komplikasyonları önlemeye yönelik peroperatif...

Komplikasyonları

önlemeye yönelik peroperatif stratejiler

DOÇ.DR.UMUT BARBAROS

İ.T.F. GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI, 2011

Komplikasyonlar

•Hipoparatiroidi•Kanama (Hematom)•Sinir yaralanması

(RLS,SLSED)

•Diğerleri (Yara yeri sorunları, damar, özofagus, trakea, ductus thoracicusyaralanmaları…)

Boyun bBoyun böölgesi ve tiroid anatomisilgesi ve tiroid anatomisi

RLN

İnferior paratiroid bezi

Süperior paratiroid bezi

Sağ

tiroid lobu

Süperior laryngeal sinir

Süperior laryngeal sinir

Tiroid bezi sol lobu

Süperior paratiroid bezi

İnferior paratiroid bezi

RLN

Üst paratiroid

Alt paratiroid

Artıran risk faktörleri

•

Kadınlarda risk 2.1 kat •

Graves hastalığı

2.8 kat

•

Nüks olgularda 1.9 kat •

Cerrahi ekibin deneyimsizliği 1.5 kat

•

Girişimin büyüklüğü

1.8 kat

Azaltan faktör

Ameliyat sırasında en az iki parathyroid bezinin görülmesi

2.5 kat

190 Hasta, tiroidektomi, paratiroidektomi ( 278 NAR)

% 1 Geçici, % 0 Kalıcı

Non-rekürren larengeal sinir• < % 1• Eşlik eden damar anomalileri• Sıklıkla sağda

RSY?RSY?

% 1 -

2 % 6-8

Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al.Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery. 2004 Dec;136(6):1310-22.

Superior Larengeal Sinir

• Eksternal-

internal

• Dil kökünden supraglotikbölgeye kadar duyu

• Krikotiroid ve inferior konstriktörmotor

• Galli-Curci

C. Page, Laude M, Legars D, Foulon P, Strunski VThe external laryngeal nerve: surgical and anatomic considerations. Report of 50 total thyroidectomies. Surg Radiol Anat. 2004 Jun;26(3):182-5.

Sinir disseksiyonu şart !!!• Steurer M, Passler C, Denk DM

Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope. 2002 Jan;112(1):124-33.

• Thermann M, Feltkamp M, Elies W,Windhorst T.Recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroid gland operations. Etiology and consequences Chirurg. 1998 Sep;69(9):951-6.

• Grossenbacher R, Moser A .Thyroidectomy and the recurrent laryngeal nerve.Laryngorhinootologie. 1994 Apr;73(4):179-82.

•

Aytaç

B, Karamercan A.Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy. Saudi Med J. 2005 Nov;26(11):1746-9.

Lore JM Jr, Kim Di, Elias S..

•

Lore JM Jr, Kim Di, Elias S..

Preservation of the laryngeal nerves during total thyroid lobectomy.

Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977 Nov-Dec;86(6 Pt 1):777-88.

RLNRLN

CACA

TİROİDTİROİD

TRAKEATRAKEA

SUPERIOR INFERIOR

Zor Disseksiyon ??

•

Tamamlayıcı

tiroidektomiler•

Substernal guatrlar

•

Grave’s Hastalığı•

Tiroid kanserleri

•

Radyoterapi almış

hastalar

RLS Monitorizasyonu

•

Endotrakeal tüp balonundaki basıncın ölçümü•

Ameliyat sırasında vokal kord hareketlerinin görüntülenmesi

•

Larengeal palpasyon•

Intramusküler elektrotlar

•

Yüzeyel elektrotlar•

NIM-2 Endotrakeal Tüp ile monitorizasyon

Endotrakeal Tüp İle Sinir Monitorizasyonu

•

Akım şiddeti: 0.01mA-

1.5 Ma•

Direnç: 1-10 kΩ

•

Eşik değeri: 80 Mv-200mV

Püf Noktaları

!!!

•

Kas gevşetici çok az•

Tüp görülerek yerleştirilecek

•

Elektrotların yeri ve teması

önemli•

Cerrahi alan kuru olmalı

1: Barwell J, Lytle J, Page R, Wilkins D. The NIM-2 nerve integrity monitor in thyroid and parathyroid surgery. Br J Surg. 1997 Jun;84(6):854.

2: Tschopp K, Probst R. [New aspects in surgery of the thyroid gland with intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve] Laryngorhinootologie. 1994 Nov;73(11):568-72.

3: Maloney RW, Murcek BW, Steehler KW, Sibly D, Maloney RE. A new method for intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring. Ear Nose Throat J. 1994 Jan;73(1):30-3.

Gözlemci

Hasta

Yüzey topraklama elektrotları

Uyarıcı elektrot probuETT elektrotları

Bağlantı Kutusu NIM-2 MONİTÖRÜ

ETT

Robertson ML, Steward DL, Gluckman JL, Welge J.Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov;131(5):596-600.

Retrospektif, kohort, 165 hastaRSP

Control grup 120 NAR

% 6.7NIM grup 116 NAR

% 4.3

P > 0.05

FARK ANLAMSIZ !!!

4,382 hasta, 45 hastane prospektif

NIM + NIM-

Geçici

*

1.4

2.1

Kalıcı

‘ 0.4

0.8

* p<0.008

‘ p<0.004

Thomusch O, Sekulla C, Walls G, et al.Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter.Am J Surg.2002 Jun;183(6):673-8.

Tschopp KP, Gottardo C. Comparison of various methods of electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Sep;111(9):811-6.

21 RLN-

16 Hasta.

1) intralaryngeal yüzeyel elektrotlar, % 762) Direk laringoskopi ile yerleştirilmiş

vokal kord elektrotları,

%1003) Ameliyat sırasında krikotiroit zar üzerine takılan iğne elektrotlar, % 100

6 Hasta,9 NRLN5 RLN

IRLNM

Brauckhoff M, Walls G, Brauckhoff K,et al.

288 Hasta, NIM Prospektif

% 0.6 RSY

Selim% 2.9 RSY

Kanser

% 7.7 RSY

Tamamlayıcı

Duyarlılık % 40, Özgüllük % 98,2/5 KSY, 4 /252NPV 99 %PPV 33 %

•

Yanlış

NegatifliklerCerrahi ve teknik faktörler•

Yanlış

pozitiflikler

Artmış

akım kullanmak Uyarıcı

elektrot polaritesi

Beldi G, Kinsbergen T, Schlumpf R Evaluation of intraoperative recurrent nerve monitoring in thyroid surgery. World J Surg. 2004 Jun;28(6):589-91.

Ne Zaman NIM-2 Endotrakeal Tüp Kullanalım ?

•Tiroid kanseri•Lenf nodu disseksiyonu yapılacak olan tiroid cerrahisi•Grave’s Hastalığı

ve tiroiditler

•Büyük servikal veya substernal guatrlar•Revizyon tiroidektomileri•Boyuna uygulanan radyoterapi sonrası•Daha önceden hasar görmüş bir sinir varlığında

Sinir Monitorizasyonu standart kullanılan bir teknik değildir !

Rekürren sinir yaralanmasının engellenmesinde

• Deneyim• Yetenek • Anatomi bilgisi• Teknik

Sinir Monitorizasyonu

•

Sahte bir güven duygusu•

Teknik bağımlılık

•

MALİYET !!! ( 400 Dolar)

Hemostazda yenilikler

•

Bipolar damar mühürleme

•

Ultrasonik dissektörler•

Fibrin yapıştırıcılar

Teşekkürl er