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INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS DEL TRIAJE MODERN
MÓDULO 1
INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS DEL TRIAJE MODERNO
TUTORES Y PROFESORES EMMA MARÍA MARTÍNEZ AGÜEROS Mª JOSÉ RODRÍGUEZ LERA
.
INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS DEL TRIAJE MODERNO
FORMACIÓN EN EL SISTEMA ESTRUCTURADO
DEL TRIAJE PARA URGENCIAS Pág. 2 de 33
INDICE
Página MODULO 1: INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS DEL TRIAJE MODERNO ____________ 1 TEMA 1: ORIGEN DEL TRIAJE ___________________________________________ 4
1. HISTORIA DEL TRIAJE ___________________________________________ 4
2. MODELOS ACTUALES DE TRIAJE _________________________________ 9
TEMA 2: TERMINOLOGÍA BÁSICA ______________________________________ 12
1. CONCEPTO DE GRAVEDAD _____________________________________ 12
2. CONCEPTO DE URGENCIA ______________________________________ 12
3. CONCEPTO DE COMPLEJIDAD __________________________________ 13
4. CONCEPTO DE TRIAJE _________________________________________ 14
5. CONCEPTO DE TRIAJE ESTRUCTURADO _________________________ 14
TEMA 3: EL TRIAJE ESTRUCTURADO ___________________________________ 15
1. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAJE (SET) ________ 15
1.1. PRINCIPIOS DEL SET _______________________________________ 15
1.2. OBJETIVOS DEL SET _______________________________________ 16
1.3. ASPECTOS LEGALES _______________________________________ 18
TEMA 4: MEJORAS ESTRUCTURALES EN BASE AL SISTEMA DE TRIAJE _____ 20
1. UNIDADES DE TRIAJE __________________________________________ 20
2. UBICACIÓN DE LA UNIDAD DE TRIAJE ____________________________ 20
3. DOTACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD DE TRIAJE ____________________ 21
4. EL TRIAJE DEL PACIENTE ENCAMADO ____________________________ 23
TEMA 5: GESTIÓN DE RECURSOS EN BASE AL SISTEMA DE TRIAJE ________ 24
1. LA ENFERMERA COMO PROFESIONAL DEL TRIAJE _________________ 24
2. SOPORTE MÉDICO AL TRIAJE ESTRUCTURADO ___________________ 24
INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS DEL TRIAJE MODERNO
FORMACIÓN EN EL SISTEMA ESTRUCTURADO
DEL TRIAJE PARA URGENCIAS Pág. 3 de 33
Página
TEMA 6: DINÁMICAS MULTIDISCIPLINARES ______________________________ 25
1. TRIAJE AVANZADO ____________________________________________ 25
2. GESTIÓN DE LAS CONSULTAS RÁPIDAS __________________________ 27
(“FAST-TRACKING”) ____________________________________________ 27
3. TRIAJE MULTIDISCIPLINAR _____________________________________ 28
TEMA 7: GESTIÓN INFORMÁTICA DEL TRIAJE ____________________________ 29
1. PROGRAMA DE AYUDA AL TRIAJE (WEB_E-PAT) ___________________ 29
2. LA REEVALUACIÓN ____________________________________________ 30
BIBLIOGRAFÍA ______________________________________________________ 32
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DEL TRIAJE PARA URGENCIAS Pág. 4 de 33
TEMA Nº 1
ORIGEN DEL TRIAJE
1. HISTORIA DEL TRIAJE
El estudio y desarrollo de la atención urgente en España, realizado por la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y publicado como libro
blanco “Urgencias sanitarias en España: Situación actual y propuestas de mejora”, ha
uesto de manifiesto la existencia de ciertos problemas en la organización y en la
gestión de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias, que en muchas
ocasiones se objetivan en la misma clasificación de los pacientes que acuden o son
remitidos a dichos servicios. El estudio ha puesto de manifiesto que no existe
homogeneidad en el tipo de profesional que efectúa el primer contacto del paciente
con el servicio de urgencias, ni se utilizan protocolos de clasificación en el triaje, y
entodo caso no está implantado un sistema de triaje estructurado, normalizado
yuniversalizado para todos los servicios de urgencias y emergencias en España.
Los servicios de urgencias son la parte más vulnerable del hospital, en el sentido
deque los desequilibrios entre la demanda y la oferta tienen un impacto directo sobre
la calidad. Además, la oferta no depende únicamente de los propios servicios de
urgencias, sino que es altamente dependiente de la correcta gestión del hospital como
bloque. Por otro lado, por los Servicios de Urgencias pasan millones de usuarios cada
año, de manera que, invertir en los Servicios de Urgencias, tanto desde un punto de
vista económico, como profesional y tecnológico, tiene un impacto positivo y
significativo sobre la población, y sobre la calidad percibida por esta, en relación a todo
el sistema sanitario.
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El factor más importante en la percepción que los usuarios tienen de la calidad de un
Servicio de Urgencias es la percepción del tiempo, tanto de espera para ser visitados
por el médico, como de estancia. Actualmente existe una tendencia general dirigida a
mejorar la gestión de flujos en los Servicios de Urgencias, como medida fundamental
para combatir la sobrecarga asistencial y el colapso. Las mejoras en el control del flujo
de pacientes han de empezar por incidir sobre aquellos aspectos que se pueden
mejorar, actuando únicamente sobre el funcionamiento interno del servicio. Cuando los
circuitos internos de un Servicio de Urgencias han sido mejorados, se han de optimizar
otros aspectos como la gestión de exploraciones complementarias, de interconsultas
especializadas, la gestión de ingresos, etc. La norma suele ser el establecimiento de
un proceso de mejora continua de la calidad basado en el cumplimiento de
estándares y la comparación con indicadores o “benchmarking”. SEMES ha propuesto
en el marco de los procesos de acreditación de los servicios de urgencias, la
necesidad de disponer de un sistema de triaje o clasificación normalizado y
universalizado para todos los servicios de urgencias y emergencias en España. Más
recientemente, la Societat Catalana de Medicina d'Urgències i Emergències
(SOCMUE), ha establecido los criterios que a su entender tendria que cumplir el
sistema de triaje a implantar en nuestros servicios de urgencias y emergencias.
Actualmente se entiende el triaje sanitario como el proceso la clasificación de los
pacientes en función de su grado de urgencia. Dependiendo de donde, como y cuando
se produzca dicha clasificación podremos hablar de triaje de urgencias, triaje de
emergencias o triaje de catástrofe, todos ellos variantes del mismo concepto. El
sistema de triaje garantiza la categorización de los pacientes según el grado de
urgencia de los síntomas y signos que presentan, prioriza la asistencia de los mismos,
garantizando que los valorados como más urgentes son visitados prioritariamente
cuando la situación del servicio origina una espera prolongada para la visita y el
tratamiento, cosa bastante habitual, por desgracia, en nuestros servicios. La urgencia
es tiempo, por ello sería absurdo disponer de excelentes profesionales y equipamiento
cuando no existe un sistema que permita identificar aquellos pacientes que requieren
de una asistencia inmediata.
El objetivo básico de la implantación de un sistema de triaje estructurado de cara al
paciente es controlar su riesgo ante una eventual espera para ser visitado; es decir,
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mejorar su seguridad, aunque el triaje estructurado aporta mejoras en aspectos como
la accesibilidad y disponibilidad de los profesionales de cara al paciente, que se
convierte en el verdadero centro de la asistencia, así como un mayor acceso a la
información y sobre todo una mayor humanización de la asistencia, incidiendo
directamente en aspectos como el respeto, la amabilidad, la comunicación, el
bienestar, la atención personalizada, la intimidad y la confidencialidad.
Para el profesional el triaje estructurado ofrece un nuevo marco asistencial a las
urgencias, un lenguaje nuevo y común para todos los dispositivos asistenciales, un
sistema de gestión asistencial homogéneo y universal, que abre las puertas a una
asistencia más eficiente, potenciando aspectos como el control total del proceso
asistencial, la continuidad asistencial, el trabajo interdisciplinar y en equipo y el
desarrollo profesional.
La introducción del sistema de triaje estructurado representa un cambio total en la
forma de asistir a los pacientes y permite mejorar de forma continua la calidad
asistencial. Con él se introduce una nueva filosofía de trabajo basada en el orden y el
control de los procesos. Lo más importante es, sin duda, la mayor capacidad de
gestión de la información de cara a la mejora continua de la calidad que el triaje
estructurado ofrece.
El triaje, estructurado y en continua mejora, es la apuesta de futuro más firme que
tienen, desde hace años, los servicios de urgencias para mejorar. Esta visión es
compartida por todas las sociedades científicas internacionales de urgencias y
emergencias. No es una condición suficiente, pero si necesaria, para adaptar la oferta
de los Servicios de Urgencias a las necesidades reales de la población. Además, el
triaje estructurado abre las puertas a procesos de organización interna de los
servicios y a la coordinación entre niveles asistenciales, cosa imprescindible si
queremos orquestar un sistema sanitario homogéneo y eficiente. Esta visión holística
que plantea el triaje estructurado, bien entendida y apoyada tanto por los profesionales
como por los gestores y responsables políticos, lo convierte en un potente motor de
cambio, modernización y mejora de los servicios donde se aplica.
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Es fundamental a la hora de implantar un sistema de triaje estructurado que los
profesionales se formen y los pacientes sean informados. Formación e información
van de la mano en el proceso de implantación, junto al análisis de la realidad de los
servicios de urgencias donde se implanta, las propuestas de mejora continua y la
evaluación de resultados. Es fundamental que se ejerza un liderazgo claro en los
servicios, basado en el principio de justicia y en el concepto de que el paciente y su
entorno son el centro de la asistencia, y que sus intereses no tienen por qué entrar en
conflicto con los intereses de los profesionales ni del resto del sistema sanitario, sino al
contrario, que el trabajo centrado en el paciente beneficia a todos.
La informatización del triaje estructurado es una necesidad ineludible para garantizar
la fiabilidad, validez, utilidad, relevancia y aplicabilidad del sistema de triaje
estructurado.
El Programa de Ayuda al Triaje (web_e-PAT v4), es un elemento tecnológico
fundamental del sistema de triaje estructurado, pero no el único. El nuevo web_e-PAT
permite al profesional dedicarse más a la relación con el paciente, pues el programa
responde a la mayoría de las preguntas de forma automática. Si uno de los objetivos
del sistema es mejorar el grado de humanización de la asistencia, sería absurdo que la
tecnología fuera un obstáculo a este objetivo. Además, la nueva versión permitirá
fácilmente introducir avances que redundarán de forma directa en la mejora
asistencial, como son la integración del análisis de las constantes vitales de los
pacientes, la evaluación de la complejidad, la incorporación de ayudas a la detección
del riesgo y al aumento de la seguridad, ayudas a la toma de decisiones,
protocolización sistemática de procesos, etc.
Las nuevas tecnologías bien aplicadas colaboran definitivamente a la mejor atención y
calidad de vida tanto de los pacientes como de los profesionales. Únicamente la
participación de los profesionales de la salud en los procesos de desarrollo
tecnológico, garantiza el éxito de la aplicación de las nuevas tecnologías en el campo
de la salud.
Profesionales y usuarios se han de sentir cómodos con la aplicación de las nuevas
tecnologías, para que estas se conviertan en un beneficio y no en un obstáculo. El
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interés principal que tiene la implantación de un sistema de triaje de urgencias y
emergencias normalizado de ámbito nacional reside en la homogenización y
estandarización del triaje de los pacientes, tanto en los servicios de urgencias
hospitalarios como en los sistemas y servicios de emergencias y en todos aquellos
centros sanitarios donde se atiendan urgencias y emergencias. Esta homogenización y
estandarización del triaje es un punto crítico para la gestión de la calidad en las
urgencias y emergencias, independientemente del tamaño, estructura o ubicación de
los centros donde se atiendan.
Además, la disponibilidad de un sistema de triaje de urgencias y emergencias
estandarizado de ámbito nacional es un signo de madurez del sistema sanitario en la
atención y asistencia a este tipo de pacientes.
Para dar respuesta a esta necesidad, la SEMES y la SOCMUE han propuesto un
sistema de triaje moderno y contrastado, que sin duda será apreciado por los usuarios,
los profesionales, gestores y responsables de la administración sanitaria: El Sistema
Español de Triaje (SET) y el Model Andorrà de Triatge (MAT), respectivamente.
Durante el siglo XIX se introdujo algún tipo de priorización en las “plantas de
accidente” abiertas en los hospitales, pero no se puede hablar de una descripción
sistemática del triaje en los servicios de urgencias y emergencias hasta que E. Richard
Weinerman lo introdujo en Baltimore en 1964.
Durante los años 60, en los EEUU se desarrolló un sistema clásico de clasificación en
3 niveles de categorización (emergente, urgente y no urgente), que fue superado a
finales del siglo pasado por un nuevo sistema americano de cuatro
categorías(Categoría I: Emergencia; Categoría II: Alto potencial de urgencia; Categoría
III: Urgencia potencial; Categoría IV: No urgencia) (1995). Estos sistemas no han
conseguido un grado de evidencia científica suficiente como para ser considerados
estándares del triaje moderno. Fue sin embargo en Australia donde se produjo el
mayor esfuerzo científico en este campo, de la mano del desarrollo de la especialidad
médica de urgencias y emergencias. Paralelamente al nacimiento del sistema
americano de 4 niveles, en Australia, se fue consolidando la Escala Nacional de triaje
para los servicios de urgencias australianos (National Triage Scale for Autralasian
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Emergency Departments: NTS), que nació de la evolución de una escala previa de 5
niveles, la Escala de Ipswich.
La NTS, planteada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de Emergencias,
es la primera escala con ambición de universalización basada en 5 niveles de
priorización.
En el año 2000, la NTS fue revisada y recomendada como Escala australiana de triaje
(Australasian Triage Scale: ATS).
2. MODELOS ACTUALES DE TRIAJE
Tras la implantación de la NTS, y claramente influenciadas por esta, en diferentes
países se han ido desarrollando sistemas o modelos de triaje que han adaptado sus
características, y que han tenido como objetivo la implantación del modelo o sistema,
como modelo de triaje de urgencias universal, en sus respectivos territorios. Así,
podemos decir que actualmente existen seis sistemas, escalas o modelos de triaje,
incluyendo el australiano:
La Escala canadiense de triaje y urgencia para los servicios de urgencias (Canadian
Emergency Department Triage and Acuity Scale: CTAS) (introducida por la Asociación
canadiense de médicos de urgencias (CAEP) en 1995, utilizando la NTS como
referente).
El Sistema de triaje de Manchester (Manchester Triage System: MTS) (introducido por
el Grupo de triaje de Manchester en 1996).
El Índice de severidad de urgencias de 5 niveles de triaje (Emergency Severity Index©
5 level triage: ESI) (desarrollado por el Grupo de trabajo del ESI en los EEUU en
1999).
El Modelo andorrano de triaje (Model Andorrà de triatge: MAT) (desarrollado por la
Comisión de triaje del Servicio de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de Meritxell,
aprobado por el Servicio andorrano de atención sanitaria (SAAS) en 2000 y aceptado
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como estándar catalán de triaje por la Societat Catalana de Medicina d’Urgència
(SCMU) en 2002, y que utiliza la CTAS como referente.
El Sistema Español de Triaje (SET), aceptado como estándar español de triaje por la
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en 2003 y que
utiliza el MAT como referente. El SET clasifica los niveles de urgencia en:
Nivel I (Resucitación): Situaciones que requieren resucitación, con riesgo vital
inmediato.
Nivel II (Emergencia): Situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital
previsible, la resolución de las cuales depende radicalmente del tiempo.
Nivel III (Urgencia): Situaciones de urgencia, de potencial riesgo vital.
Nivel IV (Menos urgente): Situaciones de menor urgencia, potencialmente complejas,
pero sin riesgo vital potencial.
Nivel V (No urgente): Situaciones no urgentes, que permiten una demora en la
atención o pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente.
El Modelo Andorrano de Triaje (MAT) nace de una adaptación conceptual de la CTAS,
convirtiendo una escala basada en síntomas y diagnósticos centinela en una escala
basada en categorías sintomáticas o de presentación, con discriminantes clave y con
algoritmos clínicos en un formato electrónico. Esta es la esencia conceptual del
Programa d’Ajuda al Triatge (web_e-PAT®) desarrollado el año 2001 como núcleo
operativo del MAT. El MAT es un modelo integrador de los aspectos más relevantes
de los modelos actuales de triaje de 5 categorías, a los que aporta aspectos de
revisión y adaptación a nuestro entorno sanitario, constituyéndose en un modelo
aplicable, con objetivos operativos asumibles y propuestos como indicadores de
calidad, fiable, relevante, útil y válido.
Durante ocho años el MAT ha sido investigado y mejorado, comprobando su validez
científica, perfeccionándolo y completándolo. El MAT es un modelo integral de gestión
asistencial de las urgencias y emergencias, y como tal evoluciona, en base a las
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nuevas evidencias científicas disponibles. La implantación del sistema en diferentes
centros lo ha enriquecido, al tiempo que ha permitido constatar su aplicabilidad en
diferentes entornos sanitarios.
La informatización del triaje estructurado fue establecida como una necesidad
ineludible para garantizar la fiabilidad, validez, utilidad, relevancia y aplicabilidad del
MAT y el Sistema Español de Triaje (SET). La versión 4 del Programa de Ayuda al
Triaje (web_e-PAT v4), es un elemento tecnológico fundamental del sistema de triaje
estructurado, pero no el único. El web_e-PAT incorpora un cambio sustancial en el
abordaje del triaje, rompiendo con el concepto de categoría sintomática y de
discriminantes o medificadores, incorpora la nueva escala de triaje pediátrico revisada
y los últimos avances tecnológicos y funcionales, incluidos toda una serie de
mecanismos de control interno.
El nuevo web_e-PAT permite al profesional dedicarse más a la relación con el
paciente, pues el programa responde a la mayoría de las preguntas de forma
utomática. Si uno de los objetivos del sistema es mejorar el grado de humanización de
la asistencia, seria absurdo que la tecnología fuera un obstáculo a este objetivo.
Además, la nueva versión permitirá fácilmente introducir avances que redundarán de
forma directa en la mejora asistencial, como son la integración del análisis de las
constantes vitales de los pacientes, la evaluación de la complejidad, la incorporación
de ayudas a la detección del riesgo y al aumento de la seguridad, ayudas a la toma de
decisiones, protocolización sistemática de procesos, etc.
TERMINOLOGÍA BÁSICA
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TEMA Nº 2
TERMINOLOGÍA BÁSICA
1. CONCEPTO DE GRAVEDAD
Cualidad relacionada con el grado de descompensación fisiológica y/o pérdida de
función de uno o más sistemas orgánicos (gravedad de la enfermedad) y con la
probabilidad de muerte (riesgo de mortalidad).
2. CONCEPTO DE URGENCIA
Entendemos por urgencia aquella situación clínica con capacidad para generar
deterioro o peligro para la salud o la vida de un paciente en función del tiempo
transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo, que
condiciona un episodio asistencial con importantes necesidades de intervención, en un
corto periodo de tiempo.
Este concepto lleva implícitos dos conceptos que hacen referencia a la intensidad de
la respuesta:
• La necesidad de ajustar la respuesta asistencial al grado de urgencia, de
manera que los pacientes más urgentes; es decir, los que tienen más riesgo de
deterioro o peligro para su salud o su vida con el paso del tiempo, sean
asistidos más rápidamente.
• La necesidad de adecuación entre el grado de urgencia y las necesidades de
intervención para solucionarla.
TERMINOLOGÍA BÁSICA
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En general, los procesos clínicos más agudos y más graves, serán los que generen un
mayor grado de urgencia, hablando entonces de emergencia.
Los conceptos de urgencia y gravedad, como puede verse, tienen un cierto grado de
superposición, pero en esencia no son lo mismo. Es cierto que, genéricamente, todo
paciente grave es urgente, pero no todo paciente urgente tiene porque ser grave. El
concepto de urgencia así entendido, se vincula a la pregunta: ¿Con cuanta rapidez
necesita el paciente ser visitado por el médico?; y no a la pregunta ¿Cuán enfermo
está el paciente? Técnicamente las dos preguntas son diferentes. La primera se
vincula a la agudeza del proceso y a la necesidad de actuación rápida. La segunda
puede o no vincularse a estos dos conceptos.
Otro concepto importante, que en ocasiones se confunde con los anteriores es el de
complejidad.
3. CONCEPTO DE COMPLEJIDAD
Cualidad relacionada con el grado de dificultad diagnóstica y/o terapéutica debida a la
presencia de complicaciones y/o co-morbididades (diagnósticos secundarios) añadidas
al diagnóstico principal que nos permite prever un tiempo de estancia y/o un coste
determinado.
Urgencia y complejidad son dos variables fundamentales para la correcta comprensión
de los procesos de gestión en los servicios de urgencias y emergencias. Ambos
conceptos tienen aspectos comunes, lo que nos permitirá explicar porque la medición
del grado de urgencia de un paciente nos da cierta información sobre su complejidad.
Para explicar este hecho, hemos de definir una serie de parámetros:
Necesidad de intervención: Se asocia al grado de deterioro que produciría la
carencia o falta de cuidados inmediatos o continuos.
Sufrimiento: Grado de alteración producida por el dolor y/o grado de intolerancia
psicológica a la espera para ser visitado.
TERMINOLOGÍA BÁSICA
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Expectativas: Conjunto de condiciones esperadas por el paciente y su entorno en
relación a la atención a recibir.
Consumo de recursos: Volumen y tipos de recursos necesarios para el diagnóstico,
tratamiento y atención del enfermo.
Dificultad del tratamiento: Nivel de problemática en el manejo terapéutico.
Pronóstico: Es la probabilidad de mejoría o empeoramiento, recidiva y expectativa de
vida.
La urgencia combina en realidad los conceptos de gravedad, necesidades de
intervención, sufrimiento y expectativas, y la complejidad combina gravedad,
necesidades de intervención, consumo de recursos, dificultad de tratamiento y
pronóstico.
4. CONCEPTO DE TRIAJE
Neologismo que equivale a selección o clasificación en función de una cualidad: el
grado de urgencia. Entendemos por triaje el proceso de valoración clínica preliminar
que ordena los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa, de
forma que en una situación de saturación del servicio o de disminución de recursos,
los pacientes más urgentes son tratados los primeros.
Este concepto es aplicable tanto a los servicios de urgencias y emergencias como a
los centros coordinadores de emergencias.
5. CONCEPTO DE TRIAJE ESTRUCTURADO
Disponibilidad de una escala de triaje fiable, relevante, útil y válida, y de una estructura
física y una estructuración profesional y tecnológica en los servicios, dispositivos y
centros donde se atienden las urgencias y emergencias, que permitan realizar el triaje
de los pacientes según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable.
EL TRIAJE ESTRUCTURADO
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TEMA Nº 3
EL TRIAJE ESTRUCTURADO
1. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAJE (SET)
1.1. PRINCIPIOS DEL SET
Los principios fundamentales que caracterizan al Sistema Español de Triaje (SET)
son:
• El SET es una adaptación del Modelo Andorrano de Triaje (Model andorrà de
triatge: MAT), que le aporta la experiencia y aplicación práctica durante 4 años
y más de 150.000 pacientes clasificados, con óptimo cumplimiento de los
indicadores de calidad propuestos.
• Es un modelo integrador de los aspectos más relevantes de los modelos
actuales de triaje de 5 categorías, a los que aporta aspectos de revisión y
adaptación a nuestro entorno sanitario. Se constituye en un modelo aplicable,
con objetivos operativos asumibles y propuestos como indicadores de calidad
del triaje, fiable, válido, útil, relevante y aplicable.
• Es un sistema de triaje de enfermería no excluyente, integrado en una
dinámica de servicio donde se prioriza la urgencia del paciente, sobre cualquier
otro planteamiento estructural o profesional, dentro de un modelo de
especialización de urgencias.
• Es un sistema de triaje de 5 niveles de priorización, normalizado y dotado de
un programa informático de gestión del triaje , que permite el registro de la
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clasificación, el control de todos los pacientes dentro y fuera del servicio y el
control de tiempos de actuación ("Timelines").
• El SET es un modelo dotado de un programa informático de ayuda a la
decisión clínica en el triaje (Programa de Ayuda al triaje: web_e-PAT),
evaluado y validado, con ayuda continua y con registro anamnésico del triaje.
• Es un sistema integrado en un modelo de mejora continua de la calidad, con
monitorización de indicadores de calidad del triaje, que define un estándar de
motivos de consulta a urgencias y permite entre otros, evaluar la case-mix o
casuística del servicio.
• Se integra en un modelo global de historia clínica electrónica , integradora de la
actividad médica y de enfermería, estandarizada y acorde con estándares de
calidad, que permite un total control de la gestión clínica y administrativa del
servicio de urgencias y emergencias.
• Es un sistema que propone adaptaciones estructurales y de personal en el
servicio de urgencias, acordes con las necesidades de calidad del SET, y
formación específica para el personal de triaje.
• Es un sistema de triaje estructurado holístico, de aplicación tanto en el terreno
de la urgencia y emergencia hospitalaria como extrahospitalaria, aplicable
tanto a niños como a adultos, y con independencia del tipo de hospital,
dispositivo o centro de asistencia.
1.2. OBJETIVOS DEL SET
Los objetivos del Sistema Español de Triaje (SET) son:
• Identificar rápidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone
en peligro su vida mediante un sistema de clasificación, fiable, relevante, útil y
válido, que evalúe su grado de urgencia, con el objetivo de priorizar su
asistencia (disminuir su riesgo).
EL TRIAJE ESTRUCTURADO
FORMACIÓN EN EL SISTEMA ESTRUCTURADO
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• Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta en
un servicio de urgencias o el centro hospitalario más adecuado para un
paciente que se presenta o es atendido por un dispositivo de asistencia
extrahospitalaria.
• Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de los servicios de
urgencias.
• Permitir la evaluación continua de los pacientes mediante reevaluaciones
periódicas que garanticen que sus necesidades de atención son satisfechas,
asegurando la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan
condiciones de riesgo vital
• Permitir una información fluida a los pacientes y sus familias sobre el servicio
que necesita el paciente, la necesidad de exploraciones diagnósticas y
medidas terapéuticas preliminares (triaje avanzado) y el tiempo de espera
probable.
• Proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística o case-
mix de los servicios de urgencias y emergencias, (urgencia y complejidad de
las patologías que se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y mejora
su gestión (mejorar la eficiencia).
• Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las
urgencias y emergencias, independientemente del tamaño, estructura o
ubicación de los centros asistenciales. Este punto es crítico para mejorar la
gestión de las urgencias y emergencias, allá donde se producen, y mejorar la
coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
A parte de estos objetivos últimos, el triaje mejora la asistencia dada en los servicios
de urgencias por qué facilita la disponibilidad del personal y mejora el trato humano en
relación a los pacientes y sus familias. Racionaliza los circuitos de entrada y salida de
urgencias, ya que obliga el resto de servicios a mejorar sus actuaciones y circuitos.
Aumenta la calidad global del servicio que se da, porqué obliga a avanzar
EL TRIAJE ESTRUCTURADO
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continuamente en la calidad para alcanzar los objetivos que el mismo sistema de triaje
impone, y mejora finalmente el pronóstico de los pacientes que acuden a urgencias. El
triaje estructurado incrementa la eficiencia del servicio de urgencias y disminuye el
riesgo de pacientes que acuden al mismo. Un paciente de un servicio de urgencias
con un sistema de triaje estructurado percibirá que es atendido de una forma
ordenada, no siempre coincidiendo con su hora de llegada, pero sabrá que su espera
siempre estará condicionada por la existencia de pacientes con enfermedades más
urgentes. Estará continuamente informado del tiempo de espera y será evaluado
periódicamente para evitar que su situación empeore, cosa que pondrá en marcha
todos los mecanismos para no retardar su evaluación médica definitiva. Un paciente
que espera ser visitado en un servicio de urgencias con un sistema de triaje
estructurado, espera informado, atendido y seguro.
El funcionamiento eficaz de un sistema de triaje estructurado necesita que haya un
equipo de profesionales que puedan identificar las necesidades de los enfermos,
decidir las prioridades y tomar las primeras medidas en la atención de estos. Ha de ser
un equipo de profesionales cualificados y formados en la aplicación del modelo de
triaje.
Este equipo de profesionales ha de disponer de un sistema de triaje fiable, relevante,
útil y válido, con suficiente grado de evidencia científica para garantizar la aplicabilidad
y la seguridad.
1.3. ASPECTOS LEGALES
Históricamente en España, la función de triaje por parte del colectivo enfermero ha
sido rechazada por los tribunales, en diferentes juicios, en los que enfermería ha
manifestado su oposición a realizar esta función. Contrasta este estado de la cuestión
con lo que ocurre a nivel internacional, donde el triaje de urgencias ha sido desde
siempre competencia del personal enfermero.
EL TRIAJE ESTRUCTURADO
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DEL TRIAJE PARA URGENCIAS Pág. 19 de 33
Por primera vez en España, en Febrero de 2007 se produjo una sentencia firme a
favor del "rol" de enfermería en el triaje estructurado, concretamente en la utilización
del Sistema Español de Triaje (SET). El resumen de la sentencia es:
• Enfermería tiene capacitación profesional suficiente para realizar las funciones
del triaje y estas funciones pueden perfectamente encontrar acomodo en las
genéricamente establecidas en el art. 59 del Estatuto del personal sanitario no
facultativo (vigente porque así lo establece la Disposición Transitoria Sexta de
la Ley 55/2003 de 16 de diciembre).
• La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y la Sociedad Española de
Enfermería de Urgencias avalan que estas funciones de triaje las pueda hacer
personal de enfermería.
• Las funciones de triaje no conllevan un diagnóstico, sino una valoración de los
síntomas a los solos efectos de priorizar la atención del paciente. Y la función
de tomar datos clínicos, analizarlos y valorarlos es una función que también
puede ser propia de los Diplomados en enfermería. Hay dos funciones del art.
59 que hacen referencia a esta valoración de los datos clínicos. En el punto 4
se indica que dentro de las funciones están las de "Observar y recoger los
datos clínicos necesarios para la correcta vigilancia de los pacientes" y en el
punto 9 "Realizar una atenta observación de cada paciente, recogiendo por
escrito todas aquellas alteraciones que el médico deba conocer para la mejor
asistencia del enfermo". Quiere decirse dentro de las funciones de enfermería
están la toma de datos clínicos precisos y necesarios para la correcta vigilancia
y para la mejor asistencia. Si el Diplomado en enfermería es competente para,
cumpliendo las órdenes dadas por el médico tomar datos, vigilar y poner en su
conocimiento cualquier alteración del enfermo, debe ser igualmente
competente para siguiendo un protocolo informatizado (no otra cosa es el
sistema español de triaje) tomar datos del paciente que ingresa en urgencias y
valorar en atención a este protocolo en qué nivel de urgencias está y ha de
estar atendido.
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TEMA Nº 4
MEJORAS ESTRUCTURALES EN BASE AL
SISTEMA DE TRIAJE
1. UNIDADES DE TRIAJE
Entendemos por “Unidad de Triaje” cada una de las salas de un hospital, servicio de
salud, servicio de urgencias y emergencias o de cualesquiera otros establecimientos
de similares características donde se atienda a pacientes, independientemente de su
naturaleza de entidad pública o privada, en la que se realiza el triaje. Como vemos
este es un concepto más bien jurídico que asistencial.
Desde el punto de vista asistencial, hablamos de “Área de Triaje”, constituida por una
unidad o sala de triaje, una sala de visita rápida y un área de espera de pacientes para
dicha sala rápida. Idealmente el área de triaje ha de estar próxima a un área de
radiología, con su sala de espera correspondiente.
2. UBICACIÓN DE LA UNIDAD DE TRIAJE
Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el área de triaje ha de ser la
puerta de entrada del servicio de urgencias.
La/s unidad/es de triaje ha/n de estar ubicada/s en la proximidad de la entrada de
pacientes al servicio, habitualmente contiguas al área de admisión de pacientes y a la
sala de espera.
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Dado que el triaje es un proceso y no un espacio, la ubicación de la unidad de triaje en
un sitio determinado del servicio no implica que este no pueda ser realizado también
en cualquier otra ubicación. Hemos de estar preparados para realizar triaje en
cualquier lugar del servicio; incluyendo, especialmente, a los pacientes que llegan con
ambulancia, y a los pacientes ya ubicados en box(triaje a cabecera de paciente) si no
se dispone de personal en presencia física en la sala de triaje.
3. DOTACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD DE TRIAJE
Los factores que influyen en el diseño de la unidad de triaje de un servicio de
urgencias incluyen:
• El número de pacientes visitados en el servicio de urgencias.
• El flujo variable de pacientes, en las diferentes franjas horarias, días de la
semana y meses del año.
• El número de pacientes que requieren intervención rápida.
• La existencia o no de ciertos tipos de pacientes atendidos en el servicio de
urgencias: pacientes pediátricos, ginecológicas/obstétricas, psiquiátricos, etc.
• La disponibilidad de personal sanitario suficiente en el servicio de urgencias.
• La estructura funcional del servicio de urgencias: grado de polivalencia de los
profesionales, sectorización especializada del servicio de urgencias, nivel
hospitalario, etc.
• Los aspectos estructurales, legales y administrativos del servicio de urgencias:
sistema de registro administrativo, aspectos de confidencialidad, niveles de
seguridad, etc.
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• El sistema de gestión de circuitos del servicio de urgencias: circuito de ínter
consulta especializada, circuito de gestión de pruebas complementarias,
circuito de ingreso, circuito de traslado, etc.
• El sistema informático utilizado, administrativo y asistencial.
• La disponibilidad de recursos sanitarios en la comunidad.
El área de triaje ha de ser un espacio claramente identificado , con una sala de triaje
de dimensiones adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2), teniendo en cuenta aspectos
como la confortabilidad ,la privacidad , la seguridad y la existencia de una atmósfera
agradable.
El profesional que realiza triaje ha de tener fácil acceso y visión de los pacientes que
llegan al servicio. Las puertas de la sala de triaje han de ser amplias ,para dejar pasar
sillas de ruedas, y ocasionalmente camillas. Debemos dotar la sala de triaje de un
sistema de control visual de los pacientes de la sala de espera.
Adjunto a la sala o unidad de triaje se ha disponer de un área de espera confortable , y
siempre que sea posible de una sala de visita rápida , que permita descongestionar el
área de espera. Recordamos que la existencia de una sala de visita rápida, donde se
atenderán los pacientes menos urgentes y no urgentes, es prácticamente
imprescindible cuando la frecuentación es del orden de 40.000 a 50.000 pacientes al
año.
La sala de triaje ha de estar dotada del material y equipamiento necesario para realizar
en ella las funciones propias del triaje. Se ha de disponer de un equipamiento de
exploración básico y de un sistema de comunicaciones eficaz .
En la sala de triaje el profesional dispondrá de todos los documentos necesarios para
realizar su función, así como medidas de seguridad y material de autoprotección y
posibilidad de aplicación de normas de precaución estándar. Estará totalmente
informatizada.
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4. EL TRIAJE DEL PACIENTE ENCAMADO
La llegada de pacientes en camilla puede generar ciertos problemas ante estructuras
rígidas, especialmente si el servicio no tiene una puerta específica de entrada de
ambulancias. Puede establecerse un circuito específico de triaje para este tipo de
pacientes, realizándose el triaje por personal distinto al ubicado en la sala de triaje en
caso de existir esta puerta de entrada específica. En este caso el triaje será siempre
previo al registro administrativo. En caso de existir una única puerta de entrada, el
triaje de estos pacientes será realizado por el personal de la sala de triaje,que
priorizará, en general, este sobre el de los pacientes que lleguen por sus propios
medios.
GESTIÓN DE RECURSOS EN BASE AL SISTEMA DE TRIAJE
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TEMA Nº 5
GESTIÓN DE RECURSOS EN BASE AL SISTEMA DE TRIAJE
1. LA ENFERMERA COMO PROFESIONAL DEL TRIAJE
Dejando al margen el hecho que todos los sistemas de triaje estructurado
anglosajones son sistemas de triaje enfermero (Nursing triage), consideramos que son
múltiples los motivos por los que el MAT-SET aboga por el triaje enfermero.
Sin pretender hacer una defensa exhaustiva de este hecho, si hemos de constatar
que, el hecho de que en el MAT-SET no se utilicen diagnósticos médicos, sino que
únicamente se evalúen signos y síntomas en base a un protocolo fiable y validado (el
web_e-PAT), que enfermería ha demostrado poder utilizar con igual seguridad que los
médicos, y por otro, la dimensión de cuidados, en forma de recepción y acogida, que
envuelve al proceso de triaje,hacen del profesional de enfermería el personal óptimo
para realizarlo.
2. SOPORTE MÉDICO AL TRIAJE ESTRUCTURADO
El médico puede jugar un importante papel en torno al triaje. Por un lado,puede dar
soporte puntual a algunas decisiones del personal de enfermería que lo realiza, por
otro lado, el médico ha de respetar el criterio de este, y por último puede colaborar en
dinámicas multidisciplinares.
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TEMA Nº 6
DINÁMICAS MULTIDISCIPLINARES
1. TRIAJE AVANZADO
En un sentido estricto, el triaje se inicia con el primer contacto del paciente con el
sistema sanitario (triaje inicial) y finaliza con la asistencia médica y el inicio de un
tratamiento efectivo.
Durante este tiempo asistencial, el paciente será atendido por enfermería, que
realizará la atención inicial y/o reevaluará al paciente hasta que este sea visitado por el
médico.
Frente a este esquema clásico, el Sistema Español de Triaje (SET) plantea
modalidades adaptativas en función del tipo de paciente y el tipo de servicio. Así,
podemos hablar de cuatro modalidades de asistencia alternativa a este esquema
clásico, que tienen en común la multidisciplinariedad:
Los protocolos de triaje avanzado y las directrices médicas avanzadas son protocolos,
circuitos y órdenes médicas preestablecidos, para procedimiento, tratamientos o
intervenciones, que pueden ser aplicados por personal de enfermería de forma
autónoma una vez clasificados los pacientes, en ciertos tipos de pacientes, y bajo
criterios estrictos y circunstancias específicas. Las directrices médicas protocolizan un
tratamiento específico y las condiciones específicas que han de existir antes de
ponerlas en práctica.
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El profesional de enfermería que ejecuta un procedimiento o administra una
medicación según un protocolo de triaje avanzado o una directriz médica avanzada, ha
de:
• Tener el conocimiento requerido la habilidad y la decisión para determinar que
el paciente presenta el criterio preestablecido.
• Conocer los riegos del paciente.
• Predecir el resultado.
• Determinar si el procedimiento y los posibles resultados están dentro del
propósito de su práctica o no.
• Saber cómo y cuándo ha de contactar con el médico responsable del paciente.
Si el profesional de enfermería identifica que el paciente no presenta los
criterios de las directriz médica o si no tiene el suficiente conocimiento, la
habilidad o la decisión para aplicar la directriz, ha de avisar al médico para que
de órdenes médicas específicas.
Los protocolos de triaje avanzado con sus directrices médicas específicas se han de
poner en práctica una vez consensuados y establecidos, y después de que la mayoría
de los profesionales de enfermería hayan recibido la formación adecuada y se haya
verificado su capacitación. Los protocolos los ha de aprobar el jefe de servicio o la
estructura hospitalaria competente.
Cada directriz médica avanzada relacionada con la administración de medicación se
ha de perfilar específicamente y ha de ir acompañada de un algoritmo para asegurar
que las condiciones para el tratamiento están bien establecidas. Hay que hacer
revisiones periódicas de los protocolos para garantizar su actualización según la
medicina basada en la evidencia.
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2. GESTIÓN DE LAS CONSULTAS RÁPIDAS (“FAST-TRACKING”)
Las salas rápidas tienen como objetivo la rápida resolución protocolizada de pacientes
de nivel IV y V. Como criterio general, el tiempo de estancia en urgencias de un
paciente atendido en una sala rápida ha de ser menor a 1 hora.
Es importante protocolizar el tipo de pacientes de deben atenderse en sala rápida, en
función del motivo de consulta y especialmente el tipo de pacientes que es preferible
no vIsitar en estas salas a pesar de su baja o nula urgencia (dolores abdominales,
exploración y drenaje de abscesos, exámenes pelvianos, epistaxis activas, vómitos y/o
diarreas, niños con fiebre, quemados, fracturas y suturas).
Dentro de los motivos de consulta que pueden incluirse tenemos:
• Traumatismos aislados y heridas: Contusiones menores, esguinces y
pequeñas fisuras, fracturas periféricas, no desplazadas (dedos, carpo, tarso,
muñeca), heridas mínimas, erosiones y abrasiones.
• Dolores musculares.
• Síntomas catarrales (dolor de garganta, otalgias, etc.), síntomas urinarios,
pruritogenital, síntomas producidos por enfermedades de transmisión sexual.
• Alergias y reacciones cutáneas: Picaduras, urticarias y otras lesiones cutáneas
sin fiebre.
• Síntomas oculares producidos por cuerpos extraños.
• Problemas de extremidades.
• Revisitas.
• Consultas jóvenes (demanda de contracepción).
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• Visitas concertadas.
• Preoperatorios.
• Consultas odontológicas.
• Visitas administrativas.
• Pacientes de difícil catalogación.
3. TRIAJE MULTIDISCIPLINAR
El triaje multidisciplinar implica que tras el triaje inicial todos los pacientes son visitados
por un médico senior que resuelve los pacientes de nivel IV y V, activando la
asistencia de los pacientes de nivel III y II. Este concepto nos aproxima al concepto
inglés de “see & treat”,por el que los pacientes que llegan por sus propios medios, no
son clasificados en el triaje sino que son directamente visitados por un médico. Este
circuito funciona bien para reducir el tiempo de estancia en urgencias de los pacientes
de nivel IV y V, aunque para este tipo de pacientes es equivalente al sistema de
gestión de salas rápidas.
GESTIÓN INFORMÁTICA DEL TRIAJE
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TEMA Nº 7
GESTIÓN INFORMÁTICA DEL TRIAJE
1. PROGRAMA DE AYUDA AL TRIAJE (WEB_E-PAT)
La informatización del MAT-SET se basa en la existencia de 3 programas informáticos
de los que el MAT-SET actualmente únicamente suministra el web_e-PAT. Futuras
actualizaciones del web_e-PAT incorporarán progresivamente todos los
requerimientos informáticos del sistema:
PROGRAMA DE GESTIÓN DEL TRIAJE
Programa informático que permite la gestión completa del triaje de urgencias. Este
programa se ha de integrar en la historia clínica informática de urgencias. Cualquier
servicio de urgencias que implante el MAT-SET tendría que disponer de su propio
programa de gestión del triaje en base a las recomendaciones del MAT-SET y
vincularlo al web_e-PAT.
PROGRAMA DE AYUDA AL TRIAJE (web_e-PAT)
El programa de ayuda al triaje (web_e-PAT) es un programa informático de ayuda
inteligente a la decisión clínica en el triaje que ha demostrado su fiabilidad, validez,
utilidad, relevancia y aplicabilidad.
El web_e-PAT se desarrolló inicialmente a partir de algoritmos generales clínicos en
base a la escala del SET, permitiendo, después de responder a una serie de
preguntas sencillas y sistematizadas, saber cuál es el nivel de urgencia del paciente.
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La nueva versión ha modificado sustancialmente este planteamiento. El web_e-PAT
posee un sistema de ayuda continua al interrogatorio.
Los objetivos del web_e-PAT son:
• Docente.
• De ayuda a la decisión protocolizada en el triaje.
• De control de calidad del triaje.
• De soporte médico-legal fundamental para los profesionales que realizan el
triaje.
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD
Es un programa informático que permite la gestión de los indicadores de calidad del
triaje, entre otros, dentro de un modelo de mejora continua de la calidad y calidad total.
Cualquier Servicio de Urgencias que implante el SET ha de crear su propio programa
de control de calidad en base a las recomendaciones del SET.
2. LA REEVALUACIÓN
Todos los pacientes han de ser reevaluados por la enfermera cuando el tiempo
recomendado para la evaluación médica no puede cumplirse. Este principio, que es
fundamental para controlar el riesgo de los pacientes, se ha convertido en el objetivo
asistencial de la primera revisión de la CTAS. Efectivamente, el grupo de trabajo
canadiense, ante la imposibilidad de cumplir los objetivos de tiempo de visita médica,
en unos servicios de urgencias sobresaturados, recomiendan como objetivo el
cumplimiento de los tiempos de reevaluación.
Nosotros creemos que a pesar de que el cumplimiento de los estándares de
reevaluación son sin duda un objetivo importante, nuestros esfuerzos han de ir
dirigidos a conseguir aproximarnos a los estándares de percentil de cumplimiento.
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Los tiempos de reevaluación aconsejados son:
Nivel I: Han de recibir cuidados de enfermería continuamente.
Nivel II: Reevaluación cada 15 minutos.
Nivel III: Reevaluación cada 30 minutos.
Nivel IV: Reevaluación cada 60 minutos.
Nivel V: Reevaluación cada 120 minutos.
BIBLIOGRAFIA
FORMACIÓN EN EL SISTEMA ESTRUCTURADO
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