la question posée
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Femme de 65 ans, lors d'un dépistage, cancer du sein RO 90% RP 90% HER2- index
mitotique faible T1cN0M0. Chirurgie et Radiothérapie sont prévues.
A partir de ce cas, et en extrapolant aux cas de pronostics
plus péjoratifs (plus jeune, IM élevé, grande taille), quelle
hormonothérapie adjuvante ?
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
La question posée
La réponse
Pour une femme avec un bon pronostic comme celle-ci:
Le meilleur traitement est tamoxifène
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Pour bien comprendre la raison, il faut poser encore une question…..
Quels sont les objectifs du traitement adjuvant ?
En réalité, il y en a seulement deux:• Soit l’amélioration de la durée de vie,
soit celle de la qualité de vie.• Tous les autres objectifs, y compris la
survie sans rechute, sont pertinents – seulement s’ils sont liés aux bénéfices décrits ci-dessus.
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
L’histoire naturelle du cancer du sein.
• Le cancer du sein est une maladie très chronique
- Il y a des femmes qui vont mourir à cause du cancer du sein 40 ans après la diagnostic.
• Seulement une moitié des décès liés au cancer du sein auront lieu au cours des 10 premières années.
• L’analyse précoce ne donne pas souvent d’informations utiles sur la probabilité d’une amélioration de la survie
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Les problèmes de la conception et de l’analyse des études du
traitement adjuvant
1. Les investigateurs, et surtout les laboratoires sont ravis d’obtenir des résultats rapides.
2. On assume que la survie sans rechute est un indice valide pour l’estimation de la survie globale.
3. Le publication de la survie sans rechute après un suivi court est devenu un standard.
4. Il y a un biais très évident dans les publications des études financées par les laboratoires.
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
On voit que les différences de survie sans rechute observées tôt……. prédisent, tout au plus, des différences beaucoup plus petites en survie globale.
La survie sans rechute est un reflet très imparfait de la
survie (Ng et al, Annals Oncol 2008;19:481-6)
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Les problèmes liés à l’utilisation de la survie sans rechute comme
objectif principal dans les études.
• Les analyses faites précocément pourraient démontrer une différence en survie sans rechute.
• La survie sans rechute a une définition différente selon les études (ATAC: la rechute inclut DCIS, contrairement à BIG 1-98)
• Le traitement donné après la rechute pourrait prolonger la survie indépendante de celle dûe au traitement adjuvant
….et donc une amélioration en survie sans rechute ne signifie pas une augmentation de survie globale.
• L’INTERVAL sans rechute devrait être le terme préféré.
Il y a quelques années, l’assomption qu’une augmentation de survie sans
rechute pouvait prédire une augmentation de la durée de survie globale était peut-être raisonnable,
mais….…. maintenant, on peut examiner cette
hypothèse avec l’information obtenue dans une étude plus grande et plus mature.
C’est à dire, l’étude ATAC
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
On peut trouver 32 publications par le Groupe
ATACMême si l’objectif final est
d’améliorer la survie – on ne peut trouver aucune courbe de survie
globale.
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Peut-être suis-je un peu cynique, mais je soupçonne qu’il y ait, au moins, deux raisons:
1. Le fait qu’il n’y a aucune différence de la survie même après 10 ans de suivi.
2. Un peu d’influence du laboratoire Astra-Zeneca ??
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Lancet Oncol. 2010 Dec;11(12):1135-41.
Et les autres études ??
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Les études ont inclus une proportion atypique de patientes à haute risque :
56% était N+
40% avec ≥4 ganglionsSûrement une mélange dans laquelle aucune différence en survie devrait être évidente
Pour les patientes atteintes d’une tumeur ganglions–négatifs, comme celle-ci
Dans l’étude BIG 1-98 (57 % N0), il n’y a même pas de tendance à une augmentation de la survie sans rechute – encore moins de la survie globale
(communication personelle – cette information n’est pas actuellement publiée)
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Et pour les patientes à plus haute risque ?
Il y a une différence de survie en faveur de la stratégie « Switch » chez des patientes à haut risque de rechute – surtout celles atteintes d’une tumeur ganglions–positifs.
Dans l’essai BIG 1-98, il n’y avait aucune différence (même en survie sans rechute) entre 5 ans de letrozole, et le « Switch » - quelleque soit la séquence.
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Le Switch ?
1. Une petite augmentation de la survie
2. Preféré pour les femmes à haute risque
3. Equivalent à 5 ans d’une IA (étude BIG1-98)
04/22/23 Toronto Breast Cancer Symposium
Et puis, il faut considérer:
(i) la toxicité, et (ii) les coûts.
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
La conclusion du résumé:
anastrozole
tamoxifene
Commentaire
fractures 340 237 P < 0.0001
Toxicité sérieuse liée au traitement
146 277 Donc une fracture n’est pas de toxicité sérieuse ????
Arrêt dû aux arthralgies
13 6 < 1%Incidence des arthralgies au dehors des études = ~ 50%
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
L’adhésion est un problème
pour les IAs et pour le
tamoxifène, mais c’est pire pour les IAs à cause de leur
toxicité
A cause des arthralgies, et les problèmes sexuels, les oncologues qui
utilisent ces drogues fréquemment savent bien que les IA sont associés à
plus de toxicité que le tamoxifène.
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Est-ce qu’il y a des toxicités plus sérieuses associées avec
les IA ?
04/22/23 Toronto Breast Cancer Symposium
Howell A: The 'Arimidex', Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trial: a step forward in the treatment
of early breast cancer. Rev Recent Clin Trials 2006;1:207-15
“Importantly, a decrease in the odds ratio of cardiovascular events was observed with anastrozole
compared with tamoxifen”
04/22/23 Toronto Breast Cancer Symposium
FDA (Dec 2008): WARNINGS AND PRECAUTIONS: Ischemic Cardiovascular Events: In women with pre-existing ischemic heart disease, an increased incidence of ischemic cardiovascular events was observed with Arimidex in the ATAC trial (17% of patients on Arimidex and 10% of patients on tamoxifen). Consider risk and benefits of Arimidex therapy in patients with pre-existing ischemic heart disease.
Toronto Breast Cancer Symposium
Le coût-efficacité.
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Est-ce que l’anastrozole est coût-efficace en terme de coûts par année
gagnée ?
A l’Hôpital Princess Margaret à Toronto:
Le prix de l’anastrozole 2.000 € /anLe prix du tamoxifène 250 € /an
Donc, les coûts par année gagnée avec anastrozole sont de ?A.€1775B. infinisC. inconnus
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
1775 € /0 gain en survie = infini
A la fin, on arrive à la conclusion que pour la plupart des patientes les AIs
ont:• Une efficacité égale au tamoxifène.• Plus de toxicité.• Un prix beaucoup plus élevé et pas coût-
efficace.
04/22/23 Soirée AERIO, Paris
Même chez des patientes à haute risque, il n’existe pas d’avantage pour l’utilisation des Ais pour plus de 2.5 ans
Ma conclusion :Pour la plupart
des femmes françaises
ménopausées atteintes d’un
cancer du sein, on devrait choisir le
tamoxifène
Mais qui s’est déshabillé aujourd’hui ?
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