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INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO IN AMBITO GERIATRICO:

LO STATO DELL’ARTE

AZIENDA SANITARIA PROVINCIALECATANZARO

M. ROCCA – L. MANFREDID. ZECHINI – P. GARERI – A. CASTAGNA

Napoli 1 dicembre 2016

1

2

34%

66%70%

30%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

RAPPORTO POPOLAZIONE /ASSORBIMENTO RISORSE

RISORSE SSN

RISORSE SSN

POPOLAZIONE POPOLAZIONE

(*)

(*) il 13% di quel 34% (circa 2,7 milioni di italiani) sono non autosufficienti che hanno necessità di cure a bassa

intensità sanitaria e che «invade» in maniera inappropriata il SSN [overuse]

3

Aspettativa di vita in aumento

Aspettativa di vita in riduzione

4

ASSISTENZA DOMICILIARE

RICOVERI

STRUTTURE RESIDENZIALI

Vasi comunicanti tra setting assistenziali

5

RICOVERI STRUTTURE

RESIDENZIALI

ASSISTENZA DOMICILIARE

UNDER TREATMENT

OVER USE

6

Out pocket

7

8

UNDER TRAITMENT

OVER USE

Out of pocket

+

+

+

Italia divisa in due

=

NECESSITA’ DI NUOVE

STRATEGIE

TERRITORIO OSPEDALE

ZONA GRIGIA

SSN

9

TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO ricovero

dimissioneprogrammato

urgente

Protetta

Semplice

Setting di provenienza Domicilio Residenza

Setting di destinazione Domicilio Residenza

PAZIENTE ANZIANO (FRAGILE)

10

ZONE CERNIERARICOVERO DIMISSIONE

mmg

Servizi

Scheda accesso

Accompagnamento

11

ZONE CERNIERARICOVERO DIMISSIONE

mmg

Servizi

Valutazione muldidimensionale

congiunta*

(*) Congiunta

Conoscenza contesto

Conoscenza sistema di offerta territoriale

12

OSPEDALE PUA

Distrettuale 1

SETTING DI DESTINAZIONE

2

3

Dimissione

Scheda M

Valutazione congiunta

PAI

PIATTAFORMA SIGEMONA

13

PUA

P.O. Soverato

P.O. Lamezia

P.O. S. Mannelli

A.O. Pugliese – Ciacco

A.O. Policlinico Un.

PUA

PUA

14

15

AZIENDA SANITARIA PROVINCIALECATANZARO

La piattaforma S.I.Ge.Mo.N.A.:Un sistema di conoscenza distribuita

al servizio delle persone e della programmazione

Aosta 28 ottobre 2016

M.Rocca – L. Manfredi – G. Ferraro

16

Dimissioni protette

Informazioni organizzate:• Per sesso ed età

• Per patologia principale • Per residenza

• Per setting di destinazione• Per sopravvivenza

• (…)

Utilizzo piattaforma

17

9%

32%

59%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

< 65 anni 66 - 75 anni > 75 anni

DIMISSIONI PROTETTE PER ETA'

24%

31%36%

9%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Entro 24 ore Entro 48 ore Entro 72 ore Oltre 72 ore

INTERVALLO RICHIESTA - DIMISSIONE

18

27%

22%

19%

16%

5%

2% 2%

Ortopedia Geriatria Medicina Neurologia Chirurgia Neurochirugia Rianimazione

REPARTO DI PROVENIENZA

65 % da reparti medici

33% da reparti chirurgici

2% rianimazione

19

15%

35%

21%

10%

19%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

ADI STRUTTURESOCIOSANITARIE

RIABILITAZIONEESTENSIVA

LUNGODEGENZA NESSUNAPROSECUZIONE

SETTING DEFINITO IN ESITO ALLA DIMISSIONE PROTETTA

20

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

ADI STRUTTURESOCIOSANITARIE

RIABILITAZIONEESTENSIVA

LUNGODEGENZA NESSUNAPROSECUZIONE

SETTING DEFINITO IN ESITO ALLA DIMISSIONE PROTETTA

Debolezza del sistema di domiciliarizzazione dell’assistenza

21

20%

38%

10%15%

0%

20%

40%

entro 30 gg. entro 60 gg.

Sopravvivenza alla dimissione

Decessi dalla dimissione pazienti affidati in struttura Decessi dalla dimisssione pazienti in ADI

53

119

0

50

100

150

In struttura residenziale sociosanitaria In ADI

Sopravvivenza media in giorni dopo la dimissione

22

TERRITORIO OSPEDALE

ZONA GRIGIA

23

Nei rapporti tra ospedale e territorio, le criticità di gestione dei pazienti cronici / fragili sono da

riservare semplicemente alle fasi cerniera, RICOVERO e DIMISSIONE ?

In altri termini, l’integrazione tra ospedale e territorio è da finalizzare esclusivamente al

governo di queste fasi di transizione ?Esistono, invece, altre fasi cerniera, zone grige

da riempire ?24

Esiste, in effetti, una zona grigia ben più ampia e complessa rispetto a quella delle fasi di transizione [ricovero –

dimissione (che possono essere definite istantantanee e/o intensive)], sia sotto il profilo temporale che di impegno di

risorse (e quindi definibili estensive).[Ricovero e dimissione sono da considerarsi, di fatti, un sub

prodotto di un più complessivo processo]. Proprio queste fasi sono le più rilevanti sotto il profilo della

gestione delle malattie croniche e, quindi, delle fragilità.

25

TERRITORIO OSPEDALE Zona Grigia

26

« L’ospedale concepito come uno snodo di alta specializzazione del sistemadi cure per la Cronicità, che interagisca con lo specialista ambulatoriale e conl’Assistenza Primaria»

da Piano Nazionale della Cronicità

«L’ospedale integra la propria funzione con gli altri servizi territoriali

attraverso l’adozione ordinaria di linee guida per la gestione integrata dei

PDT per le patologie complesse ed a lungo termine (…) e di Protocolli di

Dimissione protetta per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase

post acuta»DECRETO 2 aprile 2015 , n. 70

Regolamento recante definizione degli standard qualitativi,

strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.

27

-FOLLOW-UP CON MAGGIORI CONTRIBUTI SPECIALISTICI (HT)

-FOLLOW-UP INFERMIERISTICO CON CASE MANAGEMENT

e con Educazione per abilità complesse

STADIAZIONE

PIANIFICAZIONEDEL FOLLOW-UP

GESTIONE DIFFERENZIATADEL FOLLOW-UP

ATTIVO

APPROFONDIMENTODIAGNOSTICOSPECIALISTICO

ADI

RICOVERI

SELEZIONE DEI PAZ.E ADESIONE INFORMATA

ALLA GESTIONE INTEGRATA

REGISTRAZIONE

PAZIENTI A MEDIO- ALTO CARICO ASSISTENZIALE

-FOLLOW-UP PREVALENTEMENTEA CARICO DEL MMG

- FOLLOW-UP INFERMIERISTICOcon Educazione per abilità di base

PAZIENTI A BASSOCARICO ASSISTENZIALE

DIAGNOSI

.

.

EDUCAZIONETERAPEUTICA E ALL’AUTOGESTIONE

DIAGNOSI

INSORGENZACLINICA

PRE-

DIAGNOSIPRECOCE

PREVENZIONE

COMPENSOCOMPLICANZE

PERCORSO ASSISTENZIALE DIFFERENZIATO

STORIA NATURALE DI MALATTIA

da Piano Nazionale Cronicità

GESTIONE MALATTIA CRONICO - DEGENERATIVA

28

SPECIALISTICA TERRITORIALE

DIAGNOSI E STADIAZIONE

INSORGENZACLINICA

PRE-

DIAGNOSIPRECOCE

PREVENZIONE

EDUCAZIONE

FOLLOW UPATTIVO

PROFESSIONISTA “X”

- PREVENIRECOMPLICANZE

- MANTENERE STATODI SALUTE

- RALLENTARE EVOLUZIONE

- MANTENERESTABILIZZAZIONE

- PREVENIRE COMPLICANZE

- GESTIRE ACUZIE- GESTIRE PAZ. COMPLESSI- “RESTITUIRE” PRECOCEMENTE

AI LIVELLI PRECEDENTI

OBIETTIVIDEL

SISTEMA

PRODOTTI DEL SINGOLO

PROFESSIONISTAPROFESSIONISTA “y”

PROFESSIONISTA “Z”

GESTIONECOMPLICANZE

GRAVIPATTO DI

CURA

CONTINUUM ASSISTENZIALE BASATO SULLA INTENSITA’ DI CURA

OSPEDALE

da PNC

29

PREVENZIONE DIAGNOSI PRECOCE

FALLOW UP ATTIVO

GESTIONE COMPLICANZE

P1

P2

P1

P3

P1 P1

P3

P4 P4

P3

MMG

MSA

OSP

PRE

30

FALLOW UP ATTIVO

GESTIONE COMPLICANZE

T O T O T

31

Un approccio siffatto impone un cambiamento di metrica:

Non più tariffazione per singola prestazione ma tariffa per «presa in carico»

Mutamento organizzativo: necessità di interdipendenze organizzative (transitionalcare)

coproductiom / empowerment del cittadino (le risposte personalizzate sono più convenienti – per i produttori - di quelle standardizzate)

32

SPECIALISTICA TERRITORIALE

DIAGNOSI E STADIAZIONE

INSORGENZACLINICA

PRE-

DIAGNOSIPRECOCE

PREVENZIONE

EDUCAZIONE

FOLLOW UPATTIVO

PROFESSIONISTA “X”

- PREVENIRECOMPLICANZE

- MANTENERE STATODI SALUTE

- RALLENTARE EVOLUZIONE

- MANTENERESTABILIZZAZIONE

- PREVENIRE COMPLICANZE

- GESTIRE ACUZIE- GESTIRE PAZ. COMPLESSI- “RESTITUIRE” PRECOCEMENTE

AI LIVELLI PRECEDENTI

OBIETTIVIDEL

SISTEMA

PRODOTTI DEL SINGOLO

PROFESSIONISTAPROFESSIONISTA “y”

PROFESSIONISTA “Z”

GESTIONECOMPLICANZE

GRAVIPATTO DI

CURA

CONTINUUM ASSISTENZIALE BASATO SULLA INTENSITA’ DI CURA

Differenti modalità di valorizzazione delle attività assistenziali in ragione di

logiche di produzione differenti

Tariffa specialistica

DRG

ADI

Tariffa residenzialità

33

… ma esiste, per il territorio, un ulteriore elemento di complessità .

“PATTO DI CURA”DIAGNOSI PAZIENTE

“IN SALUTE”

COMUNICAZIONEDELLA DIAGNOSI

“PIANO DI CURA”PERSONALIZZATO

EDUCAZIONE DEL PAZ.E DEI CAREGIVER

RINFORZO DEL “PATTO” E DELL’EDUCAZIONE NEL TEMPO

EDUCAZIONESELF CARE

(self care maintenance)SELF MANAGEMENT

(self care management)

CONOSCENZA COSTRUZIONE PROGRESSIVA DI ABILITA’ ( skill building )CON PRECISI OBIETTIVI COMPORTAMENTALI (… oltre allo sviluppo di ability to cope)

PERCORSO ASSISTENZIALE CON PRODOTTI NON CLINICI

EMPOWERMENT E AUTOCURA

da PNC

34

TERRITORIO OSPEDALE PROCESSI DI CURA

PDTA

35

36

CRONICITA’

Appropriatezza organizzativa

Integrazione organizzativa Integrazione professionale

di sistema

MODELLI DI CURA

37

Valorizzazione univoca dei profili di cura per le cronicità

Deriva di autoreferenzialità

Deriva aziendalistica

PROFESSIONISTIORGANIZZAZIONE

DIMENSIONE GESTIONALE DIMENSIONE TECNICA

QUALITA’ ORGANIZZATIVA

38

Ricentratura dei bisogni di cura

(dalla malattia alla promozione della salute)

De – frammentazione attività

Superamento autoreferenzialità

professionisti (sapere comune – partnership)

Deospedalizzazione aspettative comunitarie

Valorizzazione univoca dei profili di cura per le cronicità

39

40

1,4%

-27,0% -27,0%

-24,0%

-22,0%

-16,0%

-30,0%

-25,0%

-20,0%

-15,0%

-10,0%

-5,0%

0,0%

5,0%

ANZIANI IN RSA 2016/2015

7%

61%

-3%

10%

-10%

5%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Cosenza Crotone Catanzaro ViboValentia

Reggio C. Calabria

ANZIANI IN ADI 2016/2015

2,80%

3,80%

4,20% 4,10%

1,80%

3,10%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

Cosenza Crotone Catanzaro Vibo Valentia Reggio C. Calabria

PERCENTUALE DI OVER65 IN ADI - RSA5%

41

“Migliaia e migliaia di persone hanno studiato le

malattieQuasi nessuno ha studiato

la salute”

A.Davis

Foto D. Zechini 42

Grazie per l’attenzione

Foto D. Zechini 43