la consultation d'anesthesie · chez l’enfant 1er ou 2ème cause de choc anaphylactique chez...

LA CONSULTATION D'ANESTHESIE

Dr B.COUSTETS

Hôpital ENFANTS - CHU TOULOUSE

Cadre Medico Legal

● Décret du 5 décembre 1994 = CST + VPA

Consignée sur document écrit,

inséré dans dossier d’anesthésie du dossier médical du patient

● Présence des parents?: OBLIGATOIRE (bon sens)

● Arrêt Cour de cassation 25 février 1997 =

« il appartient au médecin de donner les informations adaptées et …il peut avoir à faire la preuve que cette information a bien été donnée… » (Doc ADARPEF Sept 1999)

. L’information est due: loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades

. Préférer un document informatisé ++++

Environnement

● Locaux adapté à l’enfant (salle de jeux) et adolescent, respect du secret médical, possibilité de prélèvements, ECG…

● Charte de l’enfant hospitalisé: UNESCO 2000

● Demande formulée: bénéfice du geste demandé

● Dossier médical et d’anesthésie disponible

● Carnet de santé souhaitable +++

À remettre aux patients lors de la consultation chirurgicale précisant en particulier :

● les antécédents médico-chirurgicaux

● les antécédents anesthésiques, transfusionnels

● les habitudes de vie

● les traitements en cours (ordonnances)

● Avantage: synthèse des antécédents du patient

● Inconvénient: « automatisation » de la consultation, oubli d’information.

Le questionnaire pré anesthésique

OBJECTIFS diminuer morbidité anesthésique

-Evaluer l'état de santé actuel de l'enfant, recherche IVAS ( rhinite purulente, fievre > 38,5°, toux)

-Dépister une pathologie méconnue

-Obtenir des valeurs de réferences préopératoire

-Expliquer Rapport benefice/risque de l’anesthésie

-Définir Stratégie périopératoire

-Obtenir le consentement éclairé de l’enfant et des 2 Parents, tuteur légal (signature autorisation de soins)

PRÉPARATION PSYCHOLOGIQUE ENFANT

↓ anxiété,Tr Comportement Post Opératoire

BUT: ANXIOLYSE

Pour que l’anésthésie reste une “expérience positive” pour

l’enfant...

Livret d’information ++++++

3 Situations

● Enfant sain

● Enfant avec pathologie chronique et/ou évolutive

● Enfant prématuré, ou nouveau né

Consultations délocalisées ( faite dans un autre centre)

● Si Accord du médecin anesthésiste-réanimateur sollicité pour la consultation délocalisée.

● Si Information et l'accord de l'équipe d'anesthésie qui prend en charge le patient pour l'anesthésie.

● Si on dispose du compte rendu de cette consultation, avec mention de l'information donnée au patient et parents sur l'anesthésie.

● VPA: vérification des informations reçues, compléments d'information, confirmation du consentement.

Consultations pour anesthésies itératives et rapprochées: une seule consultation?

● Accord du patient et consentement éclairé des parents

● A renouveler 6 mois après la dernière consultation pour la même indication chirurgicale

● VPA:

- vérifier l'absence de modification pathologique ou thérapeutique depuis la dernière consultation

- à l'inverse rechercher des éléments conduisant au report de l'intervention.

Enfant sain Antécédents

● Période néonatale (terme, complications)

● Âge post conceptionnel

● Croissance staturo- pondérale (courbe)

● Age de la marche

● Notion de fratrie

● Enfant Adopté ↔ Bilan biologique complet

● Main directrice (pouce sucé,droitier, gaucher),

● vie scolaire,

● activité sportive?

✗Développement psychomoteur Normal= - Tient sa tete = 3 mois, - Assis = 6-10 mois, - Marche = 12 -18 mois > 2 ans: Maladie neuromusculaire? - Propreté < 4 ans - CONVULSIONS, fréquences,traitement,évolution

ATCD NEUROLOGIQUE

ATCD RESPIRATOIRE

● Troubles respiratoires (bronchiolite, asthme…)

● Allergies et bronchospasme? (latex…)

● Tabagisme (adolescent)

● Tabagisme Passif (6 cigarettes /jour, Skolnick ET, Anesthesiology 1998 ; 88 : 1144-53.)

hyperactivité bronchique (toux, laryngospasme, désaturation)

ALLERGIE AU LATEX chez l’enfant

● 1er ou 2ème cause de choc anaphylactique chez l’enfant

● Population à risque :

Prédisposition génétique (Méningo-myélingocèle opéré)

Contact répétés avec latex (multi opéré avant âge de 1 an, polyhandicapé): atrésie œsophage….

● Réaction allergique liées à la présence d’IgE spécifiques à rechercher

● Actuellement, éradication du latex en salle

Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil = SAOS

● Ronflements nocturnes:

Amygdales et végétations

Hypotonie congénitale

Hypoplasie faciale

Atrésie choanale

Chirurgie vélo-palatine

Obésité

Macroglossie

Micrognathie (Syndrome de Pierre Robin)

Polysomnographie : SPO2 ……

- Malaise à l’effort?, Paleur, sueur, cyanose lors des Tétées/ biberon? - Souffle? ECHOCARDIOGRAPHIE si doute ou première découverte du souffle

ATCD CIRCULATOIRE

- Saignement anormal et thrombose?

Anesthésie Antérieure?

● Type d'anesthésie pratiquée?

● Diamètre de SI utilisée, score de Cormack?

● Problèmes éventuels rencontrés?↔HTM, Allergie latex..., difficultés d’accès veineux

● FDR de NVPO ? Mal de transport, vomisst acétonémique du jeûn

● Anesthésie chez la fratrie ou les parents et complications ?

Antécédents Familiaux

● Anesthésie; curarisation prolongée, HTM, accidents d’anesthésie inexpliqué….

● Maladie familiale; myopathie, myasthénie, hémophilie, Willebrand, drépanocytose, thalassémie, porphyrie..)

● Parents Consanguins ↔ Malformations ?

● Terrain Atopique

Alimentation

● Lait maternel?

● Par Biberon = Poids (kg) / 10 x 200 ml , 8 puis 6 fois par jour

● Problèmes lors de la diversification alimentaire?

Traitements en cours

● Anti-comitiaux: à poursuivre en périopératoire ● Salicylés: arrêt ? (indication, geste proposé) ● IEC: arrêt J-1 ● Tricycliques (énurésie): arrêt J-3 ● Phytothérapie: arrêt 2 Sem avant (ASA

Newsletters 2000/02) ● Vaccination à jour?: calendrier vaccinal respecté? ● Vaccins: l’AG et Incision chirurgicale = déficit

immunitaire lié à la période péri opératoire Différer de 3J si vaccin tué Différer de 14 j si vaccin atténué

Examen Clinique

● Palpation des pouls, PNI (non systématique avant

puberté), FR (repos)

● Auscultation cardio pulmonaire: SPO2 ?

Souffle (souvent anorganique, anémie?, fièvre?)

Avis cardio et échographie (nouveau né, thrill, irradiation dorsale, >3/6, systolo-diastolique, trouble du rythme)

● Examen en vue d’ALR: angiomes?, rachis, hiatus sacro-coccygien (anesthésie caudale)

● Réseau veineux périphérique

● Évaluation de la difficulté d’intubation

Réseau veineux périphérique

● Habituel: dos de mains, pli coude, saphène interne

● Sites « secondaire »:

cuir chevelu (tondre une partie de la chevelure)

jugulaire externe,

face antérieure poignet,

arcade dorsale pied,

● Rationaliser bilans sanguins pré op (VVP + bilan)

● Informer parents si échec VVP (site de secours) ou nécessité lié à pathologie: voie veineuse centrale/ échoguidage ou Trans osseuse (urgence)

Sites Veineux

C’est le pied !

Difficulté d’intubation ? 50% des événements critiques péri opératoires de l’enfant sont respiratoire.

(Recommandations gestion voies aériennes ADARPEF 2018)

● Ouverture bouche

● Taille amygdales, macroglossie, voute palatine

● Denture, stabilité des dents de lait

● Appareil d’orthodontie

● Mobilité du cou

● Anomalie morphologique;

oreilles bas implanté,

retro ou micrognatisme,

dysmorphie faciale (Pierre Robin, Goldenhar…)

Difficulté d’intubation ?

● Score de Mallampati à partir de 7-8 ans ● Mobilité de l’articulation temporo-mandibulaire ● Aucun test validé chez l’enfant (cf Expert

« intubation difficile » SFAR 2006)

● Critères Prédictifs: Dysmorphie Faciale, DTM < 15 mm chez le nouveau-né, 25 mm chez le nourrisson et < 35 mm chez l’enfant de moins de 10 ans, un ronflement nocturne avec ou sans SAOS; ADARPEF 2006

Intubation difficile ( Sd Pierre Robin)

CHLOE CHLOE

CHLOE

CHLOE Née à terme

1j de vie

Pas d’examen de Routine!

Guidés par ATCD et Examen Clinique

- AVANT âge de la marche ↔ HEMOSTASE - APRES âge de la marche: Intérrogatoire Policier 1. Saignement > 24 h ou transfusion post trauma ou post chir

mineur (circoncision...) 2. Saignement > 12 h après section CO 3. Saignement anormal ou différé > 24 h (extraction dentaire) 4. Hématurie spontanée 1 item positif sur les 4 = Enquete familiale + Hémostase 1. Ecchymose fréquentes 2. Epistaxis prolongé avec traitement chirurgical 3. Suture chirurgicale après extraction dentaire 4. Saignement > 15 min après ponction veineuse 5. Tendance au saignement continu 2 items positifs sur 5 = Enquete familiale + Hémostase

Trouble Clinique de l’Hémostase?

● Avant l'âge de la marche, ATCD familial

● Sd malabsorbsion, hépatopathie

● Si signes Cliniques:

● Si chirurgie lourde et/ou Hémorragique : Sauf Amygdalectomie > 3ans (marche acquise) et interrogatoire Normal (SFAR/ADARPEF oct 2006)

● Si ALR neuroaxiale ou plexique profonde avant la marche

● Ethnie ou origine géographique

● Anémies carentielles (ferriprives +++)

NG Plaquettes, TP, TCA, Fib

● Si chirurgie hémorragique, TSg possible

● 2 groupages avec phénotype

● 2 phenotypes Rh Kell chez la fille

● + Groupage et phenotype Mère si enfant < 3 mois

● RAI valable 3 sem en dehors de toute transfusion antérieure, < 3J si antécédents TSg

Groupage sanguin, RAI

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Si

Nourrissons

enfant multiopéré: IGE Latex

Chirurgie majeure (scoliose...)

Affection inflammatoire chronique

Jeune adolescente

Risque de drépanocytose méconnue

Enfant adopté (Hépatique, Séro infectieuse, test falicformation, E phorèse Hb, ECBU...)

BES: Insuffisance rénale, surrénales, sténose pylore

● Electrocardiogramme: avis CardioPédiatre Anomalie du rythme à l'auscultation

ATCD de chir cardiaque

Surdité (+ Sd QT long)

ATCD chute, malaise inexpliqué (WPW, QT long ...)

Chimiothérapie/Anthracyclines, irradiation médiastinale (Cardiomyopathie dilatée avec atrophie fibres myocardiques)

Pathologie neuromusculaire (+ ou – dosage des CPK)

● Radio thorax Nouveau Né

Anomalie à l'auscultation

Suspicion masse médiastinale

Enfant avec pathologie chronique et/ou évolutive

● Accès dossier personnel et hospitalier

● Demande formulée avec bénéfice escompté par le geste proposé

● Coordonnées des correspondants médicaux ou chirurgicaux, colligées sur la feuille d’anesthésie

● Diagnostic de l’affection en cause, évolution clinique, surveillance en court

● Lecture des précédentes feuilles d’anesthésie

Enfant avec pathologie chronique et/ou évolutive

● Examen clinique général et du ou des appareils

atteints

● Dérivation ventriculo péritonéale: bon fonctionnement ?, Avis neuro chirurgical?

● S’informer du dernier bilan

● Prescription d’autres examens paracliniques:

Argumentée

But recherché, communiquer avec le praticien qui le réalisera

Conclusions colligées sur le dossier d’anesthésie

Syndrome de VATER ou VACTERL (au moins 3 de ces anomalies)

V = Anomalie Vertébrale

A = Atrésie Anale

C = Malformation Cardiaque

TE= Atrésie (Trachéo-)Œsophage

R = Dysplasie Rénale

L = Dysplasie Radiale

Prématuré

● Poids de naissance +++

● Age post conceptionnel +++

● Durée de ventilation en néonatologie

● MMH, bronchodysplasie, trachéomalacie, HIV,

● Antécédents Apnée prolongée?

● Alimentation et traitements en cours

● Risque Apnées péri-opératoires jusqu’à 60 Semaines post conception, majorée par anémie et anesthésie générale

● Préférer ALR,PM=O, Ambu=O, différer Xir > 60SA

PREMATURITE

= APNEES POST OPERATOIRES

augmente avec la prématurité augmente avec l’ anémie risque même en cas d ’A.L.R. période post-opératoire+++:

Monitoring d’apnée post op 24 H Monitoring SPO2 et Scope 24 H

Hémostase

● TP diminué par déficit en facteur vit K dépendants

Prématuré < 28SA

Nouveau né

Alimentation lait maternel exclusif

Grande variabilité des résultats

INFORMATION ECLAIREE DES PARENTS ET DE l’ENFANT

● Exposition de Stratégie anesthésique: choix de l’induction (inhalatoire ou IV), Technique d’anesthésie loco régionale, analgésie post opératoire (PCA, PCEA)

● Information des risques et rapport bénéfice / risque: Classification ASA (après âge de 3 mois)

● Consentement éclairé signé des parents pour préparer l’enfant avant la chirurgie

● Parents doivent pouvoir joindre Anesthésistes entre Consultation et hospitalisation

● Fiche information type (ADARPEF-SFAR), SPARADRAP

Avez-vous des questions ?

Conclusion

●Création d’un climat de confiance pendant cette consultation (Attention aux promesses qu’on ne pourra pas tenir), si le MAR de cette consultation ,ne réalise pas lui-même l'anesthésie, il est recommandé d'en informer le patient.

●Mode d’induction parfois choisi par l’enfant (IV ou Inhalatoire)

●Prévoir une stratégie: antalgique, si abord veineux difficile, si intubation difficile, si IVAS

●Décrire le mode d’Hospitalisation et temps d’absence des parents aux cotés de l’enfant (salle d’opération?)

●Type d’hospitalisation post opératoire (chambre, SMC, Réa) et possibilités de la présence des parents

S’il n’existe pas de véritable consensus autour des effets

bénéfiques de la prémédication chez les enfants ainsi que

la préparation à l’intervention, il n’en reste pas moins, que

les enfants coopératifs arrivant calmes au bloc opératoire

et se séparant calmement et en confiance de leurs

parents, vont diminuer l’anxiété et la peur de leurs parents

dont l’angoisse est un facteur non négligeable du

comportement de l’enfant en préopératoire.

Prémédication

Prémédication utile ?

● Diminuer ANXIETE ++++

● Faciliter la séparation avec les parents

● Induction dans le calme et enfant collaborateur pour réveil au calme

● Améliore la satisfaction des parents: »nous n’anesthésions pas uniquement l’enfant mais aussi toute la famille »

● PM isolée moins efficace sur anxiété que VPA (SFAR 2010 C.Baillard, L.Beydon)

● Prévention des troubles du comportement post opératoire (TCPO)

Facteurs de risque de TCPO

● Jeune âge

● Hospitalisation longue, ou multiples

● Mauvaise expérience anesthésique (induction orageuse)

● Anxiété parentale élevée ( réduit par leur participation à la phase de réveil)

● Fratrie plus âgé

● Tempérament timide ou impulsif

TCPO

● Symptômes NOUVEAUX de modification du comportement en post opératoire Anxiété à la séparation

Apathie et fuite, repli sur soi

Troubles alimentaires

Troubles du sommeil

Agression envers l’autorité

Reprise d’Enurésie nocturne

AMSTERDAM PREOPERATIVE ANXIETY AND INFORMATION SCALE: APAIS

● À partir de 7 ans, chaque item coté de 1 à 5, seuil à 11.

● 1: je suis préoccupé(e) par l’anesthésie

● 2: je pense continuellement à l’anesthésie

● 3: j’aimerai en savoir le plus possible sur l’anesthésie

● 4: je suis préoccupé(e) par l’intervention

● 5: je pense continuellement à l’intervention

● 6: je voudrai en savoir le plus possible sur l’intervention

● Ou EVA ANXIETE de 0 à 10

PREMEDICATION (chez 50% des enfants)

● Midazolam (anxiolyse, amnésie, myorelaxant, anticonvulsivant)

0,5 mg/kg PO H-1(grd enfant)

0,3 mg/kg sublingual H -30 min

Toujours moins de 10 mg (20mg pour PO,IR)

< 10% = agitation paradoxale favorisée par > 0.5mg/kg et voie intra nasale

Contre indiqué: myopathie, mucoviscidose, Apnée obstructive

Alternatives

● Hydroxyzine = 1mg/kg PO H-2, anxiolyse, sédation, antispasticité, anti émétique

● Kétamine: 2,5mg/kg Per os en association au MDZ 0.5/kg Per os

● Clonidine: 4 mcg/kg per os, indication pour enfants avec apnée obstructive du sommeil pour tonsillectomies, majore la coopération, diminue l’agitation post op

( Bergendahl and Lonqhuist: Curr Opin Anaesthesiol, vol 18 (6). December 2005.608-613)

( Dahmani S, Brasher C et all Acta Anaesthesiol Scand 2010 Jan 18)

Adjuvants à la Prémédication

● Prévention du Bronchospasme: si hyperactivité bronchique: Salbutamol en aérosol

● Anticholinergique: Atropine si intervention chirurgicale sur les voies aériennes

Présence des parents à l’induction

● Rôle mal défini pendant induction

● Niveau d’anxiété élevé chez certains parents

● Pas d’effet sur: ( PalermoTM et al. Paed Anaesth 2000;487-491)

Anxiété de l’enfant

Incidence des TCPO

Coopération de l’enfant lors de l’induction par inhalation

Satisfaction des parents

● Meta-analyse: pas de réduction de l’anxiété des parents ou des enfants (Chundamala J et all Can J Anaesth 2009;56:57-70)

CAT Préparation et Prémédication

● Moins de 6 mois: pas de prémédication

● 6 mois à 6 ans:

respect sucette, jouets, doudou,

agir sur anxiété des parents ++++,

minimiser la séparation des parents (horaires de jeûn et de bloc respecté, durée prévisible de séparation jusqu’à leur présence en SSPI)

Laisser l’enfant jouer avec l’équipement

Préconiser une prémédication

CAT Préparation et Prémédication

● 6 à 12 ans: redoute perte de conscience (> 10 ans) et douleur post opératoire

Privilégier un contrat de confiance

Prémédication non indispensable: EMLA pour VVP avant induction

Venue à pied en salle d’opération

Suggestions positives pour induction

Méthodes non pharmacologiques (Hypnose et relaxation)

● Adolescents:

Approche empathique et information adaptée

Respecter leur pudeur

Prémédication et/ou méthodes non pharmacologiques

Jeûn préop réduit il le risque d’inhalation?

● Taux de Vidange gastrique dépend de la proportion en graisse, hydrate de carbone et protéine des aliments

● La vidange gastrique des LIQUIDES se fait en l’absence de motilité gastrique , à l’inverse des aliments solides

● Jeûn trop prolongé

non suivi: boisson et alimentation en cachette, hypovolémie dés 4 heures de jeûn chez nourrisson et

petit enfant Pas de répercussion hémodynamique ou sur glycémie

chez enfant sain (jeûne de 12h pendant le sommeil !!)

Fixer et respecter modalité du jeûne préop (VPA)

Les liquides

● Pas de modification du PH et résidu gastrique jusqu’à 2 H avant l’induction, quel que soit la quantité (10 ml/kg)

● Vidange gastrique retardée / gavage, morphinique, RGO, gastroparésie, un traumatisme …)

● Lait stimule les sécrétions gastriques (résidu gastrique plus important)

LAIT

● Maternel: faible teneur en graisse

● Maternisé: teneur en graisse et protéine est plus élevée

● De vache: se sépare en deux phases (liquide et solide) après ingestion:

à considérer comme un solide

Terrains particuliers

● Maladie métabolique ou déficit enzymatique: plan de réhydratation sucré pendant la durée du jeûn

● RGO:

Ne diminue pas le temps de vidange gastrique des liquides

sa sévérité n’est pas corrélé au risque d’inhalation

● Chirurgie en urgence:

Vidange gastrique retardée après un traumatisme

Délai entre l’ingestion et le traumatisme est plus important à considérer que celui qui sépare l’ingestion de l’induction de l’anesthésie ++++

Jeûn pré opératoire

Nature Durée minimale jeûne (h)

Liquide clair 2

Chewing gum 2

Lait maternel 4

Lait artificiel 6

Repas léger 6

Recommandations ASA 1999

Jeûn préopératoire 1 heure préop pour les liquides clairs (+/- sucrés)

2018

AGE Aliments solides et Lait

Liquides Clairs (eau sucrée ou jus de

pomme)

< 6 mois 3H lait maternel

4H lait maternisé

2H

6 à 36 mois

6H (lait) 2H

> 36 mois 6-8H (solides)

2H

ADARPEF 2002

Preoperative fasting in adults and children: guidelines from ESA (Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556-569 Ian Smith et al)

● Encouraged to drink clear fluids up to 2 h before elective surgery (including caesarean section) and all but one member of the guidelines group consider that tea or coffee with milk added (up to about one fifth of the total volume) are still clear fluids

● Solid food should be prohibited for 6 h before elective surgery in adults and children

● Breast milk is safe up to 4h and other milks up to 6h

CONCLUSION

• Aide des documents (fiche d’interrogatoire de pré consultation, livret d’information ….) et information orale adaptée à chaque relation parents – enfant.

• dossier anesthésie = bon reflet de la qualité de la démarche.

• PM tiendra compte de l’anxiété des parents et de l’enfant (âge)

• Liquide clair 2h avant l’induction peut rassurer, doit il être systématique?

• Réduire l’anxiété parentale +++: l’horaire d’induction donné à la VPA, est le point de repère des parents: bien le calculer….