incertezza: il caso delle morti in culla

Orientarsi in salute & sanità per fare scelte consapevoli III Edizione del Percorso di formazione per rappresentanti di associazioni di cittadini & pazienti

Incertezze in ambito materno-infantile:

l’esempio della morte in culla

Maurizio BONATI Dipartimento di Salute Pubblica

Laboratorio per la Salute Materno Infantile

Milano, 16 ottobre 2008

(gu n. 360 SUPPL.ORD. del 28/12/1978) ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE I principi ed obiettivi

ART.1. (i principi)

Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.

…

… ART.2. (gli obiettivi) … D) La promozione della salute nell’età evolutiva, garantendi l’attuazione dei servizi medico-scolastici negli istituti pubblica e privata di ogni ordine e grado, a partire dalla scuola materna , e favorendo con ogni mezzo l’integrazione dei soggetti handicappati; …

LEGGE 23 DICENBRE1978, N. 833

La salute “La salute è uno stato di completo

benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente un’assenza di malattia o infermità”

OMS, 1949

DahlgrenGandWhiteheadM(1991)

bambino

famiglia scuola

contes0divita

servizisociali

servizisanitari

PLS

…

  Lo studio dei determinanti della salute costituisce la base e la sostanza della sanità pubblica, perché consente di analizzare (e possibilmente modificare) i fattori che in varia misura influenzano l’insorgenza e l’evoluzione delle malattie.

  Lo stato di salute di un individuo e – più estesamente – di una comunità o di una popolazione è influenzato, determinato da molteplici fattori.

Tasso di mortalità infantile in Italia, 1951-2003

Campi R, Bonati M. Ital J Ped 2007;33:67-73

Tassidimortalitàneonataleeinfan0le(2006)

CampiR,Bona,M.ItalJPed2007;33:67‐73

Infan6le Neonatale

Cause

<1

Cause

1<5

2002 1983 2002 1983

Patologie perinatali 319,7 635,5 Tumori 4,6 7,0

Malformazioni 185,6 290,6 Congenital anomalies 4,0 9,3

Sospetta SIDS 109,0 96,3 Traumatismi e intossicazioni 3,3 10,3

Malattie del SNC 15,9 15,5 Malattie del SNC 2,1 3,0

Malattie respiratorie 8,6 69,1 Malattie respiratorie 1,4 5,4

Totale 377,6 1179,9 Totale 20,6 44,9

CampiR,Bona,M.ItalJPed2007;33:67‐73

BMJ 2006;333:1165–8

Morte in culla, la causa, nel cervello colpa di un “interruttore” difettoso

Morte in culla, 600 casi all’anno. «Colpa del fumo»

0,12

0,10

1,08

0,06

0,04

0,02

0,00

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Tasso

Sindrome della morte improvvisa del lattante Nazionale, tasso (‰)

Mortalità per SIDS in Italia per genere e anno di morte (1980-2002)

Distribuzione dei casi di SIDS per mese (Lombardia, 1990–2000)

Paediatric and Perinatal Epidemiology 2004;18:336–343

1.10–1.73

0.77–1.10

0.49–0.77

0.44–0.49

0,34–0.44

SIDSper10.000

Incidenza SIDS in Italia (1980-2002)

5-HT1A Receptor Binding Density in a SIDS

JAMA. 2006;296:2124-2132

Maternal and antenatal risk factors • Smoking • Alcohol use (especially

periconceptionally and in first trimester)

• Illegal drug use (especially opiates) • Inadequate prenatal care • Low socioeconomic status • Low age • Low level of education • ingle marital status • Increased parity • Short interval between pregnancies • Intrauterine hypoxia • Fetal growth retardation

Infant risk factors

• Age (peak 2–4 mo, but peak may be decreasing)

• Male sex • Race/ethnic background (e.g., black,

Native Indian, other indigenous group)

• No pacifier (“dummy”) used at bed time

• Prematurity • Prone or side sleeping position • Recent febrile illness • Exposure to tobacco smoke • Soft sleeping surface, soft bedding • Thermal stress/overheating • Face covered by bedding • Sharing bed with parents or siblings • Sleeping in own room rather than in

parents’ room • Colder season, no central heating

Environmental factors associated with an increased risk of sudden infant death syndrome (SIDS)*

CMAJ 2006;174(13):1861-9

Fattori di rischio

  far dormire il bambino in posizione prona, ossia sulla pancia

  far dormire il bambino su materassi, cuscini e piumini soffici e avvolgenti

  esposizione del feto e del neonato al fumo. Secondo i Cdc americani, l’esposizione a fumo nel corso della gravidanza triplica il rischio di Sids e quella a fumo passivo nei primi mesi di vita lo raddoppia

  giovanissima età della madre e assenza di un percorso di assistenza adeguata nel periodo pre e post natale

  nascita prematura o basso peso alla nascita

  presenza di infezioni respiratorie

SIDS rates in Avon, compared with England and Wales, during 1984–2003

Lancet 2006; 367: 314–19

Relation between social class of parents and SIDS deaths in Avon

Lancet 2006; 367: 314–19

Co-sleeping SIDS deaths in Avon during 1984-2003

Lancet 2006; 367: 314–19

In ospedale il 48% dei bambini veniva messo a dormire a pancia in su prima dell’intervento.

Tale percentuale è salita al 64% dopo.

Quaderni acp 2008; 15(3):99-105

Anche a casa c’è stato un aumento dei bambini posti a dormire in posizione supina dopo l’intervento

(da 45% a 61%).

Quaderni acp 2008; 15(3):99-105

Confronto fra i dati 2002 e 2005 sulla posizione supina in ospedale (Regione Emilia Romagna per le singole ASL )

Quaderni acp 2008; 15(3):99-105

Quaderni acp 2008; 15(3):99-105

Confronto fra i dati 2002 e 2005 sulla posizione supina in casa (Regione Emilia Romagna per le singole ASL )

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

%

Anni

supino

fianco

prono

Posizione nel sonno:

Dati del Centro Informazione sul Farmaco e la Salute - IRFMN

Nessuno Ospedale Altri

Posizione errata consigliata da:

Dati del Centro Informazione sul Farmaco e la Salute - IRFMN

Comportamento Protezione nei confronti di

Acido folico Spina bifida, anencefalia* Difetti del cuore settali e troncoconali, labiopalatoschisi, altre malformazioni

Fumo, prenatale Basso peso neonatale*, prematurità*, mortalità perinatale*, labiopalatoschisi*, altre malformazioni

Fumo, postnatale Patologie delle prime vie respiratorie*, SIDS*

Allattamento materno Infezioni gastrointestinali*, infezioni prime vie respiratorie*, SIDS*

Posizione supina SIDS*

Vaccinazioni Specifiche malattie infettive*

Mezzi di protezione in auto Incidenti*

* livello di evidenza disponibile molto robusto

Effetti positivi dei comportamenti sulla salute infantile

Medico e Bambino 19, 306-309 , 2000

F A Bu’Lock Dummies. Arch Dis Child 2004;89:1081-82

5. GLI OBIETTIVI DI SALUTE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE La salute nelle prime fasi di vita, infanzia e adolescenza

…

promuovere campagne di informazione rivolte alle gestanti e alle puerpere, anche attraverso i corsi di preparazione al parto ed i servizi consultoriali, per la promozione dell’allattamento al seno, il corretto trasporto in auto del bambino, la prevenzione delle morti in culla del lattante, la promozione delle vaccinazioni e della lettura ad alta voce.

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

…

Promozione della salute perinatale e Infantile

1.  L’assunzione di adeguate quantità di acido folico nel periodo periconcezionale.

2.  L’astensione dal fumo di sigaretta durante la gravidanza e nei luoghi frequentati dal bambino.

3.  L’allattamento al seno esclusivo nei primi sei mesi di vita.

4.  La posizione supina nel sonno nel primo anno di vita.

5.  L’utilizzo di appropriati mezzi di protezione del bambino negli spostamenti in automobile.

6.  Le vaccinazioni contro morbillo, rosolia, Haemophilus influentiae tipo b.

+. Lettura ad alta voce

Ronfani L, Tamburlini G. Epicentro, 2002

Esistono comportamenti che riducono il rischio di SIDS?

La ricerca scientifica ha consentito di individuare alcuni fattori di rischio e, di conseguenza, quei comportamenti che, negli ultimi anni, hanno consentito di

ridurre drasticamente l’incidenza della SIDS. NANNA SICURA Nei primi mesi di vita, la posizione più idonea per dormire

è sulla schiena. Non fate dormire il bambino a pancia sotto, né sdraiato sul fianco. È consigliabile far dormire il bambino su un materasso rigido e non utilizzare né cuscino, né paracolpi o mettere pupazzi di pelouche nel lettino.

NON FATELO FUMARE L’esposizione al fumo di sigaretta, sia durante la gravidanza, sia dopo la nascita, accresce considerevolmente il rischio di SIDS. Questo effetto nocivo aumenta con il numero di sigarette fumate in gravidanza.

FRESCO È MEGLIO La temperatura ambientale ideale per il bambino è di 18-20°C. È importante tenerlo lontano da fonti di calore e non coprirlo troppo; se poi ha la febbre, può aver bisogno di essere coperto di meno, mai di più!

IL SUCCHIOTTO Dati sempre più numerosi che ci provengono dalla

ricerca scientifica dimostrano che anche l’impiego del succhiotto riduce il

rischio di SIDS. È tuttavia consigliabile

che i bambini allattati al seno inizino a usarlo solo quando l’allattamento

si è ben stabilizzato, per evitare ogni possibile interferenza.

L’ALLATTAMENTO AL SENO Non sembra che i bambini allattati al seno corrano un minor rischio di SIDS rispetto a quelli allattati con latte artificiale, ma non bisogna dimenticare che il latte materno rappresenta comunque il miglior alimento nei primi mesi di vita.

Campagne per la riduzione del rischio SIDS Una fotografia della situazione italiana

Regioni con una campagna informativa specifica all’attivo

Regioni con attività in corso o con una campagna in programma Regioni a rischio. Non risultano avere alcuna attività in corso

Associazione SEMI PER LA SIDS. Notiziario Dicembre 2005