la entrevista mÉdica. “si se limita a hacer preguntas obtendrá respuestas, nada más que...

LA ENTREVISTA MÉDICA

““Si se limita a hacer preguntas obtendrá Si se limita a hacer preguntas obtendrá respuestas, nada más que respuestas”respuestas, nada más que respuestas”

M. M. BALINT ,1964BALINT ,1964

Objetivos de la entrevista clínica

Obtener información biopsicosocial para Obtener información biopsicosocial para conocer y comprender los principales conocer y comprender los principales problemas de salud del pacienteproblemas de salud del paciente y la y la perspectiva que éste tiene tanto sobre estos perspectiva que éste tiene tanto sobre estos problemas como sobre las propuestas problemas como sobre las propuestas diagnósticas y terapéuticasdiagnósticas y terapéuticas

IMPORTANCIA Es una competencia clínicaEs una competencia clínica

Es el medio que hace posible el desarrollo efectivo de otras Es el medio que hace posible el desarrollo efectivo de otras competencias (diagnóstico integral; lograr que el paciente comprenda competencias (diagnóstico integral; lograr que el paciente comprenda y acepte el tratamiento, entregar apoyo y esperanza)y acepte el tratamiento, entregar apoyo y esperanza)

Es la herramienta terapéutica más utilizada por algunos profesionalesEs la herramienta terapéutica más utilizada por algunos profesionales

Tiene poder terapéutico por sí mismaTiene poder terapéutico por sí misma

Puede enseñarse y aprenderse efectivamenPuede enseñarse y aprenderse efectivamentete

Factores determinantes de la entrevista clínica

Variables de contextoVariables de contexto: tiempo, entorno, : tiempo, entorno, rotacionesrotaciones

Variables cognitivas y emocionales del pacienteVariables cognitivas y emocionales del paciente

Variables cognitivas y emocionales del Variables cognitivas y emocionales del profesionalprofesional (modelos implícitos; sentimientos de competencia (modelos implícitos; sentimientos de competencia profesional, sentimientos no resueltos en torno al poder; en torno a la profesional, sentimientos no resueltos en torno al poder; en torno a la intimidad)intimidad)

AGENDA DEL PACIENTE

Preocupación:Expectativa:

Emoción:Significado:

AGENDA DEL PROFESIONAL

Preocupación:Expectativa:

Emoción:Significado:

Condicionantes facilitadores / interfirientes

del paciente (ej. edad, género):

Condicionantes Facilitadores /interfirientes

del profesional

Categorías y contenidos pesquisables: Síntoma):

ASPECTOS RELACIONALES QUE GENERAN SATISFACCION EN LOS PACIENTES

Que el médico demuestre interés en la persona, en sus ideas y puntos de vista Que el médico demuestre interés en la persona, en sus ideas y puntos de vista sobre el problema.sobre el problema.

Recibir información en forma clara y adecuada.Recibir información en forma clara y adecuada.

Que el médico mantenga una conducta de escucha activa, afable y amistosa, Que el médico mantenga una conducta de escucha activa, afable y amistosa, educada y con apoyo emocional.educada y con apoyo emocional.

Poder exponer sus expectativas.Poder exponer sus expectativas.

Tener mayor participación en la consulta y en la toma de decisiones.Tener mayor participación en la consulta y en la toma de decisiones.

Que el médico realice educación para la saludQue el médico realice educación para la salud

La confianza del médico.La confianza del médico.

Consultas positivas y esperanzadoras.Consultas positivas y esperanzadoras.

La entrevista médica y la relación con el paciente

Para que esta relación sea de la mejor Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta aspectos que van a enriquecer esta interacción.interacción.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser

adecuados.

ComodidadComodidad, , privacidadprivacidad, , silenciosilencio, e , e iluminacióniluminación para lograr para lograr una buena una buena historia clínicahistoria clínica ( (anamnesisanamnesis) y entregar una ) y entregar una atención de calidad. atención de calidad.

No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo" de pasillo"

Es normal que durante esta conversación quieran estar Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. acoger.

No conviene que participen muchas personas ya que es No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida.ver interferida.

Factores ambientales

En el lugar debe haber un ambiente agradable, sin En el lugar debe haber un ambiente agradable, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada.debe ser adecuada.

(ej: (ej: cuando se examina con luz artificial, cuando se examina con luz artificial,

especialmente cuando la luz es algo amarillenta, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podría no ser posible detectar una ictericia podría no ser posible detectar una ictericia conjuntival que esté comenzandoconjuntival que esté comenzando))

El manejo del tiempo.

PProgramar un tiempo razonable para atender bien a cada rogramar un tiempo razonable para atender bien a cada pacientepaciente,, conocerlo y darle las indicaciones necesariasconocerlo y darle las indicaciones necesarias. .

CCuidauidar los horarios de r los horarios de llegallegadada

Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. saber llevar la conducción de la entrevista, que el paciente no se saber llevar la conducción de la entrevista, que el paciente no se

escape por su lado entregando información que nada aporta al escape por su lado entregando información que nada aporta al diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar. diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar.

mientras se efectúa el examen físico también se pueden precisar mientras se efectúa el examen físico también se pueden precisar aspectos de la historia clínica aspectos de la historia clínica pendientes. pendientes.

Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

Hacer sentir cómodo a su pacienteHacer sentir cómodo a su paciente SSer siempre respetuoso, aunque ajustado a er siempre respetuoso, aunque ajustado a

las circunstancias. las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más

adecuado es un trato formal, en el que la relación es de "usted". adecuado es un trato formal, en el que la relación es de "usted".

Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. informal.

El resultado final depende mucho deEl resultado final depende mucho de::

1.- 1.- personalidad del paciente, personalidad del paciente,

2.- 2.- edad edad

3.- 3.- situaciónsituación

4.- 4.- personalidad del médico personalidad del médico yy

5.- 5.- circunstancias en las que está viendo al enfermo. circunstancias en las que está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud más "paternalista", en otras oportunidades es mejor una A veces puede convenir adoptar una actitud más "paternalista", en otras oportunidades es mejor una

relación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más informal si surge relación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más informal si surge espontáneamente. espontáneamente.

En todo caso, siempre debe existir una relación de respeto por ambos En todo caso, siempre debe existir una relación de respeto por ambos lados. lados.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

No significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna No significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación limitación y que no y que no aport aportee información útil para el información útil para el diagnóstico. diagnóstico.

Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta.

Posteriormente, en la medida que el médico se orienta Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestiaspara precisar mejor las molestias..

Saber qué preguntar

Los clínicos con experiencia tienden a revisar los síntomas Los clínicos con experiencia tienden a revisar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromesy los signos clínicos sobre la base de síndromes y saben y saben con qué se pueden relacionar distintas molestias. con qué se pueden relacionar distintas molestias.

Esto los lleva a retener y destacar algunos síntomas y Esto los lleva a retener y destacar algunos síntomas y signos que consideran muy importantes; otras molestias signos que consideran muy importantes; otras molestias pueden dejarlas momentáneamente de lado. pueden dejarlas momentáneamente de lado.

Al hacerlo así, tienen claro Al hacerlo así, tienen claro qué conviene preguntarqué conviene preguntar en en cada momento. cada momento.

Cuando Cuando se van teniendo más conocimientos se pueden se van teniendo más conocimientos se pueden analizar más en profundidad algunos síntomas o signos analizar más en profundidad algunos síntomas o signos importantes, la entrevista médica resulta más dirigida y importantes, la entrevista médica resulta más dirigida y rinde más.rinde más.

Saber cómo preguntar: no influir las respuestas. Por ejemplo, si se está analizando la Por ejemplo, si se está analizando la

evolución de un dolor determinado, más evolución de un dolor determinado, más que preguntar:que preguntar:

"¿no es cierto que está con menos dolor"¿no es cierto que está con menos dolor?", ?",

convendría dejar abierta la respuesta:convendría dejar abierta la respuesta: "¿"¿desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha

aumentado o ha disminuido?" (aumentado o ha disminuido?" (preguntas con alternativaspreguntas con alternativas)) o bien “o bien “"¿"¿desde la última vez que nos vimos, cómo ha estado ( o qué desde la última vez que nos vimos, cómo ha estado ( o qué

ha pasado con ) el dolor?” ha pasado con ) el dolor?” (pregunta abierta)(pregunta abierta)

Atender al lenguaje no verbal. lla actitud corporala actitud corporal la expresión del rostro, la expresión del rostro, el tono de la voz, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, la capacidad de mantener contacto ocular, No es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve No es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve

que el médico está distraído, desinteresado, parece apurado, que el médico está distraído, desinteresado, parece apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etc. Además, es es interrumpido con llamadas telefónicas, etc. Además, es una falta de respeto.una falta de respeto.

La La presentación personalpresentación personal es también parte del lenguaje no es también parte del lenguaje no hablado. hablado.

Cómo recoger la información.

La información se obtiene a medida que se interactúa La información se obtiene a medida que se interactúa con el paciente. con el paciente.

SSaber escuchar y saber formular preguntas. aber escuchar y saber formular preguntas.

Tener un esquemaTener un esquema para saber qué información obtener. para saber qué información obtener. Incluso, cuando el médico está muy cansado, es conveniente poder recorrer Incluso, cuando el médico está muy cansado, es conveniente poder recorrer

este esquema en forma casi automática.este esquema en forma casi automática.

En la medida que se logra experiencia, es factible desempeñarse en En la medida que se logra experiencia, es factible desempeñarse en condiciones más adversas (en turnos, bajo presión de trabajo, etc.).condiciones más adversas (en turnos, bajo presión de trabajo, etc.).

Obtenida la información, ésta se escribe en la Obtenida la información, ésta se escribe en la ficha clínica siguiendo un orden determinado. Esto ficha clínica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos permite encontrar posteriormente aspectos específicos sin tener que leer toda la ficha. específicos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Conviene saber redactar y resumir.

Las descripciones muy extensas, la mala Las descripciones muy extensas, la mala redacción, la omisión de datos, la mala letra, son redacción, la omisión de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentación.aspectos deterioran la presentación.

El examen físico

TTener presente los siguientes aspectos:ener presente los siguientes aspectos: Respetar el pudor del pacienteRespetar el pudor del paciente..

Ser delicado al momento de examinarSer delicado al momento de examinar..

Informar al paciente.Informar al paciente.

La despedida también es importante.

Durante la entrevista médica el médico:DEBE     Controlar sus reacciones, expresiones verbales y Controlar sus reacciones, expresiones verbales y

paralingüísticasparalingüísticas que puedan servir de información al que puedan servir de información al paciente y motiven los mecanismos de defensa de paciente y motiven los mecanismos de defensa de este. este.

  Mantener Mantener actitud de ayuda y comprensión sin de ayuda y comprensión sin efectuar críticas moralistas, permitiendo que el efectuar críticas moralistas, permitiendo que el paciente exprese libremente sus sentimientos. paciente exprese libremente sus sentimientos.

    Elaborar el mensaje libre de toda forma de Elaborar el mensaje libre de toda forma de presión o coerción, diseñado de manera que al paciente le o coerción, diseñado de manera que al paciente le sea posible comprenderlo, o sea, que ambos hablen sea posible comprenderlo, o sea, que ambos hablen el mismo el mismo lenguaje. .

NO DEBE DECIR   Lo que aumente la ansiedad del paciente y pueda Lo que aumente la ansiedad del paciente y pueda

fomentar su fantasía o temor y que perjudicaría su fomentar su fantasía o temor y que perjudicaría su estado emocional. emocional.

  Los temores o dudas que surgen en el examen Los temores o dudas que surgen en el examen físico e interpretaciones de los complementarios. físico e interpretaciones de los complementarios.

  Lo que por su complejidad pueda confundir al Lo que por su complejidad pueda confundir al enfermo. enfermo.

En este proceso comunicativo a veces se produce la En este proceso comunicativo a veces se produce la pérdida de la pérdida de la calidad del mensaje, lo que impide la del mensaje, lo que impide la mejor realización del mismo.mejor realización del mismo.

Entrevista semiestructurada

1.-. Fase exploratoria1.-. Fase exploratoria SaludoSaludo Motivo consultaMotivo consulta Datos sobre naturaleza del problemaDatos sobre naturaleza del problema

Creencias expectativas, temoresCreencias expectativas, temores

2.- Fase resolutiva2.- Fase resolutiva Informativa Informativa negociaciónnegociación

3.- Cierre3.- Cierre

1.- FASE EXPLORATORIA

En el policlínico o la consulta se debe ir al En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. encuentro del paciente.

1.- 1.- Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. acogido.

2.- 2.- Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. la persona entre con algún familiar.

3.- 3.- Al momento de iniciar la conversación, se pueden Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo servir?qué le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo servir?

Técnicas de apoyo narrativo Para fase exploratoria

Baja reactividadBaja reactividad Silencio funcionalSilencio funcional FacilitaciónFacilitación EmpatíaEmpatía Frases por repeticiónFrases por repetición Señalamiento o reflejoSeñalamiento o reflejo

Localización discurso incompleto

Bueno…en general, todo va bienBueno…en general, todo va bien

Localización discurso implícito

No se me ocurrió más que pasar por una No se me ocurrió más que pasar por una tienda de juguetes y …ya sabe cómo se tienda de juguetes y …ya sabe cómo se ponen los niños cuando le dices no a un ponen los niños cuando le dices no a un juguetejuguete

Localización discurso evitativo

P: No soporto estar inactivo, tengo que tener algo que hacer y P: No soporto estar inactivo, tengo que tener algo que hacer y últimamente esto se está convirtiendo en obsesivo y me pongo muy últimamente esto se está convirtiendo en obsesivo y me pongo muy nerviosonervioso

T: Qué ocurre cuando para?T: Qué ocurre cuando para? P: La verdad no ocurre nada… Yo siempre he sido muy activo, me P: La verdad no ocurre nada… Yo siempre he sido muy activo, me

encantaba el deporte…mi mujer dice que soy..encantaba el deporte…mi mujer dice que soy.. T: así es que siempre ha sido activo. Pero últimamente algo es T: así es que siempre ha sido activo. Pero últimamente algo es

distinto, porque eso le está causando malestardistinto, porque eso le está causando malestar P: (Riendo) … es igual…sólo que me aburro y le estamos dando P: (Riendo) … es igual…sólo que me aburro y le estamos dando

demasiada importancia…o podría tomar un relajante suave. Ah, le demasiada importancia…o podría tomar un relajante suave. Ah, le aviso que no podré venir al próximo controlaviso que no podré venir al próximo control

Localización de omisiones

Es mi trabajo lo que no puedo soportar. Es mi trabajo lo que no puedo soportar. Cuando me acerco a la oficina noto una Cuando me acerco a la oficina noto una ansiedad insoportable. Voy abandonar el ansiedad insoportable. Voy abandonar el trabajo y pienso irme a otra ciudad y trabajo y pienso irme a otra ciudad y empezar de nuevoempezar de nuevo

Errores al inicio de la entrevista Tutear a los pacientes de mayor edadTutear a los pacientes de mayor edad

No delimitar motivo de consulta o darlo por obvioNo delimitar motivo de consulta o darlo por obvio

Trato brusco, impersonal, hostil, culpabilizadorTrato brusco, impersonal, hostil, culpabilizador

Recordar hechos dolorosos antes de establecer Recordar hechos dolorosos antes de establecer confianzaconfianza

Curiosidad inapropiadaCuriosidad inapropiada

P: estoy muy enojada, las pastillas que me dio no me han hecho nada y P: estoy muy enojada, las pastillas que me dio no me han hecho nada y no doy más de la espalda...no doy más de la espalda...

M: Yo también estoy enojado!!!Aquí dice que no se ha tomado los M: Yo también estoy enojado!!!Aquí dice que no se ha tomado los remedios para la presiónremedios para la presión

P: No sé que vamos a hacer, ni con las pastllas, ni con supositorios, se P: No sé que vamos a hacer, ni con las pastllas, ni con supositorios, se me quita….a ver si me hace una radiografía o algo...lo que sea!!me quita….a ver si me hace una radiografía o algo...lo que sea!!

M: No me extraña como está. Mientras no me haga caso, no iremos a M: No me extraña como está. Mientras no me haga caso, no iremos a ninguna parte.ninguna parte.

P: yo caso le hago, si al menos hace algo que me quite el dolor de P: yo caso le hago, si al menos hace algo que me quite el dolor de aquí, porque todo lo que me da no me sirve aquí, porque todo lo que me da no me sirve

M. Quién le ha dicho que no sirve para el dolor. Claro que sirve...M. Quién le ha dicho que no sirve para el dolor. Claro que sirve...

Entrevista semiestructurada

Fase resolutivaFase resolutiva Etapa informativaEtapa informativa

Responder a expectativas sobre el problema de saludResponder a expectativas sobre el problema de salud Mejorar comprensión del pacienteMejorar comprensión del paciente Mejorar adherencia terapéuticaMejorar adherencia terapéutica Facilitar cambiosFacilitar cambios

Etapa negociadoraEtapa negociadora Fase de diálogoFase de diálogo Fase de acuerdoFase de acuerdo

Técnicas en fase resolutiva

En fase de diálogo:En fase de diálogo: Enunciación del problemaEnunciación del problema Cesión real o intencionalCesión real o intencional Reconversión de ideasReconversión de ideas Reconducción por objetivosReconducción por objetivos

Técnicas en fase resolutiva

Fase de acuerdo:Fase de acuerdo: Doble pactoDoble pacto ParéntesisParéntesis Transferencia de responsabilidadesTransferencia de responsabilidades Fijar posiciónFijar posición Propuesta de una nueva relaciónPropuesta de una nueva relación

Técnicas en fase de cierre

Toma de precaucionesToma de precauciones