kafa travmasi

KAFA TRAVMASI

Dr. Fatma Özlen

Epidemiyoloji

• 200 / 100.000/ yıl ABD’de

• Yılda 500.000 olgu (?)

• Minör (hafif şiddette) Kafa Travması (KT) tam olarak bildirilmiyor

• 1.9 milyon olgu / yıl

• 15-24 yaş erkek

• > 65 yaş

Epidemiyoloji

• Mortalite 14-30/100.000 kişi / yıl

• Son 30 yılda mortalitede belirgin azalma• BT yaygın-efektif kullanımı• Nöroşirürjiyen sayısındaki artma• Periferde erken müdahele şansı• Yoğun bakımların özelleşmesi• Algoritmlere uygun tedavi

Epidemiyoloji Türkiye’de

• Pediatrik Travma • Okulların kapanması• Yaz ayları• Önlem eksikliği

Sınıflandırma

• Mekanizmaya göre:

Künt: -Yüksek ivmeli (trafik kazası) -Düşük ivmeli (düşme, bayılma) Penetran: -Ateşli silah yaralanması -Diğer penetran yaralanmalar

• Şiddetine göre:

Hafif KT GCS : 15 - 14

Orta KT GCS: 9-13

Ağır KT GCS < 8

Sınıflandırma

Stein Sınıflandırması (1995)

• Minimal…GCS 15 + amnezi ve şuur kaybı yok

• Hafif ..GCS 14 veya GCS 15 + kısa süreli (< 5 dak.) şuur kaybı veya amnezi

• Orta….GCS 9-13 veya > 5 dak. Şuur kaybı veya fokal nörolojik defisit

• Ağır……GCS 5-8• Kritik......GCS 3-4

Hafif Şiddette Kafa Travması

Hafif şiddete kafa travması BASİT kafa travması anlamına gelmez.

Hafif Şiddette Kafa Travması

• Geçici şuur kaybı olabilir ( < 5 dak.)

• Retrograd veya anterograd amnezi • Travmadan hemen sonra oluşmuş olan

somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon• Başlangıç GCS 14 veya 15• Fokal nörolojik defisit olmaması • Posttravmatik amnezi 24 saatten uzun

olmamalı.

Hafif Şiddette Kafa Travması

• Kranial BT endikasyonu

• GCS 14 olan her olguya

• GCS 15 ve geçici şuur kaybı, amnezi, fraktür olan olgular

• BT’de Kontüzyon, hematoma veya fraktür olan olgular yüksek riskli hafif KT grubu

• İyi klinik takip ve tedavi ile mortalite < %1

Hastane gözlemi veya yatışı

• BT çekileme imkanın olmaması• Anormal BT bulgusu• Bilincini yitirme hikayesi• Bozulan bilinç durumu• Orta /ağır başağrısı• Belirgin alkolik/ ilaç intoksikasyonu• Kranial fraktür• Likör fistülü • Eşlik eden ciddi yaralanmalar• Evde gözleyebilecek kimsenin olmaması• Amnezi

Hafif Şiddette Kafa Travması

• Eve gönderirken bilgilendirme ve basılı form verebilme

• Evde muhakkak güvenilecek birinin olması

• Hastayı hastaya emanet etmeme

• Bir hafta sonra kontrole çağır

• MRG ile ortaya konabilen aksonal hasar belirlenmiş: Kognitif sekeller

Orta Şiddette Kafa Travması

• GCS……. 9-13 veya > 5 dak şuur kaybı• Tüm hastalara kranial BT çekilmeli • Gözlem için hastaneye yatırılmalı

• Şuurları kapalı olamayıp genellikle konfüzedir ve basit emirlere uyarlar

• % 40 olguda fraktür veya intrakranial lezyon (+)

Orta Şiddette Kafa Travması

• % 8 olguda nöroşirürjikal girişim gerekir

• % 10- 20 olguda klinik tablo kötüleşir

• Dikkatli bir şekilde klinik takip ve

kontrol BT

• Kognitif sekel ve post-travmatik epilepsi

• Mortalite < % 5

Ağır Şiddette Kafa Travması

• GCS < 8 olan tüm olgular

• GCS 5-8 olan grupta prognoz daha iyi

• Mortalite % 20 - 30

• Ağır Kafa Travması tedavisi olay yerinde başlar

Ağır Kafa Travması

• Acil servise başvuru sırasında

– % 30 olguda hipoksi ( PO2 < 65 mmHg)– % 13 hipotansiyon ( sistolik KB < 95 mmHg)– % 12 anemi ( Htc < % 30)

Ağır Kafa Travması

Hipotansiyon (+) Mortalite % 60

Hipotansiyon (-) Mortalite % 27

Ağır Kafa Travması

Hipotansiyon ve Hipoksi

Mortalite % 75

Olay Yerinde Yaklaşım

• İlk değerlendirme: ABC (D)

– Hava yolu– Solunum– Dolaşım– GCS– Pupiller ve IR

Olay Yerinde Yaklaşım

Acil Entübasyon:

GCS < 8Maksillofasyal travma ve üst solunum

yolu obstrüksiyonu olan olgularYeterli sedasyon ve analjezi (Komada

bile olsa kafa içi basıncı artabilir)Kan gazı belirlenene kadar % 100 O2 ile

ventile edilmeliPaCO2 yaklaşık 35 mmHg olmalı

Olay Yerinde Yaklaşım

İzotonik sıvı replasmanı ile hedef:

Sistolik kan basıncı > 90 mmHg Ortalama kan basıncı > 70 mmHg

Hipotansiyon kan kaybı dışında medulla spinalis yaralanması, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks nedeni ile de olabilir

Multitravma hastalarında sık rastlanan kan kaybı bölgeleri

Açık1. Skalp laserasyonları2. Maksillofasiyal yaralanmalar3. Açık fraktürler4. Diğer yumuşak doku yaralanmaları

Kapalı:1. İntraperitoneal veya retroperitoneal2. Hemotoraks3. Pelvik hematom4. Uzun kemik fraktürlerinin olduğu yerlerde ekstremite kanaması5. Küçük çocuklarda subgaleal veya ekstradural hematom 6. Travmatik aort yırtığı

Olay Yerinde Yaklaşım

• Aksi ispatlanamdığı sürece ağır kafa travmalı tüm olguların spinal travması olduğu kabul edilir

• Spinal immolizasyon

Olay Yerinde Yaklaşım

• Transport sırasında kafaiçi basınç artışı bulgusu varsa (tek taraflı pupillanın dilatasyonu)

• Hiperventilasyon …PaCO2 30-35 mmHg

• Normovolemik ve normotansif ise– % 20 Mannitol 0.25 - 1 g/kg

Hiperventilasyon

Serebral vazokostrüksiyon

Serebral kan akımının azalması

İatrojenik iskemik hasar

• Primer Beyin Hasarı: Hiperakut (Travma sırasında) İrreversibl

Mekanik hücre hasarı

• Sekonder Beyin Hasarı: Saatler veya günler sonra Reversibl olabilir

Sekonder Beyin Hasarı

Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

- Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder Beyin Hasarı

• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:

- KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm

Acil Servis

• Multitravma değerlendirmesi

• Yaşamsal önceliği olan travmanın belirlenmesi

• Hızlı ve doğru karar verme

• Travma ekibinin yönlendirilmesi ve görev paylaşımı

• Transport sırasında eksik kalmış olan işlemlerin tamamlanması

Acil Servis

• Intravenöz, santral venöz, arteriyel kateter• Rutin Lab. + Kan Grubu + Arter kan gazı• İdrar sondası• Diagnostik peritoneal lavaj, Ultrason• Toraks, lateral servikal ve pelvik grafiler• Gerekli görülen BT’ler • Hemorajik şok tablosunda ACİL

OPERASYON

Acil Servis

• Anamnez

–Transportu yapan ekip

– Kazayı-olayı görenler

– Olay yerinde müdahale edenler

– Hasta yakınları

Acil Servis

• Anamnez– Geçirmiş olduğu veya geçirmekte olduğu

hastalıklar ve kullandığı ilaçlar– Antikoagülan kullanımı ,kanama diyatezi, – Uzun süreli steroid kullanımı …..– Travma öncesi şuur kaybı olup olmadığı:

• Subaraknoid kanama• Epilepsi• Senkop…

Acil Servis

• Pediatrik olgularda anamnez daha da önemli

• Travma sonrası çocuğun ağlayıp ağlamadığı

• Anneden alınacak bilgiler

• Çocuk Koma Skalası: Çevre ile ilgilenmesi,obje takibi, ağlaması,inlemesi, huzursuzluğu

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Saçlı deri inspeksiyonu

• Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir

• Pediatrik grupta skalp hematomları hipovolemi nedeni olabilir

• Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial doku

• Penetran travmalar…yabancı cisimler

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu

– Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri)– Postauriküler ekimoz (battle bulgusu)– Otore, rinore, otoraji, rinoraji– Hemotimpanium– Fasyal asimetri– Hipoakuzi

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı

• Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon öncesi değerlendirilmeli

• Periorbital hematom-ödem olan olgularda erken nöro-oftalmolojik muayene

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Servikal bölge oskültasyonu

- Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu• Göz Oskültasyonu

- Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül

Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı kırığı

- Psödoanevrizma

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Şuuru açık – koopere olabilen hastada tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir

• Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür

• Şuuru kapalı hastada spinal immobilizasyon – Kafa travmalarının % 6’sına spinal travma

eşlik eder

Glasgow Koma Skalası Göz Açma (E)

Spontan 4Ses ile 3Ağrı ile 2Yok 1

En iyi motor cevap (M)Emirlere uyar 6Ağrıyı lokalize eder 5Normal fleksiyon 4Anormal fleksiyon 3Ekstansiyon 2Yok 1

Sesli cevap (V)Oriyente 5Konfüze 4Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3Anlaşılmaz ses çıkarma 2Yok 1

GKS: E+M+V (Max:15 Min:3)

Glasgow Koma Skalası (1974)

Olay yerinde değerlendirilmesi Takipte kullanımı

Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap farklı)

• Kardiyopulmoner resüstitasyon • Hemorajik şok• Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı • Periorbital ödem

Kafa travmalı hastalarda pupilla bulgularıPupil büyüklüğü Işık refleksi Yorum

Unilateral dilatasyon

Bilateral dilatasyon

Unilateral dilatasyon veya eşit

Bilateral konstriksiyon

Unilateral konstriksiyon

Yavaş veya fikse

Yavaş veya fikse

Krosreaktif(Markus Gunn)

Belirlemek zor olabilir

Korunmuş

Tentoryal herniasyona bağlı 3. sinir kompresyonu

Yetersiz beyin perfüzyonuBilateral 3.sinir paralizisi

Optik sinir hasarı

İlaçlar(narkotikler)Metabolik ensefalopatiPontin lezyon

Sempatik yol hasarı(örn. Karotid kılıf hasarı)

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Beyin sapı refleksleri mutlaka değerlendirilmeli– Kornea refleksi,– Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa)– Okülovestibüler refleks

– Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç etkileşimlerinde de alınamayabilir

Sınıflandırma Morfolojik yapıya göre

Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı - Deprese /nondeprese - Açık/kapalı

Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok

- Yedinci sinir hasarı var/ yok İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural - Subdural - İntraserebral

Yaygın: - Konküzyon - Diffüz aksonal hasar

Epidural Hematom: Patogenez

• Duranın periosteal tabakasının kafatasının iç tabulasından disseke olması sonucu

• Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri çaprazlayan fraktürler

• > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık

• Linear, çökme ve diastatik fraktürler

• Fraktür olmadan da EDH olabilir

EDH: Lokalizasyon ve Klinik Tablo

• Temporal veya Temporoparietal– En sık görülenler– Klasik olarak: A. Meningica Media’nın

kesilmesi– Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum– Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur

etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N. Occulomotorius parezisi

– Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

EDH ‘da BT’de bikonveks ( lentiküler ) görünüm

EDH Klinik Tabloları

• Şuuru hep açık

• Şuuru hep kapalı

• Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı

• Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra lucid interval

• Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid interval ve tekrar şuuru kapalı

• Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik

EDH :Mortalite

• BT sonrası dönemde mortalite ve morbidite belirgin olarak gerilemiştir

• Tüm olgularda mortalite– 1940…….. % 50– 1950-60…..% 25– 1980………% 10

• Tüm Kafa Travmalarının % 2-6

Subdural Hematom (SDH)

• Travma sonrası parenkim laserasyonu

• Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması

• BT’de konkav görüntü

• Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH’a göre daha kötü

• Mortalite çok daha yüksek % 50-60’lara kadar çıkabilir

Hızlı büyüyen kontüzyon

Unkal (Transtentorial) Herniasyon

• İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi

• IR zayıflaması

• Pupilla dilatasyonu

• Şuur etkilenmesi

• Kontralateral hemiparezi

• İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

Tonsiller herniasyon

• Bilatateral üst ekstremitede dizestezi

(Lhermitte bulgusu)

• Uyuklama hali

• Solunum etkilenmesi

• Ani solunum durması ve ölüm

Ağır Kafa Travması Tedavisi

• Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda cerrahi tedavi

• Intrakranial basıncın monitörizasyonu

• Yoğun bakım ünitesinde takip

• Sekonder beyin hasarından korumak

Sekonder Beyin Hasarı

Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

- Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder Beyin Hasarı

• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:

- KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm

SPB = OAB – KİB

SPB > 60 - 80 mmHg olmalı

SPB=Serebral perfüzyon basıncıOAB=Ortalama arter basıncıKİB=Kafaiçi basıncı

Ağır Kafa Travması

Multitravmadeğerlendirilmesi

EntübasyonSıvı replasmanıVentilasyonOksijenizasyonSedasyon

Herniasyon ?Kötüleşme ?

BBT

Cerrahi lezyon ?

YBÜ

KİB Monitorizasyonu

Artmış KİB tedavisi

HiperventilasyonMannitol 1 gr/kg

Düzelme

Acil tanı ve tedavi uygulamaları

Evet

Evet

Evet Hayır

Hayır

Hayır

OP

Acil cerrahi op.

Intraop.değerlendirmeve tedavi

Ağır Kafa Travmalı Olgularda Mortaliteye Etkili Faktörler

Travmanın Şiddeti ve ÇeşidiHastanın YaşıGCSHipotansiyon ve HipoksiArtmış ICP