il travaglio fisiologico antonio gulisano. lapparato motore il canale nel meccanismo del parto vanno...

IL TRAVAGLIO FISIOLOGICO

antonio gulisano

• L’apparato motore

• Il canale

Nel meccanismo del parto vanno considerati:

• Il corpo mobile

• Gli effetti delle forze motrici

Il canale

Il canale

1 - coniugata vera 1052 - trasverso medio 1253 - trasverso max 1354 - obliquo dx e sn 1205 - sacrocotiloideo 90

6 - coniugata anat. 1107 - trasverso 1208 - s. sacro s.pubico 1159 - pubococcigeo 8512 - corda sacrale 95

8 - S. sacro s.pubico 1159 - pubococcigeo 8510 - biischiatico 11011 - bispin.ischiatico 108

Il canale

Il corpo mobile

1 - sottoccipito bregmatico 952 - occipito mentoniero 1353 - occipito frontale 1284 - sottomento bregmatico 955 - biparietale 956 - bitemporale 807 - sottocipito frontale 110

Il corpo mobileI diametri del corpo fetale (valori medi):

• Bisacromiale - 120 mm che si riduce• Bitrocanterico - 90 mm• Biiliaco - 80 mm• Sacropubico - 75 mm• Sternodorsale - 95 mm• Addomiale trasverso - 120 mm• Addominale anteroposteriore - 120 mm

coniugata 105 mm

SS-SP 115 mm

P-C 85 mm

L’apparato motore:

• La contrazione uterinaParossistica, involontaria ed intermittente determina un effetto di trazione sulle fibre della sezione inferiore (effetto dilatante) e di pressione sul contenuto (effetto espulsivo)

• Le forze ausiliarie del parto Sono interessati tutti i muscoli dell’addome, del tronco e degli arti per aiutare la muscolatura uterina a superare la forza antagonista sviluppata dal muscoli del pavimento pelvico.

Gli effetti della forza motrice:

sulla madre (fenomeni dinamici)

sui rapporti madre-feto (fenomeni meccanici)

sul feto (fenomeni plastici)

sulla madre (fenomeni dinamici) Distensione del segmento inferiore e formazione della

borsa anteriore Appianamento del collo uterino e dilatazione della bocca

uterina Rottura delle membrane Distensione della vagina Distensione del perineo e dell’ostio vulvare

sui rapporti madre-feto (fenomeni meccanici) sul feto (fenomeni plastici)

Gli effetti della forza motrice:

Gli effetti della forza motrice:

Gli effetti della forza motrice:

sulla madre (fenomeni dinamici) sui rapporti madre-feto (fenomeni meccanici)

Orientamento, riduzione ed impegno Progressione Rotazione interna Disimpegno della parte presentata Rotazione esterna-interna o di restituzione Espulsione del feto

sul feto (fenomeni plastici)

Gli effetti delle forze motrici:

Orientamento, riduzione ed impegno

Le grosse parti che devono impegnarsi sono tre:

Testa Spalle Podice

Ai tre impegni devono seguire tre adattamenti allo stretto inferiore e tre disimpegni.L’adattamento dei vari distretti del corpo fetale può effettuarsi in modo indipendente e con tempi differenti.

Orientamento, riduzione ed impegno

L’adattamento si svolge sempre con un meccanismo identico che comprende due fenomeni: l’orientamento la riduzione

All’orientamento segue sempre la progressione senza la quale non si possono verificare la riduzione e l’impegno.

Orientamento, riduzione ed impegno

La riduzione consiste nel raccorciamento dei diametri della parte fetale.

Distinguiamo: riduzione diretta (spalle, podice, fronte) riduzione indiretta o modificazione

dell’atteggiamento con sostituzione dei diametri

Orientamento, riduzione ed impegno

L’impegno esprime il concetto che la parte presentata ha superato lo spazio dell’ingresso pelvico

Orientamento, riduzione ed impegno

L’impegno viene favorito dal movimento di contronutazione che determina un aumento della coniugata

Progressione e rotazione interna

Dopo essersi impegnata la parte presentata progredisce nello scavo.In realtà non avviene una semplice traslazione ma di un movimento elicoidale poiché già in questa fase inizia la rotazione interna

Progressione e rotazione interna

Con la rotazione interna la parte presentata si dispone in situazione diretta ossia con il suo maggior diametro corrispondente al diametro antero-posteriore dello stretto inferiore

Progressione e rotazione interna

La rotazione della testa fetale è la conseguenza della sua flessione.In questa condizione la colonna vertebrale si trova spinta indietro e tutte le “reazioni” dell’arco anteriore del bacino sul cranio fetale tendono a spostare l’occipite in avanti.

Progressione e rotazione interna

I diametri dello stretto medio sono sempre compatibili con il passaggio di una testa correttamente orientata.

Nelle posizioni anteriori il biparietale è posto anteriormente alle spine ischiatiche che si confrontano con il bitemporale.

Nelle posizioni posteriori è il biparietale che si confronta con il bispino ischiatico per cui la reazione con l’arco anteriore tenderà a far flettere ulteriormente la testa per spostare anteriormente tale diametro: il tempo necessario a tale passaggio sarà considerevole.

Disimpegno

Il disimpegno (superamento dello stretto inferiore) è contraddistinto da:

cambio di direzione nella progressione della testa fetale

Disimpegno

cambio di flessione della testa fetale

Disimpegno

distensione del perineo

l’ano è beante,il coccige è spinto indietro,

la distanza ano-vulvare raggiunge i 10-12 cm

Disimpegno

È favorito dal movimento di nutazione che determina un allungamento dei diametri longitudinali dello stretto inferiore

Rotazione esterna

E’ rappresentata da quel movimento che consente alla parte presentata, appena disimpegnata, di seguire la rotazione interna delle spalle, la seconda grossa parte del corpo fetale ancora contenuta nel canale.L’ampiezza di tale movimento, esattamente inversa a quella osservata per la rotazione interna, varia a secondo della presentazione.

Espulsione delle spalle e del tronco

Per potersi impegnare le spalle devono essere compresse.La compressione delle spalle sullo stretto superiore, determinata dalle contrazioni, consente la riduzione del diametro bisacromiale da 120 mm fino a 95 mm.

Espulsione delle spalle e del tronco

L’impegno delle spalle comincia al momento del disimpegno della testa.Nelle posizioni anteriori il diametro bisacromiale si adatta allo stretto superiore utilizzando il diametro obliquo perpendicolare a quello utilizzato dalla testa per l’impegno.

Espulsione delle spalle e del tronco

Una rotazione della testa di 45°, in senso orario, nei VSA sposta la spalla anteriore sotto la sinfisi pubica ed orienta il diametro bisacromiale in anteroposteriore coincidente al diametro maggiore dello stretto inferiore.

Espulsione delle spalle e del tronco

L’espulsione delle spalle avviene con un movi-mento di rotazione del bisacromiale che fa perno (spalla anteriore) sotto la sinfisi pubica.La spalla posteriore lambisce la concavità sacrale, il perineo poste-riore, l’ano ed il perineo anteriore.

Espulsione del podice e degli arti inferiori

I vari tempi sono, in teoria, gli stessi.

Le ridotte dimensioni del diametro bitrocanterico (95 mm) fanno sì che le varie tappe si possano svolgere senza difficoltà.

Il bitrocanterico si orienta e si impegna utilizzando gli stessi diametri obliqui utilizzati dal bisacromiale.