kontrola kvalitete krvnih pripravaka na primjeru ... - interdisciplinarni pristup... · •...

KONTROLA KVALITETE KRVNIH PRIPRAVAKA NA

PRIMJERU TROMBOCITNIH KONCENTRATA -

PROPISI I SMJERNICE

Prim.dr.sc. Tomislav Vuk

Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu

Zagreb

Zagreb, 2017

TRANSFUZIJSKO LIJEČENJE

• nezamijenjivi oblik liječenja za brojne bolesnike

• zahtjevi:

- dostupno

- pravovremeno

- kvalitetno

- sigurno

KRVNI PRIPRAVCI

• biološko porijeklo krvnih pripravaka (KP)

• ograničene zalihe

• vrijednost nadilazi pravila ekonomske struke

• nacionalni resurs

• odgovorno, racionalno i stručno upravljanje

• odgovornost svih sudionika u procesu (koncept “od vene do

vene”)

PROIZVODNJA KRVNIH PRIPRAVAKA

• biološka raznolikost početnog materijala

• kvaliteta gotovog proizvoda ovisi o brojnim faktorima

povezanim s uzimanjem, proizvodnjom i skladištenjem krvi/KP

- odabir vene i brzina protoka

- miješanje krvi s antikoagulantnom otopinom

- trajanje donacije

- volumen prikupljene krvi

- uvjeti transporta

- način proizvodnje

- uvjeti skladištenja (temperatura, trajanje, sadržaj i vrsta

hranjive otopine, itd...)

KVALITETA KRVNIH PRIPRAVAKA

PROIZVODNJA

OSIGURANJE KVALITETE KP

PRIKUPLJANJE

SKLADIŠTENJE

TESTIRANJE TRANSPORT

RUKOVANJE

PRIMJENA

KONTROLA KVALITETE KRVNIH

PRIPRAVAKA

• svaka doza krvi je zasebna serija

• stabilnost, učinkovitost, količina aktivne tvari i sterilnost ne

mogu biti ispitane u svakom KP

• statističko praćenje različitih parametara za procjenu ukupne

kvalitete

KONTROLA KVALITETE KRVNIH

PRIPRAVAKA

KRITIČNI

PARAMETRI

PRIHVATLJIVE

GRANICEMJERENJE/ANALIZA

OCJENA

KVALITETE

Sukladna zakonskim propisima, standardima i smjernicama

KONCENTRATI TROMBOCITA

• prevencija i liječenje krvarenja u

bolesnika s nasljednom ili stečenom

trombocitopenijom i/ili

trombocitopatijom

• mogu biti dobiveni iz donacije pune

krvi ili postupkom afereze

• iz pune krvi izdvajaju se na dva

načina:

- PRP (engl. platelet rich plasma)

metodom

- „buffy-coat“ (sloj leukocita i

trombocita) metodom

KONCENTRATI TROMBOCITA

• uobičajeno se 4-6 pojedinačnih doza iz pune krvi spaja

(pulira) kako bi se osigurala terapijska doza za odraslog

pacijenta

• trombociti dobiveni „buffy-coat“ metodom ili postupkom

afereze mogu biti suspendirani u plazmi ili mješavini plazme i

hranjive otopine

HZTM - od svibnja 2016. god.(omjer 30% plazme i 70%hranjive otopine)

KONCENTRATI TROMBOCITA

Učinkovitost transfuzije koncentrata trombocita ovisi o:

• broju trombocita

• trombocitnoj funkciji

• vijabilnosti trombocita

KONCENTRATI TROMBOCITA

• skladište se na temperaturi od 20-24 0C u vrećicama koje su

propusnije za kisik i ugljični dioksid, uz stalno miješanje

(trombocitni agitatori)

• rok valjanosti standardnih KT:

- uobičajeno 5 dana

- do 7 dana uz primjenu metoda redukcije patogena ili

univerzalnog bakterijskog screeninga te uz

odgovarajuće uvjete skladištenja

• KT prije skladištenja mogu biti podvrgnuti nekoj od validiranih

metoda redukcije patogena

• ovisno o indikaciji, KT mogu biti oprani fiziološkom otopinom

radi uklanjanja plazme (rok valjanosti se skraćuje na 6 sati)

KONCENTRATI TROMBOCITA

• u prevenciji TA-GVHD (Transfusion Associated Graft-Versus-

Host-Disease) primjenjuju se ozračeni KT.

• pojedine tehnike redukcije patogena predstavljaju adekvatnu

alternativu zračenju (inaktivacija T-stanica)

• redukcija volumena KT - kada treba smanjiti volumno

opterećenje kod transfundiranog pacijenta

- centrifugiranjem se koncentriraju trombociti, a odstranjuje

dio supernatanta

- kada se radi o supernatantnoj plazmi, redukcija volumena

može prevenirati reakcije uzrokovane plazmom

- rok valjanosti trombocita u smanjenom volumenu je 6 sati

PARAMETRI KONTROLE KVALITETE I

UČESTALOST TESTIRANJA

• zakonski propisi / stručni standardi

• Pravilnik o posebnim tehničkim zahtjevima za krv i krvne

pripravke - NN 80/2007

• Direktiva 2004/33/EC

• Preporuke Vijeća Europe (EDQM) – detaljniji zahtjevi,

redovita revizija

• parametri – adekvatni za procjenu kvalitete proizvodnog

procesa i stabilnosti proizvoda tijekom skladištenja

UČESTALOST TESTIRANJA

• uobičajeno se testira 1% mjesečne proizvodnje ili 4 do 10

doza određenog pripravka mjesečno, a rijetko 100%-tna

proizvodnja

• statistička procesna kontrola bazirana na matematičkim

modelima

• u transfuzijskim ustanovama koje imaju veliku proizvodnju i

različite tehnologije proizvodnje, broj testiranih pripravaka

mora biti veći od statističkog minimuma da bi se uočila

moguća odstupanja od zadanih specifikacija

• rijetki proizvodi – kontrola svih doza

• promjene u proizvodnom procesu – kontrola izmjena,

validacija, pojačani nadzor u kontroli kvalitete

PLANIRANJE KONTROLE KVALITETE

• kontinuirano praćenje procesa

• mjesečni, tjedni i dnevni planovi

• plan obuhvaća sve vrste pripravaka koji se proizvode u

transfuzijskoj ustanovi

• Plan = opseg proizvodnje + frekvencija testiranja

• revizija planova u određenim intervalima

• cijeli proizvodni proces treba biti pod nadzorom (različite

tehnike priprave, oprema...)

UZORKOVANJE KRVNIH PRIPRAVAKA

ZA KONTROLU KVALITETE

1. uzorak u plastičnoj cjevčici

2. uzorak uzet u sterilno navarenu transfer vrećicu

3. cijela doza (destruktivna metoda)

UZORKOVANJE KRVNIH PRIPRAVAKA

ZA KONTROLU KVALITETE

Vrijeme uzorkovanja

Hematološki parametri – ubrzo nakon proizvodnje

Stabilnost - na isteku roka valjanosti (pH u KT)

Uzorkovani krvni pripravak treba ostati u karanteni (“zaključan” u kompjuterskom sustavu) do kraja testiranja i odluke o

daljnjem postupanju u slučaju kad rezultati odstupaju od specificiranih zahtjeva.

UZORKOVANJE KRVNIH PRIPRAVAKA

ZA KONTROLU KVALITETE

Uzorak:

• reprezentativan sadržaj (homogenizacija sadržaja)

• identifikacija i sljedljivost

• očuvanje integriteta/kvalitete krvnog pripravka

- više ispitivanja iz jednog uzorka

- zatvoreni sustav uzorkovanja

• adekvatan volumen

• validirane metode

METODE ISPITIVANJA KONCENTRATA

TROMBOCITA

• određivanje volumena

• određivanje sadržaja trombocita

• određivanje sadržaja leukocita

• određivanje sadržaja proteina u opranim koncentratima

trombocita

• određivanje pH u koncentratima trombocita na isteku roka

valjanosti

• mikrobiološka kontrola

METODE TESTIRANJA

• validirane

• detaljno opisane u radnim uputama

• analizatori i reagensi – primjena u skladu s uputama

proizvođača

• dnevna kontrola kvalitete rada u laboratoriju

• sudjelovanje u vanjskoj kontroli kvalitete

Usluge vanjskih, po mogućnosti akreditiranih laboratorija,

mogu se koristiti za određena testiranja

OPREMA

Minimalni zahtjevi u kontroli kvalitete KT:

• precizna vaga

• hematološki analizator

• biokemijski analizator

• mikroskop ili druga alternativna metoda za određivanje

ostatnih leukocita

• pH-metar

• sustav za detekciju bakterija

ODREĐIVANJE VOLUMENA

• precizna vaga

masa krvnog pripravka (g) – masa vrećice (g)

specifična težina (g/mL)

volumen (mL) =

1,03 g/mL – trombociti u plazmi

1.015 g/mL – trombociti u hranjivoj otopini

volumen pripravka (ukupni)

trombociti u koncentratu (1010) / 6 x 1010

Zahtjev volumena za KT: >40 mL/ 6 x 1010 Tr

Formula:

ODREĐIVANJE HEMATOLOŠKIH

PARAMETARA - TROMBOCITI

• hematološki analizator

• specifični uzorak

• validacija mjerenja

• rasponi linearnog mjerenja

• mogućnost mjerenja visokog broja trombocita

• uzorkovanje min. 2 sata nakon priprave (stabilizacija i dezagregacija trombocita)

↑ gornje granice ↓ donje granice

razrijeđivanje druge metode

ODREĐIVANJE HEMATOLOŠKIH

PARAMETARA - LEUKOCITI

• hematološki analizator – nefiltrirani pripravci

• filtrirani pripravci – alternativna metoda određivanja ostatnih leukocita

- metode protočne citometrije

- mikroskopiranje u komoricama velikog volumena (Nageotte)

- ADAM rWBC

ODREĐIVANJE UKUPNIH PROTEINA

• koncentrati opranih trombocita

• koriste se u liječenju bolesnika s anafilaktičkim ili teškim

alergijskim reakcijama na standardne KT

• zahtjev: < 0,5 g/dozi

• visoko osjetljive metode

• metode određivanja proteina u urinu i likvoru

ODREĐIVANJE pH U KONCENTRATIMA

TROMBOCITA

• na isteku roka valjanosti

• procjena ukupne kvalitete proizvoda i uvjeta skladištenja

• mjerenje po mogućnosti u zatvorenom sustavu

• zahtjev kvalitete: pH na 22 0C

• u slučaju mjerenja na 37C potrebno je koristiti korekcijski

faktor za izražavanje vrijednosti pH na 22 0C.

TESTIRANJE NA PRISUTNOST

BAKTERIJA

BAKTERIJSKA KONTAMINACIJA

• najčešći mikrobiološki uzrok transfuzijom uzrokovanog

morbiditeta i mortaliteta!!!

Mogući uzroci:

• kontaminacija kože na mjestu venepunkcije

• asimptomatska bakterijemija u davatelja

• loši varovi

• materijali koji se koriste tijekom uzimanja krvi

TESTIRANJE NA PRISUTNOST

BAKTERIJA

• značajno se razlikuje od testiranja na virusne markere

• početna koncentracija bakterija u kontaminiranom krvnom

pripravku je obično vrlo niska

• različite bakterije pokazuju različitu dinamiku razmnožavanja

• vrlo visoka osjetljivost = porast lažno pozitivnih rezultata

• kontaminacija uzorka:

- prilikom uzorkovanja

- u laboratorijskom radu

• ograničavajući faktori kod ispitivanja KP:

- volumen uzorka za testiranje

- vrijeme

TESTIRANJE NA PRISUTNOST

BAKTERIJA

• metode kultivacije

• lančana reakcija polimeraze (PCR)

• imunofluorescentni testovi (IFA)

• enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)

• elektrostatička detekcija

• bojanje po Gramu

• Surogatne metode (pad pH ili glukoze i gubitak „swirling”

fenomena)

Oprez: kod vizualno promijenjenog sadržaja pripravka treba

posumnjati na mogućnost kontaminacije!

TESTIRANJE NA PRISUTNOST

BAKTERIJA

METODE KULTIVACIJE

• BacT/Alert sustav (bioMerieux)

• enhanced Bacterial Detection System (eBDS; Pall

Corporation)

• Scansystem (Hemosystem, Marseilles, France)

TESTIRANJE NA PRISUTNOST

BAKTERIJA

Univerzalni

screening

statistička

procesna

kontrola

• klinički značaj • nema većeg kliničkog značaja

• indikator sposobnosti procesa

da zadovolji zahtjeve

mikrobiološke čistoće

Koncentrati

trombocita

ZAHTJEVI KVALITETE - TROMBOCITI

Učinkovitost trombocitnih transfuzija ovisi o:

• broju i funkciji trombocita u KT

• sposobnosti njihovog preživljavanja

Broj trombocita u dozi KT ovisi o :

• broju trombocita u krvi davatelja

• volumenu darovane krvi

• gubitku trombocita uzrokovanom aktivacijom sustava

zgrušavanja tijekom uzimanja krvi

• gubitku trombocita uzrokovanom proizvodnjom,

skladištenjem, rukovanjem i transportom

ZAHTJEVI KVALITETE - TROMBOCITI

• sadržaj trombocita u standardnim KT (pool i afereza) mora

sukladno Preporukama EDQM biti najmanje 2,0 x 1011

• iako je u HZTM zahtjev da broj trombocita bude veći od 5,5 x

1010 po ekvivalentu jedne doze (>2,2 x 1011 u pool-u 4 doze),

prosječno se ostvaruju vrijednosti oko 7,5 x 1010 po jednoj

dozi u pool-u

• za liječenje neonatusa i male djece – pedijatrijske doze

manjeg sadržaja trombocita (iz produkata dobivenih

aferezom)

ZAHTJEVI KVALITETE - LEUKOCITI

• Leukociti u krvnim pripravcima jedan su od glavnih medijatora

nastanka različitih reakcija na transfuzijsko liječenje

• nepovoljno utječu i na uvjete skladištenja krvnih pripravaka

• odstranjivanje leukocita visoko učinkovitim leukofiltrima za KP

ima povoljan učinak na njihovu kvalitetu i sigurnost

transfuzijskog liječenja

• sukladno Preporukama EDQM, broj leukocita u jednoj dozi KT

iz pune krvi mora biti manji od:

0,2 x 109 kada se KT dobiva iz PRP-a

0,05 x 109 kada je proizveden iz «buffy coat-a»

ZAHTJEVI KVALITETE - LEUKOCITI

• u poolovima KT ukupni sadržaj leukocita mora biti manji od:

1 x 109 u nefiltriranim pripravcima

1 x 106 u filtriranim pripravcima

• u filtriranom KT dobivenom aferezom ukupni sadržaj leukocita

mora biti manji od 1 x 106

• sadržaj leukocita koji udovoljava zahtjevu za filtrirane KT

moguće je postići i primjenom nekih aparata za aferezu i bez

filtracije

• u nefiltriranim KT dobivenim aferezom (suspendirani u plazmi

ili u hranjivoj otopini) te nefiltriranim pool-ovima KT u hranjivoj

otopini broj leukocita mora biti manji od 0,3 x 109

ZAHTJEVI KVALITETE (pH)

pH u koncentratima trombocita ovisi o :

• koncentraciji trombocita

• temperaturi skladištenja

• površini vrećice i njezinoj propusnosti za plinove

• tipu agitacije

• sadržaju leukocita u pripravku

• sniženje pH tijekom skladištenja KT rezultat je nakupljanja

laktata, produkta anaerobnog metabolizma leukocita i

trombocita

• sniženi pH rezultira gubitkom trombocitne funkcije i

smanjenjem njihove vijabilnosti

• KT u kojima je provedena leukofiltracija prije skladištenja

imaju viši pH i pO2 te niži pCO2 u usporedbi s KT skladištenim

bez prethodne leukofiltracije

ZAHTJEVI KVALITETE - VOLUMEN

• volumen plazme ili hranjive otopine u kojoj su trombociti

suspendirani utječe na pH, metabolizam trombocita i

produkciju laktata

• u kontroli kvalitete potrebno je kontrolirati volumen koji mora

biti veći od 40 ml na svakih 6 x 1010 trombocita, kako bi pH

tijekom skladištenja ostao iznad 6,4

„SWIRLING” FENOMEN

• određivanje fenomena „swirlinga” (vizualni aspekt oblačića u

KT kada se gleda prema svjetlu) može biti postupak kontrole

kvalitete, ali i rutinska pretraga prije izdavanja KT

• gubitak „swirling” fenomena tumači se gubitkom diskoidnog

oblika trombocita, a time i njihove funkcionalnosti

• „swirling” fenomen dobro korelira s pH u KT

• prema rezultatima multicentričnog ispitivanja, 69% KT bez

„swirlinga” imalo je pH manji od 6,4 ili veći od 7,6

Bartolini F, Murphy S. A multicenter inspection of the swirling phenomenon in platelet

concentrates prepared in routine practice. Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Working Party of the International Society of Blood Transfusion. Transfusion 1996;36:128-32.

ZAHTJEVI KVALITETE (STANDARDI)

OPRANI KT

• oprani koncentrati trombocita pripravljaju se postupkom

pranja trombocita, uobičajeno fiziološkom otopinom

• cilj je smanjiti sadržaj proteina na manje od 0,5 g/pripravku,

uz gubitak trombocita do maksimalno 20%

KT U SMANJENOM VOLUMENU

• KT u smanjenom volumenu pripremaju se centrifugiranjem KT

i odvajanjem većeg dijela supernatanta

• trombociti ostaju suspendirani u 10-20 ml po ekvivalentu

jedne doze u pool-u

ZAHTJEVI KVALITETE (STANDARDI)

• zakonske odredbe

• stručni standardi

100% 90% 75%

sterilitet broj leukocita broj trombocita

UPRAVLJANJE

NESUKLADNIM

REZULTATIMA QC

Nesukladan

nalaz kontrole

kvalitete

Povećani opseg

kontrole kvalitete

Slučajna varijacija

u procesuSustavna greška

Analiza korjenskog

uzroka

Korektivne

radnje

Narušena stabilnost i pouzdanost procesa =

100%-tna kontrola

Kada se izolira i ukloni uzrok nesukladnosti –

privremeno pojačani nadzor za potvrdu

učinkovitosti

STATISTIČKA ANALIZA

• rezultat kontrole kvalitete krvnog pripravka kao izračunska

vrijednost mora biti sljedljiv do originalnog rezultata mjerenja

• prikladne statističke metode za određeni proces

- deskriptivna statistika

- distribucijski grafovi

- kontrolne karte

STATISTIČKA ANALIZA

Parametri VolumenTrombo-citi

1. dan

Trombo-citi

5. danLeukociti pH

Sterili-

tet

Zahtjevi>40 mL/

6x1010 tr.

>5,5x1010/

1 dozi

>5,5x1010/

1 dozi

<0,2x106/

1 dozi>6,4 neg

broj test. doza 695 695 124 128 228 304

% zadovoljava 99,86 98,42 98,39 100,00 100,00 99,67

srednja vrijed. 62 7,45 7,08 0,016 7,36

St. dev. 9 0,99 0,94 0,017 0,14

min. 35 4,60 3,89 0,001 6,90

max. 99 11,17 10,21 0,081 7,66

median 61 7,45 7,01 0,011 7,32

< od standarda 1 11 2 - 0

> od standarda - - - 0 -

% pouzdanosti/

% zadov.stand.

99/95 99/85 99/85 95/99 99/95 99,5/

99,8

Tablica: Rezultati kontrole kvalitete Koncentrata trombocita sa

smanjenim brojem leukocita pool 4 doze iz sloja leukocita i trombocita –

HZTM 2016. godina

STATISTIČKA ANALIZA

Grafikon: Histogram za broj trombocita u Koncentratima trombocita sa

smanjenim brojem leukocita pool 4 doze iz sloja leukocita i trombocita –

HZTM 2016. godina

0 4 7 34 67119 127

337

0

50

100

150

200

250

300

350

400

do 4,5 4,5 do 5 5 do 5,5 5,6 do 6 6,0 do6,5

6,5 do7,0

7 do 7,5 7,5 i više

fre

kve

ncij

a (N

)

trombociti 1. dan (Nx10e10/d)

KONTROLA KVALITETE KONCENTRATA TROMBOCITA-SBL/POOL BC

STATISTIČKA

ANALIZA

Kontrolna karta: - s

Mjerna jedinica: Gornja kontrolna granica GKG 8,12

Od: 5,5 Do: Srednja vrijednost Sred. vr. 7,52

očekivani maksimalni raspon = Donja kontrolna granica DKG 6,92

Donja granica standarda DG (stand.) 5,50

Gornja kritična granica (s) GKG (s) 1,38

Srednja vrijednost (s) Sred. vr. (s) 0,96

Donja kritična granica (s) DKG (s) 0,54

Grafički prikaz rezultata mjerenja:

n * E10/dozi

Koncentrat tombocita sa smanjenim brojem leukocita dobiven iz sloja leukocita i trombocita - pool 4 doze

Standardne vrijednosti: Rezultati

Raspon: Srednja vrijednost

Pripravak:

Parametar:

Period:

Broj trombocita prvog dana skladištenja

2017 - mjesečno

x

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

n *

E1

0/d

oz

i

GKG Sred. vr. Broj trombocita prvog dana skladištenja DKG DG (stand.)

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

s

mjeseciGKG (s) Sred. vr. (s) s DKG (s)

Grafikon. Primjer x-σ

kontrolne karte za praćenje

broja trombocita u KT sa

smanjenim brojem

leukocita pool 4 doze iz

sloja leukocita i trombocita

Kontrolna karta: - R

jedinica mjere: Gornja kontrolna granica GKG 8,18

od: 5,5 do: Srednja vrijednost Sred. Vr. 7,35

očekivani maksimalni raspon Donja kontrolna granica DKG 6,51

Donja granica standarda DG (stand.) 5,50

Gornja kritična granica raspona GKG (R) 2,61

Srednja vrijednost raspona Sred. Vr. (R) 1,15

Grafički prikaz rezultata mjerenja:

Period:

Pripravak:

Parametar:

raspon

Koncentrat tombocita sa smanjenim brojem leukocita dobiven iz sloja leukocita i trombocita - pool 4 doze

Broj trombocita prvog dana skladištenja

lipanj 2017.

n * E10/dozi

Vrijednosti prema standardu

srednja vrijednost

Rezultati

x

4,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

8,50

9,00

9,50

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

sre

dn

ja v

rije

dn

os

t

GKG Sred. Vr. Broj trombocita prvog dana skladištenja DGK DG (stand.)

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

ras

po

n

Radni daniGKG (R) Sred. Vr. (R) R

STATISTIČKA

ANALIZA

Grafikon: Primjer x-R

kontrolne karte za

praćenje broja trombocita

u KT sa smanjenim

brojem leukocita pool 4

doze iz sloja leukocita i trombocita

PRAĆENJE REZULTATA I KOREKTIVNE

MJERE

• ciljevi kontrole kvalitete KP:

- postizanje i održavanje kvalitete KP na visokom nivou

- zadovoljenje zahtjeva/potreba/očekivanja korisnika

- učinkovito i sigurno transfuzijsko liječenje

• rezultati kontrole kvalitete trebaju biti kontinuirano nadzirani i

evaluirani

• u slučaju odstupanja – pravovremena analiza korijenskih

uzroka i provedba odgovarajućih korektivnih mjera

• o svim navedenim aktivnostima potrebno je održavati zapise i

izvještavati odgovorne osobe u transfuzijskoj ustanovi

ZAKLJUČAK

• važnost kontinuiranog praćenja kvalitete KP

• specificirani zahtjevi regulirani zakonima, EU Direktivama i Preporukama Vijeća Europe (EDQM)

• osiguranje kvalitete svakog segmenta u lancu od uzimanja krvi do izdavanja KP

• korektivne mjere u slučaju odstupanja

• unapređenje kvalitete

• dobrobit pacijenata

HVALA!