intoxicación por calcio antagonistas y beta bloqueadores. · apoyo no farmacológico •ballón de...

Intoxicación por Calcio Antagonistas y

Beta Bloqueadores.

Dr. Adriana Denise Zepeda Mendoza

GMEMI

Años 60

PAPAVERINA

VERAPAMILO

•Vasodilatador

•Cronotropo (-)

•Inotropo (-)

CALCIOANTAGONISTAS

CALCIOANTAGONISTAS

Abernethy DR, Schwartz JB. N Engl J Med. 4;341(19):1447-57

DIHIDROPIRIDÍNICOS

Nifedipino

Amlodipino

Nicaripino

Nimodipino

Felodipino…

vasodilatación

Cronotropismo

Dromotropismo

Inotropismo

NO DIHIDROPIRIDÍNICOS

FENILALQUILAMINAS oVerapamilo

BENZOTIAZEPINAS oDiltiazem

CALCIOANTAGONISTAS

Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes

Efecto sobre m liso

intestinal

Reflujo gastroesofágico

Estreñimiento

Náuseas

(principalmente Verapamilo)

Cefalea

Rubor facial

Mareos

Edema periférico

Taquicardia refleja

Hipotensión

(10% pacientes con Nifedipino

de acción corta) BRADICARDIA

(Verapamilo y Diltiazem)

OTROS (menos frecuentes)

HIPERSENSIBILIDAD

Poliuria, disuria

Disfunción eréctil

Hipertransaminasemia transitoria

Hiperplasia gingival (Verapamilo)

Epidemiología.

• 2,000 hospitalizaciones reportadas en los centros cada año por American Association of Poison Control Center

• En 2011 solo 90 pacientes egresaron con mejoría

• 26 murieron

Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, et al. 2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th annual report. Clin Toxicol. 2012;50:911-1164.

FÁRMACO BIODISPONIBI

LIDAD

INICIO DE

ACCIÓN V.O.

(horas)

PICO

(horas)

SEMIVIDA

PLASMÁTICA

(horas)

ELIMINACIÓN

VERAPAMILO 20-35% 1 1-2 5-12 Renal y

hepática

DILTIAZEM 40-65% 1 1-3 5-7 Hepática

AMLODIPINO 65-90% 1-2 6-12 35-50 Hepática

NIFEDIPINO 0.5 2-6 6-11 Hepática

NIFEDIPINO (OROS) 45-70% 2-3 12-

15* 10 Hepática

Importante efecto de primer paso hepático

Metabolismo por

Citocromo P450 CYP 3A4

Farmacocinética

BetaBloquedores.

1) No selectivos

2) Selectivos

3) Mixtos

Choque cardiogénico

profundo

+

Hipoperfusión tisular

Suprimen actividad de

NS y AV

Disminución de la fuerza

de contracción

Disminución de RVP

Neurológico

• Tempranos:

Mareos y fosfenos

• Conciencia

En especial si son lipofilicos (propofol)

• Crisis convulsivas

Cardiovascular

• Bradicardia

• Latidos de escape

• Ritmos idioventriculares

• Bloqueos completos

• Hipercalemia (BB)

CA

• Infarto intestinal

• Evento cerebral isquémico

• Hiperglicemia

• Edema pulmonar no cardiogénico

BB

• Isquemia mesentérica

• Falla renal aguda

• Rabdomiolisis

• Lesiones dermatológicas

• Hipoglucemia

Diagnóstico diferencial

Causas toxicológicas

• Digoxina

• Clonidina

• Opioides

• Hipnóticos – sedantes

• Organofosforados

Causas no toxicológicas

• Hipercalemia

• Hipotermia

• Infarto

• Coma mixedematoso

• Hemorragia intracraneana

• Síndrome de Seno enfermo

Manejo de vía aérea

Bradicardia =

Atropina

Colocación de marcapaso

Determinación ES y PFR y PFH

Niveles séricos Cromatografia Perfil toxicológico

Tratamiento

Deben suministrarse líquidos endovenosos en caso de hipotension (30 mL/kg en bolo IV)

Descontaminación gástrica

• Lavado gástrico a la primera hora de ingestión y presenta sintomatología o se encuentra asociado a otra ingesta

• Carbón activado ( 1 gr/kg)

Calcio

Niveles séricos de 15 – 20 mg/dL

Gluconato de calcio

10%

Clorhidrato de calcio

10%

Glucagón

• Considerado el antídoto para BB

• Estimula la síntesis de AMPc independiente del receptor B-adrenérgico

• Inotrópico y cronotrópico positivo

Glucagon5–10mg en bolo intravenoso administrado durante 2 minutos deben ser repetidos hasta que se observe respuesta (que aparece en 1-3 minutos y es maxima a los 7 minutos) y luego continuar con una infusion a la dosis de respuesta en mg/hora.

Dosis altas de Insulina

Superioridad con

glucagón y epinefrina

1 UI por Kg

Infusion de 1-10

UI/Kg/hora

Engebretson KM, Kaczemarek KM, Morgan J, et al. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol. 2011;49:277-283.

Catecolaminas

• Debido a su efecto alfa y beta, la epinefrina es la amina de primera eleccción, sobre todo para la sobredosis de CA

• Alternativamente, otra estrategia para la toxicidad CA es utilizar agentes con diferentes espectros de actividad, tales como dobutamina (beta) y norepinefrina (alfa)

¿Lípidos Intravenosos???

• Infusión de lípidos 20%

• Aun no esta claro su mecanismo de acción pero se cree que en aquellos que tienen mayor liposolubilidad redistribuyen el metabolito al volumen intravascular para su excreción

French D, Armenian P, Ruan W, et al. Serum verapamil concentrations before and after Intralipid therapy during treatment of an overdose.

Clin Toxicol. 2011;49: 340-344.

Insulina a 3 U/kg + 0.5 g/kg glucosa

10 mL/kg Intralipid 20%

Apoyo no farmacológico

• Ballón de contra pulsación intra aortico

• Membrana de oxigenación extracorpórea

• Bypass cardiopulmonares

Melanson P, Shih RD, DeRoos F, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in calcium channel blocker overdose. Vet Hum Toxicol 1993;35:345 Mcvey FK, Corke CF. Extracorporeal circulation in the man- agement of massive beta blocker overdose. Anesthesia 1991; 46:744–746 Hendren WG, Schieber RS, Garrettson LK, et al. Extracor- poreal bypass for the treatment of verapamil poisoning. Ann Emerg Med 1989;18:984–987

Conclusiones

• La intoxicación con BB como CA tienen efectos cardiovasculares graves

• Su actual uso generalizado hace que se presente cada vez con mayor frecuencia en Urgencias y áreas criticas

• intoxicaciones graves pueden no responder a un solo enfoque terapéutico, el conocimiento de las distintas modalidades de tratamiento permitirá una respuesta óptima para presentaciones clínicas graves.