
35 Gy/15 fr(sobre T i N+, 5 cm proximali distal, 2 cm lateral, AP-
PA)
215(105/110)
Taxa R0 80% vs 59% (p 0.0002)
LN+ 43% vs 67% (p 0.003)16% pCR
5% mortalitat IQ≠ OS ni DFS (excepte
per SCC)
Tepper,JCO 2008
56 (30/26)
(475 previst)
SCC (25%)
ADC (75%)
FGS, TC +/-FBS
CDDP 100 mg/m2 (d1, d29)
5-FU 1000 mg/m2 (d1-4,
d29-32)
50.4 Gy/28 fr(sobre T i N+, 5 cm proximali distal, 2 cm lateral, +/-SSCC, +/-
tronc celíac)
52 (26/26)
57% tox G34% mort postIQ
40% pCROS 5ª 39% vs 16 %
(p 0.002)
Van Hagen (CROSS),
NEJM 2012
366(178/188)
SCC(23%)
ADC (75%)
FGS, TC
Carboplatí AUC 2 Paclitaxel 50
mg/m2(d 1, d 8, d 15,
d22 i d29)
41.4 Gy/23 fr(sobre T i N+,
4 cm proximal i
distal, 2 cm radial, tècnica
3D)
354(168/186)
6.6 setpost
R0 92% vs 69% (p
-
Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats
Mariette,JCO 2014
195(98/97)
SCC
ADC
E I i II
FGS, TC, PET
CDDP 75 mg/m2 (d1, d29)
5-FU 800 mg/m2 (d1-4, d29-32)
45 Gy / 25fr(GTV + 3 cm proximal i
distal + 1 cm radial)
PTV: CTV + 1cm)
170 p
4-8 setmanes
pCR 19.5%~ taxa R0
Mortalitat postIQ 11% vs 3.4% (p 0.04)
Millor control local= taxa M1
No millora OS
Sjoquist,
LancetOncology
2011
24 estudis
4188 p
ESMO clinicalpractice
Gudelines2013
Per tumors T3-T4 o ambsospita N+ es recomanatractament preoperatori
La QT basada en CDDP i 5-FU, i 50.4 Gy com a estàndard a
USA (però a considerar Carboplatí, Paclitaxel i dosis
més baixes de RDT)
Per SCC: El tractament preoppodria augmentar mortalitatIQ i en cas de RC es podriavalorar continuar a dosis
radicalsPer ADC: La IQ es recomana
encara que s’observi RC
Indicacions: Metanàlisis i guies clíniques
-
Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats
Le Prise, Cancer1994
86 (41/45) SCC FGS, TEGD
CDDP 100mg/m2 (d1,
d21)5-FU 600
mg/m2(d2-5, d22-25)
20 Gy/10 fr(mediastí +
SSCC+/-tronc celíac, AP-PA, 5 cm
margeinferior)
89,5% = toxicitat= mortalitat postIQ≠ OS (47% el 1er any )
Walsh, NEJM 1996
113 (58/55) ADC
FGS, TC en pacients
seleccionats
CDDP 75mg/m2 (d7)
5-FU 15mg/m2 (d1-5)
40 Gy/15 fr (5 cm proximal i
distal, 2 cm radial, AP+2
oblics)
93%
8 setpost
25% pCROS 3a 37% vs 6%
(p
-
Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats
Burmeister, Lancet
Oncology2005
256(128/128)
SSC (40%)
ADC (60%)
FGS, TC
CDDP 80 mg/m2 (d1)
5-FU 800 mg/m2 (d1-4)
35 Gy/15 fr(sobre T i N+, 5 cm proximali distal, 2 cm lateral, AP-
PA)
215(105/110)
Taxa R0 80% vs 59% (p 0.0002)
LN+ 43% vs 67% (p 0.003)16% pCR
5% mortalitat IQ≠ OS ni DFS
Tepper,JCO 2008
56 (30/26)
(475 previst)
SCC (25%)
ADC (75%)
FGS, TC +/-FBS
CDDP 100 mg/m2 (d1, d29)
5-FU 1000 mg/m2 (d1-4,
d29-32)
50.4 Gy/28 fr(sobre T i N+, 5 cm proximali distal, 2 cm lateral, +/-SSCC, +/-
tronc celíac)
52 (26/26)
57% tox G34% mort postIQ
40% pCROS 5ª 39% vs 16 %
(p 0.002)
Van Hagen (CROSS),
NEJM 2012
366(178/188)
SCC(23%)
ADC (75%)
FGS, TC
Carboplatí AUC 2 Paclitaxel 50
mg/m2(d 1, d 8, d 15,
d22 i d29)
41.4 Gy/23 fr(sobre T i N+,
4 cm proximal i
distal, 2 cm radial, tècnica
3D)
354(168/186)
6.6 setpost
R0 92% vs 69% (p
-
Volums• GTV i CTV clàssics definits per:1. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer. Long term
follow up of prospective randomized trial (RTOG 85-01). Cooper et al. JAMA 1999
2. INT0123 (RTOG 94-05) phase III trial of combined modality therapy foresophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. Minsky et al. J Clin Oncol 2002.
• Grans marges (5 cm craneo caudals i 1,5-2 cm radials) pel T (excepte CROSS i Mariette: 4 +1 cm)
• Tractament de les SSCC per tumors per sobre de la carina i del tronc celíac per tumors de 1/3 inferior
• Incorporació del PET (especificitat > sensibilitat) en l’estadificació N i sobretot M1
-
Volums d’irradiació del TRetrospectiu 145 p tractats amb QT-RDT radical
Delimitació amb ajuda d’EUS i PET
CTV: GTV + 2 cm proximal i distal + 1 cm radial
PTV: CTV + 1 cm
61% recidives radiològiques ambseguiment 18m• 39 p local (dins del camp de RDT)• 13 p a distància• 14 p local i a distància
Conclouen: Taxa recidiva ~ altres sèriesNo recidives “marginals”:
PTV correcte delimitat amb EUS i PET
2009
-
Volums d’irradiació del T• 63 pacients amb SCC o ADC• Estadificats amb FGS, TC i PET-TC• Tractament preoperatori ambpaclitaxel 50 mg/m2 + carboplati AUC 2 concomitant a RDT 41.4 Gy/23 fr• IQ 4-12 setmanes postQT-RDT• GTV: tumor primari i ganglis +• CTV: GTV + 3.5 cm CC i 1 cm radial• PTV: CTV + 0.5 mm
.75%: Tumor macroscòpic al GTV (peròal 13% dels casos es va veure tumor Bulky al marge del CTV)
.86%: Tumor microscòpic al CTV (peròal 14% dels casos es va veure restes tumorals fora del CTV, amb R1 en 3 dels 9 pacients d’aquest grup)
.72% dels N+ estaven al GTV i al CTV
.Majoria de recidives a distància
.A l’anàlisi univariat i multivariat la presència de tm fora del CTV es va associar amb pitjor OS (20% vs 86 %, 1a)
2013
-
Volums d’irradiació del N
• 1077 p sense tractament previ (FGS, TC i PET)• >15 ganglis examinats• 1589 N+ però 2737 pN+• Taxa N+ relacionada amb T, longitud i grau de diferenciació
• Descripció sobre TC del CTVn• Basat en la classificació Japonesa• Necessari per delimitació en IMRT
-
Tècnica i toxicitat:
RDT 3D: AP-PA fins30Gy
AP+Oblics per exclussió medul.lar
Possibilitatboost final sobre T
Dosi homogènia PTV
Dificultat per respectar OAR en grans volums
Alta dosi en teixitcircundant
IMRT: Tècnica de planificació“inversa”
Prescripcions sobre PTV i restriccionssobre OAR
La dosi és mésinhomogènia a PTV
Decreix ràpidamenta teixit circundant
Dosis baixes a zonesallunyades
-
ToxicitatAguda: Esofàgica, pulmonar i cardíaca
▫ Relacionada amb la concomitància amb QT▫ Dosi depenent▫ Influència del tipus de fraccionament▫ Implicació en la toxicitat postIQ: Dosis baixes a pulmó (V5)
per minimitzar risc de complicacions pulmonars durant la IQ
CROSS: 1 perforació esofàgica
QT-RDT IQ
Pulmonar 46 % 44 %
Cardíaca 21 % 17 %
Dehiscènciaanastomòtica
22 % 30 %
Mortalitat 6 % 7 %
-
Toxicitat
• Crònica: Pulmonar (pneumonitis)1. Facilitada per l’ús de QT prèvia
o concomitant2. Consens: la dosi mediana al
pulmó < 20 Gy (per acceptar risc de pneumonitis clínica inferior al 5%)
3. Intentar que DVH V20 < 30% and V30 < 18%
http://www.google.es/url?url=http://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_medica_Octubre_2002/articulo_005.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwi9rpz87rXKAhXCVxQKHavzAikQwW4IMDAN&usg=AFQjCNHDbydHuolJiHmM64zhKIPEf0aq6Ahttp://www.google.es/url?url=http://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_medica_Octubre_2002/articulo_005.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwi9rpz87rXKAhXCVxQKHavzAikQwW4IMDAN&usg=AFQjCNHDbydHuolJiHmM64zhKIPEf0aq6A
-
Toxicitat
• Crònica: Cardíaca (isquèmia, pericarditis)1. Molt menys documentada2. Relació amb altes dosis a VE3. Latència llarga en pacients amb
supervivència limitada4. Dades de tm mamaris, EH5. Limitar: 40 Gy < 30% per
intentar no augmentar > 7% el risc sobre població general
http://www.google.es/url?url=http://www.fucalec.com/REGISTRO/codigo_infarto.aspx&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwiXq5PS8bXKAhXCXRQKHXZIBEsQwW4ILjAM&usg=AFQjCNFfOaIpiK59XB3W_Ozfk9z94l7Iewhttp://www.google.es/url?url=http://www.fucalec.com/REGISTRO/codigo_infarto.aspx&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwiXq5PS8bXKAhXCXRQKHXZIBEsQwW4ILjAM&usg=AFQjCNFfOaIpiK59XB3W_Ozfk9z94l7Iew
-
Conclusions
• Existeix evidència sobre el benefici de l’ús de tractament neoadjuvant amb QT-RDT en el càncer d’esòfag localment avançat (tant SCC com ADC)
• La variabilitat entre els diferents esquemes de QT i RDT és gran.
• La dosi, el fraccionament i els volums utilitzatspoden tenir influència en el control de la malaltia i en la toxicitat aguda i tardana.
• La millora dels mètodes d’imatge (incorporaciódel PET) i de la forma d’administració de la RDT (IMRT, VMAT) han de ser d’ajuda en la qualitatdels tractaments radioteràpics.
-
Gràcies
La RDT en el tractament preoperatori del càncer d’esòfagNúmero de diapositiva 2Número de diapositiva 3Número de diapositiva 4Número de diapositiva 5Número de diapositiva 6Número de diapositiva 7VolumsVolums d’irradiació del TVolums d’irradiació del TVolums d’irradiació del NTècnica i toxicitat: ToxicitatToxicitatToxicitatConclusionsGràcies
top related