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Mariester Malvezzi Hospital de Clínicas
Universidade Federal do Paraná 07 de julho de 2017
IMPACTO da DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA em PACIENTES com LLA:
COMO PADRONIZAR A AVALIAÇÃO NO BRASIL?
O QUE É DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA?
PREMISSA
Melhorar a estimativa da massa leucêmica de um
paciente, com o intuito de melhorar o manejo clínico e
os índices de cura.
DRM em LLA- Primeiras Décadas 1981 Immunophenotype in T-ALL Bradstock et al. Br J Haematol 47:121
1989 PCR amplification TCRy in ALL d´Auriol et al. Leukemia 3:155
1989 PCR amplification TCRδ in ALL Hansen-Hagge et al. Blood 74:1762
1990 PCR amplification of IgH in B-ALL Yamada et al. N Engl J Med 323:448
1990 Comparison PCR and phenotype Campana et al. Leukemia 4:609
1990 MRD in adult ALL and AML Campana et al. Blood 76: 163
1992 MRD in PML Lo Coco et al. Lancet 340:1437
1994 MRD in childhood ALL Brisco et al. Lancet 343: 196
1998 MRD in childhood ALL Coustan-Smith et al. Lancet 351:550
1998 MRD in childhood ALL Cave et al. N Engl J Med 339:591
1998 MRD in childhood ALL van Dongen et al. Lancet 352:1731
1999 PCR and Cytometry in tandem Neale et al. Leukemia 13:1221
2002 MRD in blood in ALL Coustan-Smith et al. Blood 100:2399
Campana, D. MRD in Leukemia and Lymphoma, 2009
DRM em Doenças Hematológicas
Limite de detecção da morfologia
D R M
Indução Consolidação
1012
104
106
108
1010
Manutenção
Remissão clínica
Recidiva
Cura
10-2
10-3
10-4
10-5
10-6
CONSIDERAÇÕES
O Antigo: Remissão morfológica
< 5% de blastos em MO - identificação de células imaturas em
MO em regeneração - 10¹º de células leucêmicas
O Novo: Remissão imunológica/molecular
- por Citometria de fluxo - por PCR/RQ PCR-reação da cadeia de polimerase - por NGS-sequenciamento de nova geração
RQ-PCR para Transcritos em LLA
Sensibilidade: 10-4 a 10-6
Aplicabilidade: LLA-B: 40-45% LLA-T: 15-35%
Vantagens: +/- fácil e barato, sensível, leucemia-específico.
Genes de fusão: t(9;22) BCR-ABL t(4;11) MLL-AF4 t(12;21) TEL-AML1 t(1;19) E2A-PBX1
Desvantagens: utilidade em 50%, 20% falso-positivos, variabilidade dos níveis dos transcritos
Szczepánski, Leukemia 21:622, 2007 Brüggemann et al, Leukemia 24:521, 2010
RQ-PCR para Ig e TCR em LLA
Sensibilidade: 10-4 a 10-5
Aplicabilidade: LLA-B: 90-95%
LLA-T: 90-95% Vantagens: sensível, paciente-específico, padronizado, estabilidade do DNA
Desvantagens: Demorado, caro, necessita duas sondas por paciente, rearranjos durante curso da doença, falso-negativos, expertise.
Szczepánski, Leukemia 21:622, 2007
Brüggemann et al, Leukemia 24:521, 2010
Citometria de Fluxo em LLA
Sensibilidade: 10-3 a 10-4 em 3-4 cores 10-4 a 10-5 em 6-9 cores
Aplicabilidade: LLA-B: 80-95% LLA-T: 90-100%
Vantagens: rápido, relativamente barato, aplicabilidade, > sensibilidade, dados adicionais das células normais e anormais, padronização europeia
Desvantagens: <sensibilidade <cores, modulação do fenótipo, probabilidade de mudança fenotípica, <celularidade na IR, expertise >cores
Szczepánski, Leukemia 21:622, 2007 Brüggemann et al, Leukemia 24:521, 2010
Considerações
1- Novas abordagens de alta resolução:
- Cfluxo: preparo da amostra (bulky lise)/ equipamentos/fluorocromos /softwares
- NGS: nova geração de sequenciamentos
2- Qual a sensibilidade dos métodos?
Características dos dois novos métodos de alta resolução
NOVA GERAÇÃO DE FLOW
NOVA GERAÇÃO DE PCR
Análise N-dimensional. Desvios da maturação normal. Novo software. 10-4 – 10-6
(2.5-5.0 x 106) células
LLA-B: > 95% LLA-T: > 90%
Todo mundo, mais limitado nos EUA Padronização Euroflow 2-3 CQ externo /ano Validação em andamento
Aberrações oncogenéticas específicas 10-4 – 10-6
Depende da quantidade de DNA >95% da todas as doenças linfoides malignas Nº limitado de labs. Ainda sem padronização Sem CQE ainda Validação em andamento
Orfao, A
LLA-T
DRM
LLA-B
Orfao et al
Orfao et al
Characteristics of the two new high throughput MRD methods
Considerações
1- Novas abordagens de alta resolução:
- Cfluxo: preparo da amostra (bulky lise)/ equipamentos/fluorocromos /softwares
- NGS: nova geração de sequenciamentos
2- Qual a sensibilidade dos métodos?
3- Qual o nível de detecção? Como definir DRM negativa?
4- Em que dias pesquisar? Time points.
5- Classificação de risco
Em que momentos pesquisar?
Time points
TEMPO OBJETIVO Durante a I. remissão Mensurar a resposta precoce ao tratamento Final da I. remissão Identificar paciente de risco de recaída Durante o tratamento Detectar recaída iminente Detectar sítio extramedular Antes e depois de TCTH Determinação do tratamento Detecção recidiva precoce
10-15% das crianças com LLA-B fazem recaída
Risco cumulativo de recidiva em 3 anos: 5% - baixo risco < 10-4
24% - intermediário > 10-4 e < 10-2
56% - alto risco > 10-2
Incidência cumulativa de recidiva: Semana % de DRM 5 anos incidência de recidiva DRM + DRM – 06 25,5 43 ± 11% 10 ± 3% 14 13,8 69 ± 16% 10 ± 3% 32 3,8 86 ± 17% 14 ± 4% 56 4,3 51 ± 25% 12 ± 4% Coustan-Smith et al, Lancet, 351:550-554, 1998
Coustan-Smith et al, Blood, 96:2691-2696, 2000
MOMENTOS da DRM por CFLUXO em LLA
Combinações Imunofenotípicas na DRM
Campana & Coustan-Smith. Cytometry, 38:139-52, 1999
MOMENTOS da DRM por CFLUXO em LLA
D19 da Indução de Remissão: Coustan-Smith et al. Blood 100: 52-58, 2002
- Risco Cumulativo de Recaída –RCR em 5 anos em 46% (51p) com DRM<0,01% foi 6,0%
D15 da Indução de Remissão: 815 pacientes – fator prognóstico independente. Basso et al. JCO 27: 5168-74, 2009
- Risco Cumulativo de Recaída –RCR em 5 anos em 23% (187p) com DRM<0,01% foi 6,4%
D7 da Indução de Remissão: <25% de blastos em MO = resposta
precoce à indução. Nachman et al. JCO 27: 5189-94, 2009
- Adolescentes e adultos jovens: Intensificação pós IR com ASP+VCR+MTX em pacientes de alto risco e baixa resposta à IR
- 77,5% para 83,2% SG em 5 anos
Definição dos níveis de risco de DRM:
- 10-4 ou - Baixo risco
- 10-3 Risco intermediário
- 10-2 ou + Alto risco
Classificação de risco: time points + sensibilidade
- Time points: TP1- final da indução (5sem) e TP2- antes da consolidação (3m ou D78)
- Sensibilidade: <=0,01%
3 Grupos de Risco:
1- Baixo risco DRM negativa em TP1 e TP2
2-Risco intermediário: DRM+, mas < 10-3 em TP2
3-Alto risco DRM+, >= 10-3 em TP1 e TP2
DRM por PCR em LLA
van Dongen et al, Lancet, 352:1731-8, 1998; I-BFM-SG Report: Willemse et al, Blood, 99:4386-4393, 2002
I-BFM-SG Report: Willemse et al, Blood, 99:4386-
4393, 2002
DRM por PCR em LLA LLA-B LLA-T
3 Grupos de Risco:
1- Baixo risco DRM negativa em TP1 e TP2 RFS de 98% em 5 anos (T/B)
2-Risco intermediário DRM+, mas < 10-3 em TP2 RFS de 76% em 5 anos (T/B)
3-Alto risco DRM+, >= 10-3 em TP1 e TP2 RFS de 16% em 5 anos (B)
LLA-T 43 pacientes LLA-B 109 pacientes
I-BFM-SG Report: Willemse et al, Blood, 99:4386-
4393, 2002
DRM por PCR em LLA
CRIANÇAS:
Negatividade precoce da DRM prediz bom prognóstico Permanência de altos níveis em até 3 meses prediz mau
prognóstico Qualquer positividade em tempos posteriores do
tratamento, prediz mau prognóstico Provável que a pesquisa no D33 e D78 (3meses) são os
melhores pontos para informação prognóstica D78 é mais acurado que o D15 para o prognóstico 35% LLA-B e 95% LLA-T das recaídas ocorrem em 2 anos
ADULTOS:
Recaída mais precoce. TP diferentes. Final de indução e durante consolidação precoce – GMALL,
GRAALL, PETHEMA, NILG.
D19 da Indução de Remissão: Coustan-Smith et al. Blood 100: 52-58, 2002
- Risco Cumulativo de Recaída –RCR em 5 anos em 46% (51p) com DRM<0,01% foi 6,0%
D15 da Indução de Remissão: 815 pacientes – fator prognóstico independente. Basso et al. JCO 27: 5168-74, 2009
- Risco Cumulativo de Recaída –RCR em 5 anos em 23% (187p) com DRM<0,01% foi 6,4%
D7 da Indução de Remissão: <25% de blastos em MO = resposta precoce à indução. Nachman et al. JCO 27: 5189-94, 2009
- Adolescentes e adultos jovens: Intensificação pós IR com ASP+VCR+MTX em pacientes de alto risco e baixa resposta à IR
- 77,5% para 83,2% SG em 5 anos5
DRM em LLA
van Dongen et al, Blood, 125:3996-4009, 2015
LLA-Classificação de risco em criança
BFM Alemão BFM Italiano AEIOP-BFM 2000
Grupo Holandês Van Dongen
Baixo Risco D33 e D78 DRM negativa
D33 e D78 DRM negativa
D33 e D78 DRM negativa
Risco Intermediário
D78 < 10-3 ou seja <0,1%
D33 e D78 DRM positiva, mas.... D78 < 10-3 ou seja <0,1%
D78 < 5x10-4 ou seja < 0,05%
Alto Risco D78 >= 10-3 >=0,1%
D78 >= 10-3 >=0,1%
D78 >= 5x10-4
>= 0,05%
van Dongen et al, Blood, 125:3996-4009, 2015
LLA-Classificação de risco em adulto
NILG Italiano PETHEMA GRAALL
semana 16: Neg/10-4
semana 22: Neg
D14 <10% blastos MO Semana 16 a 18: <5x10-4
TCTH: D14 >=10% blastos MO Semana 16 a 18: >=5x10-4
Semana 6: 10-4 Para PhNeg 10-3 Para alto risco
van Dongen et al, Blood, 125:3996-4009, 2015
TCTH: >10-4 a >5x10-4
Estudo multicêntrico em 5 fases de design
319 pacientes com LLA-B de 7 centros
Cfluxo multiparamétrica Euroflow-8 cores
4 novos marcadores: CD66c/CD123 -hiperdiploidia e CD73/CD304-TEL-AML1
Time points: D15, D33, D78
Capacidade de diferenciar células anormais das normais em 99%
Se > 4 milhões de células adquiridas:
- 93% se equiparam ao RQ-PCR......NGS – 98%
- sensibilidade de 10-5
Theunissen et al, Blood, 129:347-357, 2017
Citometria de Fluxo em LLA-B
Subtipos de LLA: Rearranjos estruturais, alterações submicroscópicas do número de cópias do DNA, mutações sequenciais
Estratificação de risco e mudança terapêutica
Alto risco: Alteração do gene IKZF1 (IKAROS)
20% LLA-B alteram a atividade kinase: Rearranjos do gene receptor de citocina-CRLF2, ABL1, JAK2, PDGFRB
LLA-T: mutações de reguladores hematopoéticos – ETV6 e RUNX1, tirosinoquinases e reguladores epigenéticos.
Apesar da descoberta das novas anormalidades genéticas não fazer parte dos diagnósticos de rotina, seria razoável procurá-las em pacientes refratários ou em recaída para que possam se beneficiar com terapias-alvo.
LLA e Genética Molecular
Mullighan, CG, ASH,2012; Pui et al, Blood, 120:1165-74, 2012; Pui et al, J Clin Oncol., 33:2938-48,2015
LLA Pré-TCTH
DRM por PCR
Pacientes em recidiva: -muito precoce: 18m após DCO
-precoce: entre 18 e 30m
-tardio
Divididos em 4 grupos:
1- DRM negativa (36pac)
2- DRM <10-4 (10pac)
3- DRM entre 10-4 a 10-3 (12pac)
4- DRM > 10-3 (33pac)
Resultado:
De 45 pacientes com DRM >=10-4 53% recaíram pós TCTH
De 46 pacientes com DRM <10-4 11% recaíram pós TCTH
Estratégias: Redução do clone por intensificação da QT, mudança do tipo de TCTH e imunoterapia pós TCTH
ALL-REZ-BFM 96/02 protocols, Bader et al, J Clin Oncol, 27:377-384, 2008
1- DRM indetectável-EFS 70-80% em 5 anos 2- DRM baixo risco-EFS 35-40% em 5 anos 3- DRM alto risco-EFS 9-20% em 5 anos
113 pacientes, DRM por PCR
Avaliação de DRM nos dias +30, +60, +90, +180 e +365 pós-TCTH
DRM+ antes D+100 2,5xs recidiva
DRM+ após 6m 7,8vs recidiva
DRM negativa no D365 95% de sobrevida
DRM >=10-4 DRM após D+60 pós-TMO indica mudança de tratamento
É criticamente importante detectar o TP mais precoce no qual o paciente apresenta a probabilidade de desenvolver recidiva.
Spinelli mostra que metade dos pacientes com DRM alto risco no pré, atinge remissão no D+100 , O inverso é verdadeiro.
DRM >=10-4 em qualquer dos dias pós-TCTH prediz recidiva
Erradicação da DRM: presença de GvHD, depleção de célula não-T, similaridade de HLA
ALL-BFM-SCT-2003, Bader et al, J Clin Oncol, 33:1275-1284, 2015
LLA Pós-TCTH
O que é o projeto da Citometria de Fluxo?
Estudo da Doença Residual Mínima por Citometria de Fluxo de alta Sensibilidade em Pacientes com Leucemia Aguda e seu Impacto no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas
Objetivo Geral
Investigar os níveis subclínicos das células malignas leucêmicas – Doença Residual Mínima, em pacientes tratados por Leucemia aguda e submetidos ao TCTH, e seu impacto na sobrevida global e recaída pós-transplante.
Objetivos Específicos Implantar e padronizar a técnica de citometria de fluxo
multiparamétrica de alta sensibilidade, segundo o EUROFLOW
Avaliar a DRM de alta sensibilidade no final da indução (5sem) e no D78 (início consolidação)
Avaliar a DRM de alta sensibilidade nos pacientes que serão submetidos ao TCTH, na fase de pré-transplante de células-tronco hematopoéticas entre os dias D-15 a D-10.
Avaliar a DRM de alta sensibilidade no pós-transplante de células-tronco hematopoéticas considerando o resultado da DRM no pré transplante.
Identificar os tempos mais prováveis (time points) a partir do qual os pacientes podem apresentar recaída iminente.
Estudo quantitativo prospectivo em 3 anos
100 pacientes com Leucemia aguda : pediátricos e adultos
Análise morfológica e citometria de fluxo
DRM no D33 e D78
Destes, 20 pacientes/ano serão submetidos a TCTH (dados da análise de 215 pacientes em 10 anos)
Desenho do estudo
1) Avaliação da DRM pré-TCTH entre dias -15 a -10
2) Avaliação da DRM no Pós TCTH:
Nos dias D+30, D+60, D+100 e D+180 se o paciente apresentar DRM positiva na avaliação pré-TCTH
nos dias D+60 e D+100 se o paciente apresentar DRM negativa na avaliação pré-TCTH
3) DRM positiva: >=10-4 (>= 0,01%) para LLA
Desenho do estudo
1- LLA-B Ph+ em criança terá os mesmos TP da Ph-?
2- Quais os melhores TP na LLA de adulto?
3- Deverão ter TP diferentes os pacientes adultos com LLA-B Ph+ e Ph-?
4- A LLA-T deverá ter mais um TP além dos D33 e D78?
Questionamentos
Pesquisar DRM é procurar argutamente algo que não sabemos se existe, numa imensidão que parece não ter nada.
HOSPITAL DE CLÍNICAS - UFPR HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR
EQUIPE DE IMUNOFENOTIPAGEM
Ana Paula de Azambuja Edna Martins Juli Pimentel Maria Tadeu L Rocha Miriam P Beltrame Noeli T Silva
OBRIGADA
Nível de Detecção de DRM
- 10-4 ou 0,01% em LLA - 10-3 ou 0,1% em LMA - Número de anormalidades em 04 cores: - LLA-T > 1 anormalidade - LLA-B > 1 anormalidade em 86% 4-5 anormalidades em 29,7%
- Melhor detectável em LLA que LMA – heterogeneidade LLA-B : 90-95% LLA-T: 95-100% LMA: 80-85% - Correspondência de detecção em SP e MO em LLA LLA-T: 100% LLA-B: 37% - alto risco de recaída
10-15% das crianças com LLA-B fazem recaída
Risco cumulativo de recidiva em 3 anos: 5% - baixo risco < 10-4
24% - intermediário > 10-4 e < 10-2
56% - alto risco > 10-2
Incidência cumulativa de recidiva: Semana % de DRM 5 anos incidência de recidiva DRM + DRM – 06 25,5 43 ± 11% 10 ± 3% 14 13,8 69 ± 16% 10 ± 3% 32 3,8 86 ± 17% 14 ± 4% 56 4,3 51 ± 25% 12 ± 4% Coustan-Smith, E. et al., Blood, 96:2691-2696, 2000
Coustan-Smith, E. et al., Lancet, 351:550-554, 1998
MOMENTOS da DRM por CFLUXO em LLA
DRM - CITOMETRIA DE FLUXO Leucemia linfoblástica aguda
- 10-15% pacientes em RH fazem recaída - DRM na 6º (final da indução) e nas 14º, 32º e 56º
semanas - Nível de sensibilidade 10-4 ou 0,01% - 1 célula
leucêmica em 10.000 células normais mononucleares
Marcação imunofenotípica:
- Separação por gradiente de densidade - CD19/CD34/CD10/ vários marcadores na 4º cor - CD19/7.1 - TdT/CD3 ; CD34/CD3
Campana & Coustan-Smith, Cytometry, 1999
DRM - CITOMETRIA DE FLUXO Leucemias agudas
Falso negativos:
- mudança de fenótipo, ganho ou perda de antígenos
- alteração do fenótipo em recaída - casos de LMA
- fenótipo semelhante ao normal
Falso positivos:
- subgrupos de células normais que expressam fenótipos incomuns
Citometria de Fluxo
Níveis de DRM em qualquer tempo do tratamento têm valor prognóstico
Porém em tempo precoce, como no slide seguinte, pode identificar pacientes ou que necessitem um tto de intensificação ou que sejam poupados de uma QT intensiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Storring et al e Nachman et al não indicam TCTH em LLA de risco padrão – 2009
DRM após a Indução de Remissão é um marcador específico e altamente sensível de resposta ao tratamento em pacientes com LLA
Níveis de DRM em qualquer tempo do tratamento têm valor prognóstico
Citometria de Fluxo
È mais rápida que as técnicas de PCR
Pode ser realizada em praticamente todos os pacientes
Pode ser realizada com uma combinação simples de marcadores
Os dados podem ser transferidos via internet para uma Central de Análise
PORQUÊ QUANTIFICAR DRM em LLA?
Porque os estudos mostram que monitorar a DRM é correlacionado com a sobrevida clínica do paciente.
Porque pesquisar células residuais anormais precocemente dão informação prognóstica superior aos fatores prognósticos clássicos.
LAL –B Fenotipo y citogenética:
t(9;22)* Sensitivity 100%, Specificity >90% CD19+ CD10+ CD34++ CD38-/d CD13d
11q23 Sensitivity 95%, Specificity 85%
CD19+ CD10- CD20-CD34+CD15+CD65+ 7.1+
t(12;21) Sensitivity 86%, Specificity 100% CD19+ CD10+ CD34d CD45-/d DR++
*Leukemia 15:406 Am J Clin Pathol 111:467 Leukemia 14:1225
IMMUNOPHENOTYPE OF NEOPLASTIC B-CELL PRECURSORS
DRM - CITOMETRIA DE FLUXO MULTIPARAMÉTRICA
Fator prognóstico independente
Método rápido, sensível
altamente aplicável,
específico,
moderada a alta complexidade,
alto custo,
desafiante.
MÉTODOS de QUANTIFICAÇÃO de DRM em LLA
1. Imunofenotipagem por citometria de fluxo multiparamétrica
2. RQ-PCR – baseada na detecção de transcritos de genes de fusão ou quebras cromossômicas
3. RQ-PCR: baseada na detecção de Ig clonal e rearranjo do gene do receptor de célula T
Szczepánski, Leukemia 21:622, 2007
Brüggemann et al, Leukemia 24:521, 2010 PADRONIZAÇÃO
CD45-PerCP
MEDULA ÓSSEA NORMAL
T-SSC
Linhagem eritroide
Linhagem neutrofílica Linhagem monocítica
CD34+ HPC
Eosinófilos
Lymphocytes
Dr. Orfao
QUESTIONAMENTOS
1- A intensidade e o tipo dos diferentes tratamentos podem influenciar os níveis de DRM?
2- É possível padronizar os TP em pacientes com diferentes tratamentos?
DIRECIONAMENTOS
1- Uniformizar time points de DRM em LLA de crianças e adultos pré-TCTH
2- Uniformizar time points de DRM em LMA de crianças e adultos pré-TCTH
3- Definir fluxo na Hematologia e TMO
4- Submissão ao CEP
5- Definir termo de consentimento
van Dongen et al, Blood. 125:3996-4009, 2015
Sobrevida livre de eventos em crianças
LLA-B LLA-T
Risco cumulativo de recidiva
em 3 anos: 5% - baixo risco < 10¯4 24% - intermediário > 10¯4 mas < 10¯2 56% - alto risco > 10¯2
Incidência cumulativa de recidiva em 5 a: Sem % DRM + DRM – 06 25,5 43 ± 11% 10 ± 3% 14 13,8 69 ± 16% 10 ± 3% 32 3,8 86 ± 17% 14 ± 4% 56 4,3 51 ± 25% 12 ± 4%
Coustan-Smith, E. et al., Blood, 96:2691-2696, 2000
Coustan-Smith, E. et al., Lancet, 351:550-554, 1998
Leucemia Linfoblástica Aguda B – Ph+
Incidência: 1 a 3 % em criança 25% em adulto
Antes: <1/3 curavam Hoje: 2/3 curam c/ TCTH alogênico (20%)
Schultz (COG): 92% das crianças- QT+Imatinibe= aumentou de 35% para 80% SLE em 3 anos
DRM no final da IR: 88,2%com DRM<0,01% 75,9% com DRM > -Pode abolir a força prognóstica da DRM
Pui,CH JC0 27:5121-23, 2009
DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA
QUESTÕES CRUCIAIS
1) Quais os melhores momentos de realização da pesquisa
de DRM?
2) Qual dos métodos aplicar?
3) Quais os níveis aceitáveis de remissão completa ou de DRM?
4) Qual o tempo entre a recaída imunológica / molecular e a
morfológica?
5) É possível melhorar a sobrevida através da mudança de
tratamento?
New markers for minimal residual disease detection in acute lymphoblastic leukemia
Comparação da expressão genômica do Linfoblasto de 270 crianças com LLA com precursores normais de LB CD19+CD10+, por microarray.
Análise de 24.000 genes – 30 novos marcadores.
Genes anormais encontrados no Linfoblasto foram testados por CFluxo e validados para pesquisa de DRM em pacientes com LLA-B. DRM+ 0,01% – 07 cores
RESULTADOS: 1- 12,7% tinham expressão anormal e negativaram na recaída 2- 17,2% tinham expressão normal e positivaram na recaída 3- 100% permaneciam com pelo menos 01 marcador anormal
Novos marcadores: CD24, CD44, CD72, CD73, CD79b, CD86, CD123, CD200, HPSB1, Bcl2.
Coustan-Smith et al., Blood 117: 6267, 2011
Diagnóstico fenotípico através de anticorpos monoclonais ligados a fluorocromos
Identificar o fenótipo associado à leucemia (LAP)
Diferenciar o fenótipo leucêmico do fenótipo da célula normal
Combinação dos AcMo com várias cores – 2 a 13 fluorocromos e com os parâmetros de dispersão de luz
QUESTÕES em DRM Como monitorizar por citometria de
fluxo?
QUESTÕES em DRM E qual o melhor momento em ADULTOS?
Brüggemann, M. et al, Clinical significance of minimal
residual disease quantification in adult patients with
standard –risk acute lymphoblastic leukemia. Blood,
2006, 107, n3.
Vidriales, M.B., et al. Minimal residual disease in
adolescent (older than 14 years) and adult acute
lymphoblastic leukemias: early immunophenotypic
evaluation has high clinical value. Blood, 2003, v101,
n12.
<0,05%
<0,01%
2 “P” fundamentais
Protocolos clínicos
Padronização EUROFLOW-If indeed successful, this approach will combine high sensitivity, broad applicability, high speed (results within 1 to 2 days), and full interlaboratory standardization.
De Inclusão:
1- Pacientes com Leucemia Aguda atendidos no Hospital de Clínicas da UFPR
2- Pacientes com Leucemia Aguda com indicação ao TCTH
Critérios
De Exclusão:
1- Pacientes com Leucemia Aguda Promielocítica
2- Pacientes com LLA-B Ph +
PRESENTE/FUTURO DRM tem alto valor prognóstico e estratégias de
tratamento nela baseadas melhoram os resultados dos pacientes
Tem o mesmo valor mesmo em pacientes em recaída ou resistentes
Mesmo em pacientes de alto risco como rearranjo MLL, LLA-Ph+
Apenas a alteração do gene IKZF1 identifica um subgrupo de mau prognóstico, e não relaciona com a DRM
DRM antes do TCTH é o maior preditor do pós transplante. DRM depois do transplante prediz recaída.
DRM está sendo usada para avaliar estudo clínico de novas drogas, o que torna sua avaliação mais rápida, inferindo preços menos abusivos.
Considerações TCTH em LLA Criança
DRM em pacientes que vão pra TCTH identifica os respondedores e correlaciona com sobrevida
DRM antes de TCTH alogênico em LLA de criança parece ser o mais valioso preditor de sobrevida
DRM após TCTH prediz recaídas
DRM em TCTH atualmente direciona as decisões em crianças com LLA
van Dongen et al, Blood, 125:3996-4009,2015
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