injuria inhalatoria por humo

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INJURIA INHALATORIA INJURIA INHALATORIA POR HUMOPOR HUMO

Dr. Fredy Hermenegildo A.Médico de Emergencia CHSP / HCFAP, Perú

DEFINICIONDEFINICION

Es el daño agudo en el sistema Es el daño agudo en el sistema

respiratorio causado por la inhalacion respiratorio causado por la inhalacion

de humo usualmente producido de humo usualmente producido

durante incendios en espacios durante incendios en espacios

cerrados.cerrados.

GENERALIDADESGENERALIDADES

Es frecuente en incendios con Es frecuente en incendios con

atrapamiento… suele darse más atrapamiento… suele darse más

importancia a las quemaduras.importancia a las quemaduras.

Es causa del 50 Es causa del 50 –– 80% de las muertes 80% de las muertes

asociadas a incendios.asociadas a incendios.

30% de los quemados hospitalizados 30% de los quemados hospitalizados

presenta injuria inhalatoria (FBC).presenta injuria inhalatoria (FBC).

La composición del humo depende del

carburante. Se han descrito más de 100 tóxicos.

El monóxido de carbono y el ácido cianhídrico

(cianuro) son los de mayor relevancia clínica.

Los efectos nocivos pueden presentarse en

forma retardada.

El examen físico y los estudios diagnósticos son

poco confiable para excluir esta condición.

Unos de los elementos Unos de los elementos

importantesimportantes para plantear la para plantear la

posibilidad de injuria inhalatoria posibilidad de injuria inhalatoria

es la es la anamnesis dirigidaanamnesis dirigida

HUMOHUMO

Es una mixtura de vapores, partículas Es una mixtura de vapores, partículas

sólidas de diverso tamaño, gases irritantes sólidas de diverso tamaño, gases irritantes

y tóxicos producto del combustible y tóxicos producto del combustible

implicado, la Tº alcanzada, O2 ambiental, implicado, la Tº alcanzada, O2 ambiental,

rapidez de a combustión. rapidez de a combustión.

El tamaño de las partículas y su El tamaño de las partículas y su

hidrosolubilidad determinan el daño. hidrosolubilidad determinan el daño.

SE HAN DESCRITO MÁS DE 100 POTENCIALES GASES TÓXICOS COMPONENTES DEL HUMO

COMPOSICION DEL HUMOCOMPOSICION DEL HUMO

CARBURANTECARBURANTE GAS PREDOMINANTEGAS PREDOMINANTE

Seda, nylon, lana, poliuretano, Seda, nylon, lana, poliuretano, papel, forros plásticos.papel, forros plásticos.

ACIDO CIANHÍDRICOACIDO CIANHÍDRICO

Madera, carbón, combustibles, Madera, carbón, combustibles, combustión incompleta de combustión incompleta de sustsust. . Orgánica.Orgánica.

MONOXIDO DE CARBONOMONOXIDO DE CARBONO

Solventes, Solventes, removedoresremovedores de de pintura, forros, pintura, forros, tuberiastuberias de PVC. de PVC.

FOSGENOFOSGENO

Resinas de melanina, nylon, Resinas de melanina, nylon, poliuretanopoliuretano

AMONIACOAMONIACO

PVC (usado como aislantes de PVC (usado como aislantes de alambres, muebles, textiles). alambres, muebles, textiles).

CLORURO DE HIDROGENOCLORURO DE HIDROGENO

CLASIFICACION DE LOS HUMOSCLASIFICACION DE LOS HUMOS

ASFIXIANTE SIMPLEASFIXIANTE SIMPLE CO2, N, hidrocarburos, CO2, N, hidrocarburos, Helio, Argón, NeónHelio, Argón, Neón

ASFIXIANTE QUIMICOASFIXIANTE QUIMICO CO, á. cianhídrico, sulfuro CO, á. cianhídrico, sulfuro de hidrógeno, acronitrilode hidrógeno, acronitrilo

GASES IRRITANTESGASES IRRITANTES Amoniaco, fosgeno, Amoniaco, fosgeno, dióxido de nitrógeno, dióxido de nitrógeno, bromuro de metilo, bromuro de metilo, dióxido de sulfurodióxido de sulfuro

GASES ASFIXIANTES/IRRITANTESGASES ASFIXIANTES/IRRITANTES Sulfuro de hidrógeno, Sulfuro de hidrógeno, humos metálicos, humos metálicos, hidrocarburos aromáticoshidrocarburos aromáticos

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

La injuria esta en relación con el La injuria esta en relación con el

tóxico implicado, el grado y tiempo tóxico implicado, el grado y tiempo

de exposición, el tamaño e de exposición, el tamaño e

hidrosolubilidad de las partículas de hidrosolubilidad de las partículas de

humo.humo.

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MECANISMO DE INJURIAMECANISMO DE INJURIA

INJURIA TÉRMICAINJURIA TÉRMICA

ASFIXIA (SIMPLEASFIXIA (SIMPLE-- QUÍMICA)QUÍMICA)

INJURIA PULMONAR DIRECTAINJURIA PULMONAR DIRECTA

INTOXICACION SISTÉMICAINTOXICACION SISTÉMICA

INJURIA TERMICAINJURIA TERMICA

Suele limitarse al área supraglótica. Suele limitarse al área supraglótica.

Se produce edema, eritema, Se produce edema, eritema,

ulceración o sangrado de las ulceración o sangrado de las

mucosas.mucosas.

Los síntomas están en relación a la Los síntomas están en relación a la

obstrucción de la vía aérea superior.obstrucción de la vía aérea superior.

ASFIXIAASFIXIA

Consumo de O2 ambiental (combustión).Consumo de O2 ambiental (combustión).

Desplazamiento físico del O2 ambiental.Desplazamiento físico del O2 ambiental.

Bloqueo de la liberación de O2 de los Bloqueo de la liberación de O2 de los

tejidos.tejidos.

Bloqueo de la cadena respiratoria Bloqueo de la cadena respiratoria

(anaerobiosis).(anaerobiosis).

Interferencia con el Interferencia con el trasportadortrasportador del O2 del O2

(Hb). (Hb).

INJURIA PULMONAR DIRECTAINJURIA PULMONAR DIRECTA

Obstrucción progresiva de la Obstrucción progresiva de la V.A.SV.A.S por por edema.edema.Broncoespasmo reactivo.Broncoespasmo reactivo.Obstrucción progresiva de la Obstrucción progresiva de la V.A.IV.A.I por por edema y edema y esfascelaciónesfascelación endobronquial.endobronquial.MicroatelectasiasMicroatelectasias difusas por pérdida de difusas por pérdida de surfactantesurfactante..Edema Edema alveolointersticialalveolointersticial por pérdida de la por pérdida de la integridad capilar.integridad capilar.

INTOXICACIÓN SISTÉMICAINTOXICACIÓN SISTÉMICA

Deterioro de oxigenación sistémica Deterioro de oxigenación sistémica por acción de diversos tóxicos.por acción de diversos tóxicos.El CO y el cianuro son de mayor El CO y el cianuro son de mayor relevancia clínicarelevancia clínica•• CO: desplaza al OCO: desplaza al O22 de la Hb, desvía a la izquierda de la Hb, desvía a la izquierda

la curva de disociación Ola curva de disociación O22--Hb, se acopla a la Hb, se acopla a la mioglobinamioglobina..

•• Cianuro: bloquea la Cianuro: bloquea la citocromooxidasa citocromooxidasa aa33 de la de la cadena respiratoria e impide la formación de ATP y cadena respiratoria e impide la formación de ATP y promueve la anaerobiosis.promueve la anaerobiosis.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICAEVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El diagnóstico de la injuria inhalatoria El diagnóstico de la injuria inhalatoria es fundamentalmente clínico.es fundamentalmente clínico.Un examen clínico normal no Un examen clínico normal no descarta el desarrollo posterior de un descarta el desarrollo posterior de un cuadro de injuria inhalatoria.cuadro de injuria inhalatoria.Los síntomas iniciales pueden ser Los síntomas iniciales pueden ser sutiles o inespecíficos, y su sutiles o inespecíficos, y su presentación retardarse hasta 12 a presentación retardarse hasta 12 a 24 horas. 24 horas.

ANAMNESIS DIRIGIDA ANAMNESIS DIRIGIDA (SOSPECHA DE (SOSPECHA DE I.I.HI.I.H.).)

¿La exposición al humo fue en un ¿La exposición al humo fue en un espacio cerrado?espacio cerrado?¿Cuál fue el tiempo aproximado de ¿Cuál fue el tiempo aproximado de exposición?exposición?¿Pudo el paciente escapar del ¿Pudo el paciente escapar del ambiente por sí solo o fue rescatado?ambiente por sí solo o fue rescatado?¿Qué materiales se quemaron?¿Qué materiales se quemaron?¿Se desmayó el paciente?¿Se desmayó el paciente?

EXPOSICIÓN AL HUMO EN AMBIENTES CERRADOS

NECESIDAD DE RESCATE

GRADO DE EXPOSICIÓN

ANAMNESIS DIRIGIDA ANAMNESIS DIRIGIDA (SOSPECHA DE (SOSPECHA DE I.I.HI.I.H.).)

¿Se evidenció alteración de conciencia ¿Se evidenció alteración de conciencia

al momento de ser rescatado?al momento de ser rescatado?

¿Cuál es el estado de las otras ¿Cuál es el estado de las otras

víctimas?víctimas?

¿Hubo traumatismo craneal ¿Hubo traumatismo craneal

concomitante?concomitante?

¿Qué síntomas tiene?¿Qué síntomas tiene?

EXAMEN CLÍNICO DIRIGIDOEXAMEN CLÍNICO DIRIGIDO

Quemaduras en la caraQuemaduras en la caraVibrisas nasales quemadasVibrisas nasales quemadasHollín en la lengua o faringeHollín en la lengua o faringeEsputo carbonáceoEsputo carbonáceoRonqueraRonqueraEstridor, cianosisEstridor, cianosisAlteraciones del nivel de concienciaAlteraciones del nivel de concienciaSeguir protocolo ATLSSeguir protocolo ATLS

SIGNOS DE INJURIA INHALATORIA

••Quemaduras en la caraQuemaduras en la cara••Vibrisas nasales quemadasVibrisas nasales quemadas••Hollín en la lengua o faringeHollín en la lengua o faringe••Esputo carbonáceoEsputo carbonáceo

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOSESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de la injuria inhalatoria El diagnóstico de la injuria inhalatoria es fundamentalmente clínico.es fundamentalmente clínico.

Los estudios permiten una valoración Los estudios permiten una valoración de la gravedad de las lesiones no de la gravedad de las lesiones no obstante no son categóricos en la obstante no son categóricos en la exclusión de injuria pulmonar.exclusión de injuria pulmonar.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAXRADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Tiene escasa sensibilidad y nulo valor Tiene escasa sensibilidad y nulo valor predictivopredictivo negativo al ingreso.negativo al ingreso.Una Rx anormal (neumonitis en Una Rx anormal (neumonitis en parches, edema pulmonar difuso) parches, edema pulmonar difuso) indica una lesión inhalatoria severa indica una lesión inhalatoria severa con pronóstico grave.con pronóstico grave.

Infiltrado Alveolar Difuso

FIBROBRONCOSCOPÍAFIBROBRONCOSCOPÍA

Es un método bastante fiable para Es un método bastante fiable para confirmar el diagnóstico.confirmar el diagnóstico.Evidencia hollín, edema, eritema de Evidencia hollín, edema, eritema de mucosas, hemorragia, ulceraciones mucosas, hemorragia, ulceraciones de la vía aérea.de la vía aérea.No excluye injuria pulmonar distal.No excluye injuria pulmonar distal.Tiene uso terapéutico en atelectasias Tiene uso terapéutico en atelectasias (retiro de tapones (retiro de tapones endobronquialesendobronquiales))

OXIMETRÍA DE PULSOOXIMETRÍA DE PULSO

No es confiable, no diferencia la No es confiable, no diferencia la

carboxihemoglobinacarboxihemoglobina de la oxihemoglobina, de la oxihemoglobina,

por lo que tiende a sobreestimar la por lo que tiende a sobreestimar la

saturación de oxígeno.saturación de oxígeno.

La La coco--oximetría permite diferenciar la oximetría permite diferenciar la

carboxihemoglobinacarboxihemoglobina de la oxihemoglobina.de la oxihemoglobina.

OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO

AGAAGA

Permite evaluar el estado de Permite evaluar el estado de pHpH, , pCOpCO22 y detectar hipoxia.y detectar hipoxia.Un AGA normal no descarta una Un AGA normal no descarta una intoxicaciintoxicacióón significativa de CO.n significativa de CO.Un AGA con Un AGA con pOpO22 normal no descarta normal no descarta hipoxia hipoxia hhíísticastica en intoxicacien intoxicacióón por n por CO.CO.

SÍNTOMAS SEGÚN DOSAJE DE SÍNTOMAS SEGÚN DOSAJE DE CARBOXIHEMOGLOBINACARBOXIHEMOGLOBINA

COCO--HbHb SÍNTOMASSÍNTOMAS

< 10%< 10% AsintómaticoAsintómatico

1010--20% 20% Cefalea, leve Cefalea, leve irrititabilidadirrititabilidad

2020--30%30% Mareos, náuseas y trastornos Mareos, náuseas y trastornos visuales, alteración del juiciovisuales, alteración del juicio

3030--40%40% Fatiga, incoordinaciónFatiga, incoordinación

4040--50%50% Síncope,confusiónSíncope,confusión , , convulsiones, convulsiones, letargialetargia

>50%>50% ComaComa

>60%>60% MuerteMuerte

ENFOQUE TERAPÉUTICOENFOQUE TERAPÉUTICO

Respetar las prioridades de la Respetar las prioridades de la atención al politraumatizado según el atención al politraumatizado según el ATLS.ATLS.

Es fundamentalmente de soporte.Es fundamentalmente de soporte.

ENFOQUE TERAPÉUTICOENFOQUE TERAPÉUTICO

•• Control precoz de la permeabilidad de la Control precoz de la permeabilidad de la vía aérea.vía aérea.

•• Oxigenación al 100% con máscara de Oxigenación al 100% con máscara de reservorio.reservorio.

•• Apoyo Apoyo ventilatorioventilatorio..•• Agresiva evacuación de secreciones.Agresiva evacuación de secreciones.•• Adecuada fluidoterapia de resucitación.Adecuada fluidoterapia de resucitación.

VÍA AÉREAVÍA AÉREA

Reconozca rápidamente las indicaciones Reconozca rápidamente las indicaciones

de intubación.de intubación.

Aumente su umbral de intubación.Aumente su umbral de intubación.

Asegure precozmente la vía aérea.Asegure precozmente la vía aérea.

Use el TET de mayor diámetro (> 8mm). Use el TET de mayor diámetro (> 8mm).

Aspiración/FBC.Aspiración/FBC.

Insufle el Insufle el cuffcuff a baja presión.a baja presión.

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

Todo paciente debe recibir oxígeno Todo paciente debe recibir oxígeno

húmedo al 100% en máscara de húmedo al 100% en máscara de

reservorio.reservorio.

NebuliceNebulice con bcon b22--agonistasagonistas ((salbutamolsalbutamol, ,

fenoterolfenoterol) y ) y anticolinérgicosanticolinérgicos (bromuro de (bromuro de

ipratropioipratropio) en caso de broncoespasmo.) en caso de broncoespasmo.

VENTILACIÓNVENTILACIÓN

Reconocimiento rápido de los signos Reconocimiento rápido de los signos de IRA.de IRA.Evite la oclusión y colapso de la vía Evite la oclusión y colapso de la vía aérea distal.aérea distal.Ventilación mecánica a presión Ventilación mecánica a presión positiva, uso de PEEP, volumen positiva, uso de PEEP, volumen tidalltidallbajo (bajo (volutraumavolutrauma) y PIP <35 ) y PIP <35 mmHmmH22OO((barotraumabarotrauma).).

Apoyo ventilatorio manual en el pre hospitalario

Apoyo Ventilatorio Mecánico

MANEJO DE SECRECIONESMANEJO DE SECRECIONES

Agresiva movilización y aspiración de Agresiva movilización y aspiración de secreciones bronquiales.secreciones bronquiales.Humidificación de la vía aérea.Humidificación de la vía aérea.Uso de broncodilatadores inhalados.Uso de broncodilatadores inhalados.Adecuada aspiración de la vía aérea.Adecuada aspiración de la vía aérea.Uso de la FBC terapéutica en caso de Uso de la FBC terapéutica en caso de atelectasias.atelectasias.

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA

Los requerimientos de fluidos en los casos Los requerimientos de fluidos en los casos

de injuria por inhalación son aprox. 40de injuria por inhalación son aprox. 40--

50% mayor que en los que presentan solo 50% mayor que en los que presentan solo

quemaduras.quemaduras.

Adicione 2ml SSF ó LR/ % quemadura/ Adicione 2ml SSF ó LR/ % quemadura/ KgKg

de peso a los requerimientos calculados de peso a los requerimientos calculados

según porcentaje de quemadura.según porcentaje de quemadura.

ESTEROIDES ESTEROIDES

Los están asociados a una mayor Los están asociados a una mayor

tasa de mortalidad e infección y no tasa de mortalidad e infección y no

están indicados rutinariamente.están indicados rutinariamente.

Su uso se recomienda solo en caso Su uso se recomienda solo en caso

de Asma/EPOC con broncoespasmo de Asma/EPOC con broncoespasmo

severo y persistente. severo y persistente.

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

No se recomienda el uso No se recomienda el uso

profiláctico de Antibióticos.profiláctico de Antibióticos.

INTOXICACION POR MONOXIDO INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONODE CARBONO

O2 100% en MR disminuye la vida O2 100% en MR disminuye la vida

media del COmedia del CO--Hb de 4 Hb de 4 –– 6 h a 90 6 h a 90

minutos.minutos.

El uso de O2 El uso de O2 hiperbáricohiperbárico (OHB) (OHB)

reduce la vida media del COreduce la vida media del CO--Hb a 20 Hb a 20

minutos.minutos.

INTOXICACION POR MONOXIDO INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONODE CARBONO

INDICACIONES DE OHBINDICACIONES DE OHB

•• SíncopeSíncope

•• ECG<15ECG<15

•• ComaComa

•• Déficit motor focalDéficit motor focal

•• Isquemia de miocardioIsquemia de miocardio

•• COCO--Hb >40%Hb >40%

•• Gestante sintomática o Gestante sintomática o COHbCOHb >15% >15%

TRATAMIENTO EN CAMARA TRATAMIENTO EN CAMARA HIPERBARICAHIPERBARICA

INTOXICACION POR CIANUROINTOXICACION POR CIANURO

O2 al 100% en MRO2 al 100% en MR

Antídoto: Antídoto:

•• KitKit de de LillyLilly contra cianuro:contra cianuro:

Nitrito de amilo/sódico.Nitrito de amilo/sódico.

TiosulfatoTiosulfato de sodio.de sodio.

•• HidroxicobalaminaHidroxicobalamina ((VitVit B12)B12)

CRITERIOS DE ADMISIONCRITERIOS DE ADMISION(Observación por 24 horas)(Observación por 24 horas)

Alta probabilidad de haber sufrido inhalación de Alta probabilidad de haber sufrido inhalación de

gases tóxicos (por HC).gases tóxicos (por HC).

Alteración del sensorio.Alteración del sensorio.

Pacientes sintomáticos. Pacientes sintomáticos.

Tos persistente.Tos persistente.

Paciente con EPOC/Asma con broncoespasmo.Paciente con EPOC/Asma con broncoespasmo.

Enfermedades subyacentes (EPOC, ICC, ICO).Enfermedades subyacentes (EPOC, ICC, ICO).

CRITERIOS DE ADMISIONCRITERIOS DE ADMISIONA UCIA UCI

Intubados/Necesidad de VMIntubados/Necesidad de VM

Injuria Injuria inhinh. Asociado a quemadura extensa.. Asociado a quemadura extensa.

Disnea persistente.Disnea persistente.

Ronquera y odinofagia.Ronquera y odinofagia.

Tos con esputo carbonáceo.Tos con esputo carbonáceo.

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