kasus kecil 2
Post on 04-Aug-2015
56 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS
KOMPENSATA CHILD PUGH C, ANEMIA HIPROKROMIK
MIKROSITIK, HIPERTENSI STAGE I, AZOTEMIA,
HIPOALBUMINEMIA, DAN KLINIS ISK
Oleh :
Nunung Sulistyaningsih G0007116
Pembimbing:
dr. Nafi’uddin Mahfudz T.Y. Pramana,dr.,Sp.P.D.-KGEH-FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2011
0
DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal Masalah inaktif Tanggal
1Sirosis Hepatis Kompensata
Child Pugh C6 April 2011
2 Anemia Ringan 6 April 2011
3 Hipertensi Stage I 6 April 2011
4 Azotema 6 April 2011
5 Hipoalbuminemia 6 April 2011
6 Klinis ISK 6 April 2011
1
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banyuanyar RT01/09, Surakarta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tukang Becak
No. RM : 993763
Tanggal Masuk RS : 6 April 2011
Tanggal Pemeriksaan : 4 Mei 2011
B. Keluhan Utama: Perut merongkol
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluh perut merongkol di perut
bagian tengah di sekitar pusar. Benjolan mula-mula kecil dirasakan
semakin membesar. Benjolan berdiameter 3cm, konsistensi keras,
permukaan licin, berbatas tegas, nyeri tekan, dan bisa digerakkan. Keluhan
disertai mual dan muntah. Muntah 10-15 x/hari @1/2-1 gelas belimbing.
Muntah berupa cairan kuning dan bercampur sisa makanan, darah segar(-).
Muntah timbul apabila diberikan makanan. Muntah tidak berkurang
dengan obat muntah. Dijumpai sclera ikterik (+).
Sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri
perut. Nyeri perut terutama dirasakan di kanan atas. Nyeri perut dirasakan
terus-menerus, semakin lama semakin bertambah. Nyeri tidak berkurang
dengan istirahat atau makan. Nyeri berkurang dengan posisi miring
kanan. Sejak 1 bulan SMRS riwayat BAB 1-2x/hari @1/2-1 gelas
belimbing berwarna kecoklatan, konsistensi lembek, lendir (-), darah segar
2
(-). Pasien mengaku tidak BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh
anyang-anyangen dan nyeri ketika BAK. BAK 5-6x sehari @1/2-1 gelas
belimbing, berwarna coklat, batu (-), pasir (-).
Sejak 1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan lemas. Sejak
seminggu SMRS pasien mengeluh mengeluh badan lemas. Lemas
dirasakan seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin
mengganggu aktivitas karena semakin lama semakin berat. Lemas semakin
bertambah bila beraktifitas dan berkurang dengan istirahat.. Lemas tidak
berkurang dengan permberian makan atau minum manis. Lemas disertai
pusing (+), telinga berdenging (-), nyeri telan (-).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat kuning : (+)
2. Riwayat maag : disangkal
3. Riwayat sakit kencing manis : disangkal
4. Riwayat darah tinggi : disangkal
5. Riwayat jantung : disangkal
6. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
7. Riwayat asma : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat hipertensi : (+)
2. Riwayat sakit liver : disangkal
3. Riwayat sakit tumor : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat kencing manis : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat-obatan bebas : (+) beli obat maag di warung
2. Riwayat OR teratur : (+) jalan kaki setiap hari
3. Riwayat minum jamu : disangkal
4. Riwayat minum alkohol : disangkal
5. Riwayat merokok : disangkal
3
G. Riwayat Gizi
Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi dan
sayur, lauk pauk selang-seling kadang tempe, tahu, ikan, telur atau ayam.
Penderita kadang makan buah-buahan dan tidak minum susu, kebiasaan
mengkonsumsi makanan instan (-), diasinkan (-).
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang tukang becak. Pasien tinggal dengan 3 orang
anaknya, istrinya sudah meninggal. Semenjak sakit kurang lebih satu
bulan, pasien tidak lagi bekerja. Saat ini biaya perawatan ditanggung
JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi kurang.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : perut merongkol
Kepala : pusing (+), kaku tengkuk (+),
nggliyer(+).
Mata : sklera ikterik (+), konjungtiva pucat (+),
berkunang - kunang (+), pandangan kabur
(-), penglihatan ganda (-),
Hidung : pilek (-), mimisan (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran
berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-),mulut kering
(-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-)
sulit berbicara (-), gigi caries (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), gatal tenggorokan (-).
Sistem Respirasi : sesak napas (-), nyeri dada (-) batuk (-),
batuk darah (-), mengi (-).
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak
nafas saat berjalan jauh (-).
Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mual (+),
muntah (+), nyeri regio epigastrica (-),
perut mbeseseg (-), perut sebah (-),
4
kembung (-), cepat kenyang (-), mudah
haus (-), muntah darah (-).
Sistem Muskuloskeletal : badan lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi
(-), kaku sendi (-), kejang (-)
Sistem Genitourinaria : BAK 5-6 x/hari @ ½-1 gelas belimbing
warna coklat, anyang- anyangen (+),
nyeri saat BAK (+), batu (-), pasir (-).
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi
(-/-), lemah (-/-), bengkak (-/-).
Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-),
kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Mei 2011
A. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang.
B. Tanda vital Tensi : 140/90mmHg
Nadi : 72x/menit, kuat, isi dan tegangan cukup,
kanan dan kiri simetris.
Respirasi rate : 20x/menit, spontan,
thoracoabdominal.
Suhu : 36,60C per axiller.
Status gizi BB → 45 kg.
TB → 159 cm.
BMI → 17,80 kg/m2
Kesan : status gizi kurang, underweight
C. Kulit Ikterik (+), turgor (-) normal, kulit kering (-),
petechiae (-), anemis (-), spidernevi (-).
5
D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam tidak
mudah dicabut, uban (+), luka (-).
E. Mata Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),
mata kabur (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm / 3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-).
F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
gangguan pendengaran (-/-).
G. Hidung Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis
(-/-), fungsi penghidu baik.
H. Mulut Sariawan (-), sianosis (-), gusi berdarah (-),
mukosa basah (-), bibir kering (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),
luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-), gigi
caries (-).
I. Leher JVP (R+2cm), trakea di tengah, simetris,
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), leher kaku (-).
J. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal
(-), spider nevi (-), sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-).
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi Iktus kordis teraba di 1cm medial linea
mediaclavicularis sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis
dextra.
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis
dextra.
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal
sinistra.
6
Batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V,
2cm medial, linea medioklavikularis sinistra.
Auskultasi HR : 72 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II
murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop
(-).
Pulmo :
Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi Statis Simetris.
Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri.
Perkusi Kanan Sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea
medioclavicularis dextra, batas absolut paru-
hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra.
Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru,
ronchi basah halus (-), krepitasi (-).
Kiri Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru,
ronchi basah halus (-), krepitasi (-).
Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi interkostal (-).
Palpasi Statis Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak
melebar, retraksi (-).
7
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba
kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri.
Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-), ronchi
basah kasar (-), ronchi basah halus(-), krepitasi(-).
Kiri Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-), ronchi
basah kasar(-), ronchi basah halus(-), krepitasi(-).
K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-),
L. Abdomen
Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
distended (-), sikatrik (-), caput medusae (-).
Auscultasi Peristaltik (+) menurun.
Perkusi Timpani, pekak alih (-), liver span 7 cm, area
troube timpani.
Palpasi Supel, hepar teraba 5 cm BACD, 3 cm BPX,
berbenjol, tepi tumpul, permukaan keras,
nyeri tekan (+), bruit (-). Lien tidak teraba.
Teraba massa abdomen di regio
hipokondriaka dextra, berdiameter 3 cm,
konsistensi keras, permukaan licin, berbatas
tegas, nyeri tekan, dan bisa digerakkan.
M. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda radang (-).
N. Ekstremitas
8
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - _ _
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Flat nail - - - -
Spoon nail - - - -
Clubing finger - - - -
Kaku - - - -
Fungsi
motorik5 5 5 5
Fungsi
sensorikNormal Normal Normal Normal
Reflek
fisiologis+2 +2 +2 +2
Reflek
patologis- - - -
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (April 2011)
HEMATOLOGIRUTIN
25/4/2011 28/4/2011 30/4/2011 SATUAN RUJUKAN
Hb 10 9.3 8.5 g/dl 12,0-15,6
HCT 33 27 24 33-45
AL 7.0 7.9 6.3 103/l 4,5-14.5
AT 355 305 218 103/l 150-450
AE 3.93 3.47 3.09 106/l 4.10-5.10
Gol.darahINDEX ERITROSITMCV /um 80,0-96,0
MCH Pg 28,0-33,0
MCHC g/dl 33,0-36,0
RDW % 11,6-14,6
HDW g/dl 2,2-3,2
MPV Fl 7,2-11,1
PDW % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil % 0,00-4,00
Basofil % 0,00-2,00
Neutrofil % 55,00-80,00
Limfosit % 22,00-44,00
Monosit % 0,00-7,00
LUC % -
Retikulosit % 0.50-1.50
HEMOSTASIS
PT Detik 10 – 15
APTT Detik 20 – 40
INR -
KIMIA KLINIK
SGOT 134 U/L 0 – 35
SGPT 67 U/L 0 – 45
Bil. Total 9.21 mg/dl 0-1.00
Bil. Direk 7.49 mg/dl 0-0.30
Bil. Indirek 1.72 mg/dl 0 - 0.70
Prot Total 5.58 g/dl 6.4 - 8.3
Albumin 2.90 g/dl 3.5 - 5.2
Globulin 2.68 g/dl -
Kreatinin 0.7 0.7 0.7 mg/dL 0,7 - 1,3
9
Ureum 54 56 65 mg/dL < 50
Besi (SI) ug/dl 33-102
TIBC ug/dl 228-428Saturasi Transferin
% 15-45
GDS mg/dl <120
Asam urat 4.1 mg/dl 2.4 - 6.1
LDH u/l 140-300
ELEKTROLIT
Natrium 138 139 mmol/ L 136-145
Kalium 3.7 4.1 mmol/ L 3,3-5,1
Klorida mmol/ L 96-106
Calsium ion 1.06 1.17 mmol/ L 1.17-1.29
SEROLOGI
Ferritin ng/ml 20-200
HbsAg - Negative
2. Hasil Urinalisa tanggal 29 April 2011
Urinalisa 25 April 2011 Satuan Nilai normal
Warna Yellow
Kejernihan Sl. CloudyKimia UrinBJ 1.015 1.015-1025Ph 7.0 4.8-7.8Leukosit 100 /ul (-)Nitrit Positif (-)Protein 75 mg/dl (-)Glukosa Normal mg/dl NormalKeton 50 mg/dl (-)Urobilinogen 4 mg/dl NormalBilirubin 6 mg/dl (-)Eritrosit 250 /ul (-)MikroskopisLeukosit 3.4 /LPB 0-12Leukosit 1 /ul 0-7,4Epitel 3.0 /ul 0,0-3,5Epitel 1 /LBP 0-2Epitel squamous 0-1 /LPK (-)Epitel transisional - /LPK (-)Epitel bulat - /LPK (-)
10
SilinderHyalin 0 /LPK 0-3Granulated 1-2 /LPK NegativeLekosit (-) /LPK NegativeBakteri 0 /ul 0,0-93,0Kristal 0 /ul 0,0-0,0Yeast like cell 0.0 /ul 0,0-0,0Small round cell 1.5 /ul 0,0-0,0Mukus 0.00 /ul 0,0-0,0Sperma 0.0 /ul 0,0-0,0Konduktivitas 15.2 mS/cm 3,0-32,0Lain-lain Eritrosit 30-40 /LBP, benang mukus (+), Bakteri (+++)
3. Hasil Pemeriksaan Jarum Halus FNAB Tgl 26 April 2011
Secara mikroskopis didapatkan sel-sel dari jaringan limfoid, sel-sel radang
dan sel-sel yang menyerupai epitheloid. Latar belakang : eritrosit. Tidak
didapatkan sel ganas. Kesimpulan AJH massa intraabdominal, terdapat proses
radang menahun.
4. Hasil Pemeriksaan USG Tgl 4 Mei 2011
Hepar : Bentuk dan ukuran mengecil, permukaan rata, parenkim
hiperechoik inhomogen, massa/nodul (+), vena porta
normal, ascites (-).
Gall bladder : melebar dengan slude (+), batu (-)
Pankreas : normal
Lien : normal
Ren : ren kanan normal, ren kiri tidak jelas
Diagnosa : - sirosis hepatis
- tidak tampak suatu kista hepar, kesan suatu antral dari
lambung
- tampak massa fine retikuler, nodul
11
IV. RESUME
Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluh perut merongkol di perut bagian
tengah di sekitar pusar, semakin membesar. Benjolan berdiameter 3cm,
konsistensi keras, permukaan licin, berbatas tegas, nyeri tekan, dan bisa
digerakkan. Keluhan disertai mual dan muntah. Muntah 10-15 x/hari @1/2-1
gelas belimbing, cairan kuning dan bercampur sisa makanan. Dijumpai sclera
ikterik (+).
Sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut
di kanan atas. Nyeri berkurang dengan posisi miring kanan. Sejak 1 bulan
SMRS riwayat BAB 1-2x/hari @1/2-1 gelas belimbing berwarna kecoklatan,
konsistensi lembek. Pasien mengaku tidak BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien
juga mengeluh anyang-anyangen, dan nyeri ketika BAK. BAK 5-6x sehari
@1/2-1 gelas belimbing, berwarna coklat.
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan lemas, seluruh tubuh, semakin
bertambah bila beraktifitas dan berkurang dengan istirahat, disertai pusing (+).
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 4 Mei 2011
ditemukan keadaan umum sakit sedang, compos mentis, tekanan darah
140/90mmHg, nadi 72x permenit, suhu 36,6⁰ C per axiller, frekuensi nafas :
20x/menit. Konjungtiva pucat (+/+), pandangan berkunang-kunang, sklera
ikterik (+/+). Palpasi abdomen didapatkan
Hepar teraba 5 cm BACD, 3 cm BPX, berbenjol, tepi tumpul, permukaan
keras, nyeri tekan (+),massa berdiameter 3cm, konsistensi keras, permukaan
licin, berbatas tegas, nyeri tekan, dan bisa digerakkan. Auskultasi abdomen
peristaltik (+) menurun.
Pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia, peningkatan SGOT,
SGPT, bilirubin, protein, albumin, globulin, ureum, dan kraetinin, serta
diumpai proteinuria. Pemeriksaan USG diagnosis sirosis hepatis, tidak tampak
suatu kista hepar, kesan suatu antral dari lambung, dan tampak massa fine
retikuler, nodul.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis1. Perut merongkol
12
2. Mual
3. Muntah
4. BAB coklat lembek
5. Lemas
6. Pusing
7. Mata berkunang-kunang
8. Nafsu makan menurun
9. Anyang-anyangen
10. Nyeri ketika BAK
Pemeriksaan Fisik
11. Konjungtiva palpebra pucat
12. Sklera ikterik
13. Kulit ikterik
14. Massa di hipokondriaka dextra
15. Peristaltik menurun
16. Hipertensi
Pemeriksaan Laboratorium
17. Anemia ringan.
18. Peningkatan SGOT dan SGPT
19. Peningkatan Bilirubin
20. Proteinuria
21. Hipolbuminemia
22. Azotemia
23. Leukosit urin
24. Nitrit (+)
25. Epitel squamous
26. Silinder granulated
27. Pemeriksaan jarum halus FNAB sel jaringan limfoid dan sel-sel radang
28. Pemeriksaan USG dd sirosis hepatis, nodul
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Sirosis hepatis dekompensata Abnormalitas
1,2,3,4,12,13,14,15,18,19,27,28
13
2. Anemia hipokromik mikrositik Abnormalitas 5,7,8,11,17
3. Hipertensi Stage I Abnormalitas 6,16
4. Azotemia Abnormalitas 22
5. Hipoalbuminemia Abnormalitas 21
6. Klinis ISK Abnormalitas 9,10,20,23,24,25,26
VII. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem I. Sirosis Hepatis Kompensata Child Pugh C
Assesment : komplikasi hepatoma
Ip Dx : SPE, fibroscan, biopsi
Ip Tx : -Bed Rest tidak total
-Diet hepar 1700 kkal
- Inf. RL 16 tpm
-Inf. Aminovel 300cc 20tpm
-Curcuma 3x1
Ip Mx : SGOT, SGPT, alkali fosfatase, gamma GT, albumin,
globulin, bilirubin direk, bilirubin indirek, bilirubin total
Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien penyakit dan komplikasinya
Problem II. Hipertensi Stage I
Ass. : Komplikasi : retinopati hipertensi
nefropati hipertensi
Periperal Artery Disease
Hipertensi Heart Disease
Ip.Dx : funduskopi, mikroalbuminuria, EKG, thorax PA, urin rutin
IpTx : -Diet rendah garam kurang dari 5 g/hari
-Captopril 3x12,5 mg
IpMx : KUVS
IpEx : Edukasi untuk latihan jasmani, dan mengurangi garam
Problem III. Anemia hipokromik mikrositik
Assesment : Etiologi dd Penyakit Kronis : Sirosis Hepatis
Defisiensi Besi
14
Ip Dx : SI, TIBC, Feritin, GDT
Ip Tx : -Transfusi PRC 1 colf
Ip Mx : Hb, AE, Hct post transfusi
Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya
Problem IV. Azotemia
Ass : etiologi dd AKI
Acute on CKD
IpDx : USG urologi
IpTx : Inf. NaCl 0,9% 20tpm
IpMx : Balance Cairan, ureum, creatinin ulang
IpEx : Edukasi tentang penyakitnya
Problem V. Hipoalbuminemia
Assesment : Sekunder problem sirosis hepatis
intake kurang
Ip Dx : SPE
Ip Tx : Inf. Albumin 20% 100 ml
Ip Mx : albumin post koreksi
Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Problem VI. Klinis ISK
Assesment : etiologi
Ip Dx : kultur urin, tes sensitivitas antibiotik
Ip Tx : -
Ip Mx : AL, urin rutin
Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan
upaya pencegahannya
15
top related