journal of thai stroke society vol 14 no2
Post on 22-Jul-2016
246 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ISSN1905-372Xwww.thaistrokesociety.org
ศนย�โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
(Certified Primary Stroke Center; CPSC)
Hemodynamic Stroke
Management of acute stroke patients with
increased intracranial pressure
การควบคมคณภาพข�อมลการว�จย: โครงการศกษาระบาดว�ทยา
โรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย
75
86
94
102
Highlights
Journal of
วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยVolume 14 Number 2 May - August, 2015
วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
Thai Stroke Society
วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยJournal of Thai Stroke SocietyISSN 1905-372X
วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยเปนวารสารตพมพเผยแพร
ของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
วตถประสงค เพอเปนสอกลางระหวางสมาชก เผยแพรขาวสารกจกรรมของสมาคมโรคหลอดเลอด
สมองไทย และเพมพนความรทางวชาการแกสมาชก และแพทยพยาบาลทวไป
ทอย สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ชน 7 อาคารเฉลมพระบารม 50 ป
ซอยศนยวจย ถนนเพชรบร เขตหวยขวาง จงหวดกรงเทพมหานคร
Email: thaistroke@gmail.com
บรรณาธการ รศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช
สงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร
กองบรรณาธการ นพ.เจษฎา อดมมงคล
สงกดวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฏเกลา
นพ.เจษฎา เขยนดวงจนทร
สงกดคณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
พญ.สรรตน สวชรงกร
สงกดคณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
พญ.นภาศร ชยสนอนนตกล
สงกดโรงพยาบาลพญาไท 1
พญ.อรอมา ชตเนตร
สงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
รศ.ดร.นพ.เพมพนธ ธรรมสโรช
สงกดคณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล
ก�าหนดออก ปละ 3 ฉบบ มกราคม-เมษายน, พฤษภาคม-สงหาคม, กนยายน-ธนวาคม
พมพท บรษท จรลสนทวงศการพมพ จ�ากด
219 แขวงบางแคเหนอ เขตบางแค กรงเทพฯ 10160
โทร.0-2809-2281-3 แฟกซ. 0-2809-2284
E-mail: info@fast-books.com
www.fast-books.com
สารบญ
หนา
สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย 73
บทบรรณาธการ 74
บทความวชาการ
ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน (Certified Primary Stroke Center; CPSC)
รศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช, ศ.พญ.ดษยา รตนากร, พ.รศ.นพ.สามารถ นธนนทน และคณะ
75
Hemodynamic Stroke
พญ.สรกลยา พลผล
86
Management of acute stroke patients with increased intracranial pressure
พญ.สรรตน สวชรงกร
94
การควบคมคณภาพขอมลการวจย: โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย
พมพชนก พฒขาว, นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล
102
รายงานผปวยทนาสนใจ: Medial Medullary Syndrome
นพ.ธรภาพ กจจาวจตร, พญ.อรอมา ชตเนตร, ศ.พญ.นจศร ชาญณรงค
111
เลาเรอง Stroke News 115
ประชาสมพนธ 118
ค�าแนะน�าส�าหรบผเขยนบทความ 119
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 73
สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
เรยนทานสมาชกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
เปนอกเลมหนงของวารสารสมาคมฯทไดพฒนาและปรบปรงอยางตอเนอง ทงเนอหาทเขมขนและทนสมย
ตลอดเวลา สมาชกจะไดรบความรและขอมลใหมๆจากผนพนธ และทมบรรณาธการไดคดสรรมาลงในวารสารเลมน
สมาคมฯมนโยบายทจะสงเสรมดานวชาการแกสมาชก และสรางความตระหนกในเรองโรคหลอดเลอดสมอง
แกประชาชนทวไปจงไดรวมมอกบหนวยงานตางๆ ขณะนสมาคมฯไดท�างานรวมมอกบมลนธวจยประสาทในพระบรม
ราชปถมภและการไฟฟาสวนภมภาคจดงาน save your life ใสใจโรคหลอดเลอดสมองซงไดจดไปแลวทเซนทรลเฟสตวล
พทยา ชลบรเมอวนท 2 ม.ค. 2558 และจดอก 3 ครงใหครบทง 4 ภาค ซงไดรบการสนบสนนจากบรษทผลตภณฑยา
และเครองมอแพทย เหลาศลปนดาราแพทย พยาบาล มประชาชนทสนใจเขามารวมงานเปนจ�านวนมาก
นอกจากนสมาคมฯยงไดรวมมอกบสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาลจดบรรยายในงาน National HA
forum เมอวนท 11 ม.ค. 2558 ทอมแพค เมองทองธานมผสนใจเขารวมฟงบรรยายจนเตมหอง
สดทายนผมหวงเปนอยางยงวาขาวคราวของสมาคมฯรวมทงวารสารจะสงถงสมาชกทกๆ ทานครบ
สามารถ นธนนทน
นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201574
บทบรรณาธการ
สวสดคะ ทานสมาชกและผอานทกทาน ในฉบบนมบทความทนาสนใจมาเลาสกนฟงเชนเคยนะคะ ทงทเกยว
กบศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน, hemodynamic stroke, management of acute stroke patients with increased
intracranial pressure และการควบคมคณภาพขอมลการวจย
ในชวงเดอนทผานมามการน�าเสนอผลงานวจยและตพมพผลการศกษาทส�าคญเกยวกบการใหยาละลายลม
เลอดทางหลอดเลอดด�ารวมกบการท�า endovascular treatment อยางรวดเรว ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด
ระยะเฉยบพลนทเกดจาก anterior circulation, major artery occlusion โดยพบวามประสทธภาพ (เพมอตราการเปด
หลอดเลอดและผลการรกษาฟนตวด) มากกวาการรกษาดวยมาตรฐานหรอการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอด
ด�าอยางเดยว1,2 ซงคงจะมบทความดๆ เกยวกบ endovascular treatment ใหทานผสนใจ update ความรกนในฉบบ
ถดไปนะคะ
ปจจบนมการปรบปรง website สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย (www.thaistrokesociety.org และclick ไป
ท folder วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย) เพอใหสะดวกในการ download บทความวชาการทตพมพในวารสาร
สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย โดยทานผสนใจสามารถ download เปน .pdf file เฉพาะบทความททานสนใจไดคะ
และขอเชญชวนแพทยและบคลากรทางการแพทยสามารถสงบทความวจย บทความวชาการ หรอ case report ทม
คณคาของทานเพอตพมพในวารสาร โดยสงบทความมาท thaistroke@gmail.com และสามารถสง email ของทาน
(มาท thaistroke@gmail.com) เพอใหกองบรรณาธการสง update สารบญของบทความทเพงตพมพในวารสารสมาคม
ใหทานไดตดตามคะ
พรภทร ธรรมสโรช
บรรณาธการวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
เอกสารอางอง
1. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of
rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372: 1019-30.
2. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for
ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009-18.
75J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015
ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน(Certified Primary Stroke Center ; CPSC)
รศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช 1,ศ.พญ.ดษยา รตนากร 2,พ.รศ.นพ.สามารถ นธนนทน 3,ศ.พญ.นจศร ชาญณรงค 4,พญ.อรอมา ชตเนตร 4,นพ.เจษฎา เขยนดวงจนทร 2,นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล 5,นพ.ยงชย นละนนท 6,นพ.เจษฎา อดมมงคล 3,พญ.ทศนย ตนตฤทธศกด 5,รศ.นพ.สมบต มงทวพงษา 1,นพ.อนวฒน ศภชตกล 7
1. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร
2. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
3. ภาควชาอายรศาสตร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฏเกลา
4. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
5. สถาบนประสาทวทยา6. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราช
พยาบาล มหาวทยาลยมหดล7. สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการ
มหาชน)
Corresponding author:ศ.พญ.ดษยา รตนากร,ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรรามาธบดมหาวทยาลยมหดล
(หมายเหต บทความนเปนสวนหนงของเกณฑประเมนและรบรองศนย โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน ไดรบอนญาตใหตพมพจากสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยและสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) แลว)
Abstract Stroke is one of leading causes of death and morbidity in
worldwide. Certified Primary Stroke Center (CPSC) is established and
certified by independent party to ensure that the stroke patients receive
the standard stroke care. Two major elements which are required for a
Certified Primary Stroke Center; CPSC are 1) primary care elements,
including acute stroke team, written care protocol, emergency medical
services, emergency department, stroke unit, neurosurgical services,
imaging services, laboratory and rehabilitation services, and 2)
administrative/ support elements. Healthcare Accreditation Institute
(Public Organization) and Thai Stroke Society have established the
criteria to certify primary stroke center in Thailand.
(J Thai Stroke Soc 2015; 14: 75-85.)
Keywords: Primary Stroke Center, Certified Primary Stroke Center, stroke,
Thailand
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201576
โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาส�าคญใน
ผสงอายทวโลก โดยเปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 2
ทวโลกในป พ.ศ. 25331 ในปดงกลาวมผเสยชวตดวย
โรคหลอดเลอดสมองประมาณ 5.54 ลานคนทวโลก
และประมาณ 2 ใน 3 ของผเสยชวตพบในประเทศ
ก�าลงพฒนา2 โรคหลอดเลอดสมองยงเปนสาเหตของ
ความพการถาวรทส�าคญ ซงนอกจากจะมผลกระทบตอ
อารมณ ความรสก และเศรษฐกจสงคมของตวผปวย
ครอบครวแลว ยงสงผลกระทบตอระบบสาธารณสขของ
ประเทศนนๆดวย
ประเทศไทยมรายงานการศกษาในป พ.ศ. 2526
พบวาความชกของโรคหลอดเลอดสมองในชาวไทยท
มอายมากกวา 20 ป ขนไป เทากบ 690 ตอประชากร
100,000 คน3 และมการส�ารวจในประชากรไทยทมอาย
45 – 80 ปในชวงป พ.ศ. 2547 ถงป พ.ศ. 2549 พบ
ความชกของโรคหลอดเลอดสมองเพมขน โดยพบถง
รอยละ 1.88 ถาจ�าแนกตามชวงอายพบวา ในชวงอาย
45 – 54 ป ความชกของโรคหลอดเลอดสมองเทากบ
รอยละ 1.1 ในชวงอาย 75 – 84 ป ความชกของโรคหลอด
เลอดสมองเพมขนหรอเทากบรอยละ 3.144 จะเหนไดวา
ความชกของโรคหลอดเลอดสมองมแนวโนมเพมขน
เปนคขนานไปกบการเพมขนของโรคหวใจขาดเลอดและ
ปจจยเสยงของโรคหลอดเลอด รวมถงในอนาคต
ประชากรผสงอายจะมสดสวนทมากขน ดงนนโรคหลอด
เลอดสมองจงเปนปญหาทส�าคญของสาธารณสขไทยทง
ในปจจบนและอนาคต
ปจจบนมการศกษาวจยเพอพฒนาการดแลผ
ปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนมากมายท�าให
เกดองคความรใหม น�าไปสการปรบปรงแนวทางการ
รกษาผปวยเหลาน เพอหวงผลไมใหเกดความพการ ลด
ภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน ฟนฟสมรรถภาพ และ
ลดอตราการเสยชวตในผปวย แตในทางปฏบตยงมผปวย
จ�านวนมากไมไดรบการดแลรกษาตามแนวทางทควรจะ
เปน ดงนนการจดตงศนยการดแลและรกษาโรคหลอด
เลอดสมองจงเปนวธการทชวยกระตนใหมการดแลและ
รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปนไปตามมาตรฐาน
และมการพฒนาปรบปรงใหดขนเปนล�าดบ การจดตง
ศนยการดแลและรกษาโรคหลอดเลอดสมองนนสามารถ
แบงไดเปน 2 ระดบดงน
1. ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน (Certified
Primary Stroke Center) สามารถใหการดแล รกษา
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนเกอบทกคน
และสามารถรบผปวยเขาดแลในหอผปวยโรคหลอดเลอด
สมอง (stroke unit)
2. ศนยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรทผานการ
รบรองคณภาพ (Certified Comprehensive Stroke
Center) นอกเหนอจากสามารถใหการดแล รกษาผปวย
โรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนและรบผปวยเขา
ดแลในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke unit) แลว
ยงสามารถใหการรกษาผปวยบางรายทจ�าเปนตองไดรบ
การผาตดหรอการรกษา endovascular treatment ได
ตลอด 24 ชวโมง
องคประกอบหลกทจ�าเปนตองมในการจดตงศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน5
องคประกอบในการดแลผปวยองคประกอบดานการบรหารจดการ
และสนบสนนในการดแลผปวย
1. ทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน (Acute Stroke Team)
2. แนวทางดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเปนลายลกษณอกษร (Written
care protocols)
3. การบรการทางการแพทยฉกเฉน (Emergency Medical Services (EMS))
4. แผนกฉกเฉน (Emergency Department)
5. หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Unit)
6. การบรการทางดานศลยกรรมประสาท (Neurosurgical services)
7. การบรการรงสวนจฉย สมอง หวใจและหลอดเลอด (Imaging services:
brain, cerebral vasculature, cardiac)
8. การบรการทางหองปฏบตการ (Laboratory services)
9. การบรการกายภาพบ�าบดและฟนฟสมรรถภาพ (Rehabilitation services)
1. โรงพยาบาลหรอสถาบนใหการสนบสนน และมผอ�านวยการ
ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
2. การลงทะเบยนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ขบวนการดแล
และผลการรกษา (Stroke registry with outcomes and QI
components)
3. การใหความรแกบคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไป
(Educational programs)
4. เปนศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน (Certified Primary
Stroke Center)
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 77
องคประกอบในการดแลผปวย ประกอบดวย
1.ทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะ
เฉยบพลน (Acute Stroke Team)
การสรางทมงานในการดแลผปวยโรคหลอด
เลอดสมองระยะเฉยบพลนเปนขนตอนส�าคญในการ
ใหการดแลผปวยตงแตอยในหองฉกเฉน โดยทมงานน
มหนาทส�าคญในการใหการวนจฉยเบองตน สงตรวจ
เพมเตม เพอจะใหผปวยไดรบการรกษาอยางทนทวงท
ทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนไม
จ�าเปนตองเปนประสาทแพทยหรอประสาทศลยแพทย
อาจเปนบคลากรทางการแพทยหรอแพทยทควรมความ
รและเชยวชาญในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
เกณฑขนต�าของทมดแลผปวยโรคหลอด
เลอดสมองระยะเฉยบพลนจะตองประกอบดวย
1.1 แพทย 1 คน และบคลากรทางการแพทย
(เชน พยาบาล ผชวยพยาบาล ผชวยแพทย) 1 คน ท
สามารถในการบรการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
ระยะเฉยบพลน อยางนอย 24 ชวโมงตอวน 7 วนตอ
สปดาห
1.2 โดยทมฯสามารถอยดแลผปวยทขางเตยง
ภายใน 15 นาททไดรบการตดตอ ทงในหองฉกเฉนและ
หอผปวย (ในกรณทมผปวยเกดโรคหลอดเลอดสมอง
ขณะนอนรกษาอยในหอผปวย)
1.3 ควรมการตดตอตามทมอยางมระบบและ
รวดเรว เชน มเบอรโทรศพท หรอ pager ตดตอทชดเจน
1.4 ในกรณทรบการสงตวผปวยจากโรงพยาบาล
หรอคลนกอนๆ ทมฯควรใหค�าแนะน�าการดแลผปวย
เบองตนกอนและขณะน�าตวผปวยสงมา
1.5 ทมฯ ควรมความรและความค นเคยใน
การวนจฉย สงตรวจเพมเตมและรกษาผปวยเบองตน
ในระยะเฉยบพลน
1.6 มเอกสารเปนลายลกษณอกษรเกยวกบ
วธการตดตอ รายชอแพทยหรอบคลากรในทมฯ แนวทาง
การท�างานของทมฯและแนวทางการดแลรกษาผปวย
ระยะเฉยบพลน โดยมการระบเวลาทชดเจน ดงน เวลา
ทไดรบการตดตอ เวลาททมมาถงและเรมดแลผปวย
เวลาทผปวยไดรบการวนจฉยและไดรบการรกษา และ
ผลการรกษาระยะเฉยบพลน
2.แนวทางดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
ทเปนลายลกษณอกษร (Written care protocols)
เกณฑในขอนตองประกอบดวย
2.1 เอกสารแนวทางการดแลผปวยโรคหลอด
เลอดสมองระยะเฉยบพลนทเปนลายลกษณอกษร โดย
หมายความรวมถง การสงตรวจทางรงสวนจฉยหรอ
การสงตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม แนวทางการ
ดแลผปวยและใหยาตางๆ ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
ขาดเลอดระยะเฉยบพลนและเลอดออกในสมอง
2.2 แนวทางการดแลผ ป วยทใช ต องเปน
แนวทางมาตรฐานทไดรบการยอมรบในการดแลผปวย
โรคหลอดเลอดสมองในปจจบน
2.3 ในโรงพยาบาลทมการจดเกบขอมลหรอ
การสงการรกษาผปวย ควรมการบรหารจดการทชวย
เสรมการรกษาผปวย เชน หามใหยากนเลอดเปนลม
(anticoagulant) ในผปวยทไดรบยาสลายลมเลอดทาง
หลอดเลอดด�าภายใน 24 ชวโมง การตรวจการกลนกอน
รบประทานอาหารมอแรกหลงเกดอาการโรคหลอดเลอด
สมอง
2.4 เอกสารแนวทางการดแลผปวยโรคหลอด
เลอดสมองระยะเฉยบพลนควรมทหองฉกเฉน หรอ
บรเวณอนทรกษาผปวยดงกลาว
2.5 ควรมการปรบปรงแนวทางการดแลผปวย
โรคหลอดเลอดสมองโดยทมสหสาขาวชาชพทรวมดแล
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหเปนไปตามขอมล หลกฐาน
ทางการแพทยททนสมยและไดมาตรฐานสากลอยาง
สม�าเสมอ โดยปรบปรงอยางนอยปละ 1 ครง
2.6 ควรมการตรวจตดตามวาไดด�าเนนงานตาม
แนวทางทท�าไวหรอไม โดยก�าหนดตวชวดอยางนอย
1 ตวชวด จากแนวทางเพอใชประเมนพฒนาปรบปรง
การด�าเนนงานตอไป
3.การใหบรการทางการแพทยฉกเฉน
(Emergency Medical Services: EMS)
การใหบรการทางการแพทยฉกเฉน มบทบาท
ส�าคญในการวนจฉยและการดแลเบองตน รวมถงการน�า
ผปวยสงโรงพยาบาลทเหมาะสมเพอใหผปวยไดรบการ
ดแลรกษาอยางทนทวงท โดยระบบการใหบรการทางการ
แพทยฉกเฉนควรประกอบดวย 1) สามารถใหการวนจฉย
เบองตนวาเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอไม 2) ประเมน
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201578
ผปวยดวย validated scale 3) ดแลเบองตนระหวาง
การน�าสงโรงพยาบาล 4) ชวยบอกเวลาทผปวยเรมม
อาการผดปกต 5) น�ายาประจ�าทผปวยรบประทานมาดวย
6) สามารถสอสารอยางถกตองและมประสทธภาพกบ
หนวยงานทเกยวของ
ศนย โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควร
สนบสนนและใหความรกบบคลากรทใหบรการทางการ
แพทยฉกเฉนควรมเอกสารเปนลายลกษณอกษรแสดง
ถงความรวมมอของศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
กบระบบการใหบรการทางการแพทยฉกเฉนรวมถง
แนวทางการสงตอการดแลผปวย หลกฐานแสดงถงการ
มกจกรรมใหความรกบบคลากรทใหบรการทางการ
ทางการแพทยฉกเฉน อยางนอย 2 ครงตอป
การประยกตใชโทรเวชกรรม (telemedicine) ม
ประโยชนในการดแล รกษา ปรกษาและสงตอผปวยใน
โรงพยาบาลเครอขายเพอใหผ ปวยไดรบการรกษา
มาตรฐานตอไป(Class I, Level A recommendation)
4.แผนกฉกเฉน (Emergency Department)
แผนกฉกเฉน เปนสวนส�าคญของ ศนยโรค
หลอดเลอดสมองมาตรฐาน เนองจากเปนจดแรกทผปวย
ไดรบการรกษา โดยควรมลกษณะดงน
4.1 ควรมแนวทางในการตดตอสอสารกบ
โรงพยาบาลเครอขายหรอระบบการใหบรการทางการ
แพทยฉกเฉน ทจะสงผปวยโรคหลอดเลอดสมองเขามา
รบการรกษา
4.2 บคลากรทแผนกฉกเฉนควรไดรบการฝกฝน
ใหมความรในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคหลอดเลอด
สมองระยะเฉยบพลน รวมถงสามารถใหยาสลายลมเลอด
ทางหลอดเลอดด�าไดในกรณทแพทยสงใหการรกษา
4.3 สามารถตดตอกบทมดแลผปวยโรคหลอด
เลอดสมองระยะเฉยบพลนไดอยางรวดเรว โดยทมฯ
ดงกลาวอาจเปนบคลากรหรอแพทยทท�างานแผนก
ฉกเฉนกได
4.4 ประเมนเบองตนในการดแลผปวยสงสยวา
เปนโรคหลอดเลอดสมองภายใน 15 นาทโดยมการบนทก
เวลาตงแตผปวยมาถงแผนกฉกเฉนและไดรบการตรวจ
จากแพทย
4.5 ควรมเอกสารแนวทางการดแลและการ
รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเปนลายลกษณอกษร
โดยรวมถงการใหยาสลายลมเลอดและการรกษาระยะ
เฉยบพลนอนๆ ไดแก การรกษาภาวะสมองบวม การให
ยาลดความดนโลหต และการแกภาวะเลอดแขงตว
ผดปกต และมเอกสารเกยวกบแนวทางในการตรวจ
ตดตามสญญาณชพและอาการผดปกตทางระบบ
ประสาทของผปวยทงในผปวยทไดรบหรอไมไดรบยา
สลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า
4.6 แพทยหรอบคลากรทางการแพทยในแผนก
ฉกเฉนทตองดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองจ�าเปนตอง
เขารวมการฝกอบรมเพอใหมความรในการวนจฉยและ
รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองอยางนอยปละ 2 ครง
5.หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Unit)
หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยทวไปหมาย
ถงสถานททดแลเฉพาะผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทม
ทมสหสาขาวชาชพรวมดแลผปวยและมแนวทางในการ
ดแลผปวยทชดเจน ซงจะเนนการดแลผปวยโรคหลอด
เลอดสมองในระยะเฉยบพลน จากการศกษาเปรยบเทยบ
ผลการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองพบวาผปวยท
ไดรบการดแลรกษาในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมองม
อตราการเสยชวตต�ากวา ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
สนกวา และอตราการฟนตวสงกวา เมอเทยบกบการ
รกษาในหอผปวยอายรกรรมทวไป และการศกษาอก
หลายการศกษาพบวาหอผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพม
ผลการรกษาทด (รอยละ 19) และลดอตราการเสยชวต5
หอผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองควรมองค
ประกอบดงน
5.1 สถานทหรอหอผปวยทดแลเฉพาะผปวยโรค
หลอดเลอดสมอง
5.2 ทมสหสาขาวชาชพทไดรบการฝกฝนและ
เชยวชาญในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดแก
แพทย พยาบาล นกกายภาพบ�าบด
5.3 หอผปวยโรคหลอดเลอดสมองควรมเครอง
ตรวจตดตามคลนหวใจสญญาณชพ และระดบออกซเจน
อยางตอเนอง (continuous multichannel telemetry)
5.4 พยาบาลสามารถประเมนอาการผปวยโรค
หลอดเลอดสมองเปนระยะๆโดยใช National Institutes
of Health Stroke Scale (NIHSS) หรอตววดมาตรฐาน
ตวอนได และในกรณทอาการผปวยแยลงควรมแนวทาง
ในการดแลผปวยและตามแพทย
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 79
5.5 อาจสามารถใหยา vasoactive agents เชน
dopamine หรอดแลผปวยทม arterial catheters ไดใน
หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
5.6แนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
เปนลายลกษณอกษร โดยครอบคลมถงเกณฑในการรบ
ผปวยและจ�าหนายผปวยจากหอผปวยโรคหลอดเลอด
สมอง และผลการรกษา
5.7แพทย พยาบาล และผชวยแพทยทดแล
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตองไดรบการอบรมเกยวกบ
โรคหลอดเลอดสมองอยางสม�าเสมอ อยางนอย 8 ชวโมง
ตอป
5.8สามารถสงตอผปวยหนกไปยงหอผปวย
วกฤตภายในโรงพยาบาลได
6.การบรการด านศลยกรรมประสาท
(Neurosurgical Services)
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนบาง
รายจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยการผาตด เชน การ
ใส ventricular drainage, ผาตดเอากอนเลอดออก หรอ
ผาตด decompressive hemicraniectomy ศนยโรคหลอด
เลอดสมองมาตรฐานจงจ�าเปนทตองมความพรอมทจะ
ผาตดไดอยางทนทวงท
6.1 มประสาทศลยแพทยทสามารถมาดผปวย
ภายใน 2 ชวโมง แตเนองจากจ�านวนประสาทศลยแพทย
มจ�านวนนอย ดงนน ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
อาจไมจ�าเปนตองมประสาทศลยแพทยประจ�าอย ท
โรงพยาบาลนนๆ แตควรมระบบการปรกษาหรอสงตอ
โดยประสาทศลยแพทยทสามารถมาดแลผปวยภายใน
2 ชวโมง
6.2 หองผาตดทมความพรอมทงอปกรณและ
บคลากรทจะสามารถเปดผาตดไดตลอด 24 ชวโมงและ
ทกวน
6.3 มเอกสารเปนลายลกษณอกษรทระบถง
ประสาทศลยแพทยทรบปรกษา แนวทางการตดตอ
ประสาทศลยแพทย หรอแนวทางการสงตอผปวยในกรณ
ทไมมประสาทศลยแพทยประจ�าอย
7.การบรการรงสวนจฉย สมอง หวใจและ
หลอดเลอด (Imaging Services: brain, cerebral
vasculature, cardiac)
7.1 รงสวนจฉยสมองและหลอดเลอดสมอง
(Cerebral and cerebrovascular imaging) ในการดแล
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองหรอการวนจฉยโรคหลอด
เลอดสมองจ�าเปนตองมการตรวจทางรงสวนจฉย ดงนน
ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานตองม
7.1.1 การตรวจคอมพวเตอรสมอง (Computed
Tomography of the brain; CT) ภายใน 25 นาทหลงได
รบการสงตรวจ และสามารถสงตรวจไดตลอด 24 ชวโมง
และทกวน
7.1.2 มแพทยทสามารถแปลผลการสงตรวจ
ทางรงสวนจฉยอยตลอด และสามารถอานผลภายใน
20 นาทหลงตรวจเสรจ โดยแพทยนนอาจเปนรงสแพทย
ประสาทแพทย ประสาทศลยแพทยหรอแพทยอนๆทม
ประสบการณและความช�านาญในการอานฟลมสมอง
และ/หรอหลอดเลอดสมอง โดยอาจมการประยกตใชโทร
เวชกรรม (telemedicine) เพออานและแปลผลฟลมผปวย
ไดในกรณทแพทยไมไดอยในโรงพยาบาล โดยตองม
อปกรณหรอองคประกอบอนๆทมคณภาพรองรบเพอให
เหนภาพรงสทมคณภาพและชดเจน
7.1.3 มเอกสารระบเวลาทท�าการตรวจทาง
รงสวนจฉยและไดรบการอานผล
7.1.4 มและสามารถตรวจ Magnetic
Resonance Imaging (MRI), Magnetic Resonance
Angiography (MRA) หรอ CT Angiography (CTA) ได
โดยสามารถตรวจไดภายใน 6 ชวโมงหลงไดรบการสง
ตรวจ รวมถงอานผลไดภายใน 2ชวโมงหลงการตรวจ
เสรจ
เนองจากการตรวจภาพเอมอารสมอง (MRI) ม
ความไวกวา CT ในการตรวจหารอยโรคขนาดเลก รอย
โรคทเกดขนตงแตระยะเฉยบพลน หรอรอยโรคอนๆทไม
ไดเกดจากโรคหลอดเลอดสมองแตท�าใหเกดอาการคลาย
กน ปจจบนมเครองตรวจภาพเอมอารใชแพรหลายมาก
ขนในประเทศไทย ถงแมวาการตรวจเอมอารไมจ�าเปน
ตองตรวจในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทกรายแตควรม
และสามารถตรวจไดใน ศนยโรคหลอดเลอดสมอง
มาตรฐาน
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201580
การตรวจหลอดเลอดสมองทงทอยในสมองและ
นอกสมองมความจ�าเปนในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
การตรวจโดย MRA หรอ CTA สามารถชวยในการ
วนจฉยความผดปกตของหลอดเลอดหลายอยางทไม
สามารถตรวจไดจากการตรวจหลอดเลอดแครอทดดวย
อลตราซาวน (Carotid Doppler) เชน หลอดเลอดโปง
พอง (aneurysm) หลอดเลอดอกเสบ (vasculitis) ซงการ
ตรวจพบลกษณะดงกลาวอาจสงผลใหเปลยนแปลง
แผนการรกษาผปวย ดงนน ศนยโรคหลอดเลอดสมอง
มาตรฐานควรมและสามารถตรวจ MRI, MRA,CTA ได
และการตรวจดงกลาวควรสามารถตรวจไดภายใน
6 ชวโมงหลงไดรบการสงตรวจ รวมถงอานผลไดภายใน
2 ชวโมงหลงการตรวจเสรจในกรณทผลตรวจดงกลาว
ชวยปรบเปลยนการรกษาผปวย
7.2 การตรวจภาพหวใจ (Cardiac imaging)
มและสามารถตรวจภาพหวใจดวยวธใดวธหนง
ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทกรายทรบไวนอนรกษา
ทโรงพยาบาล(Class I, Level A recommendation
ส�าหรบการตรวจ transthoracic echocardiography และ
transesophageal echocardiography, Class IIb, Level
C recommendation ส�าหรบ cardiac MRI)
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดจ�านวน
หนงเกดจากลมเลอดหลดจากหวใจมาอดโรคหลอดเลอด
สมอง ซงในผ ปวยเหลานส วนใหญมโรคหรอความ
ผดปกตของหวใจรวมดวย เชน atrial fibrillation, โรค
กลามเนอหวใจขาดเลอด โรคลนหวใจผดปกต หรอม
aortic arch plaques ดงนนการตรวจภาพหวใจดวย
transthoracic echocardiography, transesophageal
echocardiography หรอ ตรวจภาพเอมอารหวใจ
(cardiac MRI) จงมความจ�าเปน ดงนนศนยโรคหลอด
เลอดสมองมาตรฐานจงตองมและสามารถตรวจภาพ
หวใจดวยวธใดวธหนงในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
ทกรายทรบไวนอนรกษาทโรงพยาบาล
8.การตรวจทางหองปฏบตการ (Laboratory
Services)
เนองจากการตรวจทางหองปฏบตการมความ
จ�าเปนในการชวยวนจฉยและการรกษาผปวยโรคหลอด
เลอดสมอง.ดงนน ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานจง
ตองสามารถตรวจไดตลอด 24 ชวโมงและทกวน ทงน
การตรวจดงตอไปนทตองท�าไดตลอดเวลาและไดผล
อยางรวดเรว ไดแก การตรวจนบเมดเลอด (complete
blood counts), blood chemistries, การแขงตวของเลอด
(coagulation) การตรวจการตงครรภ (ในกรณทสงสย),
HIV, drug toxicology, คลนหวใจ (electrocardiogram)
เอกซเรยทรวงอก (chest x-ray) ซงควรท�าไดภายใน
45 นาทหลงไดรบค�าสงสงตรวจ (Class I, Level A
recommendation ส�าหรบการตรวจ electrocardiogram,
Class I, Level B recommendation ส�าหรบการตรวจ
HIV และ Class IIa, Level C ส�าหรบการตรวจ drug
toxicology, chest x-ray และการตรวจการตงครรภ)
9.กายภาพบ�าบดและฟ นฟสมรรถภาพ
(Rehabilitation Services)
การท�ากายภาพบ�าบดและฟนฟสมรรถภาพ
ไดแก speech therapy, physical therapy และ
occupational therapy สามารถชวยใหผปวยโรคหลอด
เลอดสมองฟนตวไดด ดงนนในผปวยทรบเขารกษาตวท
โรงพยาบาลศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควรได
รบการประเมนตงแตระยะแรกๆวาสามารถเรมท�า
กายภาพบ�าบดหรอยงและควรเรมท�าตงแตระยะแรกๆ
องคประกอบดานการบรหารจดการและสนบสนน ในการดแลผปวย 1. โรงพยาบาลหรอสถาบนใหการสนบสนน
และ มผ อ�านวยการศนยโรคหลอดเลอดสมอง
มาตรฐาน
1.1 การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
อยางมคณภาพและประสทธภาพสงจ�าเปนตองไดรบการ
สนบสนนและสงเสรมจากองคกรหรอโรงพยาบาลตน
สงกด ซงถาไมไดรบการสนบสนนอาจสงผลใหไมไดรบ
การบรหารจดการ หรอการใหความร ฝกบคลากร หรอ
ใหเงนสนบสนนทจ�าเปนในการจดตงและบรหารงานให
ไดมาตรฐานตามเกณฑของศนยโรคหลอดเลอดสมอง
มาตรฐาน
1.2 ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควร
มผอ�านวยการศนยโรคหลอดเลอดสมองซงไดรบการ
ฝกฝนและเชยวชาญเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง โดย
ผอ�านวยการศนยโรคหลอดเลอดสมองไมจ�าเปนตองเปน
ประสาทแพทยหรอประสาทศลยแพทย แตควรเปน
แพทยทมความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองอยางเพยง
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 81
พอ เปนผน�า และผบรหารจดแนวทางการด�าเนนงานให
เปนไปตามเกณฑศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
และควรมคณสมบต ≥ 2 อยางดงตอไปน
1) ไดรบการฝกอบรมและไดรบประกาศนยบตร
หรอวฒบตรแสดงความรความช�านาญโรคหลอดเลอด
สมอง
2) เขารวมประชมหรออบรมเกยวกบโรคหลอด
เลอดสมองระดบ regional, national, หรอ international
stroke courses อยางนอย 2 ครงในชวง 2 ปทผานมา
3) มผลงานตพมพเกยวกบโรคหลอดเลอด
สมองในวารสารทมผเชยวชาญประเมน (peer-reviewed
publications) อยางนอย 5 ผลงาน
4) ไดรบการอบรมเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง
อยางสม�าเสมอ อยางนอย 8 ชวโมงตอป
5) เกณฑอนตามความเหนชอบของผบรหาร
องคกร
1.3 แพทยทดแลรกษาผปวยในศนยโรค
หลอดเลอดสมองมาตรฐานควรมคณสมบตอยางนอย
1 อยางในเกณฑขางตน
1.4 ผบรหารองคกรอาจเพมการสนบสนน
ในกรณทศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานนนๆแสดง
ใหเหนไดวาผลการรกษาของผปวยดขน และมความคม
คากบรายจายทตองเสยไป (cost-effectiveness) โดยรวม
ถงการใหยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าในผปวยท
มขอบงชและไมมขอหามในการไดรบยา การดแลผปวย
ในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การปองกนไมใหเกด
โรคหลอดเลอดสมองซ�าโดยเฉพาะผปวยทมความเสยง
สง โดยจากการศกษาทผานมาพบวาผปวยทไดรบการ
ดแลใน ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานจะเกดภาวะ
แทรกซอนนอยกวา ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสน
กวา อตราการเสยชวตต�ากวา และมผลการฟนตวทด
กวา6, 7
1.5 อาจใหการสนบสนน ‘call pay’ ในกรณ
ทตองปรกษาประสาทแพทย หรอประสาทศลยแพทยท
ตองอยเวรรบปรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
1.6 มเอกสารแสดงเปนลายลกษณอกษร
เกยวกบการใหการสนบสนนของผ บรหารองคกร
แนวทางการให การสนบสนน เงนทนสนบสนน
(budgetary support) กบผอ�านวยการทางการแพทยและ
บคลากรหลก (key personnel) และ ‘call pay’
1.7 มเอกสารแสดงถงคณสมบต การผาน
การฝกอบรม และเขารวมการอบรมเกยวกบโรคหลอด
เลอดสมองของบคลากรหลกของศนยโรคหลอดเลอด
สมองมาตรฐาน
2.ลงทะเบยนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
ขบวนการดแล และผลการรกษา (Stroke registry
with outcomes and QI components)
2.1 ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควร
มขอมลพนฐานหรอการลงทะเบยนผปวยโรคหลอดเลอด
สมอง เพอสามารถตดตามการรกษา ชวงเวลาตางๆทได
รบการรกษา และผลการรกษา โดยควรมการจดเกบเปน
ระบบเพอจะสามารถน�าขอมลออกมาทบทวน (review)
เพอจะใชปรบปรงแนวทางการดแลรกษาผปวยใหดยงขน
และควรมการตงตวชวดและเปาหมายเพอใชเกบขอมล
ประเมนการดแลผปวย เชน ระยะเวลาตงแตผปวยเขามา
ทห องฉกเฉนถงไดรบยาสลายลมเลอดไมควรเกน
60 นาท
2.2 ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควร
เลอกอยางนอย 2 ตวชวดในแตละป เกยวกบการดแล
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพอเปนเกณฑมาตรฐาน
(benchmarking) และควรมเอกสารบนทกเปนลายลกษณ
อกษรดวย
2.3 กรรมการ ศนยโรคหลอดเลอดสมอง
มาตรฐานควรมการประชมหารอ ทบทวน และปรบ
เปลยนแนวทางปฏบตหรอแนวทางดแลผ ปวยเพอ
ปรบปรงมาตรฐานการดแลรกษาผปวย อยางนอย 2 ครง
ตอป และควรมเอกสารบนทกการประชมรวมดวย
3.ใหความรแกบคลากรทางการแพทยและ
ประชาชนทวไป (Educational programs)
3.1 เนองจากมความรใหมจากการศกษา
วจยเพมขนตลอดเวลา ท�าใหตองมการปรบเปลยน
แนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดเปนระยะๆ ดงนน
แพทยและบคลากรทางการแพทยทดแลศนยโรคหลอด
เลอดสมองมาตรฐานจ�าเปนตองเขารวมประชมวชาการ
เกยวกบโรคหลอดเลอดสมองอยางนอย 8 ชวโมงตอป
3.2 ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
ควรมการจดอบรมใหความรแกประชาชนทวไปอยางนอย
1 ครงตอป เกยวกบการปองกนโรคหลอดเลอดสมอง
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201582
การวนจฉย และวธการรกษาโรคหลอดเลอดสมองระยะ
เฉยบพลน
3.3 ควรมเอกสารเกยวกบการเขารวม
ประชมหรออบรมดงกลาว ซงมขอมลวนทจดประชม
หวขอ รายชอวทยากร และระยะเวลาพดในแตละหวขอ
ในสวนของการใหความรแกประชาชนควรมการประเมน
แบบสอบถามและจดเกบขอมลดงกลาวดวย
4.เปนศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
(Certified Primary Stroke Center)
ควรไดรบประกาศนยบตรศนยโรคหลอดเลอด
สมองมาตรฐาน (Certification of Certified Primary
Stroke Center) เนองจากจะไดมการประเมนถงแนวทาง
การดแลผปวย ผลการดแลรกษาผปวยจากองคกรอสระ
ซงจะชวยใหประชาชนมความมนใจวาศนยโรคหลอด
เลอดสมองมาตรฐานนนๆสามารถดแลผปวยโรคหลอด
เลอดสมองอยางมประสทธภาพและไดมาตรฐานเปนท
ยอมรบ โดยกระบวนการประเมนและรบรองศนยโรค
หลอดเลอดสมองมาตรฐานนนจะตองใหความมนใจใน
ความถกตองและเทยงธรรม ดงน
1) กระบวนการตรวจสอบท�าโดยองคกรอสระท
ไมไดรบการสนบสนนจากโรงพยาบาลนนๆ
2) มการประเมนตงแตโครงสรางพนฐาน
บคลากร แนวทางการดแลผปวย และกระบวนการด�าเนน
งาน ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
3) มการตรวจเยยมประเมนทศนยโรคหลอด
เลอดสมองมาตรฐานอยางนอยทก 3 ป
4) มการปรบเปลยนหรอเลอกตวชวดทเหมาะ
สมและมการประเมนเปนระยะๆ
ตวชวดทเปนองคประกอบหนงในการประเมน
และรบรองศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานไทย
ตารางสรปตวชวดมาตรฐาน
ตวชวดมาตรฐานคะแนนเฉลย
(รอยละ)คะแนน
TPSC 1 การใหยาตานเกลดเลอดและยากนเลอดเปนลมขณะจ�าหนายออกจาก
โรงพยาบาล0 1 2 NA
TPSC 2 การใหยากนเลอดเปนลมในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทมภาวะ
หวใจหองบนเตนระรกหรอหวใจหองบนเตนระรว0 1 2 NA
TPSC 3 การรกษาดวยยาสลายลมเลอด 0 1 2 NA
TPSC 4 การใหยาตานเกลดเลอด ภายใน 2 วน หลงเขารบการรกษาในโรงพยาบาล 0 1 2 NA
TPSC 5 การไดรบยาลดไขมนกลมสเตตนขณะจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล 0 1 2 NA
TPSC 6 การใหความรเรองโรคหลอดเลอดสมอง 0 1 2 NA
TPSC 7 การไดรบการประเมนทางดานเวชศาสตรฟนฟเพอฟนฟสมรรถภาพ 0 1 2 NA
TPSC 8 การใหยาปองกนลมเลอดอดตนหลอดเลอดด�า
TPSC 9 อตราการตายของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเสยชวตในโรงพยาบาล
- อตราการตายของผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด
- อตราการตายของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก
TPSC 10 อตราผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทไดรบยาสลายลมเลอดภายใน
60 นาทเมอมาถงโรงพยาบาล≥60%
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 83
ตวชวดมาตรฐานคะแนนเฉลย
(รอยละ)คะแนน
TPSC 11 ระยะเวลาวนนอนเฉลยของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
- ระยะเวลาวนนอนเฉลยของผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด
- ระยะเวลาวนนอนเฉลยของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก
TPSC 12 อตราการรบกลบเขาโรงพยาบาลของผปวยโรคหลอดเลอดสมองภายใน
28 วน โดยไมไดวางแผน (Unplanned re-admit)
TPSC 13 อตราการเกดเลอดออกในสมองทท�าใหอาการแยลงตามหลงการใหยา
สลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า
TPSC 14 ผลการรกษาทด (modified Rankin Scale 0-1) ขณะจ�าหนายหลงไดรบ
ยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า
TPSC 15 ผลการรกษาทด (modified Rankin Scale 0-1) ขณะจ�าหนาย
มาตรฐานการใหคะแนนตวชวดมาตรฐาน
มาตรฐานการใหคะแนนตวชวดมาตรฐาน 8 ขอนน จะมการใหคะแนน 0, 1, 2และ NA (not applicable) โดย
มมาตรฐานการใหคะแนนดงน
0 หมายถง สามารถปฏบตตามไดไมเพยงพอ (ปฏบตไดในผปวยนอยกวารอยละ 70)
1 หมายถง สามารถปฏบตตามไดบางสวน (ปฏบตไดในผปวยรอยละ70-89)
2 หมายถง สามารถปฏบตตามไดครบถวน (ปฏบตไดในผปวยรอยละ 90-100)
NA (not applicable) หมายถง ไมมขอมลเพยงพอ หรอ ไมสามารถใหคะแนนได
โดยเกณฑในการผานการรบรองเปนศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานจะตองไดคะแนน 1 ในทกตวชวด
มาตรฐาน 8 ขอแรก
จ�านวนผปวยทไดรบการประเมน
จ�านวนผปวยทจะถกสมเพอรบการประเมนคะแนนจะขนอยกบจ�านวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทไดรบการ
รกษาในโรงพยาบาลในลกษณะผปวยในดงน
- ในกรณทจ�านวนผปวยนอยกวา 30 รายตอ 6 เดอน ใหสงขอมลตวชวดในผปวยทกราย
- ในกรณทจ�านวนผปวย 30-100 รายตอ 6 เดอน ใหสงขอมลตวชวดในผปวย 30 ราย
- ในกรณทจ�านวนผปวย 101-500 รายตอ 6 เดอน ใหสงขอมลตวชวดในผปวย 50 ราย
- ในกรณทจ�านวนผปวยมากกวา 500 รายตอ 6 เดอน ใหสงขอมลตวชวดในผปวย 70 ราย
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201584
ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานทไดรบการรบรองแลวในประเทศไทย สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการ
มหาชน) หรอ สรพ.รวมกบสมาคมโรคหลอดเลอดสมอง
ไทย จดท�าบนทกความรวมมอด�าเนนงานพฒนาระบบ
ประเมนและรบรองเฉพาะโรคหลอดเลอดสมอง ในวนท
26 กรกฏาคม 2556 และจดท�าแนวทางการจดตงศนย
โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานขนมาโดยมวตถประสงค
เพอพฒนากระบวนการในการดแลผปวยโรคหลอดเลอด
สมองใหไดรบการรกษาอยางมมาตรฐานระดบสากล
และไดมการจดทมผเชยวชาญ ตรวจเยยมประเมน
โรงพยาบาลระยะท 1 ดงน
- โรงพยาบาลหาดใหญ ไดรบการตรวจประเมน
ในวนท 9 ธนวาคม 2556
- โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต
ไดรบการตรวจประเมนในวนท 11 ธนวาคม 2556
- โรงพยาบาลมหาราชเชยงใหม ไดรบการตรวจ
ประเมนในวนท 20 ธนวาคม 2556
- โรงพยาบาลรามาธบด ไดรบการตรวจประเมน
ในวนท 23 ธนวาคม 2556
- โรงพยาบาลพระมงกฏเกลา ไดรบการตรวจ
ประเมนในวนท 24 ธนวาคม 2556
- โรงพยาบาลจฬาลงกรณ ไดรบการตรวจ
ประเมนในวนท 25 ธนวาคม 2556
- โรงพยาบาลศรราช ไดรบการตรวจประเมนใน
วนท 26 ธนวาคม 2556
- โรงพยาบาลกรงเทพ ไดรบการตรวจประเมน
ในวนท 9 มกราคม 2557
- สถาบนประสาทวทยา ไดรบการตรวจประเมน
ในวนท 17 กมภาพนธ 2557
ผลการประเมนพบวาผานการประเมนทงสน 9
โรงพยาบาล ทงนไดมพธรบมองกตตกรรมประกาศ
รบรองศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานในวนท 13
มนาคม 2557 รายนามโรงพยาบาลทผานการประเมน
ไดแก
1. โรงพยาบาลหาดใหญ
2. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต
3. โรงพยาบาลมหาราชเชยงใหม
4. โรงพยาบาลรามาธบด
5. โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
6. โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
7. โรงพยาบาลศรราช
8. โรงพยาบาลกรงเทพ
9. สถาบนประสาทวทยา
ทงนโรงพยาบาลอนๆทสนใจ สามารถสมครเพอ
ขอรบรองไดทสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล
(องคการมหาชน) (สรพ.) โดยดรายละเอยดเพมเตมไดท
http://www.ha.or.th/
การประ เมนและ รบรอง ศนย โรคหลอด เลอดสมองครบวงจรมาตรฐาน (Certified Comprehensive Stroke Center) ในประเทศไทย สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการ
มหาชน) หรอ สรพ.รวมกบสมาคมโรคหลอดเลอดสมอง
ไทย ไดมมตรวมกนในการจดท�าเกณฑประเมนและ
รบรองศนยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรมาตรฐาน
(Certified Comprehensive Stroke Center) ใน
ประเทศไทยในอนาคตอนใกลน
เอกสารอางอง1. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J.
International trends in mortality from stroke, 1968 to
1994. Stroke 2000;31:1588-1601.
2. WHO. The world health report 2000. Geneva: Who,
2000.
3. Viriyavejakul A, Vannasaeng S, Poungvarin N.
The epidemiology of cerebrovascular disease in
Thailand. In: Sixth Asian and Oceanian Congress of
Neurology. ExcerptaMedica. Asia Pacific Congress
Series No 22, 1983:10.
4. Hanchaiphiboolkul S, Puthkhao P, Samsen M. on
behalf of the TES study collaborative research group.
Prevalence of stroke and risk factors in Thailand, the
Thai Epidemiology Stroke (TES) study. (abstract) J
Neurol Sci 2009;285:S59.
5. Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, et al. Revised
and updated recommendations for the establishment
of primary stroke centers. A summary statement from
the brain attack coalition. Stroke 2011;42:2651-2655.
6. Lichtman JH, Allen NB, Wang Y, et al. Stroke patient
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 85
outcomes in US hospitals before the start of the Joint
Commission Primary Stroke Center certification
program. Stroke 2009;40:3574-3579.
7. Meretoja A, Roine RO, Kaste M, et al. Effectiveness
of primary and comprehensive stroke center: PER-
FECT stroke: a nationwide observational study from
Finland. Stroke 2014;41:1102-1107.
บทคดยอโรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตส�าคญของการเสยชวตและความพการเปนอนดบตนๆ ไดมการจด
ท�าเกณฑและประเมนศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานขนเพอพฒนาการใหบรการและรกษาผปวยโรค
หลอดเลอดสมองใหอยในมาตรฐานสากล องคประกอบหลกทจ�าเปนตองมในศนยโรคหลอดเลอดสมอง
มาตรฐานไดแก 1) องคประกอบในการดแลผปวย ประกอบดวยทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะ
เฉยบพลน แนวทางดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเปนลายลกษณอกษร การบรการทางการแพทยฉกเฉน
แผนกฉกเฉน หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การบรการทางดานศลยกรรมประสาท รงสวนจฉย หองปฏบต
การ และกายภาพบ�าบด ฟนฟสมรรถภาพ 2) องคประกอบดานการบรหารจดการและสนบสนน ในประเทศไทย
สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยรวมกบสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) (สรพ.) ได
จดท�าเกณฑประเมนและรบรองศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน
ค�าส�าคญ: ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน โรคหลอดเลอดสมอง ประเทศไทย
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201586
Hemodynamic stroke
แพทยหญง สรกลยา พลผลงานประสาทวทยา กลมงานอายรศาสตรโรงพยาบาลราชวถเลขท 2 ถ.พญาไท เขตราชเทว กรงเทพ 10700E-mail: s.poonphol@gmail.com
Abstract Hemodynamic stroke is the cerebral ischemia caused by cerebral
hypoperfusion. This may be the results of systemic hypoperfusion state or
cerebral vascular disorders such as severe ICA or CCA or VA stenosis
or occlusion with cerebral hemodynamic compromised. Most of the signs
and symptoms of hemodynamic stroke did not differ from stroke due to
other causes. But there are some aspects that are common in hemodynamic
stroke, such as limb shaking TIA and the fluctuation of symptoms. The
diagnostic tests are mainly radiologic imaging studies. The studies aim to
define cause of cerebral ischemia, the feature of cranial arteries and measurement
of cerebral perfusion, which contains several methods such as CT / MRI brain,
CT angiogram, MR angioram, digital subtraction angiogram and perfusion
CT/MRI. The treatment of hemodynamic stroke based on correction the cause
of hemodynamic failure and correct the vascular pathological potential causing
decrease in cerebral perfusion pressure and poor collateral circulation.
(J Thai Stroke Soc 2015; 14: 86-93.)
Keywords: hemodynamic, stroke, watershed infarction, cerebral
hypoperfusion, systemic failure.
บทน�า Hemodynamic stroke คอ ภาวะสมองขาดเลอดทเกดจากภาวะท
แรงดนก�าซาบของเลอดไปยงสมองลดลง (decease cerebral perfusion
pressure) พบไดประมาณรอยละ 101, 2 ของภาวะสมองขาดเลอด อาการและ
อาการแสดงของภาวะ hemodynamic stroke อาจแยกยากจากสมองขาด
เลอดจากสาเหตอน ๆแตอยางไรกตามมบางอาการทพบในภาวะ hemodynamic
stroke ไดบอยกวา กลไกการเกด hemodynamic stroke อาจเกดจากภาวะ
ความดนโลหตต�า หรอการมหลอดเลอดสมองทงภายนอกและ/หรอภายใน
โพรงกะโหลกศรษะตบมากจนมผลใหการไหลเวยนเลอดไปยงสมองลดลง
นอกจากนภาวะหลอดเลอดสมองอดตนจากลมเลอดหวใจหรอจากหลอดเลอด
แดงสวนตนและการหนาตวของผนงหลอดเลอดฝอยในสมองจากภาวะ
lipohyalinosis ซงเปนความผดปกตทพบในหลอดเลอดขนาดเลกกมผล
ท�าใหการไหลเวยนของเลอดในต�าแหนงทอยสวนปลายกวาต�าแหนงท
การอดตนมปรมาณลดลงจนท�าใหเกดภาวะสมองขาดเลอดในต�าแหนงทอย
ไกลหรออยสวนปลายไดเชนกน จงอาจกลาวไดวาผปวยสมองขาดเลอดจาก
ภาวะ hemodynamic stroke มกมอาการและอาการแสดงทบงบอกถงความ
ผดปกตของบรเวณสมองทอยไกลจากต�าแหนงทมการตบหรออดตนของหลอด
เลอด ซงเปนลกษณะทแตกตางจากภาวะสมองขาดเลอดจากสาเหตอนๆ
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 87
พยาธสรระวทยาของการเกด hemodynamic stroke Hemodynamic stroke เกดไดจากหลายกลไก
โดยอาจเกดจากหลอดเลอดสมองมการตบมากจนสงผล
ใหปรมาณเลอดทไปเลยงสมองลดลงมากจนถงระดบท
ท�าใหเกดความผดปกตได การมภาวะความดนโลหตต�า
การเสยเลอดหรอของเหลวอนๆจากรางกายเชน ภาวะ
ทองเสยรนแรงหรอปสสาวะออกมากกวาปกต ภาวะ
โลหตจางรนแรง โดยอาจเกดจากสาเหตอยางใดอยาง
หนง หรอจากหลายๆกลไกรวมกน
ภาวะหลอดเลอดตบรนแรงหรออดตน
กลไกการเกดภาวะสมองขาดเลอดในผปวยทม
หลอดเลอดแดงแคโรตดซงหมายถง common carotid
(CCA) และ internal carotid (ICA) ตบโดยเฉพาะใน
ผปวยทมการตบของหลอดเลอดตงแต 50%4 ขนไป
ประกอบดวยกลไกหลกคอ การเกดลมเลอดอดตน
(thromboembolism) โดยลมเลอดจากหวใจและ
atherosclerotic plaque ซงมกเกดการอดตนในต�าแหนง
หลอดเลอดสวนตน แตการอดตนของหลอดเลอด ICA
สวนปลายสนนษฐานเกดจากการอดตนของลมเลอดท
แตกออกจากหลอดเลอดสวนตน5, 6 หรอจากหลอดเลอด
external carotid (ECA) ดานเดยวกนโดยผานทางหลอด
เลอด collateral มายง ICA7 นอกจากกลไกดงกลาวการ
เกดภาวะความดนโลหตต�าในผปวยทมหลอดเลอด CCA,
ICA ตบหรออดตน หรอการเปลยนแปลงทาทางจากนอน
เปนนงหรอยนอยางรวดเรวเปนกลไกส�าคญในการเกด
ภาวะสมองขาดเลอด ดงหลกฐานจากการศกษาทพบวา
ผปวยหลอดเลอดแดงแคโรตดตบรนแรงทมอาการสมอง
ขาดเลอดชวคราว (transient ischemic attack,TIA)
หรอมภาวะสมองขาดเลอดทไมรนแรง (minor stroke)
รวมกบมการตรวจพบการไหลเวยนโลหตไปยงสมอง
(cerebral blood flow,CBF) ผดปกตมโอกาสเกดภาวะ
สมองขาดเลอดในอนาคตมากกวากลมทไมม CBF ผด
ปกต 8, 9
ภาวะความดนโลหตต�า
ภาวะความดนโลหตต�าจากสาเหตตางๆ เชน
ภาวะ shock ภาวะรางกายขาดน�ารนแรง ภาวะความ
ดนโลหตต�าขณะดมยาดมสลบ การไดรบยาลดความดน
โลหต สามารถท�าใหเกดอาการของภาวะสมองขาดเลอด
และภาวะ TIAโดยถกกระต นไดงายเมออย ในทานง
หรอยน10 ดงข อมลสนบสนนจากการศกษา ภาพ
diffusion-weighted MRI ในผปวยทเขารบการผาตด
หวใจพบมภาวะสมองขาดเลอดในต�าแหนงรอยตอของ
หลอดเลอด (border zone) ในผปวยทม mean arterial
pressure ลดลงกวาปกต 10 มลลเมตรปรอทหรอ
มากกวา11
ภาวะโลหตจาง
ภาวะซดในผทมหลอดเลอดแดงแคโรตดตบ
รนแรงสามารถกระตนใหเกดอาการสมองขาดเลอดและ
TIAโดยผานกระบวนการ thrombogenesis ซงเกดขนได
งายในผปวยทมภาวะโลหตจาง นอกจากนปรมาณฮโม
โกลบนน อยลงในภาวะโลหตจางมผลให ปรมาณ
ออกซเจนในเลอดต�า(hypoxia) สงผลใหสมองสวนทม
cerebral perfusion pressure ต�าเชน ต�าแหนงรอยตอ
ของหลอดเลอดสมอง เกดการบาดเจบจากการขาด
ออกซเจนหรอเกดภาวะสมองขาดเลอดได12,13
อาการและอาการแสดงของภาวะ hemodynamic stroke โดยทวไปอาการและอาการแสดงของภาวะ
hemodynamic stroke และจากthromboembolic stroke
นนแยกกนไดยาก แตอยางไรกตามมบางอาการทพบใน
hemodynamic stroke ไดบอยกวา เชนการมอาการเปนๆ
หายๆ (episodic) มการเปลยนแปลงดขนหรอแยลงเปน
พกๆไดขณะมอาการ (fluctuation) อาการคอยๆเพมมาก
ขนเรอยๆ (progressive weakness) หรอ มการแกวง
หรอสนของระยางคทเกดขนเองเมออยในทายน (limb
shaking) มกพบทแขนมากกวาขาพบประมาณรอยละ
10 ของผปวยทม ICA ตบรนแรงและมกพบรวมกบการ
ออนแรงของรยางคนน14-16
การมประวตหรอหลกฐานทสนบสนนภาวะ
ไหลเวยนโลหตของรางกายผดปกตหรอมความดน
โลหตต�าหรอกจกรรมบางอยางท�าให คดถงภาวะ
hemodynamic stroke มากขน เชน มภาวะเปนลม
หมดสต (syncope)ขณะมอาการ การตรวจพบภาวะ
orthostatic hypotension17 การเปลยนสงแวดลอมจาก
สภาพทมอาการเยนเปนรอนอยางรวดเรว18,19 และการ
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201588
รบประทานอาหาร20,21 ทงสองกจกรรมนจะท�าใหมการ
กระจายปรมาตรเลอด (diverse) เพอไปสรางกายสวนอน
มากขนและสงผลใหปรมาตรเลอดทไหลเวยนสสมอง
ลดลงชวขณะได การไออยางตอเนองท�าใหเกดภาวะกาซ
คารบอนมอนนอกไซดในกระแสเลอดต�า (hypocapnia)
สงผลใหเกดการหดตวของหลอดเลอดสมอง (cerebral
vasoconstriction) รวมกบมผลใหปรมาตรเลอดท
ไหลกลบสหวใจหองบนขวาลดลงคลายกลไกการเบง
(Valsalva maneuver) เปนตน22
อาการทพบไดไมบอยแตมความสมพนธกบ
ภาวะหลอดเลอดCCA หรอ ICA ตบรนแรงจนมผลตอ
hemodynamic เชน มอาการตามวขางเดยวเปนพกๆ
เมอมองแสงจา (retinal claudication)23, การเกดภาวะ
cognitive impairment ซงมกมความผดปกตในหลายๆ
domain รวมกน และสามารถดขนไดหากผปวยไดรบการ
รกษาโดยการขยายหลอดเลอด24,25
การวนจฉยภาวะ hemodynamic stroke ในปจจบนยงไมมเครองมอวนจฉยเดยวทเปน
มาตรฐาน แตอาจใชการสบคนหลายๆอยางรวมกนเชน
1.1 การสงเกตลกษณะสมองขาดเลอดทางภาพถายรงส CT scan หรอ MRI
การมสมองขาดเลอดทต�าแหนงรอยตอของ
หลอดเลอดแดงหลก (external, cortical cerebral
watershed) หรอ ระหวางหลอดเลอดแดงหลอดเลอดแดง
แขนงสวนลกและสวนผวสมอง (internal watershed)
จะสนบสนนภาวะ hemodynamic stroke ไดมากขนโดย
เฉพาะการเกดสมองขาดเลอดแบบ internal watershed
เนองจากภาวะสมองขาดเลอดแบบ external watershed
นนสามารถเกดไดจากภาวะลมเลอดอดตนซงเปนสาเหต
ทพบไดบอยกวา 26-29
1a 1b
ภาพท 1a แสดงลกษณะของรอยตอระหวางหลอดเลอดสวน cortical และหลอดเลอดแขนงในชน subcortical 26
ภาพท 1b ภาพ diffusion weighted MRI แสดงลกษณะสมองขาดเลอดแบบ internal watershed 26
แถบสฟาแสดงต�าแหนง
external watershed
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 89
1.2 การศกษาหลอดเลอด collateral
การศกษาลกษณะทางกายภาพและการไหล
เวยนเลอดในหลอดเลอด collateral จะมประโยชนตอการ
รกษาผปวย hemodynamic stroke ทมหลอดเลอด CCA,
ICA, VA ตบรวมดวย โดยวธ contrast angiography
หรอ CT angiography หรอ MR angiography ทงสาม
วธสามารถบอกรายละเอยดของหลอดเลอดทง anterior
และ posterior circulation ไดด แต contrast angiography
จะบอกรายละเอยดของ ophthalmic artery และ
leptomeningeal collateral ไดดกวา และ MRangiogram
อาจใหภาพทบงบอกวาหลอดเลอดตบมากกวาความจรงได
1.3 การตรวจวด hemodynamic
การศกษาปรมาตรการไหลเวยนเลอดไปยงเนอ
สมอง โดยอาศยหลกของ cerebral autoregulation
ทตอบสนองตอสงกระตนทสามารถท�าใหเกดการคลาย
ตวของหลอดเลอดสมองได เชน การกลนหายใจ, การสด
ดมคาร บอนไดออกไซด เพ อ เพ มป รมาณก าซ
คารบอนไดออกไซดในกระแสเลอด หรอการฉดยา
acetazolamide ซงมกตรวจในผปวยทมหลอดเลอด
ตบหรออดตนเรอรง โดยเครองมอตรวจวดมหลายวธ
เชน การวดความเรวการไหลของเลอดในหลอดเลอด
สมองโดยคลนอลตราซาวน (transcranial Doppler
ultrasound), xenon (133Xe) CT, PET, CT หรอ MRI
perfusionเปนตน30-33
ในการแปลผล perfusion scan มตวแปรส�าคญ
คอ เวลาเฉลยทเลอดผานเขาไปสเนอสมอง (mean
transit time;MTT), ปรมาตรของเลอดทผานสมอง 100
กรม (cerebral blood volume;CBV), ปรมาณเลอดทผาน
สมองปรมาณ100 กรมในเวลา 1 นาท (cerebral blood
flow; CBF) และคา oxygen extraction fraction (OEF)
ของเมดเลอดแดง
ภาวะhemodymamic compromise ระยะแรก
จะม MTT และ CBV เพมขน โดยท OEFและอตราการใ
ชออกซเจนของเนอสมอง(cerebral metabolic rate of
oxygen;CMRO2) ยงเปนปกตหาก CPP ยงลดลง
ตอเนองจนสญเสยภาวะ cerebral autoregulation ไป
จะท�าให CBF ลดลง, OEF เพมขน ซงเรยกวา misery
perfusion ซ งเป นระยะทสองของการเกดภาวะ
hemodymamic compromise ซงแบงออกเปนสองระยะ
ยอยๆ คอ oligemia คอระยะทCBF ลดลง,OEF
เพมขน, และ CMRO2 ยงปกต และระยะทเกด ischemia
มการลดลงของ CBF, OEF เพมขน รวมกบ CMRO2
ลดลงซงภาวะ hemodynamic compromise ระยะน
สามารถตรวจพบไดจาก PET SCAN33
ผปวยทม hemodynamic compromise โดย
เฉพาะในระยะท 2 มความเสยงสงตอการเกดภาวะสมอง
ขาดเลอดซ�า และหากม ICA ตบรวมดวยมโอกาสเกดซ�า
สงกวา 6-7 เทาเมอเปรยบเทยบกบผปวยทมลกษณะ
คลายกนแตม OEF ปกต
Hemodynamic compromise
ระยะท 1
CPP CBF
CBV
MTT
ประเมนไดโดย perfusion CT/MRI,
PET, SPECT
Hemodynamic compromise
ระยะท 2.1
CPP CBF
OEF
CMRO2
ประเมนไดจาก PET
2.2
CPP
CBF
OEF
CMRO2
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201590
การรกษา การรกษาภาวะ hemodynamic stroke ทส�าคญ
คอการแกไขสาเหตของการเกดภาวะ hemodynamic
failure ในผปวย รวมกบการใหการรกษาเพอปองกน
การกลบเปนซ�า นอกเหนอจากการแกไขดงกลาวการ
ใหการรกษาผปวย hemodynamic stroke หรอ TIA ยง
ไมมการศกษาแบบสมทชดเจน ดงนนจงอยบนหลกการ
รกษาภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลนจากสาเหตอน คอ
การใหยาตานเกรดเลอด การใหยาลดไขมนกลม statin
การรกษาและควบคมปจจยเสยงทกอใหเกดโรค เชนเบา
หวาน ความดนโลหตสง หยดสบบหร เปนตน อยางไร
กตามการรกษาภาวะ hemodynamic stroke มความแตก
ตางจากสาเหตอนอย ไดแก
การรกษาดวยยา การควบคมความดนโลหต
เนองจากการลดความดนโลหตทมากเกนไป
อาจท�าใหเกด hemodynamic stroke ขนไดอก ดงนน
ควรควบคมความดนโลหตดวยความระมดระวงโดย
เฉพาะในระยะแรกของการเกดภาวะสมองขาดเลอด
ส�าหรบระดบความดนทเหมาะสมยงไมมตวเลขทชดเจน
แตโดยสวนใหญการควบคมระดบความดนโลหตใหต�า
กวา 140/90 มลลเมตรปรอท หรอลดลงจากระดบเดม
โดยเฉลย 10/5 มลลเมตรปรอทตามล�าดบ กมประโยชน
ในการปองกนการกลบเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมอง
ได แตในผปวยทมการตบของหลอดเลอดสมอง มขอมล
สนบสนนจาก WASID trial34 ทพบวากลมผปวยโรค
สมองขาดเลอดจากการตบของหลอดเลอดแดงในโพรง
กระโหลกศรษะทมความดนโลหตสงกวาท JNC 7
ก�าหนดมความเสยงตอการเกดโรคสมองขาดเลอดสงกวา
กลมทความดนโลหตอยในเกณฑทก�าหนดโดยพบวาใน
กลม moderate (50-70%) stenosis ทมความดนโลหต
systolic >140-159 มลลเมตรปรอทมความเสยงตอการ
เกดโรคหลอดเลอดสมองจากสาเหตใดๆ เพมขน HR 4.0
(P=0.0001) และทความดนโลหต systolic > 160
มลลเมตรปรอทมความเสยงตอการเกด territorial
infarctionโดยม HR 13.2 (P=0.01) ในผปวยทมการตบ
ของหลอดเลอด ≥70 % มความเสยงตอการเกดโรคหลอด
เลอดสมองจากสาเหตใดๆ และ territorial infarction เมอ
มความดนโลหต diastolic สง > 90 มลลเมตรปรอท โดย
ม HR3.0 (P=0.004) และ 3.5 (P=0.004) ตามล�าดบ
ดงนนในผปวยโรคสมองขาดเลอดทมการตบของหลอด
เลอดสมอง สามารถลดความดนโลหต systolic ใหต�ากวา
140 มลลเมตรปรอทไดโดยไมไดเพมความเสยงตอการ
เกดภาวะสมองขาดเลอด
ในขณะเดยวกนมการศกษาพบวาหากลดความดน
โลหตในผปวยโรคสมองขาดเลอดทมการตบของหลอด
เลอดแดงในโพรงกะโหลกศรษะจน systolic<120
มลลเมตรปรอทจะเพมความเสยงตอการเกดโรคสมอง
ขาดเลอดโดยม HR8.0 (95% CI, 6.8-9.2)35 และการลด
ความดนโลหต systolic≤130มลลเมตรปรอท ในผปวยท
มหลอดเลอดแดงแคโรตดนอกโพรงกะโหลกศรษะตบ
≥70% ทงสองขางจะเพมความเสยงตอการเกดโรคสมอง
ขาดเลอดไดโดยม HR2.54 (95% CI, 1.47-4.39;
P=0.001) โดยไมเพมความเสยงตอการเกดโรคสมองขาด
เลอดในผปวยทมการตบของหลอดเลอดแดงนอกโพรง
กะโหลกศรษะท ≥70%เพยงหนงขางหรอทมการตบ
<70%36
การนอนพก
ในระยะแรกๆ ของการเกด hemodynamic
stroke โดยเฉพาะในกลมผปวยทมอาการเกดขนซ�าแลว
หลายครง ควรไดรบค�าแนะน�าใหหลกเลยงการอยในทา
นงหรอยน และคอยๆ ทดลองเพมระยะเวลาในการนง
หรอยนมากขนเรอยๆ อยางชาๆ เมอเวลาผานไปหลาย
วนหรอสปดาห
การผาตดหลอดเลอด
จากขอมลการศกษาทผานมา การผาตดเพอ
เชอมตอหลอดเลอดภายนอกและภายในโพรงกะโหลก
ศรษะ (Extracranial-Intracranial bypass;EC-IC) โดย
มกเปนการเชอมตอกนของหลอดเลอด superficial
temporal (STA) และ หลอดเลอด middlecerebral (MCA)
เพอปองกนการกลบเปนซ�าของภาวะสมองขาดเลอดใน
ผปวยทมหลอดเลอด ICA และ MCA ตบหรอการอดตน
มากจนเกดภาวะ hemodynamic compromise ยงไมม
ประโยชนทชดเจนกวาการรกษาดวยยา37 แตพบวาม
ประโยชนในผปวยทมการตบของหลอดเลอด ICA และ
MCA จากโรค Moyamoya38
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 91
การผาตดหรอใสขดลวดในหลอดเลอด carotid
(CEA/CAS)เปนการรกษามาตรฐานในผปวย stroke
หรอ TIA ทมหลอดเลอด ICA สวนนอกโพรงกะโหลก
ศรษะขางเดยวกนตบมากกวารอยละ 70 อยางไรกตาม
การผาตด CEA ในดานตรงขามหรอ ECA ดานเดยวกน
กบทมอาการอาจพจารณาท�าในผปวยทมภาวะสมอง
ขาดเลอดทมหลอดเลอด ICA อดตน และมหลอดเลอด
ทงสองเปน collateral ทส�าคญ ซงเปนลกษณะเดยวกน
กบการรกษาภาวะหลอดเลอด brachiocephalic หรอ
subclavian อดตน39
สรป Hemodynamic stroke คอภาวะสมองขาดเลอด
ทเกดจากภาวะ hypoperfusion ซงอาจเกดไดจากสาเหต
ทางระบบอนๆของรางกายหรอความผดปกตของหลอด
เลอดสมองเอง อาการสวนใหญไมแตกตางจากภาวะ
สมองขาดเลอดจากสาเหตอนและดขนไดหากแกไข
สาเหตทท�าใหเกด hemodynamic compromise ได แต
ในผปวย hemodynamic stroke ทมหลอดเลอดตบรวม
ดวยอาจมอาการเกดซ�าไดบอยจนเกดมภาวะทพพลภาพ
ได ผปวยกลมนจงควรไดรบการตรวจวนจฉยและท�าการ
รกษาตอไป อยางไรกตามการวนจฉยและรกษาผปวย
hemodynamic stroke ในปจจบนยงไมมหลกฐานทเปน
มาตรฐานจากการทดลองแบบสมทไดผล ซงมความ
จ�าเปนในอนาคต
Reference1. Adams JH, Brierley JB, Connor RCR,et al. The effects
of systemic hypotension upon the human brain:
clinical and neuropathological observations in 11
cases. Brain 1966;89:235-268.
2. Brierley JB, Prior PF, Calverley J,et al. The pathogenesis
of ischaemic neuronal damage along the cerebral
arterial boundary zones in Papio anubis. Brain
1980;103:929-965.
3. Baron JC, Bousser MG, Comar D,et al.Noninvasive
tomographic study of cerebral blood flow and
oxygenmetabolism in vivo. Potentials, limitations, and
clinical applicationsin cerebral ischemic disorders.
Eur Neurol 1981; 20: 273-284.
4. Moustafa RR., Izquierdo-Garcia D, Jones PS,et al.
Watershed Infarcts in Transient Ischemic Attack/
Minor Stroke With 50% CarotidStenosis: Hemodynamic
or Embolic? Stroke. 2010;41:1410-1416.
5. Castaigne P, Lhermitte F, Gautier JC, et al.Internal
carotid artery occlusion: a study of 61 instances in50
patients with post-mortem data. Brain 1970; 93: 231-
258.
6. Barnett HJM, Peerless SJ, Kaufmann JCE. “Stump”
of internal carotid artery—a source for further cerebral
embolic ischemia. Stroke 1978; 9: 448-456.
7. Georgiadis D, Grosset DG, Lees KR. Transhemispheric
passage of microemboli in patients with unilateral
internal carotid artery occlusion. Stroke 1993; 24:
1664-1666.
8. Grubb RL Jr, Derdeyn CP, Fritsch SM, et al. Importance
of hemodynamic factors in the prognosis of
symptomatic carotid occlusion. JAMA 1998; 280:
1055-1060.
9. Yamauchi H, Fukuyama H, Nagahama Y, et al.
Signifi cance of increased oxygen extraction fraction
in fi ve-year prognosis of major cerebral arterial
occlusive diseases. J Nucl Med 1999; 40: 1992-1998.
10. Hankey GJ, Gubbay SS. Focal cerebral ischaemia and
infarction due to antihypertensive therapy. Med J Aust
1987; 146: 412-414.
11. Gottesman RF, Sherman PM, Grega MA, et al.
Watershed strokes after cardiac surgery: diagnosis,
etiology, and outcome. Stroke 2006;37: 2306-2311.
12. Shahar A, Sadeh M. Severe anemia associated with
transient neurological deficits. Stroke 1991; 22: 1201-1202.
13. Kim JS, Kang SY. Bleeding and subsequent anemia:
a precipitant for cerebral infarction. Eur Neurol 2000;
43: 201-208.
14. Bogousslavsky J, Regli F. Unilateral watershed
cerebral infarcts. Neurology.1986;36:373-377.
15. Bladin CF, Chambers BR. Clinical features,
pathogenesis , and computed tomographic
characteristics of internal watershed infarction.
Stroke.1993;24:1925-1932.
16. Brown MM, Wade JP, Bishop CC,et al. Reactivity of
the cerebral circulation in patients with carotid
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201592
occlusion. J Neurol NeurosurgPsychiatry. 1986;49:899
–904.
17. Dobkin BH. Orthostatic hypotension as a risk factor
for symptomatic occlusive cerebrovascular disease.
Neurology 1989; 39: 30–34.
18. Ross RW, Page NGR. Critical perfusion of brain and
retina. Brain 1983; 106: 419-434.
19. Niehaus L, Neuhauser H, Meyer BU. Transient visual
blurring,retro-orbital pain and repetitive involuntary
movements in unilateral carotid artery occlusion. Clin
Neurol Neurosurg 1998;100: 31–32.
20. Klijn CJM, Kappelle LJ, van Huff elen AC, et al.
Recurrent ischemia in symptomatic carotid occlusion:
prognostic value of hemodynamic factors. Neurology
2000; 56: 1806-1812.
21. Tatemichi TK, Desmond DW, Prohovnik I, et al.
Dementia associated with bilateral carotid occlusions:
neuropsychological and haemodynamic course after
extracranial to intracranial bypass surgery. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 633-636.
22. Bakker FC, Klijn CJ, Jennekens-Schinkel A,et al.
Cognitive impairment in patients with carotid artery
occlusion and ipsilateral transient ischemic attacks. J
Neurol 2003; 250: 1340-1347.
23. Momjian MI, Baron JC. The pathophysiology of
watershed infarction in internal carotid artery disease:
review of cerebral perfusion studies. Stroke 2005; 36:
567-577.
24. Del Sette M, Eliasziw M, Streifl er JY, et al. Internal
borderzone infarction: a marker for severe stenosis in
patients with symptomatic internal carotid artery
disease. Stroke 2000; 31: 631-636.
25. Bladin CF, Chambers BR. Clinical features,
pathogenesis, and computed tomographic characteristics
of internal watershed infarction. Stroke 1993; 24:
1925-1932.
26. Mangla R, Kolar B, Almast J,et al.Border Zone Infarcts:
Pathophysiologic and Imaging Characteristics.
RadioGraphics 2011; 31:1201–1214
27. Nemoto EM, Yonas H, Kuwabara H, et al. Identification
of hemodynamic compromise by cerebrovascular
reserve and oxygen extraction fraction in occlusive
vascular disease J Cereb Blood Flow Metab 2004; 24:
1081-1089.
28. Smith LMcG, Elkins JS, Dillon WP,et al .
Perfusion-CT assessment of the cerebrovascular
reserve: a revisit tothe acetazolamide challenges. J
Neuroradiol 2008; 35: 157-164.
29. Bokkers RP, Bremmer JP, van Berckel BN, et al.
Arterial spin labeling perfusion MRI at multiple
delay times: a correlative studywith H215O positron
emission tomography in patients with symptomatic
carotid artery occlusion.J Cereb Blood Flow Metab
2009; 30: 222-229.
30. Rutgers DR, Klijn CJM, Kappelle LJ,et al. Sustained
bilateral hemodynamic benefi t of contralateral
carotid endarterectomy in patients with symptomatic
internal carotid artery occlusion.Stroke 2001; 32:
727-734.
31. Yoshimoto T. Use of cerebrovascular reactivity in
patients with symptomatic major cerebral artery
occlusion to predict 5-year outcome: comparison of
xenon-133 and iodine-123-IMP singlephoton emission
computed tomography. J Cereb Blood Flow Metab
2002; 22: 1142-1148.
32. Smith LMcG, Elkins JS, Dillon WP, Schaeff er S,et
al.Perfusion-CT assessment of the cerebrovascular
reserve: a revisit tothe acetazolamide challenges.
J Neuroradiol 2008; 35: 157-164.
33. Bokkers RP, Bremmer JP, van Berckel BN, et al.
Arterial spinlabeling perfusion MRI at multiple delay
times: a correlative studywith H215O positron
emission tomography in patients with symptomatic
carotid artery occlusion.J Cereb Blood Flow Metab
2009; 30: 222-229.
34. Tanya NT, George C, Michael JL,et al. Relationship
Between Blood Pressure and Stroke Recurrence
in Patients With Intracranial Arterial Stenosis.
Circulation 2007;115:2969-2975.
35. Bruce O, Hans CD, Salim Y,et al.Level of Systolic
Blood Pressure Within the Normal Range and Risk
of Recurrent Stroke. JAMA 2011;306:2137-2144.
36. Rothwell PM, Howard SC, Spence JD. Relationship
Between Blood Pressure and Stroke Risk in Patients
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 93
With Symptomatic Carotid Occlusive Disease. Stroke
2003; 34:2583-2590.
37. EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-
intracranial arterial bypass to reduce the risk of
ischemic stroke. Results of an international
randomized trial. N Engl J Med 1985; 313: 1191–200.
38. Fluri F, Engelter S, Lyrer P. Extracranial-intracranial
arterial bypass surgery for occlusive carotid artery
disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; 2:
CD005953.
39. Rutgers DR, Klijn CJM, Kappelle LJ,et al. Sustained
bilateral hemodynamic benefi t of contralateral
carotid endarterectomy in patients with symptomatic
internal carotid artery occlusion. Stroke 2001; 32:
727-734.
บทคดยอHemodynamic stroke คอภาวะสมองขาดเลอดทเกดจากภาวะ hypoperfusion ซงอาจเกดไดจาก
สาเหตทางระบบอนๆของรางกายหรอความผดปกตของหลอดเลอดสมองเองเชนการมหลอดเลอด ICA
หรอ CCA หรอ VA ตบรนแรงจนมใหแรงดนเลอดทไปเลยงสมองลดลง อาการและอาการแสดงสวนใหญ
ของ hemodynamic stroke ไมแตกตางจากสาเหตอน แตอาจมลกษณะบางอยางทพบไดบอยกวาเชน limb
shaking, fluctuation ของอาการ เปนตน การวนจฉยสวนใหญใชเครองมอทางรงสเพอดต�าแหนงทเกดภาวะ
สมองขาดเลอด ดลกษณะหลอดเลอด และวดปรมาณ cerebral perfusion ซงประกอบดวยหลายวธ เชน CT/
MRI brain, CT angiogram, MR angioram, digital subtraction angiogram และ perfusion scan หลกการ
รกษาคอการแกไขสาเหตของการเกด hemodynamic failure และแกไขหลอดเลอดทมพยาธสภาพทอาจเปน
สาเหตของการลดลงของ cerebral pressure หรอท�าให collateral ทส�าคญนอยลง อยางไรกตามยงตองการ
ขอมลทางการศกษาทมากขน
ค�าส�าคญ: hemodynamic, stroke, watershed infarction, cerebral hypoperfusion, systemic failure.
94 J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015
Management of acute stroke patients with increasedintracranial pressureการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง
พญ. สรรตน สวชรงกรหนวยประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล
Sureerat Suwatcharangkoon, M.D.Division of Neurology,Department of Medicine Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University
Corresponding author:Sureerat Suwatcharangkoon, M.D.,Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University, 270, Rama VI Road, Ratchatewi, Bangkok 10400, Thailand,E-mail: sureerat.sua@mahidol.ac.th
Abstract Increased intracranial pressure (ICP) causes neurological
deterioration and death in acute stroke patients. There are many etiologies
of intracranial hypertension among these patients such as cerebral ischemia
complicated by cerebral edema, obstructive or non-obstructive
hydrocephalus, large intracerebral hemorrhage. Management of elevated
ICP includes recognition of changes in ICP, ICP monitoring and treatment.
Urgent evaluation and tailoring intervention to the individual can help
improving patient outcomes. (J Thai Stroke Soc 2015; 14: 94-101.)
Keywords: Cerebral edema, cerebral ischemia, intracerebral hemorrhage,
intracranial pressure, stroke
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 95
พยาธสรรวทยา ความดนในกะโหลกศรษะ ( intracranial
pressure) ในผใหญ ปกตมคาไมเกน 15 มลลเมตรปรอท
สวนประกอบภายในกะโหลกศรษะ ประกอบดวย เนอ
สมองประมาณ 1400 มลลลตร (80%), น�าหลอสมอง
ไขสนหลง (cerebrospinal fluid) ประมาณ 150 มลลลตร
(10%) และเลอดประมาณ 150 มลลลตร (10%)1
เนองจากกะโหลกศรษะเปนอวยวะทมปรมาตรคงทจ�ากด
ดงนนหากมพยาธสภาพทท�าใหปรมาตรของสวน
ประกอบอนใดอนหนงขางตนเพมขน อาจสงผลใหความ
ดนในกะโหลกศรษะสงขนและ/หรอเกดการยายทหรอ
กดเบยดของสวนประกอบอนๆในกะโหลกศรษะได
นอกจากนความดนในกะโหลกศรษะ ยงขนกบระบบ
หลอดเลอดด�าภายในสมอง ซงในภาวะปกต น�าหลอ
สมองไขสนหลงมอตราการผลตเฉลย 20 มลลลตรตอ
ชวโมง2 และมการระบายออกผานหลอดเลอดด�าภายใน
สมอง หากมการอดกนหรอมการเปลยนแปลงความดน
ภายในระบบหลอดเลอดด�าน อาจสงผลกระทบตอ
การไหลเวยนของน�าหลอสมองไขสนหลงและมผลตอ
ความดนในกะโหลกศรษะไดในทสด
Intracranial compliance หมายถง การ
เปลยนแปลงของปรมาตรเทยบกบการเปลยนแปลงของ
ความดน ภายในกะโหลกศรษะ (dV/dP) สมองมความ
สามารถในการควบคมระดบความดนในกะโหลกศรษะ
และปรมาณเลอดทไปเลยงสมอง (cerebral blood flow)
ใหอยในระดบทเหมาะสม เมอความดนในกะโหลกศรษะ
สงขนในระยะแรก น�าหลอสมองไขสนหลงจะถกเคลอน
ออกไปยง spinal thecal sac และเลอดจะถกระบาย
ออกผานทางหลอดเลอดด�าเพอลดความดนในกะโหลก
ศรษะ อยางไรกตามความสามารถในการรกษาระดบ
ความดนในกะโหลกศรษะนมขดจ�ากด และขนอยกบ
ปรมาตรทเพมขนภายในกะโหลกศรษะ ตลอดจน
อตราเรวของของการเพมปรมาตรนนๆ หากยงมปรมาตร
ทเพมขนอยางตอเนอง ความดนในกะโหลกศรษะจะสง
ขนอยางรวดเรว นนคอ intracranial compliance จะลด
ลง โดยสงเกตไดจากลกษณะรปคลนของความดนภายใน
กะโหลกศรษะ (ICP pulse waveform) ซงจะมแอมพล
จดเพมขน (รปท 1)
รปท 1 Intracranial volume- pressure curve แสดงความสมพนธระหวาง การเปลยนแปลงของปรมาตร
ภายในกะโหลกศรษะ (dV) และการเปลยนแปลงของความดนภายในกะโหลกศรษะ (dP)
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201596
สาเหตของภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1. มการเพมปรมาณเลอดในสมอง เชน มการ
อดกนของหลอดเลอดด�าในสมอง
2. การผลตน�าหลอสมองไขสนหลงเพมขนหรอ
การดดซมกลบของน�าหลอสมองไขสนหลงลดลง เชน
ภาวะโพรงสมองคงน�าจากการอดกนของเสนทางน�าหลอ
สมองไขสนหลง (obstructive hydrocephalus)
3. พยาธสภาพทท�าใหปรมาตรเนอสมองใน
กะโหลกศรษะเพมขน เชน ภาวะสมองบวมภายหลงการ
เกดสมองขาดเลอดหรอมเลอดออกในเนอสมอง
อาการและอาการแสดงของผปวยทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ท�าใหระดบ
ความดนโลหตทไปสมองลดลง [Cerebral perfusion
pressure (CPP) = Arterial blood pressure (ABP) –
Intracranial pressure (ICP)] ผปวยจะมระดบความรสก
ตวเปลยนแปลงไป คลนไส อาเจยน ตาพรามว อาจมอง
เหนภาพซอน บางรายอาจมอาการของ Cushing’s triad
ซงไดแก ความดนโลหตสงขน หวใจเตนชาลงและการ
หายใจไมสม�าเสมอ อยางไรกตาม ผ ปวยทมภาวะ
hemispheric stroke อาจมภาวะความดนในกะโหลก
ศรษะสงเฉพาะทและท�าใหเกด brain herniationได
อาการทางระบบประสาททเกดใหมในผปวย เชน ภาวะ
รมานตาตางขนาด (anisocoria) หรออมพาตครงซก
(hemiplegia) ดานเดยวกบพยาธสภาพของสมอง อาจ
เปนอาการแสดงของผปวยทม transtentorial herniation
ดงนนควรไดรบการประเมนและใหการรกษาอยางเรง
ดวน นอกจากนผปวยทมสมองนอยขาดเลอด อาจเกด
ภาวะสมองนอยบวมและกดบรเวณกานสมองสวน
pons และ/หรอท�าให เ กดภาวะโพรงสมองคงน�า
(hydrocephalus) ผ ปวยอาจม ophthalmoparesis
การหายใจไม สม� า เสมอหรอหวใจเต นผดจงหวะ
(dysrhythmia) ได3
การเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ (ICP monitoring) การเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ
นอกจากจะมประโยชนในการชวยวนจฉยผ ปวยทม
โอกาสใกลจะเกดภาวะ brain herniation ตงแตระยะเรม
แรกและเปนแนวทางในการใหการรกษาผปวยไดอยาง
ทนทวงทแลว พบวาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงท
ดอการรกษา (refractory ICP elevation) ยงเปนตว
ท�านายโอกาสการเสยชวตในผปวยดวย
ขอบงชของการเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ - ผปวยมโอกาสเสยงทจะเกดภาวะความดนใน
กะโหลกศรษะสงจากลกษณะอาการทางคลนก และ/หรอ
ภาพถาย4,5
- Glasgow Coma Scale <8 และมหลกฐานทาง
คลนกทแสดงวามภาวะ transtentorial herniation หรอ
มภาวะเลอดออกในโพรงสมองหรอภาวะโพรงสมองคงน�า
อยางมนยส�าคญ4
- ผ ป วยมภาวะทควรไดรบการโหมรกษา
(aggressive medical care)
ชนดของการเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ 1. Non-invasive monitoring of ICP
มการศกษาซงน�า non-invasive systems
มาใชในการเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ
เชน การตรวจโดยใชคลนเสยงผานลกตา (ocular
sonography) เพอวดขนาดของ optic nerve sheath,
การตรวจหลอดเลอดสมองดวยคลนเสยงความถสง
(transcranial Doppler ultrasound), การวดระดบความ
ดนในลกตา (intraocular pressure), tissue resonance
analysis โดยการตรวจดวยคลนเสยงความถสง, การยาย
ทของเยอแกวห (tympanic membrane displacement)
อยางไรกตาม เนองจากยงขาดหลกฐานและขอมล
สนบสนนจากการศกษาขนาดใหญ ปจจบนวธเหลานจง
ยงไมถกน�ามาใชเปนมาตรฐานในการดแลผปวย
2. Invasive monitoring of ICP6
ชนดของ invasive monitoring ขนอยต�าแหนง
ทใสสายสวน ไดแก
- Intraventricular ท�าไดโดยการใสสายสวน
เขาไปในโพรงสมองและตอกบถงระบายน�าหลอสมอง
ไขสนหลงทง วธนเปนวธทมความแมนย�า ท�าไดงายและ
สามารถใหการรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง
โดยการระบายน�าหลอสมองไขสนหลงไดในคราว
เดยวกน ขอเสยคอ มโอกาสการตดเชอได
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 97
- Intraparenchymal เครองมอทใชประกอบ
ดวยสายเคเบลทมตวแปรสญญาณ (electronic or
fiberoptic transducer) เครองมอประเภทนทถกใชอยาง
กวางขวางคอ fiberoptic Camino system วธนท�าไดงาย
โดยการเจาะรขนาดเลกทกะโหลกศรษะและใสมอนเตอร
เขาไปโดยตรงยงเนอสมอง นอกจากนอตราเสยงตอการ
เกดการตดเชอและการเกดเลอดออกต�าเมอเทยบกบการ
intraventricular catheter อยางไรกตามจ�าเปนตองปรบ
วดเครองมอใหเปนมาตรฐาน (calibrate) กอนการใช
เสมอและวธนมโอกาสพบความคลาดเคลอนของคาทวด
ไดระหวางใชงาน
- Subarachnoid วธนไมเปนทนยม เนองจาก
มขอเสยคอ มโอกาสทเศษเนอตาย (debris)จะอดกน
ภายในไดงายและท�าใหคาระดบความดนในกะโหลก
ศรษะทวดไดมความแมนย�าลดลง
- Epidural วธนไมเปนทนยม เนองจากคาท
ไดมความแมนย�าต�า แตมขอดคอ มความเสยงตอการ
เกดภาวะแทรกซอนเลอดออกภายหลงต�าเมอเทยบกบ
วธอน ดงนน วธนจงอาจถกน�าไปใชในผปวยทมภาวะ
ผดปกตของการแขงตวของเลอด เชน ผปวยทมภาวะ
hepatic encephalopathy รวมกบสมองบวม
นอกจากน ปจจบนไดมการน�า multimodality
monitoring ซงเปนการผสมผสานน�าเทคโนโลยททนสมย
มาใชเพอเฝาตดตามความดนในกะโหลกศรษะรวมกบ
การเฝาตดตามตวแปรตางๆทางสรระวทยาและเมแทบอ
ลซมของสมอง (cerebral physiologic and metabolic
parameters) อาทเชน การวดปรมาณเลอดทไปสมอง
(cerebral blood flow), ปรมาณออกซเจนในเนอเยอสมอง
(brain tissue oxygen), ระดบออกซเจนในหลอดเลอดด�า
jugular (jugular bulb oximetry), คลนสมอง (electroen-
cephalography), ระดบน�าตาล, กรดแลกตก (lactate),
กลตาเมต (glutamate), กลเซอรอล (glycerol) ซงไดจาก
การเกบตรวจ interstitial fluid โดยการแยกสารผานเยอ
ระดบไมโคร (microdialysis) มาเปนขอมลรวมในการ
พจารณาเลอกวธรกษาผปวยแตละราย
การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมความดนในกะโหลกศรษะสง เปาหมายของการรกษา คอ เฝาระวงและ
ควบคมใหความดนในกะโหลกศรษะต�ากวา 20 มลลเมตร
ปรอท สงทส�าคญทสดในการดแลรกษาผปวยโรคหลอด
เลอดสมองทมความดนในกะโหลกศรษะสง คอ การแกไข
สาเหตของการเกดความดนในกะโหลกศรษะสงอยาง
รวดเรว อาทเชน การผาตดเอากอนเลอดออกในกรณท
มเลอดออกขนาดใหญและอยชดกบผวสมอง, การระบาย
น�าหลอสมองไขสนหลงออกในภาวะโพรงน�าในสมองโต
อยางไรกตามการเลอกใชวธการรกษาแตละวธ ในผปวย
แตละคนอาจมความแตกตางกน และควรเปนไปตามขน
ตอนอยางเหมาะสม
1. การผาตด
แนวทางการรกษาโดยการผาตดกรณสมองขาด
เลอด3,7
- การผาตดเปดกะโหลกศรษะ กรณผปวยอาย
นอยกวา 60 ปทมสมองขาดเลอดดานเดยว จากเสนเลอด
middle cerebral artery และอาการทางระบบประสาท
เลวลงภายใน 48 ชวโมงทงทไดรบการรกษาโดยการใช
ยาแลว (Class I; Level of Evidence B)
- การผาตดเปดกะโหลกศรษะ กรณผปวยทม
สมองนอยขาดเลอดและอาการทางระบบประสาทเลวลง
ทงทไดรบการรกษาโดยการใชยาอยางเตมทแลว (Class
I; Level of Evidence B)
แนวทางการรกษาโดยการผาตดกรณเลอดออกในสมอง4
- การระบายน�าหลอสมองไขสนหลงจากโพรง
สมอง กรณทมภาวะโพรงสมองคงน�ารวมกบระดบความ
รสกลดลง (Class IIa; Level of Evidence B)
- กรณเลอดออกในสมองนอยรวมกบอาการ
ทางระบบประสาทเลวลงหรอมการกดกานสมองและ/
หรอมภาวะโพรงสมองคงน�าจากการอดกนของเสนทาง
น�าหลอสมองไขสนหลง ควรไดรบการผาตดเพอน�ากอน
เลอดออกโดยเรวทสด (Class I; Level of Evidence B)
อยางไรกตาม ไมแนะน�าใหการรกษาเบองตนโดยการ
ระบายน�าหลอสมองไขสนหลงจากโพรงสมองแตเพยง
อยางเดยว (Class III; Level of Evidence C)
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201598
- การผาตดเพอน�ากอนเลอดออก ในกรณทม
ภาวะเลอดออกปรมาตรมากกวา 30 มลลลตร ในสมอง
สวน lobar และอยหางจากผวสมองต�ากวา 1 เซนตเมตร
(Class IIB; Level of Evidence B)
2. Resuscitation
ผปวยควรไดรบการประเมนการหายใจ ภาวะ
ออกซเจน ความดนโลหต ตลอดจน end organ perfusion
กรณทผปวยจ�าเปนตองไดรบการใสทอชวยหายใจ ควร
จดทาทางใหเหมาะสม เลอกชนดและขนาดยา paralytic
agents or sedation ทเหมาะกบผปวยทมภาวะความดน
ในกะโหลกศรษะสง ควรระมดระวงไมใหเกดการ
เปลยนแปลงความดนโลหตอยางรวดเรว โดยเฉพาะการ
เกดภาวะความดนโลหตต�า เนองจากอาจกระตนใหเกด
การขยายตวของหลอดเลอดสมองและท�าใหความดนใน
กะโหลกศรษะสงขนได ควรใหสารน�าทดแทนอยางเพยง
พอ แนะน�าใหสารน�าทดแทนดวย 0.9%NSS เพอให
รางกายอยในภาวะสมดลของน�า หลกเลยงการใหสารน�า
ทมน�าตาลหรอ free water เนองจากอาจท�าใหเกดภาวะ
สมองบวมมากขน
3. การจดทาทางผปวย
ควรจดทาทางผปวยในลกษณะทชวยใหเพมการ
ไหลเวยนออกของระบบเลอดด�า (venous outflow) จาก
ศรษะ โดยจดทาใหคอผปวยตรง ใหผปวยนอนยกศรษะ
ใหสงกวาระดบหวใจประมาณ 30 องศา และหลกเลยง
การกระตนผปวยทจะสงผลใหเกด Valsalva responses
4. การควบคมระดบความดนโลหตและ CPP
ระดบCPP ทเหมาะสมในผปวยแตละรายขนกบ
ภาวะ cerebral autoregulation ในผปวยรายนนๆ CPP
ทต�าเกนไปจะกระตนรเฟลกซการขยายตวของหลอด
เลอดสงผลใหเกดความดนในกะโหลกศรษะสงขน ในทาง
ตรงกนขาม CPP ทสงเกนไปกอาจท�าใหเกดภาวะสมอง
บวมและมผลใหความดนในกะโหลกศรษะสงขนในทสด
เชนเดยวกน นอกจากน การใชยาเพมความดนโลหต
(vasopressors) อยางเหมาะสมในกรณทผปวยมภาวะ
ความดนโลหตต�าสามารถชวยใหเพม ระดบความดน
โลหตและ CPP ได
- ผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน ควรควบคม
ความดนโลหตใหต�ากวา 220/120 มลลเมตรปรอท
ยกเวนกรณผปวยสมองขาดเลอดและไดรบยาละลายลม
เลอด จ�าเปนตองควบคมความดนโลหต ใหต�ากวา
185/100 มลลเมตรปรอท6
- ผปวยทมเลอดออกในสมองและมระดบความ
ดนโลหตชวงหวใจบบ (systolic blood pressure) สง กวา
180 มลลเมตรปรอท หรอระดบความดนโลหตเฉลย
(mean arterial pressure) สงกวา 130 มลลเมตรปรอท
แนะน�าใหยาลดความดนโลหตและควบคมใหรกษาระดบ
CPP สงกวา 60 มลลเมตรปรอท4 อยางไรกตาม เปา
หมายความดนโลหตยงไมเปนทสรปชดเจน แตจากการ
ศกษาในปจจบนพบวา แนวโนมการลดความดนโลหตใน
ผปวยกลมน มความปลอดภยและอาจไดประโยชน ทงน
ควรหลกเลยงภาวะ CPP ต�ากวา 50 มลลเมตรปรอท
โดยเฉพาะผปวยทมภาวะความดนโลหตสงเรอรง
5. การท�าใหผปวยสงบ (sedation)
เนองจากความดนในกะโหลกศรษะอาจสงได
ในภาวะอนๆ เชน ไอ, การเคลอนไหว, การดดเสมหะ,
ventilator asynchrony ผปวยทอยในภาวะสงบ จะม
ลดลงของปรมาณ metabolic demand, ventilator
asynchrony, การคงของเลอดด�า, การตอบสนองของ
ระบบประสาทซมพาเทตก อยางไรกตาม ขณะท sedate
ผปวยควรระมดระวงการเกดภาวะหยดหายใจและความ
ดนโลหตต�าลง
6. การใหยากนชก
ผปวยทสงสยหรอมภาวะชก ควรไดรบยากนชก
ทเหมาะสม ไมแนะน�าใหใชยากนชกส�าหรบปองกน ใน
กรณทไมมการชกเกดขน
7. Osmotic therapy and diuresis
- Mannitol
เปน osmotic diuretics ทใชอยางกวางขวาง ม
ฤทธท�าใหเกดความแตกตางของความเขมขนท blood-
brain barrier สงผลใหเกดการดง free water ออกจาก
สมองและปรมาตรของเนอสมองลดลง นอกจากนยงชวย
เพม CPP โดยการเพมปรมาตรเลอดทไปสมอง ขนาดท
ใชคอ 1-1.5 กรม/กโลกรม และ 0.25-0.5 กรม/กโลกรม
ในกรณทใหซ�า ระยะออกฤทธสงสดของยา ประมาณ 1
ชวโมง และสามารถอยไดนานถง 4-24 ชวโมง การใหยา
ซ�าอาจท�าใหเกดความดนในกะโหลกศรษะสงขนกลบ
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 99
(rebound increased ICP) และความดนโลหตลดลง ควร
ใชอยางระมดระวงในผปวยทมภาวะขาดน�าหรอการ
ท�างานของไตบกพรองควรเฝาตดตามระดบโซเดยมใน
เลอด, ออสโมแลลตในเลอด (serum osmolality) และการ
ท�างานของไต
- Hypertonic saline bolus
การใชน�าเกลอทมความดนออสโมซส (กวา
เลอด)สง (hypertonic saline) สามารถลดความดนใน
กะโหลกศรษะไดโดยการเพมความดนโลหตและ CPP
อยางไรกตามเมอเปรยบเทยบกบการรกษาภาวะ
ความดนในกะโหลกศรษะสงดวยวธอน ผลทตามมาทาง
คลนกและผลการรกษาระยะยาวยงไมแตกตางกนชดเจน
ผลขางเคยงทส�าคญจาการใชการใชน�าเกลอทมความดน
ออสโมซส (กวาเลอด) สง คอท�าใหเกดภาวะหวใจลม
เหลวได
- Furosemide
อาจใหรวมกบ mannitol เพอเพมประสทธภาพ
ในการลดความดนในกะโหลกศรษะ ขนาดทใชคอ 0.5-1.0
มลลกรม/ชวโมง ควรระมดระวงการเกด ภาวะขาดน�า
(dehydration) และโพแทสเซยมในเลอดต�า
- Glycerol
พบวาการใช glycerol มประสทธภาพในการลด
ความดนในกะโหลกศรษะต�ากวาการใช mannitol และ
ท�าใหเกดความดนในกะโหลกศรษะสงขนกลบ
8. Hyperventilation
จากการศกษาพบวาการใชเครองหายใจเพอ
ควบคมระดบ PaCO2 ใหอยระหวาง 26-30 mmHg ชวย
ใหลดปรมาณเลอดภายในกะโหลกศรษะโดยกลไกการหด
ตวของหลอดเลอดสมอง สงผลใหความดนในกะโหลก
ศรษะลดลงอยางรวดเรว อยางไรกตามผลทเกดขน
ดงกลาวอาจเกดขนเพยงชวคราวและการเกดหลอดเลอด
สมองหดตวนนอาจท�าให cerebral perfusion ลดลง
ดงนนควรใชอยางระมดระวงในผปวยโรคหลอดเลอด
สมองเฉยบพลน
9. Barbiturates
การใช barbiturates ท�าใหเมแทบอลซมของ
สมองและปรมาณเลอดทไปสมองลดลง ผลขางเคยงท
ส�าคญจากการใชยา คอ ความดนโลหตลดลง และการ
เฝาตดตามอาการจากการตรวจรางกายทางระบบ
ประสาทท�าไดยาก ดงนนระหวางการใช barbiturates
จ�าเปนตองมการเฝาตดตามความดนในกะโหลกศรษะ
อยางใกลชด รวมทงมการตดตามภาวะ hemodynamic
และคลนสมองเพอเปนแนวทางในการตดตามรกษา
ผปวย
10. การท�าใหอณหภมในรางกายต�ากวาปกต (Therapeutic hypothermia)
การท�าใหอณหภมในรางกายต�ากวาปกต ชวย
ลดเมแทบอลซมของสมองและอาจท�าใหปรมาณเลอดท
ไปสมองและความดนในกะโหลกศรษะลดลง ภาวะ
แทรกซอนทเกดได ไดแก ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ, การ
แขงตวของเลอดผดปกต, การตดเชอ
11. การดแลโดยทวไปอนๆ (General management)
ภาวะไขท�าใหเกดการเพมเมตาบอลซมของ
สมอง สงผลใหเพมปรมาณเลอดไปยงสมองและสามารถ
ท�าใหความดนในกะโหลกศรษะสงขนไดตามมา ควร
ควบคมอณหภมรางกายใหอยในระดบปกต
อยางไรกตาม ไมมหลกฐานทแสดงประโยชน
ของการใชสเตอรอยด (steroid) ในผปวยสมองขาดเลอด
นอกจากนยงอาจท�าใหเกดผลขางเคยง เชน การตดเชอ
ภาวะน�าตาลในเลอดสงได
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015100
ICP > 20-25 มลลเมตรปรอทหรอไม
ICP > 20-25 มลลเมตรปรอทหรอไม
ICP > 20-25 มลลเมตรปรอทหรอไม
ICP > 20-25 มลลเมตรปรอทหรอไม
ระบายน�าหลอสมองไขสนหลงจากโพรงสมอง
Sedation; neuromuscular blockage; hyperventilation
Mannitol bolus (0.25-1.0 กรม/กโลกรม) หรอHypertonic saline
พจารณาCT scan* ซ�า
ใช
ใช
ไม
ใช
ใช
ไม
ใช
ใช
ไม
ใช
ใช
ไม
ลดระดบการ
รกษาลงทละขน
อยางเปนขนตอน
Second tier therapies เชนHypothermia, hemicraniectomy, barbiturate coma
การวดและเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะแนะน�าการใชสายสวนทางโพรงสมอง (ventricular catheter)
โดยรกษาระดบ CPP > 60 มลลเมตรปรอท
* CT, computed tomography
รปท 2 แผนภมแสดงแนวทางการดแลผปวยเลอดออกในสมองทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง4
(ดดแปลงจาก Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association4)
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 101
สรป ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ท�าใหเกดการ
เลอนของสมอง (brain shift and herniation) และเปน
สาเหตทส�าคญตอการเกดการเสยชวตในผปวยโรคหลอด
เลอดสมอง การเลอกวธการรกษาภาวะความดนใน
กะโหลกศรษะสงนน ขนอยกบสาเหตและสภาวะทาง
สรระวทยาซงมความแตกตางกนในผปวยแตละราย ควร
แกไขสาเหตของการเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะ
สงอยางเรงดวน โดยเฉพาะผปวยทมภาวะเลอดออกใน
สมอง อาทเชน การผาตดเพอน�ากอนเลอดออก, การ
ระบายน�าหลอสมองไขสนหลงจากโพรงสมอง ซงจะ
สามารถลดโอกาสการเสยชวตลงได
เอกสารอางอง1. Kaye AH. Brain Tumors: An Encyclopedic Approach,
2nd, Churchill Livingstone, New York 2001:205.
2. Fishman R. Cerebrospinal fluid in diseases of the
nervous system, WB Saunders, Philadelphia 1980.
3. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, et al.
Recommendations for the management of cerebral
and cerebellar infarction with swelling: a statement
for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke
2014;45:1222-1238.
4. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et
al. Guidelines for the management of spontaneous
intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke 2010;41:2108-2129.
5. Le Roux P, Menon DK, Citerio G, et al. Consensus
summary s t a t ement o f the In te rna t iona l
Multidisciplinary Consensus Conference on
Multimodality Monitoring in Neurocritical Care:
a statement for healthcare professionals from the
Neurocritical Care Society and the European Society
of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med
2014;40:1189-1209.
6. Smith ER, Amin-Hanjani S. In: UpToDate, Post
TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on
January 31, 2015.)
7. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines
for the early management of patients with acute
ischemic stroke: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke 2013;44:870
บทคดยอ ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง เปนสาเหตทส�าคญตออาการทเลวลงทางระบบประสาทและการ
เสยชวตในผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน การเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงในผปวยเหลาน
มหลายสาเหต เชน มการเพมปรมาตรของเนอสมองจากภาวะสมองบวม, การเกดภาวะโพรงสมองคงน�า, ม
กอนเลอดออกขนาดใหญในสมอง เปนตน การดแลผปวยทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ประกอบดวย
การใหการวนจฉยเมอผปวยเกดการเปลยนแปลงของความดนในกะโหลกศรษะ, การเฝาตดตามระดบความ
ดนในกะโหลกศรษะ ตลอดจนการรกษาเพอลดความดนในกะโหลกศรษะ การประเมนและใหการดแลผปวย
โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงอยางทนทวงทและเหมาะสมในผปวย
แตละรายจะชวยใหผปวยมผลการรกษาทดได
102 J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015
Research Data Quality Control:The Thai Epidemiologic Stroke (TES) Studyการควบคมคณภาพขอมลการวจย: โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย
Pimchanok Puthkhao, M Sc,Suchat Hanchaiphiboolkul, MDPrasat Neurological Institute,Department of Medical Services, Ministry of Public Health,Bangkok, Thailand
พมพชนก พฒขาว, วท.ม.,สชาต หาญไชยพบลยกล พ.บ.สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข
Abstract Research data quality control is a process to ensure that collected
data are high quality and reliable. Therefore, the Thai Epidemiologic
Stroke (TES) Study has implemented this process to every step of the
study. This article presented some parts of how to control the data
quality of baseline health survey, that is, how to control staff performances,
quality of blood test data and quality of body weight/height data. The
analyses showed that baseline survey data were highly reliable. The
overall staff performance errors were 1.2% and during the survey period,
the percentage of the errors decreased over time. Bland-Altman
plot revealed that beyond point (mean ± 1.96 SD.) was 5.9%, 3.1%, 3.8%,
4.6%, and 4.7% for glucose, triglyceride, cholesterol, HDL, and LDL,
respectively. For calibration of weight measurement device with standard
weights, the error was not beyond ± 0.2 kilograms. However, calibrating
with standard steel rule, more than 50% of number of height measurement
had an error of beyond ± 0.2 centimeters, especially at 100 centimeter
level. These three parts of data quality control analyses provided
information for early problem detection and solving which lead to high
research data quality. (J Thai Stroke Soc 2015; 14: 102-110.)
Key word: Quality control, Health survey, Stroke
บทน�า โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศ
ไทย เปนโครงการวจยชนดตดตามไปขางหนาระยะยาวในชมชน
(community-based cohort study) ขนาดใหญ มอาสาสมครซงเปน
ประชากรไทย อาย 45-80 ป เขารวมโครงการ จ�านวน 20,347 คน จาก
5 พนททวทกภมภาคของประเทศไทย คอ เขตดนแดง กทม., อ. เมอง
จ. ฉะเชงเทรา, อ. สนก�าแพง จ. เชยงใหม, อ. เมอง จ. ขอนแกน และ
อ. ลานสกา จ. นครศรธรรมราช1 และด�าเนนการตดตามการปวยดวยโรค
หลอดเลอดสมองและการเสยชวตของอาสาสมครมาถงปจจบน เพอศกษา
ระบาดวทยาของโรคหลอดเลอดสมองในประชากรไทย ซงในประเทศไทย
ยงไมมขอมลจากการวจยทเชอถอไดจากการศกษาในลกษณะนมากอน
โดยปจจบนทางโครงการไดตพมพเผยแพรผลงานวจยบางสวนแลว1-4
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 103
การทจะไดมาซงขอมลการวจยทมคณภาพและ
เชอถอได จ�าเปนตองมการควบคมคณภาพของขอมลใน
ทกขนตอนของการวจย ทงนเพอใหไดขอมลทมความถก
ตองมากทสดเทาทจะสามารถท�าได โดยเฉพาะอยางยง
ในการเกบรวบรวมขอมลทมลกษณะเปนการส�ารวจ5-7
โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอด
สมองในประเทศไทย ไดด�าเนนการส�ารวจสถานะสขภาพ
ของอาสาสมคร ในระหวางป พ.ศ. 2547-2549 โดยมการ
ปฏบตงานวจยภาคสนามในพนทโครงการ จ�านวนทงสน
96 ครง และด�าเนนการควบคมคณภาพขอมลการวจยทง
ในระหวางการส�ารวจและภายหลงการส�ารวจ โดยไดจด
ท�าคมอปฏบตการของโครงการ (manual of operation)
และคมอปฏบตงานมาตรฐาน (standard operation
procedure) โดยพฒนาขนจากคมอการปฏบตงานของ
โครงการ WHO Surveillance of risk factors for
noncommunicable diseases,5 European Health
Risk Monitoring Recommendation for indicators,
international collaboration, protocol and manual of
operations for chronic disease risk factor surveys6
และ Atherosclerosis Risk in Comminities Study7 เพอ
ใชเปนแนวทางในการด�าเนนโครงการและการควบคม
คณภาพของขอมลการวจย และจดใหมคณะท�างาน
ควบคมคณภาพทผานการฝกอบรมและมความรเกยวกบ
วธการปฏบตงานมาตรฐานของโครงการเปนอยางด เปน
ผปฏบตงานควบคมคณภาพขอมลในการเกบรวบรวม
ขอมลภาคสนาม โดยมส�านกงานโครงการท�าหนาทตรวจ
สอบคณภาพของขอมลการวจยในสวนตาง ๆ ภายหลง
การส�ารวจ
บทความนจะน�าเสนอเฉพาะการควบคม
คณภาพขอมลการวจย ใน 3 สวน คอ การควบคม
คณภาพการปฏบตงานของเจาหนาทเกบรวบรวมขอมล
การควบคมคณภาพขอมลผลการตรวจวเคราะหทางหอง
ปฏบตการ และการควบคมคณภาพของเครองมอวด
ไดแก เครองชงน�าหนก และทวดสวนสง
วธการควบคมคณภาพขอมลการวจย การควบคมคณภาพการปฏบตงานของเจาหนาทเกบรวบรวมขอมล
เจาหนาทเกบรวบรวมขอมลการวจยภาคสนาม
ทกคน จะตองผานการฝกอบรมและทดสอบความร ตลอด
จนทกษะในการเกบรวบรวมขอมลการวจยภาคสนาม
จากทางโครงการ และในระหวางปฏบตงานคณะท�างาน
ควบคมคณภาพจะเขาสงเกตการปฏบตงานดงกลาว วา
มการเบยงเบนไปจากทก�าหนดไวในคมอการปฏบตงาน
มาตรฐานหรอไม โดยใช Performance checklist ซง
ก�าหนดใหมการตรวจสอบการปฏบตงานเกบรวบรวม
ขอมลใน 48 รายการ โดยด�าเนนการสมตรวจสอบ จ�านวน
รอยละ 5 ของจ�านวนอาสาสมครทเขารบการส�ารวจ
สถานะสขภาพในครงนน หรอประมาณ 10 ราย/ครง ตาม
รายละเอยดใน ตารางท 1
ตารางท 1 รอยละของการปฏบตงานไมตรงตามทก�าหนดในคมอปฏบตงาน
การปฏบตงาน รอยละ
การลงทะเบยนอาสาสมคร (n = 932)
1. หยบแฟมตามล�าดบหมายเลข TES No.
2. ตดสตกเกอร TES No. ลงในทะเบยนอาสาสมคร
3. ขอมลในทะเบยนอาสาสมครมความครบถวน
4. ใหอาสาสมครลงนามในใบยนยอมเขารวมการวจย
5. ลงนามเปนพยานในใบยนยอมใหท�าการวจย
6. ตดสตกเกอร I No. ใน TES-Q01
7. เขยน ชอ-นามสกล ของอาสาสมคร ในบตรประจ�าตวและมอบใหอาสาสมครคลองคอ
8. เกบเอกสารเขาแฟมครบถวน
0.3
0.0
0.4
0.0
0.1
0.2
2.0
0.0
0.0
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015104
ตารางท 1 รอยละของการปฏบตงานไมตรงตามทก�าหนดในคมอปฏบตงาน (ตอ)
การปฏบตงาน รอยละ
การวดความดนโลหต (n = 950)
1. ตรวจสอบหมายเลขอาสาสมคร (TES No.)
2. อาสาสมครไดนงพก ประมาณ 5 นาท กอนการวดความดนโลหต
3. อาสาสมครนงหลงพงพนกเกาอ ไมไขวหาง เทาสองขางวางราบบนพน
4. อาสาสมครวางแขนขวาบนโตะ โดยหงายฝามอขน
5. ตรวจสอบความสม�าเสมอของชพจร
6. วดขนาดรอบวงตนแขนในหนวยเซนตเมตร
7. เลอกขนาดของผาพนแขน (cuff) ไดอยางถกตอง
8. พนผาพนแขน (cuff) โดยใหต�าแหนง ART ตรงกบ Brachial artery และไมมผา
หรอวสดอนใดอยระหวางผาพนแขนกบตนแขน
9. ปม P-set ของเครองวดความดนโลหตอยทต�าแหนง AUTO
10. ปม Mode ของเครองวดความดนโลหตอยทต�าแหนง AVG
11. วดความดนโลหตทแขนขวาในทานง
1.3
2.0
0.5
8.3
1.4
0.6
0.2
1.2
0.5
0.0
0.0
0.0
การชงน�าหนก (n = 954)
1. ตรวจสอบหมายเลขอาสาสมคร (TES No.)
2. อาสาสมครไมไดสวมรองเทา หมวก เสอผาทมน�าหนกมาก และไมมสงของทมน�าหนกมากในกระเปา
3. บนทกคาน�าหนกในขณะทหนาจอเครองชงน�าหนกแสดงการ Lock ทบรเวณมมบนซายแลว
0.1
0.1
0.3
0.0
การสวนสง (n = 942)
1. ตรวจสอบหมายเลขอาสาสมคร (TES No.)
2. อาสาสมครไมเกลาผมสง/ใสหมวก/ใสผาโพกศรษะ/ใสเครองประดบผมอน ๆ และ ถอดรองเทาแลว
3. อาสาสมครยนตรง ศรษะดานหลง หลง กน และสนเทาทงสองขาง ชดทสวนสง ตามองตรงไปขางหนา แขนแนบล�าตว
1.0
2.4
0.1
0.3
การวดรอบเอว (n = 952)
1. ตรวจสอบหมายเลข TES No.
2. อาสาสมครยนตรง เทาหางกนเลกนอย ศรษะตงตรง
3. วดรอบเอวโดยไมมเสอผาอยระหวางสายวดกบเอว
4. ผวดยนดานขางอาสาสมคร ท�าการวดโดยพนสายวดรอบเอวอาสาสมครในต�าแหนง
กงกลางระหวางขอบลางของซโครงซสดทายกบขอบกระดกเชงกราน
5. สายวดแนบกบรอบเอวและอยในแนวขนานกบพนทงดานหนาและดานหลง
6. สายวดไมบดพบขณะวด
1.4
1.5
2.4
1.1
2.6
0.6
0.0
การวดรอบสะโพก (n = 952)
1. ตรวจสอบหมายเลข TES No.
2. ผวดยนดานขางอาสาสมคร ท�าการวดรอบสะโพกในสวนทนนทสดของกน
3. สายวดแนบกบรอบสะโพกและอยในแนวขนานกบพนทงดานหนาและดานหลง
4. สายวดไมบดพบขณะวด
0.6
0.9
0.8
0.5
0.2
การเกบตวอยางเลอดเพอสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ (n = 953)
1. ตรวจสอบหมายเลข TES No.
2. ตดสตกเกอร Serum ทหลอดสแดงและหลอดแบงซรม
3. ตดสตกเกอร Plasma ทหลอดสเทาและหลอดแบงพลาสมา
3.2
0.6
1.0
1.7
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 105
ตารางท 1 รอยละของการปฏบตงานไมตรงตามทก�าหนดในคมอปฏบตงาน (ตอ)
การปฏบตงาน รอยละ
4. อาสาสมครไดรบการเจาะเลอดบรเวณขอพบแขนซายในทานง
5. ปกเขมทเจาะเลอดแลวเขากบหลอดสแดงเปนล�าดบแรก และหลอดสเทาเปนล�าดบทสอง
6. มการกลบหลอดเลอดเบา ๆ ไป-มา 6-10 ครง เพอใหเลอดผสมกบสารกนการแขงตว
7. วางหลอดสแดง หลอดแบงซรมหลอดสเทา หลอดแบงพลาสมา เรยงตอกนตามล�าดบในแนวขวางของ Rack
17.0
1.4
0.7
0.1
การปนแยกเลอดเพอสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ (n = 842)
1. ตรวจสอบหมายเลข TES No. ของหลอดตวอยางเลอดใหตรงกบหลอดแบงพลาสมา/ซรม
2. ปนแยกพลาสมา (หลอดสเทา) ภายใน 30 นาท หลงการเจาะเลอด ดวยความเรว
2,500-3,000 รอบ/นาท เปนเวลา 10 นาท
3. ใชไปเปตดดแยกเฉพาะสวนพลาสมาใสลงในหลอดแบงพลาสมา และปดฝาใหแนน
4. ปนแยกซรม (หลอดสแดง) หลงจากวางเลอดใหแขงตวทอณหภมหองแลว ประมาณ 30 นาท
ดวยความเรว 2,500-3,000 รอบ/นาท เปนเวลา 10 นาท 1 ครง และ 5 นาท อก 1 ครง
5. ใชไปเปตดดแยกเฉพาะสวนซรมใสลงในหลอดแบงซรม และปดฝาใหแนน
0.2
1.0
0.0
0.0
0.0
0.0
การปฏบตงานทงหมด (n = 44,837) 1.2
ผลการศกษาพบวาในการเกบรวบรวมขอมลการวจยภาคสนามจ�านวน 96 ครง และสงเกตการปฏบตงาน จ�านวน 44,837 รายการ เจาหนาทผเกบรวบรวมขอมลมการปฏบตงานเบยงเบนจาก ทก�าหนดไวในคมอการปฏบตงานมาตรฐาน รอยละ 1.2 โดยในจ�านวนน รอยละ 3.2 เปนขอผดพลาดในการปฏบตงานเกบตวอยางเลอดเพอสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ โดยขอผดพลาดทพบสงสด คอ การไมเจาะเลอดของอาสาสมครในบรเวณขอพบแขนซาย ในทานง (รอยละ 17) นอกจากนยงพบวารอยละของการปฏบตงานทเบยงเบนไปจากคมอปฏบตงานมาตรฐานจะมคาสงในการเกบรวบรวมขอมลครงท 1-20 และลดลงเรอย ๆ ในครงตอมา ตามแผนภาพท 1
การควบคมคณภาพข อมลผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย ด�าเนนการตรวจวเคราะหเลอด5 รายการ คอ Glucose, Triglyceride, Cholesterol, HDL, และ LDL โดยใชหองปฏบตการกลาง ซงไดรบการรบรองจาก Center of Disease Control and Prevention National Heart, Lung and Blood Institute ของสหรฐอเมรกา และด�าเนนการควบคมคณภาพขอมลโดยการศกษาความสอดคลองของขอมลผลการตรวจ
วเคราะหทางหองปฏบตการ โดยการสมแบงตวอยางเลอดของอาสาสมคร ทเขารบการส�ารวจสถานะสขภาพเปน 2 ชด คอ A และ B เปนจ�านวน รอยละ 5 หรอ 10 ราย/ครง รวม 1,016 ราย ด�าเนนการปกปดหมายเลขอาสาสมคร กอนสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการตามปกต และน�าขอมลผลการตรวจมาวเคราะหความสอดคลองของขอมลดวยวธการทางสถต ผลการศกษาพบวา ขอมลผลตรวจ Triglyceride มคาความแตกตางเฉลย (mean of difference) ระหวางเลอดสองชด มากทสด คอ 7.11 mg/dl และเมอท�าการวเคราะหคาสมประสทธสหสมพนธ (correlation, r) ระหวางผลการตรวจสองชด พบวาทกรายการมคาสมประสทธสหสมพนธมากกวา 0.950 อยางมนยส�าคญทางสถต (p < 0.001) อยางไรกตามผลการวเคราะหนยงไมสามารถระบถงคณภาพของขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการ ทปจจบนนยมวเคราะหความสอดคลองของขอมลดวยเทคนค Bland-Alman Plot8-9 ซงเปนการสราง Scatter plot โดยก�าหนดใหแกน X คอ คาเฉลยของผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการชด A และ B (
2)( BA + ) และแกน Y คอคาความแตกตางของผลการ
ตรวจเลอดทางหองปฏบตการ ชด A และ B (A-B) ก�าหนดคณภาพของขอมลทสามารถยอมรบได คอ คาของขอมลทอยในชวง Mean ± 1.96SD ไมต�ากวา รอยละ 95 หรออกนยหนงคอมคาของขอมลทตกอยนอก
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015106
ชวง Mean ± 1.96SD (beyond point) ไมเกน รอยละ 5 ตามแผนภาพท 2 ซงพบวา Glucose มคาของของขอมลทตกอยนอกชวง รอยละ 5.9 ซงสงกวาคาทยอมรบได แตเมอพจารณาจาก Tolerance Table ตามตารางท 2 พบวา ผลการตรวจ Glucose มากกวา รอยละ 90 มความแตกตางกนนอยกวา 4 mg/dl ทงนโดยพบวาความแตกตางดงกลาวมคาเฉลยเทากบ 1.92 mg/dl
การควบคมคณภาพขอมลการควบคมคณภาพขอมลน�าหนกและสวนสง การควบคมคณภาพขอมลน�าหนกและสวนสง ด�าเนนการโดยการสอบเทยบความเทยงตรงของเครอง
ชงน�าหนกกบตมน�าหนกมาตรฐาน และสอบเทยบทวดสวนสงกบบรรทดเหลกมาตรฐาน ดงน
ขอมลผลการสอบเทยบเครองชงน�าหนก คณะท�างานควบคมคณภาพไดด�าเนนการสอบเทยบเครองชงน�าหนก ดวยตมน�าหนกมาตรฐานกอนและหลงการเกบรวบรวมขอมลสถานะสขภาพในแตละวน และเมอน�ามาค�านวณคาความแตกตางเฉลย ของน�าหนกระหวางเครองชงน�าหนกกบตมน�าหนกมาตรฐาน พบวา คาความแตกตางเฉลยสงสด คอ คาน�าหนกท 100.0 กโลกรม ซงมคาความแตกตางเฉลย 0.05 กโลกรม ตามรายละเอยดในตาราง ท 3
ตารางท 2 รอยละคาความแตกตางเฉลยของผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ (n = 1,016)
Absolute difference
(mg/dl)
% cumulative
Glucose Triglyceride Cholesterol HDL LDL
0 37.7 0.0 7.5 19.3 8.51 43.7 22.2 23.9 46.4 24.72 76.1 37.2 38.3 65.2 37.23 81.4 47.1 49.0 76.8 48.94 90.5 55.8 58.8 84.4 59.05 93.9 63.3 68.4 91.1 67.66 95.8 69.7 74.5 93.9 75.37 97.3 74.9 79.2 96.3 80.28 98.2 79.7 83.0 97.5 84.09 98.8 82.5 86.2 98.0 87.310 98.8 84.7 89.2 98.5 89.5
≥ 11 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
ตารางท 3 คาความแตกตางเฉลยของน�าหนก ระหวางเครองชงน�าหนกกบตมน�าหนกมาตรฐาน (n = 1,016)
น�าหนกมาตรฐาน
(กโลกรม)
คาความแตกตางเฉลยของน�าหนก (กโลกรม)
กอนเกบรวบรวมขอมล หลงเกบรวบรวมขอมล
0.0 0.00 0.00
20.0 0.01 0.01
40.0 0.02 0.02
60.0 0.02 0.02
80.0 0.03 0.03
100.0 0.05 0.05
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 107
ขอมลการสอบเทยบทวดสวนสง คณะท�างานควบคมคณภาพไดด�าเนนการสอบ
เทยบมาตรวดของทวดส วนสงด วยบรรทดเหลก
มาตรฐานกอนและหลงการเกบรวบรวมขอมลสถานะ
สขภาพในแตละวน และเมอน�ามาค�านวณคาความแตก
ตางเฉลยของความสงระหวางทวดสวนสงกบบรรทด
เหลกมาตรฐาน พบวา ทระยะความสง 100 เซนตเมตร
ทวดสวนสง มคาความแตกตางจากบรรทดเหลกโดย
เฉลย มากกวา 0.2 เซนตเมตร ตามตารางท 4
สรปและอภปรายผล การปฏบตงานเกบรวบรวมขอมลสถานะสขภาพ
อยางถกตอง ตรงตามทก�าหนดไวในคมอปฏบตงานของ
โครงการวจย เปนตวชวดส�าคญทแสดงถงคณภาพของ
ขอมลการวจยนน ๆ ซงจากการวเคราะหขอมลของ
โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองใน
ประเทศไทย พบวา เจาหนาทเกบรวบรวมขอมลสถานะ
สขภาพ มการปฏบตงานทไมตรงตามทก�าหนด รอยละ
1.2 ซงเมอพจารณาจาก Error Bar ตามแผนภาพท 1
พบวารอยละของการปฏบตงานไมตรงตามทก�าหนด
สงสดในชวงของการเกบรวบรวมขอมล 1-20 ครงแรก
และลดลงเรอย ๆ ในครงตอมา ทงนเนองจากมการ
วเคราะหขอมลดงกลาวนเปนระยะในตลอดระยะเวลาการ
เกบรวบรวมขอมล เพอแจงขอผดพลาดทคนพบตาง ๆ
แกพนทโครงการ และแจงเปนขอควรระวงแกคณะท�างาน
ควบคมคณภาพ และคณะท�างานดงกลาวจะสรปขอผด
พลาดทพบในขณะด�าเนนการเกบรวบรวมขอมลแจงตอ
ผปฏบตงาน เมอสนสดการด�าเนนงานในแตละวน จงอาจ
มผลท�าใหเจาหนาทผ ปฏบตงานมทกษะและความ
ช�านาญในการปฏบตงานไดอยางถกตองมากขน
ตารางท 4 คาความแตกตางเฉลยของความสง ระหวางทวดสวนสงกบบรรทดเหลกมาตรฐาน (n = 1,016)
ความสงมาตรฐาน
(เซนตเมตร)
คาความแตกตางเฉลยของคาความสง (เซนตเมตร)
กอนเกบรวบรวมขอมล หลงเกบรวบรวมขอมล
25.0 0.11 0.11
50.0 0.15 0.16
75.0 0.17 0.17
100.0 0.27 0.26
แผนภาพท 1 Error bar ของการปฏบตงานเกบรวบรวมขอมลไมตรงตามทก�าหนด
จ�าแนกตามครงทส�ารวจ (survey No.)
75079396954493779013N =
Survey No.
81-9661-8041-6021-401-20
95%
CI E
RROR
.03
.02
.01
0.00
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015108
ผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ ถอ
เปนหวใจส�าคญของการศกษาวจยทางการแพทย โดย
เฉพาะอยางยงในกรณทเปนตวแปรส�าคญ/คาดวาเปน
ปจจยเสยง โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอด
สมองในประเทศไทย จงใหความส�าคญอยางยงกบ
คณภาพของขอมลในสวนน ซงจากผลการวเคราะห
ขอมล พบวา Triglyceride มคาความแตกตางเฉลย
ระหวางเลอดชด A และ B สงทสด คอ 7.11 mg/dl และ
เมอหาคาสมประสทธสหสมพนธระหวางผลการตรวจชด
A และ B พบวา ทกรายการมความสมพนธในเชงเสนตรงในระดบสง (r > 0.950) อยางไรกตามขอมลดงกลาว ยงไมสามารถระบไดถงคณภาพของขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการไดอยางชดเจน ซงในปจจบนคณภาพของขอมลน นยมวเคราะหดวยเทคนค Bland-Altman
Plot8 โดยก�าหนดคาของคณภาพขอมล ทสามารถยอมรบได คอ คาของขอมลทอยในชวง Mean ± 1.96SD ไมต�ากวา รอยละ 95 หรออกนยหนงคอมคาของขอมลทตก อยนอกชวง Mean ± 1.96SD (beyond point) ไมเกน รอยละ 5 ซงจากผลการวเคราะหขอมล พบวา ผลตรวจ Glucose มรอยละของคาขอมลทตกอยนอกชวง Mean ± 1.96SD เทากบ รอยละ 5.9 อยางไรกตามเมอพจารณาคาความแตกตางของผลการตรวจ Glucose ระหวางเลอด ชด A และ B จะพบวาความแตกตางดงกลาวมคาเฉลยเทากบ 1.92 mg/dl และมากกวารอยละ 90 มความแตกตางกนนอยกวา 4 mg/dl จงเปนประเดนทนกวจยจะตองพจารณาในสวนของความแตกตางทางคลนก (clinical significance) และความแตกตางทางสถต (statistical significance) โดยทงนตองใหความส�าคญกบความแตกตางทางคลนกเปนหลก
แผนภาพท 2 Bland-Altman Plot ของขอมลผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ (n = 1,016)
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 109
ความเทยงตรงของเครองมอวด ถอเปนปจจยส�าคญทมผลตอคณภาพของขอมลการวจย โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย จงใหความส�าคญกบการสอบเทยบเครองมอวด ซงในทนคอ เครองชงน�าหนกชนดดจตอลและทวดสวนสง โดยก�าหนดใหมการสอบเทยบเครองมอวดดงกลาวกบเครองมอมาตรฐาน คอ ตมน�าหนกและบรรทดเหลกมาตรฐาน ตามล�าดบ กอนและหลงการใชงานในแตละวน ซงพบวา ผลการสอบเทยบเครองชงน�าหนก ระบไดวาคาทสอบเทยบ มความผดพลาดจากตมน�าหนกมาตรฐาน ไมเกน ± 0.2 กโลกรม ตามทไดก�าหนดไวในคมอปฏบตการของโครงการ ดงนนจงเปนการยนยนไดวาขอมลน�าหนกของอาสาสมคร มความถกตองและเชอถอไดสง สามารถน�าไปใชประโยชนในการศกษาวจยไดอยางมคณภาพตอไป แตในสวนของทวดสวนสง พบวาคาทสอบเทยบมความผดพลาดเกนจากคา ± 0.2 เซนตเมตร ของบรรทดเหลกมาตรฐานอยเปนจ�านวนมากถงกวารอยละ 50 โดยเฉพาะอยางยงในระดบความสง 100 เซนตเมตร จงถอเปนปญหาส�าคญของเครองมอวดสวนสง ซงภายหลงทางโครงการไดด�าเนนการแกไขโดยการเปลยนทวดสวนสงเปนชนดทตดตงบรรทดเหลกมาตรฐานเปนมาตรวด
เอกสารอางอง1. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana
S, Suwanwela NC, Puthkhao P, Towanabut S, et al.
Prevalalence of stroke and stroke risk factors in
Thailand: Thai Epidemiologic Stroke (TES) Study. J
Med Assoc Thai 2011; 94:427-436.
2. Samsem M, Hanchaiphiboolkul S, Puthkhao P,
Tantirittisak T, Towanabut S. Appropriate body mass
index and waist circumference cutoffs for middle
and older age group in Thailand: data from 19,621
participants from Thai Epidemiologic Stroke (TES)
Study. J Med Assoc Thai 2012; 95:1156-1166.
3. Hanchaiphiboolkul S, Suwanwela NC, Poungvarin N,
Nidhinandana S, Puthkhao P, Towanabut S, et al. Risk
of metabolic syndrome for stroke is not greater than
the sum of its components: Thai Epidemiologic Stroke
(TES) Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013;
22:e264-e270.
4. Hanchaiphiboolkul S, Puthkhao P, Towanabut S,
Tantiri t t isak T, Wangphonphatthanasiri K,
Termglinchan T, et al. Factors predicting high
estimated 10-year stroke risk: Thai Epidemiologic
Stroke Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014; 23:1969-
1974.
5. World Health Organization. Surveillance of risk
factors for noncommunicable diseases: Field manual
(draft) . Geneva: 2002. Available at: http://www.who.
int/ncd/surveillance/surveillance_publications.htm.
Accessed July 3,2003.
6. Tolonen H, Kuulasmaa K, Laatikainen T, Wolf H.
European Health Risk Monitoring (EHRM);
Recommendation for indicators, international collab-
oration, protocol and manual of operations for chron-
ic disease risk factors surveys. Helsinki: 2002. Avail-
able at: http://www.thl.fi.publications/ehrm/product2/
product2.pdf. Accessed July 2,2003.
7. National Heart Lung, and Blood Institute of the Na-
tional Institutes of Health. ARIC Atherosclerosis risk
in communities study: Manual 12 Quality assurance
and quality Control. Chapel Hill: 1989. Available at:
http://www.cscc.unc.edu/aric/visit/Quality_
Assurance_and_Quality_Control.1_12.pdf. Accessed
July 15,2003.
8. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for
assessing agreement between two methods of clinical
measurement. Lancet 1986; 1: 307-310.
9. Chan YH. Biostatistics 104: Correlation analysis.
Singapore Med J 2003; 44: 614-619.
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015110
บทคดยอการควบคมคณภาพขอมลการวจย เปนกระบวนการใหไดมาซงขอมลการวจยทมคณภาพและเชอ
ถอได โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย จงจดใหมการด�าเนนงานควบคม
คณภาพขอมลการวจยในทกขนตอนของการวจย บทความนน�าเสนอเฉพาะแนวทางในการควบคมคณภาพ
ขอมลการวจยบางสวนในการส�ารวจสถานะสขภาพ คอ การควบคมคณภาพการปฏบตงานของเจาหนาท
เกบรวบรวมขอมล การควบคมคณภาพผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ และการควบคมคณภาพ
ขอมลน�าหนกและสวนสง ซงผลการศกษาสามารถบงชไดวาขอมลการส�ารวจสถานะสขภาพทจดเกบมความ
ถกตองสง โดยพบวาการปฏบตงานของเจาหนาทเกบรวบรวมขอมล มขอผดพลาดเพยง รอยละ 1.2 และม
ความผดพลาดลดลงเมอจ�านวนครงทเกบขอมลเพมมากขน ผลการตรวจวเคราะหเลอดทางหองปฏบตการ
ไดแก Glucose, Triglyceride, Cholesterol, HDL, และ LDL มคาทอยนอกชวง Mean±1.96 SD ตามเทคนค
Bland-Altman Plot เปนรอยละ 5.9, 3.1, 3.8, 4.6, และ 4.7 ตามล�าดบ และผลการสอบเทยบเครองชงน�า
หนกกบตมน�าหนกมาตรฐาน พบวามความผดพลาดของคาน�าหนกไมเกน ±0.2 กโลกรม แตคาความสงจาก
การสอบเทยบทวดสวนสงกบบรรทดเหลกมาตรฐานทคาของสวนสงผดพลาดเกน ±0.2 เซนตเมตรมากกวา
รอยละ 50 โดยเฉพาะอยางยงทระดบความสง 100 เซนตเมตร ซงผลการควบคมคณภาพใน 3 สวน ดงกลาว
ท�าใหทางโครงการทราบถงปญหาในการเกบรวบรวมขอมล และสามารถแกไขไดอยางทนทวงท น�ามาซง
ขอมลการวจยทมคณภาพ
111J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015
รายงานผปวยทนาสนใจ: Medial Medullary Syndrome
นพ. ธรภาพ กจจาวจตร,พญ. อรอมา ชตเนตร,ศ.พญ. นจศร ชาญณรงคสาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย
Teeraparp Kijjavijit, M.D.,Aurauma Chutinet, M.D.,Nijasri Charnnarong, M.D.Division of Neurology, Department of MedicineFaculty of Medicine, Chulalongkorn UniversityKing Chulalongkorn Memorial Hospital,Thai Red Cross
Corresponding Author:Aurauma Chutinet, M.D.Division of Neurology, Department of MedicineFaculty of Medicine, Chulalongkorn UniversityKing Chulalongkorn Memorial Hospital,Thai Red CrossBangkok 10330, ThailandE-mail: aurauma@yahoo.com
รายงานผปวยทนาสนใจ
ผปวยชาย อาย 68 ป
อาการส�าคญ แขนขาดานซายออนแรง 4 ชม กอนมารพ.
ประวตปจจบน
11 ชม กอนมา รพ. ขณะก�าลงกดโทรศพทมอถอดวยมอซาย
รสกชาทมอซาย แตยงถอแกวน�าได หลงจากนนกเดนเขาไปนอนพก
4 ชม กอนมารพ. ตนนอนตอนเชา ลกขนนงเองได แตพอลกขน
ยนจะเดนมอาการเซไปทางดานซาย ขยบแขนขาซกซายล�าบาก พดไมชด
ญาตมาพบวามปากเบยวทางดานซาย จงพาผปวยมา รพ.
ประวตอดต
ความดนโลหตสง
โรคนอนกรน ใชเครองชวยหายใจ Bipap ชวงนอน
ปฏเสธประวตสบบหร, ดมสรา และการใชสารเสพตดทกชนด
ปฏเสธโรคทางพนธกรรมในครอบครว
ตรวจรางกาย
PR 80 /min (regular), BP 140/90 mmHg , No carotid bruit,
Heart and lung normal neurological examination: left facial weakness
(UMN), left hemiparesis grade IV with pronator drift Lt , normal tone,
sensory decrease pinprick sensation Lt side , cerebellar sign: intact
Discussion
ผปวยรายนมประวตและตรวจรางกายพบ left facial weakness
(UMN), left hemiparesis, left hypoesthesia คดถงรอยโรคเลกๆ ตงแต
lower brainstem ขนไปจนถง subcortical area โดยอาการเปนขน
มาอยางเฉยบพลน นาจะเกดจากโรคหลอดเลอดสมองมากทสด ท�า
emergency non-contrasted CT brain ไมพบเลอดออกในสมองและไม
พบความผดปกตอนๆ ตอมาไดท�า MRI และ MRA พบ Acute infarction
at Rt paramedian of medulla , plaque cause mild stenosis of Lt
distal vertebral artery and proximal and mid portion of basilar artery,
mild stenosis of Rt MCA and P2 of bilateral PCA
การวนจฉยโรคในผปวยรายนคอ Medial medullary syndrome
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015112
รปท 1 รปท 2
รปท 1 MRI restrict diffusion - acute infarction at Rt paramedian of medulla
รปท 2 MRA mild stenosis at Lt distal vertebral artery and proximal and mid portion of basilar artery
ผปวยรายทสอง
ผปวยชาย อาย 62 ป
อาการส�าคญ เซไปทางดานซาย 4 วน กอนมารพ.
ประวตปจจบน
4 วนกอนมารพ. ขณะก�าลงยนอยรสกเซไปทาง
ดานซาย โคลงเคลง มอาการเวยนศรษะ ไมมอาการออน
แรง นงพกประมาณ 5 นาท อาการดขน ยงท�ากจวตร
ประจ�าวนไดตามปกต
2 วน กอนมารพ. ขณะนงอยรสกวาเซไปทาง
ซาย อาการคลายเดมนงหลบตา 20 นาท อาการดขน
3 ชม กอนมารพ. ขณะก�าลงนงปกระเบองรสก
โคลงเคลง เซไปทางดานซาย และมแขนขาดานซายออน
แรงรวมดวย คลนไสอาเจยน 1 ครง เวยนศรษะบานหมน
เหนภาพกระตก จงมา รพ.
ประวตอดต
โรคความดนโลหตสง 3 ป ไดรบยา amlodipine
5 มลลกรมตอวน ขาดยามาประมาณ 5 เดอน
ปฏเสธประวตสบบหร, ดมสรา และการใชสาร
เสพตดทกชนด
ปฏเสธโรคทางพนธกรรมในครอบครว
ตรวจรางกาย
PR 90 /min (regular), BP 150/90 mmHg, no
carotid bruit, Heart and lung normal neurological
examination: limited right medial rectus 80%, Rt
horizontal nystagmus, no ptosis, no facial weakness,
uvula and tongue in midline, gag reflex positive
motor power: left hemiparesis grade IV with pronator
drift Lt, normal tone sensory: left hemihypoesthesia,
propioception intact , Reflex 2 + all, negative long
tract sign Cerebellar sign - impaired Finger to nose
left side, impaired rapid alternating left side
Discussion
ผปวยมาดวย recurrent episode of ataxia to
the left รวมกบมอาการเวยนศรษะ ตรวจรางกายพบ
ความผดปกตไดแก mild degree of motor weakness
Lt , Lt hemihypoesthesia , cerebellar hemisphere Lt
นาจะมพยาธสภาพท cerebellar connection pathway
โดยนกถงรอยโรคใน brainstem โดยอาการเกดขนเรว
เปนแลวหายและมประวตเปนซ�า ท�าใหนกถงสาเหตจาก
โรคหลอดเลอดสมองมากทสด
ผปวยรายนท�า CT ไมพบเลอดออกในสมองและ
ไมพบความผดปกตอนๆ ตอมาไดท�า MRI และ MRA
พบ Acute right medial medullary infarction. Moderate
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 113
irregular narrowing of bilateral intracranial ICAs , left
VA and BA. Focal dilatation of distal left VA, sized
5.2 mm. Short segment of signal loss at origin of
right VA, propably focal stenosis
การวนจฉยโรคในผ ป วยรายน คอ Medial
medullary syndrome
รปท 1 รปท 2
รปท 1 MRI: restrict diffusion - acute right medial medullary infarction
รปท 2 MRA: Moderate irregular narrowing of bilateral intracranial ICAs , left VA and BA. Focal dilatation of
distal left VA, sized 5.2 mm. Short segment of signal loss at origin of right VA, propably focal stenosis
Medial medullar syndrome of Dejerine เปนกลมอาการทเกดจากการขาดเลอดบรเวณ
paramedian ของ medulla ซงเกดเนองจากการอดตน
ของหลอดเลอดแดง vertebral หรอ anterior spinal รวม
ถงแขนงตางๆ ซงเปนกลมอาการทถกคนพบมานานกวา
100 ป โดย Spiller และ Dejerine มลกษณะเดน 3
ประการ คอ อาการออนแรงของแขนและขาดานตรงขาม
กบรอยโรค โดยมกไมมอาการออนแรงบรเวณใบหนา
(contralateral hemiplegia sparing the face), อาการ
ชาของรางกายดานตรงขาม (contralateral loss of
sensation) และ การออนแรงทลนซงท�าใหลนเฉไปดาน
ทมรอยโรค (ipsilateral hypoglossal paralysis) ผลตรวจ
ชนเนอมกพบการอดตนของหลอดเลอดแดง anterior
spinal หรอ หลอดเลอดแดง vertebral
จากการศกษาอบตการณภาวะ medial medullary
infarction ในปจจบนพบวาสวนใหญเปนเพศชาย (สดสวน
เพศชายตอเพศหญง 3:1) อายเฉลยอยท 62 ป (คา
มธยฐานอยท 34- 87 ป) โดยปจจยเสยงทพบไดแก ความ
ดนโลหตสงรอยละ 83 เบาหวานรอยละ 50 สบบหร
รอยละ 50 ไขสนในเลอดสงรอยละ 24 และภาวะหวใจ
เตนผดจงหวะรอยละ 2
อาการทพบไดบอยทสดคอ อาการออนแรง
พบรอยละ 90 ซงสวนใหญเปน hemiparesis สวน facial
weakness มกเปนดานตรงขามกบทมพยาธสภาพ
เนองจากโดน uncrossed corticobulbar fibers สวน
ipsilateral tongue weakness นนจากรายงานพบไดนอย
เนองจากพยาธสภาพมกจะอยท rostral paramedian จง
มกจะไมโดน hypoglossal fascicle/nuclei, อาการอนๆ
ทพบไดบอยรองลงมาไดแก ความผดปกตของการรบ
ความรสก ความผดปกตของการออกเสยง อาการเวยน
ศรษะ
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015114
Clinical manifestations
Symptom and signs
Motor dysfunction- Hemiparesis- Quadriparesis- Monoparesis
Facial weaknessSensory dysfunctionLimb ataxiaDysarthiaDysphagiaIpsilateral hypoglossal palsyContralateral tongue deviationVertigo/dizzinessNausea/vomitingNystagmusDiplopiaHeadache
90 %87 %10 %3 %20 %60 %36 %54 %25 %3 %9 %51 %14 %38 %7 %9 %
* ดดแปลงจาก Medial Medullary Infarction Jong S. Kim, MD, Stroke. 2009;40:3221-3225.
ผปวย 2 รายทรายงานมาดวยความผดปกตของ
motor-sensory ซงปกตมกจะนกถงพยาธสภาพท posterior
limb of internal capsule หรอ basis pontis แตพยาธ
สภาพท medial medullar กสามารถพบความผดปกต
แบบนไดบอย สวนในผปวยรายทสอง พบความผดปกต
ของ cerebellar hemispheric ataxia ซงจากการรายงาน
บรเวณ medial medulla นสามารถพบ cerebellar sign
ไดถง 1 ใน 3 ในขณะท ipsilateral tongue weakness
นนจากรายงานพบไดนอย ซงกตรวจไมพบในผปวยทง
สองรายดวย สวน contralateral facial weakness นาจะ
เกดจากโดน uncrossed corticobulbar fibers ซงอาจจะ
อธบายจากการเบยงเบนของกายวภาค
ความผดปกตของรงสวนจฉย พบความผดปกตสวนใหญอยบรเวณ rostral
medulla ซงสวนใหญมรอยโรคดานเดยว (unilateral) แต
กพบรอยโรคทง 2 ดาน (bilateral) ไดประมาณรอยละ 15
ความสมพนธระหวางความผดปกตทางรงสวทยากบ
อาการ พบวาอาการออนแรงสมพนธกบพยาธสภาพท
บรเวณ ventral สวนอาการชาจะสมพนธกบบรเวณ middle
การกลอกตาผดปกต เชน nystagmus, skew deviation
สมพนธกบบรเวณ dorsal และ middle อาการเวยนศรษะบาน
หมนสมพนธกบบรเวณ dorsal และ middle ของ medulla
การตรวจหลอดเลอดสมอง (Angiogram) สวนใหญรอยละ 60 เกดจาก large vessel
atherosclerosis ทหลอดเลอดแดง vertebral หรอบรเวณ
vertebrobasilar junction รอยละ 30 พบเปน small
vessel disease สาเหตอนๆ ทพบ เชน dissection,
cardiac embolism, ไมทราบสาเหต เปนตน
Presumed stroke mechanism
Large vessel diseaseSmall vessel diseaseDissectionCardiac embolismUnknown
6030217
ผปวยทงสองรายวนจฉยเปน Large vessel
disease (Atherosclerosis)
การรกษา รกษาตามสาเหตทตรวจพบ ซงในผปวยทง
สองรายนไดรบการรกษาภาวะ atherosclerosis เพอ
ปองกนไมใหเปนซ�า โดยไดรบยาตานเกลดเลอด และ
ยาลดระดบไขมนในเลอดรวมดวย
References1. Kyoungsub Kim. Mechanism of Medullary Infarction
Based on Arterial Territory Involvement, J Clin
Neurol 2012;8:116-122.
2. Jong S. Kim. Medial Medullary Infarction Clinical,
Imaging, and Outcome Study in 86 Consecutive
Patients, Stroke. 2009;40:3221-3225.
3. J.S. Balami. Stroke syndromes and clinical management,
Q J Med 2013; 106:607–615.
115J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015
เลาเรอง Stroke News
พญ. นภาศร ชยสนอนนตกลโรงพยาบาลพญาไท 1
สวสดคะอาจารย เพอนๆ พๆ นองๆ เหลาสมาชกสมาคมโรค
หลอดเลอดสมอง กลบมาเจอกนอกครงนะคะ ส�าหรบสมาชกทานใดม
บทความ งานวจยทประทบใจ อยากมาแบงปน สงมาไดเลยนะคะ ทาง
เรายนดเปนอยางยงเลยคะ พวกเรารอทานอยนะคะ ทานผอานคงมประสบการณในการดแลผปวยเลอดออกในสมอง
กนมาบาง แลวเราเคยสงสยกนบางไหมคะ วามปจจยอะไรบางทจะ
สามารถท�านายไดวา ผปวยโรคเลอดออกในสมองของเราจะมปรมาณ
เลอดออกเพมมากขน หรอคงท เราจะทราบไดอยางไร จะเกยวกบดวง
ของแพทยหรอผปวยไหมนา ;) มาดการศกษานกนดกวาคะ
“Clinical Prediction Algorithm (BRAIN) to Determine Risk
of Hematoma Growth in Acute Intracerebral Hemorrhage” (Stroke.
2015;46:376-381. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.006910.) เปนการ
ศกษาเพอใหทราบวามปจจยทางคลนกอะไรบางทสงผลตอการการโตของ
กอนเลอดในภาวะเลอดออกในเนอสมอง โดยศกษาจากผปวยทมภาวะ
เลอดออกในสมองทเขารวมในงานวจย INTERACT1 และ INTERACT
2 ซงแบงผปวยเปนสองกลม คอ derivation cohort (INTERACT2,
n=964) และ validation cohort (INTERACT1, n=346) จากขอมลพน
ฐานทางคลนกพบความสมพนธของการโตขนของกอนเลอด กบการม
ประวตเลอดออกในสมองมากอน ทานยาละลายลมเลอด ระยะเวลาทม
อาการถงไดรบการท�า CT brain ปรมาณเลอดทออก การมเลอดออกใน
โพรงสมอง
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015116
ตารางแสดงปจจยทมผลตอการโตขนของกอนเลอด
CharacteristicsHematoma Expansion
P ValueNo (n=783) Yes (n=181)
Prior ICH 39 (5.0) 19 (10.5) 0.006
Warfarin anticoagulation 30 (3.8) 21 (11.6) <0.0001
Time from symptom onset to CT, h 1.8 (1.3–2.7) 1.7 (1.2–2.4) 0.003
Baseline ICH volume, mL 9.3 (4.8–16.6) 17.9 (11.3–29.4) <0.0001
Intraventricular extension 248 (31.7) 88 (48.6) <0.0001
จงมการน�าขอมลนมาประมวลเปนคะแนนทใช
ในการประเมนเรยกวา BRAIN score ( คะแนนเตม 24
คะแนน ) ชงประกอบดวย Baseline ICH volume
(ปรมาณเลอดทออกนอยกวาหรอเทากบ 10 mL = 0
คะแนน, ถาปรมาณเลอดทออกอยระหวาง 10–20 mL
= 5 คะแนน, ปรมาณเลอดทออกมากกวา 20 mL = 7
คะแนน), มภาวะเลอดออกในสมองซ�า (recurrent ICH)
ถาม = 4 คะแนน), ผ ปวยทานยาละลายลมเลอด
(anticoagulation with warfarin at symptom onset) ถา
ม = 6 คะแนน, มภาวะเลอดออกในโพรงสมอง
(intraventricular extension) ถาม =2 คะแนน, และระยะ
เวลา (จ�านวนชวโมงหลงจากทเกดอาการ) ทไดท�า
computed tomography (นอยกวาหรอเทากบ 1 ชวโมง
= 5 คะแนน, 1–2 ชวโมง = 4 คะแนน, 2–3 ชวโมง = 3
คะแนน, 3–4 ชวโมง = 2 คะแนน , 4–5 ชวโมง = 1
คะแนน, มากกวา 5 ชวโมง = 0 คะแนน) และความนา
จะเปนทผปวยจะมภาวะกอนเลอดในสมองโตขน มคา
ตงแต 3.4% (0 คะแนน) ถง 85.8% ( 24 คะแนน)
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 117
จากการศกษานหวงวานาจะท�าใหทานผอาน
สามารถประเมนความเสยงผปวยโรคเลอดออกในสมอง
ของเราวามโอกาสทกอนเลอดจะโตขนมากนอยเพยงใด
(ไมตองพงดวงกนแลน) เพอทจะไดปองกนการเกดภาวะ
ดงกลาวได หนากระดาษไดหมดลงแลว ขอลากนกอน
นะคะ ฉบบหนาจะมาเลาเรองงานประชม ISC 2015,
Nashville TN ใหฟงกนนะคะ แวววามเรองนาสนใจควร
ตดตามกนมากมายเลยทเดยว บายยยย คะ ไวเจอกนคะ
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015118
ประชาสมพนธ
สวสดคะเพอนๆ พๆ นองๆ สมาชกทกทาน เนองดวยมลนธวจยประสาทในพระบรมราชปถมภรวมกบสมาคม
โรคหลอดเลอดสมองไทยและการไฟฟาสวนภมภาคไดรวมจดกจกรรมงาน “Save Your Life ใสใจหลอดเลอดสมอง”
เมอวนท 2 มนาคม 2558 ณ ลานกจกรรมชน 1 ศนยการคาเซนทรลเฟสตวล พทยา บช จ.ชลบร โดยมผสนใจเขารวม
กจกรรมเปนอยางมาก ทกคนตางพดเปนเสยงเดยวกนวา มางานนนอกจากจะไดรบความเพลดเพลนจากเหลา ดารา
ศลปน มากมายแลว ยงไดรบความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง ทงอาการ อาการแสดง การดแลรกษาและการปองกน
โรคหลอดเลอดสมอง แถมยงมของฝากและของทระลกกลบบานไปดวย เราจงขอน�าภาพถายนารกๆ มาฝากใหไดชม
กนนะคะ
ส�าหรบงานครงหนา เราจะจดในวนท 12 พฤษภาคม 2558 ณ ศนยการคาเซนทรลเฟสตวล หาดใหญ จ.สงขลา
แลวอยาลม ไปพบกนนะคะ
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 119
ค�าแนะน�าส�าหรบผเขยนบทความ
วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยมจดมงหมายทจะตพมพบทความวจยและบทความวชาการ ทมเนอหา
เกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง ทงโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมองแตก ซงจะครอบคลมดาน
ระบาดวทยา การรกษา การปองกนโรคหลอดเลอดสมองระดบปฐมภมและทตยภม กายภาพบ�าบด โดยบทความทลง
ตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยจะผานการคดเลอก อานและใหค�าแนะน�าจากประสาทแพทยหรอ
บคคลากรทางการแพทยซงเปนผเชยวชาญดานโรคหลอดเลอดสมองอยางนอย 1 คนกอนการตพมพ (peer-review
process)
1. บทความทตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ไดแก
• บทความวจย (original article) เปนรายงานผลการวจยของผเขยน ในกรณทท�าวจยในคน ผลงานวจยจ�าเปนตอง
ผานการพจารณาจากคณะกรรมกรรมจรยธรรมการวจยในมนษย
• บทความทางวชาการ (review article) เปนบทความทเขยนจากการรวบรวม สงเคราะห วเคราะห ความรเรองใด
เรองหนงจากบทความวจยและ/หรอบทความวชาการจากวารสารตางๆทงในประเทศและตางประเทศ และมบท
สรปวจารณ
• รายงานผปวย (case report) เปนรายงานผปวยทนาสนใจ อภปรายประเดนทนาสนใจโดยอางองจากหลกฐาน
ขอมลทางการแพทยทมการศกษาหรอรายงานไว เสนอขอคดเหนและมบทสรป
• บทความอนๆ เชน บทความเกยวกบกจกรรมของสมาคมประสาทวทยา คณะกรรมการ หรอสมาชก ตารางการ
ประชมวชาการ เปนตน
2. การเตรยมตนฉบบ
การสงตนฉบบใหสง online ไปท email: thaistroke@gmail.com สามารถสงตนฉบบไดทงภาษาไทยหรอ
ภาษาองกฤษ ในการสงตนฉบบจะประกอบดวยจดหมายปะหนา (cover letter) และตนฉบบบทความ (manuscript)
จดหมายปะหนา (Cover letter)
เปนจดหมายเพอน�าสงตนฉบบบทความเพอใหกองบรรณาธการพจารณาลงตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอด
เลอดสมองไทย ตองมรายละเอยดเกยวกบหวขอบทความ ประเภททตองการจะลงตพมพ เชน บทความวจย หรอ
รายงานผปวย เปนตน ชอ ต�าแหนง และทอยของผเขยนหลก (Corresponding author)
ตนฉบบบทความวจย (Original article)
จะตองประกอบดวยหนาหวเรอง (title page), บทคดยอ (abstract) และบทความวจย ทมเนอหาในสวนบทน�า
(introduction), วธวจย (methods), ผลการวจย (results), อภปราย (discussion), บทสรป (conclusion) และเอกสาร
อางอง การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16
หนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอบทความวจย ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของ
ผเขยนทกคน แหลงทนวจย และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก
(corresponding author)
บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความวจย จ�ากดจ�านวนไมเกน 250 ค�า ประกอบดวย
วตถประสงคการวจย วธวจย ผลการวจย และสรป ใหใสค�าส�าคญ (key words) 3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดย
ขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015120
บทความวจย มเนอหาในสวนบทน�า (introduction), วธวจย (methods), ผลการวจย (results), อภปราย
(discussion) และบทสรป (conclusion)
เอกสารอางอง ในกรณทอางองจากบทความวจยใหใสชอผเขยน 3 คน (ในกรณทมผเขยนมากกวา 3 คนให
ใส et al. หลงชอผแตงคนท 3). ตามดวยชอเรองวจย.วารสารทตพมพ ปทตพมพ;ฉบบ:หนา.(ค�ายอของวารสาร
ใหใชค�ายอวารสารทใชตามหลกสากล (สามารถดตวอยางไดจาก http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)
ดงตวอยาง
- Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, Kummark U. Implementation of telemedicine and stroke
network in thrombolytic administration: comparison between walk-in and referred patients. Neurocrit
Care 2010;13:62-66.
หากอางองจากบทในหนงสอหรอต�ารา ใหใสชอผเขยน. ชอบทความ. ชอบรรณาธการ. ชอหนงสอ. สถานท
พมพ.ส�านกพมพ,ปทพมพ:หนา. ดงตวอยาง
- Dharmasaroja PA. Telemedicine and stroke network. In Dharmasaroja PA, ed. Ischemic Stroke.
Bangkok, Jarunsanitwongkanpim 2012: 259-278.
ตารางแผนภม หรอภาพประกอบ ใหแยกตางหากจากบทความ ใหมความสมบรณในตวอานแลวเขาใจงาย
ไมควรใชตาราง หรอแผนภมทไมรดกม ซบซอน หรอมากเกนความจ�าเปน
บทความวชาการ
จะตองประกอบดวย
บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความ จ�ากดจ�านวนไมเกน 200 ค�า ใหใสค�าส�าคญ (key words)
3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดยขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ
หนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอบทความวจย ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของ
ผเขยนทกคน และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก (corresponding
author)
บทความ ประกอบดวย บทน�า เนอหาทตองการน�าเสนอ บทสรป และเอกสารอางอง (วธเขยนเอกสารอางอง
ดงตวอยางขางตน)
การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16
รายงานผปวย
จะตองประกอบดวย
บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความ จ�ากดจ�านวนไมเกน 200 ค�า ใหใสค�าส�าคญ (key words)
3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดยขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ
หนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอเรอง ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของผเขยนทก
คน และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก (corresponding author)
บทความรายงานผปวย อาจรายงานผปวยทนาสนใจ 1 ราย หรอมากกวา 1 ราย (case series) โดยน�าเสนอ
ประวต ตรวจรางกาย ผลการตรวจเพมเตม การวนจฉย และอภปรายประเดนทนาสนใจโดยอางองจากหลกฐาน
ทางการแพทยทเคยรายงานมากอน และเอกสารอางอง
การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16
(หมายเหต ในกรณทกลาวถงยาในบทความประเภทตางๆดงกลาวขางตน ใหใช generic names)
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 121
คณะบรรณาธการสงวนสทธในการพจารณารบตพมพบทความในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ใน
กรณรบตพมพผเขยนจะไดรบจดหมายตอบรบจากกองบรรณาธการ และจะไดรบวารสารจ�านวน 3 ฉบบ โดยจะจดสง
ใหผเขยนบทความชอแรกหรอชอหลกตามทอยทระบไว
บทความทงหมดจะมการเผยแพรทาง website ของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย (http://thaistrokesociety.org)
ขอพจารณาดานลขสทธ (Copyright Notice)
ขอความทปรากฎภายในบทความของแตละบทความทตพมพในวารสารวชาการเลมน เปนของผเขยนแตละ
ทาน ไมเกยวของกบกองบรรณาธการวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยแตอยางใด ความรบผดชอบดานเนอหา
และการตรวจรางบทความแตละบทความเปนของผเขยนแตละทาน หากมความผดพลาดใด ๆ ผเขยนแตละทานจะ
ตองรบผดชอบบทความของตนเองแตผเดยว
กองบรรณาธการขอสงวนสทธมใหน�าเนอหา ทศนะ หรอขอคดเหนใด ๆ ของบทความในวารสารสมาคมโรค
หลอดเลอดสมองไทย ไปเผยแพรกอนไดรบอนญาตจากกองบรรณาธการ อยางเปนลายลกษณอกษร ผลงานทไดรบ
การตพมพถอเปนลขสทธของวารสาร
การละเมดลขสทธถอเปนความรบผดชอบของผสงบทความโดยตรง
J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015122
In Acute Treatment PROVED EFFICACY IN STROKE BENEFIT FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY
In Chronic Treatment IMPROVE POST-STROKE VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT POSITIVE EFFECT IN CHRONIC CEREBRAL DISORDERS
Promising Neuroprotective Drug
proved efficacy in stroke
SOMAZINA : Increase the probability of complete recovery at 3 months
1
N=1,652
% Global Recovery at Week 12
p=0.0043 ( OR = 1.38, 95% CI = 1.10-1.72)
Placebo Citicoline2000 mg/day
Rate of complete recovery according to all scales (NIHSS ≤ 1, MRS ≤ 1, BI ≥ 95)
30
25
20
15
10
5
0
21.9%
27.9%
Cognitive ImpairmentCan improve Post-Stroke Vascular
2
Six months after stroke, 44% to 74% of patients present some degree of cognitive disturbance.3
SOMAZINA : Improve Attention and Orientation significantly after 6 months treatment in post-stroke patient
2,000 mg/day for 6 weeks then1,000 mg/day up to 12 months
N=347
Reference1. Davalos A.et al. Oral Cticoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-28572. Álvarez-Sabín J. et al. Citicoline in Vascular Cognitive Impairment and Vascular Dementia After Stroke. Stroke 2011; 42 (suppl 1): S 40-S43
Pacific Healthcare (Thailand) Co., Ltd.1011 Supalai Grand Tower, Rama III Road, Chongnonsee, Yannawa, Bangkok 10120
Tel. (662) 8812488 Fax (662) 6833373
ใบอนญาตโฆษณา เลขท ฆศ.1231/2555โปรดอานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองฉบบสมบรณและเอกสารกำกบยา
(cilostazol)(cilostazol)
From Asia to The WorldFrom Asia to The World
Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double-blind, randomized non-inferiority trial
Cilostazol is more effectivethan aspirin for secondarystroke prevention based on
CSPS II study
33rd Floor, Q.House Lumpini Building, 1 South Sathorn Road, Tungmahamek, Sathorn, Bangkok 10120Tel: +66 (0) 2401 9560 Fax: +66 (0) 2401 9561www.thai-otsuka.co.th
top related