kelainan kulit padas kehamilan
Post on 20-Feb-2016
65 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB IPENDAHULUAN
Perubahan kulit pada masa kehamilan terjadi akibat perubahan endokrin,
metabolik, dan imunologi. Pada masa kehamilan lebih dari 90% wanita memiliki
perubahan kulit yang signifikan dan kompleks. Perubahan kulit dapat terjadi
secara fisiologis maupun patologis.1,2 Perubahan fisik dan hormonal yang
disebabkan oleh kehamilan, persalinan, dan nifas, ada hubungannya dengan
beberapa perubahan pada kulit. Sebagian besar kelainan atau penyakit kulit yang
bersamaan dengan kehamilan, tidak mempengaruhi kehamilan dan tumbuh
kembang janin intrauterin secara murni. Namun, bila diikuti dengan infeksi
sekunder sampai terjadi sepsis, morbiditas maternal dan neonatal dapat
meningkat. Dengan demikian, diperlukan diagnosis pasti sehingga pengobatannya
dapat adekuat, tepat, dan berhasil.2,3
1
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perubahan Kulit Selama Kehamilan
Kehamilan adalah masa perubahan fisiologis yang signifikan dan kompleks.
Beberapa perubahan ini disebabkan produksi dari berbagai protein dan hormon
steroid oleh unit feto-plasenta dan juga oleh peningkatan aktivitas dari hipofisis,
tiroid, dan kelenjar adrenal. Adapun beberapa perubahan kulit selama kehamilan
yang akan dibahas, yaitu : 2
Hiperpigmentasi
Terjadi pada hampir 90 % semua ibu hamil. Hal ini berhubungan dengan
adanya peningkatan efek Melanocyte-Stimulating-Hormone (MSH) atau
peningkatan estrogen dan progesteron. Alt Meyer dan kawan-kawan,
memperlihatkan peningkatan kadar yang bermakna dari α-MSH, melatonin,
adrenokortikotropin, atau hormon adrenokortikotropik (ACTH). 3
Melasma
Melasma adalah hiperpigmentasi makular yang menyeluruh pada wajah.
Melasma mempengaruhi 50-75% pada wanita hamil, distribusi tersering pada
centrofacial. Walaupun istilah cloasma masih tetap dipakai, ini hanya terbatas
pada kasus-kasus yang terjadi selama hamil (topeng kehamilan). Terjadi pada ±
70 % wanita hamil, tetapi dapat juga terjadi pada wanita yang menggunakan
kontrasepsi hormon.4
Selective hyperpigmentation
Selective hiperpigmentation adalah hiperpigmentasi ringan terutama pada
areola mamma dan kulit sekitar genital. Leher bisa menjadi lebih gelap,
papalomatous, kemudian menjadi akantosis.4
2
2.2 Perubahan Vaskular Selama Kehamilan
Kehamilan menyebabkan dilatasi dan proliferasi pembuluh darah. Walaupun
ini diduga akibat peningkatan estrogen, mekanismenya belum sepenuhnya
diketahui. 3,4
Telangiectasis, (dilatasi pembuluh darah yang menetap) oleh karena
paparan sinar matahari yang kronis atau karena radiasi.4
3
Gambar 1: melasma, hiperpigmentasi makular yang menyeluruh.
Spider angioma, (nevus araneus) dengan arteriola di tengah, dikelilingi
pembuluh-pembuluh darah lebih banyak terjadi di area yang terkena
matahari. Spider angioma yang multipel juga bisa terjadi pada penyakit
yang disebabkan oleh penurunan katabolisme di hepar dan pada wanita
normal tidak hamil kelainan ini bisa hilang spontan.4
Eritema palmar, bisa terjadi pada banyak wanita hamil, tetapi juga bisa
dihubungkan dengan penyakit liver, karena estrogen dan penyakit vaskular
kolagen. Perubahan ini bisa berkurang tanpa terapi dan hilang setelah
persalinan.4
4
Gambar 2: Telangiectasis
Gambar 3: Spider angioma
Pyogenik Granulane, adalah suatu bentuk nodular yang kemerahan dan
berair, berasal dari proliferasi jaringan granulasi. Lesi ini bisa ada di mana
saja, tetapi terutama di gingiva. Terapinya adalah eksisi atau kauter.
Beberapa lesi bisa hilang spontan setelah melahirkan. Bendungan vena dan
meningkatnya permeabilitas pembuluh darah selama kehamilan, umumnya
disebabkan oleh edema kulit dan jaringan subkutaneus, terutama di vulva
dan kaki. Varicosities bisa terjadi di kaki dan sekitar anus (hemoroid)
menghilang setelah melahirkan walaupun sering tidak sembuh sempurna.4,5
2.3 Perubahan Jaringan Ikat Selama Kehamilan
Perubahan-perubahan kolagen dari jaringan ikat pada kehamilan belum terlalu
jelas.6,7
Striae distensae
5
Gambar 4: Eritema palmar
Gambar 5: Pyogenik Granulane
Stretch mark atau striae distensae atau striae gravidarum adalah lesi kulit yang
umum hampir 90% pada wanita hamil trimester ke tiga, yang ditandai dengan
garis-garis atrofi warna merah muda. Predileksi di perut, bokong, payudara, atau
paha. Lebih lebih sering terjadi pada wanita yang lebih muda, wanita dengan bayi
yang lebih besar, dan wanita dengan indeks massa tubuh yang lebih. Penyebab
stretch mark multifaktorial dan termasuk faktor fisik (misalnya, peregangan kulit)
dan faktor hormonal (misalnya, efek steroid adrenokortikal, estrogen, dan relaxin
pada serat elastis kulit).6
Linea nigra
Linea nigra adalah garis hiperpigmentasi yang ditemukan di perut pada wanita
hamil dan biasanya terlihat pada trimester kedua. Garis ini biasanya vertical,
berwarna hitam berpigmen kecoklatan di sepanjang garis tengah kulit dan dapat
berkembang. Hal ini terjadi sebagai bentuk ketegangan pada peningkatan dinding
perut dengan adanya kemajuan usia kehamilan. Jika semakin terlihat dan terutama
pada wanita multipara, hanya lapisan kulit, fasia, dan peritoneum yang dapat
menutupi dinding rahim anterior, serta bagian janin dapat diraba melalui celah
otot ini.7
6
Gambar 6: striae distense
2.4 Perubahan Pertumbuhan Rambut Selama Kehamilan
Hirsutisme
Hirsutisme dan jerawat banyak ditemukan terutama pada wanita hamil.
Selama kehamilan, fase anagen (pertumbuhan rambut) meningkat relatif terhadap
fase telogen (rambut beristirahat). Rambut kulit kepala menjadi lebih banyak
selama kehamilan yang disebabkan oleh peningkatan diameter rata-rata rambut
kulit kepala. Rata-rata persentase rambut anagen meningkat dari normal 85-95%
pada trimester kedua yang disebabkan karena estrogen memperpanjang fase
anagen dan memperlambat konversi rambut dari anagen ke fase telogen.
Androgen menyebabkan pembesaran folikel di daerah responsif seperti wajah.
Setelah melahirkan, mempercepat konversi dari anagen ke fase telogen dan ini
menghasilkan rambut rontok mulai dari 70-80 hari atau 1-4 bulan post partum.
Walaupun pertumbuhan rambut yang sempurna selalu terjadi. Rambut mungkin
bisa tidak menjadi lebat seperti sebelumnya. Bahwa pertumbuhan rambut normal
biasanya dikembalikan dalam 6-12 bulan. Hirsutisme pada fasial bagian bawah
bisa disertai akne. Ini disebabkan oleh efek dari ovarium dan hormon androgen
dari plesenta terhadap kelainan pilosebasea.8,9
7
Gambar 7: Striae and linea nigra
Karena pertumbuhan rambut dimodulasi oleh estrogen, androgen, hormon
tiroid, glukokortikoid, dan prolaktin, maka tidak mengherankan bahwa hirsutisme
ringan dan rambut rontok berpola umum terjadi selama kehamilan. Pertumbuhan
rambut yang berlebihan paling umum pada wajah, meskipun tungkai, dan
punggung juga mungkin akan terpengaruh. Kondisi yang dikaitkan dengan
fluktuasi hormonal karena pertumbuhan rambut, biasanya akan normal kembali
setelah melahirkan.8,9
2.5 Perubahan Kuku Selama Kehamilan
Pertumbuhan kuku umumnya meningkat selama kehamilan. Kuku menjadi
lebih rapuh dan lembut. Onikolisis distal dan hiperkeratosis subungual dapat
terjadi. Beau’s lines berkembang setelah melahirkan. Biasanya, perubahan kuku,
perawatan kuku yang baik, menghindari penggunaan sensitizer kuku eksternal,
dan memperbaiki masalah tersebut.9
Pertumbuhan kuku biasanya meningkat pada awal kehamilan kemudian
memperlambat setelah postpartum. Longitudinal melanonychia yang muncul
selama kehamilan dan memudar secara spontan setelah postpartum mungkin
manifestasi lain dari hiperpigmentasi. Perubahan kuku persisten setelah
postpartum harus dicurigai kemungkinan penyakit lain seperti psoriasis, lichen
planus, dan infeksi jamur.9
2.6 Aktivitas Kelenjar Selama Kehamilan
Aktivitas kelenjar ekrin umumnya meningkat selama kehamilan, hal tersebut
sering menimbulkan hiperhidrosis, miliaria, dan dyshidrotic. Aktivitas kelenjar
apokrin biasanya menurun selama kehamilan. Fungsi kelenjar sebasea meningkat.9
Akne Vulgaris
Akne merupakan penyakit dari pilosebasea. Dipengaruhi oleh androgen
seperti testosteron dan dehydropiandrosteron sulfate (DHEA-S), yang
meningkatkan aktivitas kelenjar sebasea. Sementara itu, estrogen mengurangi
aktivitas dan ukuran kelenjar sebasea. Bisa berupa papul-papul eritametosa,
pustul, komedo, dan kista pada wajah, punggung dan dada. Kehamilan
8
mempunyai pengaruh yang bervariasi terhadap akne karena adanya beberapa
faktor yang mempengaruhi selain hormonal.9
2.7 Penyakit Kulit Selama Kehamilan
1. Prurigo gestasional
Prurigo gestasional terjadi dengan rasio 1: 300-450 kehamilan. Hal ini terjadi
pada semua trimester, tetapi biasanya terlihat pada trimester ketiga. Secara klinis
terlihat diskret, eritematosa, atau pada kulit terlihat koloret papul dan nodul, yang
sangat gatal, sehingga terkadang terlihat lesi yang ekskoriasi. Hal ini terlihat
terutama pada permukaaan ekstensor dari lengan dan kaki, pada dorsal kaki, dan
kadang-kadang pada perut. Dalam beberapa kasus ada pada dada dan punggung.
Nodul pada prurigo gestasional lebih kecil dibandingkan nodularis prurigo.10
Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak ada kelainan.
Pengobatan dengan simptomatik, kortikosteroid topikal dengan potensi sedang
sampai tinggi, dan antihistamin oral seperti klorfeniramin. Obat topikal
antipruritus seperti krim dengan menthol 1-2% membantu mengurangi pruritus.
Perawatan dengan narrowband UVB 20-30 telah terbukti efektif. Tidak
berpengaruh pada kehamilan atau bayi yang baru lahir sejauh ini. Keadaan janin
tidak berpengaruh dalam keadaan prurigo gestasional dan berat lahir tetap normal.
Penyakit ini tidak dikaitkan dengan resiko maternal, jika pengobatan farmakologis
diberikan dengan cara yang aman dan bisa kambuh kembali pada kehamilan
berikutnya.9,10
2. Pruritus gravidarum
9
Gambar 8: prurigo gestasional
Pruritus gravidarum dapat didefinisikan sebagai gatal yang menyeluruh
selama kehamilan tanpa adanya ruam (walaupun bisa ada ekskoriasi). Lebih dari
14 % wanita hamil mengeluh gatal, tetapi pruritus sering dihubungkan dengan
kolestatis yang terjadi hanya pada ± 15 % wanita hamil dengan kejadian tersering
pada trimester III. Derajat gatal bervariasi, tetapi biasanya lebih berat pada
ekstremitas. Gatal sering terbatas pada dinding abdomen bagian depan dan
biasanya berhubungan dengan regangan kulit dan timbulnya striae. Gatal karena
kolestatis berhubungan dengan kadar serum asam bilirubin. Ini
mengidentifikasikan bahwa ruam-ruam pada wanita hamil dapat dilakukan tes
fungsi hepar terutama yang pernah mengalami gatal-gatal tanpa ruam. Pruritus
biasanya menghilangkan segera setelah melahirkan, tetapi berulang sekitar 50 %
pada kehamilan berikutnya. Dilaporkan adanya peningkatan persalinan prematur
dan kematian perinatal terjadi hanya pada mereka yang secara klinik benar-benar
timbul ikterus.9,10,11
3. Pruritus urtikaria papul dan plak pada kehamilan (PUPP)
PUPP merupakan penyakit kulit pruritus yang paling sering ditemukan. Sering
juga disebum Polimorphic Eruption of Pregnancy (PEP) atau Prurigo Besnier
ditandai dengan papul eritematosa, plak, dan lesi urtikaria. Erupsi ini disebut juga
Toxaemic Rash of Pregnancy. Penyebab dan patogenesisnya tidak diketahui.
Biasanya muncul pada trimester III pada primigravida. Kekambuhan pada
kehamilan berikutnya jarang terjadi, kecuali jika dikaitkan dengan kehamilan
kembar atau ganda. Muncul pertama kali pada daerah abdomen, biasanya pada
daerah regangan striae, menyebar ke paha, jarang ke bokong dan lengan. Pruritus
berat dapat mengganggu tidur, tapi tidak ada gejala sistemik lainnya yang
dilaporkan.9,11
Biasanya penyakit ini tidak didapatkan pada pertengahan badan ke atas dan
wajah, walaupun pernah dilaporkan adanya lesi pada wajah pada penyakit yang
berkelanjutan. Kurang lebih 15 % dari pasien tersebut berkembang menjadi
preeklampsia.10,11
Banyak penelitian yang melaporkan resiko terjadi PUPPP meningkat pada
berat badan ibu yang naik berlebihan selama kehamilan. Sebuah studi lain
10
menghubungkan antara jenis kelamin janin dan PUPPP (janin laki-laki
dibandingkan wanita adalah 2 : 1). Kebanyakan pasien mengeluh sangat gatal dan
membaik dengan cepat setelah melahirkan. Rata-rata lesi kulit ini timbul pada
umur kehamilan 35 minggu. Lama gejala biasanya singkat, rata-rata 6 minggu.
Namun, gejala yang parah jarang bertahan selama lebih dari satu minggu. Tidak
didapatkan adanya kelainan hormon atau autoimun.11
Pada pemeriksaan histologik didapatkan epidermis normal disertai dengan
infiltrasi perivaskular superfisial dari limfosit dan histiosit serta edema papilar
dermis. Gambaran lainnya berupa epidermis yang mengalami spongiosa dengan
perivaskular dermis dan infiltrasi limfohistiosit unterstitial sehingga menunjukkan
edema yang jelas dan adanya eosinofilia. 10,11
Penatalaksaan didasarkan pada tujuan utama untuk mengatasi rasa gatal.
Terapi dengan memakai steroid topikal secara umumnya berhasil pada
kebanyakan penderita PUPP. Obat-obat antipruritus seperti hidroksizin atau
difenhidramin cukup membantu untuk mengatasi rasa gatal.1
4. Eczematous Eruption of Pregnancy
11
Gambar 9 : Pruritus urtikaria papul dan plak pada kehamilan
Diagnosa dermatitis pada kehamilan berdasarkan riwayat dan gejala klinis
pasien. Pasien yang didiagnosa menderita dermatitis saat hamil terdapat riwayat
atopi seperti asma dan menderita konjungtivitis pada kehamilan pertama. Tidak
ada pemeriksaan penunjang yang disgnifikan terhadap penyakit ini. Serum IgE
tidak memiliki nilai diagnostik yang penting. Biopsi pada kulit menunjukkan
stratum kornenum yang normal, ditandai dengan edema intraselular, infiltrat
limfosit dengan atau tanpa eosinophil. Biopsi kulit jarang digunakan sebagai dasar
diagnostik.11,12 Dermatitis kronik ditandai dengan ortokeratosis, akantosis pada
epidermis, lapisan vertikal kolagen yang bergabung pada dermis papilaris.11
5. Herpes Gestasionis (Pemfigoid Gestasionis)
Suatu penyakit kulit yang terdiri atas bula, pruritus, dan autoimun, terutama
pada multipara, terjadi pada trimester kedua dan ketiga. Meskipun demikian,
dapat juga terjadi pada trimester pertama dan pascapersalinan. Herpes gestasionis
yang berat dapat berakibat serius. Namun, penyakit ini jarang terjadi.11,12
Meskipun disebut herpes gestasionis, penyakit ini bukan merupakan penyakit
yang disebabkan oleh virus herpes. Diyakini adanya predisposisi genetik dimana
ada peningkatan frekuensi HLA antigen tertentu.11
Gejala klinik biasanya disertai dengan demam, adanya sensasi panas dan
dingin, malaise, mual, dan sakit kepala. Gejala pada kulit dapat bervariasi yaitu
12
Gambar 10: Kronik eksim, dengan likenifikasi pada regio
elbow. Terdapat ekskoriasi dan krusta
pruritus, plak eritematosa, lesi yang berupa urtikaria, vesikel (konfigurasi anular),
atau bula yang tegang dan besar. Baik proses penyakitnya maupun gatal yang
menyertai, bila ringan sampai berat. Lesi umumnya dimulai dari daerah abdomen,
sering dalam umbilikus. Area lain yang terkena adalah badan, bokong, dan
ekstremitas. Muka dan membran mukosa jarang terkena. Penyakit ini dapat
berulang pada kehamilan berikutnya yang terjadi pada umur kehamilan yang lebih
awal dan dapat lebih berat dari sebelumnya.10,11,12
Gambaran histologik, terdapat edema subepidermal dengan infiltrasi limfosit,
histiosit, dan eosinofil. Teknik imunofluoresen langsung pada biopsi kulit
didapatkan komplemen C3 dan kadang-kadang deposit IgG sepanjang zona
membrana basalis.11
6. Kolestasis Intrahepatik pada Kehamilan
13
Gambar 11: Pemphigoid gestasionis
Kolestasis intrahepatik pada kehamilan memiliki trias yaitu pruritus, fungsi
hati yang abnormal > 10 mol/l dan penyembuhan spontan setelah kelahiran atau
setelah terminasi kehamilan. Kolestasis intrahepatik pada kehamilan adalah
kolestasis reversible pada akhir kehamilan hingga kelahiran. Kasus pertama
dilaporkan pada tahun 1883 berupa pruritus yang berkaitan dengan adanya ikterik.
Tanda dan gejala pruritus yang berat pada trimester ke tiga di region palmar,
pruritus umumnya berat saat malam hari. Sebagian besar pruritus berat dirasakan
1-2 hari dan bertahan 1-2 minggu, disertai nyeri abdomen. Diagnosis dilakukan
pemeriksaan fungsi liver pada setiap pasien yang memiliki pruritus. Pemeriksaan
fungsi liver yang sensitif adalah pemeriksaan ALT (alanin aminotransferase)
adalah parameter sensitive pada kolestatik intrahepatik pada kehamilan.
Dilaporkan 20-60% wanita dengan pruritus kadar ALT meningkat. Pada
kehamilan sehat, ALT mengalami peningkatan (6,6 ± 0,3 mmol/l) dibanding
dengan wanita tidak hamil (5,7 ± 0,4 mmol/l) kemudian dapat meningkat hingga
11,0 mmol/l pada kehamilan tua. ALP dapat berada pada kadar normal atau
meningkat pada pasien ICP namun tidak dipakai untuk diagnosis. Diagnosis
bandingnya adalah Acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome, Hiperemesis
gravidarum.12,13,14
7. Impetigo Herpetiformis
Impetigo herpetiformis merupakan kondisi yang mirip psoriasis pustular yang
tampak pada pasien hamil yang sebelumnya tidak menderita psoriasis. Namun,
beberapa penulis masih tidak setuju akan penyebab pasti dari impertigo
herpetiformis apakah disebabkan oleh adanya kehamilan atau suatu bentuk
psoriasis pustular yang sederhana yang dipicu oleh kehamilan. Penyebab pasti
kehamilan ini belum diketahui. Didapatkan adanya hipoparatiroidisme dan
hipokalsemia pada penderita, tetapi kontribusinya masih belum jelas. Namun,
hipokalsemia dapat memperberat penyakit psoriasis pustular.14
Tanda khas lesi dari impetigo herpetiformis adalah pustul yang terbentuk
mengelilingi pinggir suatu daerah yang eritema. Karakteristik lesi eritematosa
dimulai pada daerah lipatan dan selanjutnya meluas ke parifer. Biasanya meliputi
14
membran mukosa. Pemeriksaan histologik menunjukkan adanya lesi mikroabses,
dimana terkumpul neutrofil dalam jumlah yang besar sebagai pustul yang
menyerupai spons dan diberi nama spongioform pustule of kogoj.12
Secara klinik penyakit ini ditandai dengan ratusan pustul yang translusen
yang muncul pada suatu dasar eritematosa yang tidak beraturan atau plak, dengan
rasa gatal yang tidak berat. Daerah yang sering menderita adalah axila, daerah
lipatan di bawah payudara, umbilikus, paha, lipatan bokong, tangan dan juga
mengenai kuku (onikolisis). Gejala ini sering disertai dengan demam, menggigil,
mual, muntah, dan diare disertai dehidrasi berat. Delirium dan kejang merupakan
komplikasi yang jarang timbul, biasanya berhubungan dengan hipokalsemia.
Kematian dapat terjadi bila komplikasi septikemia.14,15
15
Gambar 12: Impetigo
herpetiformis
Tabel : Perubahan Kulit yang Spesifik Pada Kehamilan
Penyakit Presentase
pada
kehamilan
Betuk lesi Lokasi
Terbanyak
Umumnya
muncul
pada
trimester
Peningkatan
kematian
janin
Pruritus
Gravidarum
1,5 – 2,0 Pruritus,
tidak ada
ruam
Dimana saja III Ya
PUPPP 0,6 Papul,
plak,
urtikaria
Abdomen,
paha,
terutama
pada striae
III Tidak
Prurigo
gestasional
0,3 Papul,
ekskoriasi
Ekstremitas II Tidak
Pemphigoid
gestasionis
0,002 Papul,
vesikel
Dimana saja II atau III Kemungkinan
ya
Impetigo
herpetiformis
Sangat
jarang
Pustula Axila,
belahan
bokong
II atau III Ya
Dermatitis
Autoimun
Progesteron
Sangat
jarang
Akne,
urtika
Bokong,
ekstremitas
I Belum dapat
dipastikan
16
17
BAB IIIKESIMPULAN
Perubahan kulit akibat dari perubahan endokrin, metabolik, dan imunologi
menjadi ciri kehamilan. Gangguan pigmentasi, termasuk hiperpigmentasi, linea
nigra, dan melasma adalah perubahan yang paling sering terjadi. Perubahan
signifikan dalam ukuran nevi bukanlah satu ciri dari sebagian besar kehamilan.
Perubahan struktural diketahui terjadi selama kehamilan yang paling sering adalah
striae distensae. Pruritus gestasional adalah keluhan umum selama kehamilan dan
mungkin terkait dengan dermatosis yang sudah ada sebelumnya atau timbulnya
dermatosis spesifik kehamilan. Gejala pruritus pada masa kehamilan tidak dapat
diabaikan begitu saja. Dikarenakan ada beberapa penyakit dengan gejala pruritus
yang dapat menyebabkan risiko pada janin, bahkan hingga terjadi kematian pada
janin.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Diseases in
Pregnancy. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New
York: McGraw-Hill 2008: 950-61.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap IIIL,
Wenstrom KD. Dermatological disorders. In: Williams Obstetrics. 22nd Ed.
NewYork: McGraw-Hill 2005: 1249-56.
3. Heymann WR: Dermatoses of pregnancy updates. J Am Acad Dermatol
2005;52:888.
4. Ambros-Rudolph CM et al: The specific dermatoses of pregnancy revisited
and reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505
pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54:395.
5. Ahmadi S, Powell F. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy:
Current status. Australas J Dermatol. 46:53–60, 2005.
6. Sumit Kar, Ajay Krishnan, Varma Shivkumar Poonam. Pregnancy and
Skin. The Journal of Obstetrics and Gynaecology of India Springer 2012;
62 (3): 268-275.
7. Vora Rita V, Gupta Rajat, Metha J Malay, et al. Pregnancy and Skin.
Journal of Family Medicine and Primary Care. Department of Skin and
VD, Pramukhswami Medical College and Shree Krishna Hospital, Gujarat,
India 2014; Volume 3;Issue 4.
8. Bickley, Lynn S. Bate’s Guide to Physical Examination and History-
Taking 11th Edition.: Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology 4th edition.
Philadelphia 2013.
9. Tunzi Marc, MD, and Gray Gary R, et al. Common skin conditions during
pregnancy. Family Medicine Residency Program, Natividad Medical
Center, Salinas, California. American Family Physician 2013.
10. George Kroumpouzos. Prurigo of Pregnancy. Specific Dermatoses of
Pregnancy. Advances and Controversies. Medscape 2010.
11. Skin Condition During Pregnancy. Frequently Asked Questions Pregnancy.
The American Collage of Obstetri and Gynecologists 2014.
19
12. AHFS Drug Information. American Society of Health-System Pharmacy.
ASHP Inc. USA 2010.
13. Bozzo, Pina. Chua-Gocheco, Angela. Einarson, Adrienne. Safety of skin
care products during pregnancy. Canadian Family Physician • Le Médecin
de famille canadien 2011; Volume 57.
14. Shah, Aparna. Shah, Sushil Jung. Mani Jha, Sagar et al. Physiologic Skin
Changes During Pregnancy 2012.
15. Moore, Jeanne and Kelsberg, Gary. Do any topical agents help prevent or
reduce stretch marks. The journal of family practice. Evidence-based
answers from the Family Physicians Inquiries Network 2012; Volume
61;No 12.
20
top related