intern a rev ma

Revmatične bolezni

Obravnava revmatičnega bolnika

nujno je osnovno: Poznavanje značilnih simptomov in

znakov Anamneza Telesni pregled Slikovne tehnike

Klinični (telesni) pregled

Pregled sklepov in hrbtenice:

bolečnost, sklepna oteklina in izliv, krepitacije, gibljivost, vnetni znaki (tumor, rubor, dolor, calor, functio laesa)

Pregled bolnikov z mišično bolečino in nemočjo Obravnava bolnika z bolečino v križu (lokalna,

prenesena, radikularna)

Diagnostični postopki Laboratorij:

Anemija, ↑SR, CRP imunoserološki testi:

revmatoidni faktorji-IgG, IgM, IgA razredi, proti dvojnovijačni DNA, proti jedrnim antigenom

Urin Aktivnost mišičnih encimov (CK, aldolaza)

Diagnostični postopki

Rtg sklepov: Zmanjšana gostota kostnine ob sklepu Zožitev sklepnega prostora Kostne erozije, uzure Cistam podobne svetline v bližini velikih sklepov

UZ Pregled sinovijske tekočine CT Magnetna resonanca

Revmatoidni artritis (RA)

AI kronična vnetna sistemska bolezen Najpogosteje ženske med 40. in 60 letom Pojavljanje: 1-3/1000 prebivalcev, Ž:M=3:1 Etiopatogeneza ni znana (dedni dejavniki, spolni

hormoni, zunanji dejavniki-bakterije, virusi) Celična (T limfociti in makrofagi) in humoralna

(protitelesa) imunost osnova vseh vnetnih dogajanj pri RA

RF= Pt, usmerjena proti lastnim tkivom (delu imunoglobulina IgG)

Vnetje pri RA – v sinoviji!!!

Vnetno granulacijsko tkivo

V sinoviji:-Eksudacija-Celična infiltracija-Razraščanje granulacijskega tkiva- vraščanje v sklepni hrustanec in kostPovečana prekrvavitevEdem

Klinika RA Počasen začetek: utrujenost, znojenje, inapetenca,

nespečnost Simetrična prizadetost (malih) sklepov (MCF, PIF),

zapestje, MTF; lahko tudi veliki sklepi Bolečina stalna, zjutraj hujša Jutranja okorelost več ur Kasno deformacije: ulnarni odklon prstov, deformacija

prstov v obliki labodovega vratu, flektorna kontraktura komolcev in kolen, propad interosealnih mišic rok

Diagnoza RA je klinična

RA

RA

RA (Rtg)

RA Zunajsklepna prizadetost:

vaskulitis in revmatoidni vozliči na koži in notranjih organih (pljuča, srce-perikarditis, oči-episkleritis, prizadetost roženice in veznic, amiloidoza-5 do 15% bolnikov)

revmatična pljuča: kronična fibrozirajoča pljučnica, revmatični noduli, difuzni fibrozirajoči alveolitis

nevrološka prizadetost: sindrom karpalnega kanala

Dg in Th RA Klinična Laboratorij

vnetni dejavniki (SR, C-reaktivni protein, v 80% RF/ protitelesa proti lastnemu imunoglobulinu)

Th: NSAIR, sulfasalazin, soli zlata imunosupresivi: azatioprin (Imuran), ciklofosfamid

(Endoksan), ciklosporin A, metotreksat, leflunomid (Arava)

Kortikosteroidi biološka: anti TNFalfa, antagonist za IL-1 receptorje,

rituximab (Pt proti CD20) kirurška (sinovektomija, rekonstruktivna)

Serološko negativni spondilartritisi

Revmatične bolezni, ki imajo podobne klinične slike, Rtg spremembe in genetično ozadje:

Ankilozirajoči spondilitisi Reiterjev sindrom (reaktivni artritis) Psoriatični artritis Enteropatični artritis (Chronova bolezen..)

Odsoten je RF

Ankilozirajoči spondilitis (Bechterewa bolezen) Prevalenca ca. 1% Mlajši moški > ženske (3:1) V 95% nosilci označevalca HLA-B27

Etiopatogeneza: bolezen naj bi sprožili mikrobi pri genetično predisponiranih osebah

Limfocitna prepojitev narastišč vezi, kit in fascij(Entezitis)

Klinika

Nočna bolečina - spodnji del hrbtenice in SIS, kasneje prsna in vratna hrbtenica

Jutranja okorelost Vnetje oči (iridociklitis) Prizadetost aortne zaklopke (insuficienca) Motnje srčnega prevajanja, pljučna fibroza in

amiloidoza- redko

Schoberjev test

Ankilozirajoči spondilitis

Th: NSAIR, rehabilitacija!!!

Ankilozirajoči spondilitis

Ankilozirajoči spondilitis

Psoriatični artritis 5% bolnikov z luskavico zboli Etiopatogeneza ni znana, verjetno dejavniki iz okolja (bakterije,

virusi) pri genetično predisponiranih Dedna obremenjenost (HLA B27 v 45-80%)Kl: oligoartikularni artritis (PIF,DIF) Prizadetost DIF+nohti Somerni artritis- zelo podoben RA Artritis mutilans Sakroilitis in spondilodiscitis- običajno pridružena, redko samostojna

Th: NSAR, temeljna (glukokortikoidi, imunosupresivi- sulfasalazin, metotreksat, soli zlata), retinoidi za kožno luskavico

Psoriatični artritis15-20% prizadeti sklepi predkožnimi spremembami

Psoriatični artritis

Reiterjev sindrom (reaktivni artritis) in enteropatični artritis

Reiterjev sindrom: Uretritis Konjuktivitis Artritis

Enteropatični artritis pri Chronovi bolezni in ulcerozni kolitis

Protin (putika, giht)

Zaradi pomanjkanja in/ali povečanja delovanja nekaterih encimov razgradnje nukleinskih kislin tvorba ali izločanje sečne kisline skozi ledvice

Nabiranje kristalov v sinoviji in sinovijalni tekočini

Protin

Th: NSAIR,

sredstva za zniževanje sečne kisline- alopurinol

Degenerativne bolezni sklepov in hrbtenice

Sinonimi: osteoartroza, osteoartritis, artroza, spondiloza

Laično: “revma”

48. Tavčarjevi dnevi, Univerza v Ljubljani, Med. fakulteta-Katedra za interno medicino 2006; 105-150.

Etiopatogenetični dejavniki osteoartritisa

Razgradnja hrustanca in aktivacija vnetja

Staranje

Mehanične poškodbe

Konstitucionalni

Dedni

Hormonski

Vnetni

Preoblikovanje kosti(osteofiti, hipertrofija subhondralne kosti=sklerozacija)

Osteoartrosa kolena

Hrustančevina

Hondrociti Hrustančna medceličnina:

-proteoglikani

-kolagenska vlaknazagotavljajo: trdnost in elastičnost

Hrustančevina

Biokemične presnovne poti v hrustančevini

Pri popravi, razgradnji in izgradnji hrustančne medceličnine sodelujejo različni biokemični dejavniki:

Katabolni citokini (TNF-) Anabolni citokini (IGF-I, TGF-) Zaviralci razgradnje hrustanca (tkivni

zaviralec metaloproteinaz)

Dg osteoartroza

temelji na: Anamnezi Kliničnih znakih Rtg

Osteoartrosa

Osteoartrosa dlani

Osteoartroza (spondiloza)

Osteoartroza na Rtg (spondiloza)

Osteoartroza kolen (Rtg)

Halux valgus

Th osteoartroza

Specifičnega zdravljenja ni Vzgoja bolnika Nefarmakološko zdravljenje NSAR Kirurgija (hernioplastika, razrešitev

utesnitvene nevropatije, zamenjava sklepov…)

Nefarmakološko zdravljenje osteoartroze

Kinezoterapija Hidroterapija Elektroterapija Termoterapija Ultrazvok

Zunajsklepni revmatizem

Posledica degenerativnih in vnetnih sprememb mehkih obsklepnih tkiv

Sindrom fibromialgije (fibrozitični sindrom) Kl: razpršena bolečina, ki izvira iz mišic,

veziv, tetiv vratu, medeničnega obroča, križa, komolcev….

Značilni so “tender points” (občutljive točke)

Imunsko odvisne bolezni

Sistemske vezivnotkivne bolezni sistemski lupus eritematozus sistemska skleroza Sjögrenov sindrom polimiozitis in dermatomiozitis

Vaskulitični sindrom

Etiopatogeneza imunsko odvisnih bolezni

Bolezni nastanejo zaradi čezmerne tvorbe in motenega odstranjevanja patološkh avtoprotiteles in imunskih kompleksov

Shematski prikaz vnetnega dogajanja

Dg imunsko odvisnih bolezni

Klinična slika je različna (prizadeti so lahko vsi organi)

Laboratorij (vnetni dejavniki, protitelesa ANA, dvojnovijačni DNK…)

Th: Kortikosteroidi in imunosupresivi

Lupus eritematodes (LE)

Diskoidni LE

Sistemska skleroza

Pljučna prizadetost

Sjögrenov sindrom

Je kronična avtoimunska bolezen, za katero je značilna prizadetost žlez slinavk in solznic

Primarni Sekundarni (v sklopu SS, RA, LE,)

Kl: ž>m, sistemski znaki, artritis, povišani kazalniki vnetja, malignomi….

Revmatična polimialgija

ženske>moški Vnetje srednje velikih žil neznane etiologije Bolezen starejših

Kl:

-bolečine in oslabelost mišic

-subfebrilna temperatura

-glavobol

-povišani kazalniki vnetja

Revmatična polimialgija

Th: glukokortikoidi