ibz 3. godina medicine is a science of uncertainty and an art of probability . sir william osler

IBZ 3. godina

Medicine is a science of uncertainty and an art of

probability.

Sir William Osler

Medicina utemeljena na dokazima

Ovo je nova paradigma!

Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta?

Svrha

Elementi kliničke odluke:

Archie Cochrane, 1972: “Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta

temelje se na: ad hoc selekciji informacija iz glomazne i

vrlo raznolike znanstvene literaturemišljenju eksperataIli pak najgore na pokušaju i pogrješci.”

Problem

Jaz između istraživanja i kliničke prakse.

Zašto se to događa?

Kliničari NISU SVJESNI rezultata većine objavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju kvalitetu tih rezultata.

Istraživači pišu svoje radove na način koji nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

Dajte nam alat!

Kliničari trebaju alat:

1. na temelju kojega mogu prosuditi ishode

pojedinih istraživanja,2. koji će im pomoći da prevladaju problem prevelikog broja publiciranih radova.

Alat – medicina utemeljena na dokazima ili EBM (evidence based medicine)

Medicina zasnovana na dokazima

Savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućeg dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika

David Sackett, otac EBM

Dva temeljna načela:• Donošenje kliničkih odluka temelji se na

hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja.

• Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika.

Izvori kliničke izvrsnosti

• Osobno znanje liječnika• Kliničko iskustvo• Suradnja s kolegama• Alati medicine zasnovane na dokazima:- standardni operativni postupci- protokoli- smjernice- algoritmi- trenutni najbolji dokazi iz literature

Značajke dobrih izvora informacija

valjanost (sadrže kvalitetne podatke) relevantnost (klinički su primjenjivi) obuhvatnost (sadrži podatke o koristima i štetama svih

mogućih intervencija) pristupačnost (može se brzo i jednostavno koristiti)

Standardni operativni postupak (SOP)

Službene, detaljne, pisane upute radi ostvarivanja jednoobrazne provedbe u određenim situacijama

Korisne su jer smanjuju radni napor, poboljšavaju usporedivost podataka i stvaraju osnovu za pravnu zaštitu

Primjer – SOP za medicinske postupke i evakuaciju Hrvatskog centra za razminiranje

Protokol

Podrobne, specifične upute za određenu kliničku odluku

Mogu imati pravnu težinu Različite vrste protokola: za terapiju, postupke,

premještaje i klinička ispitivanja

Smjernice Opisuju spektar općenito prihvatljivih pristupa u

dijagnozi, liječenju i prevenciji određenih bolesti i stanja

Nastaju kao stručni konsenzus nakon podrobnog pregleda i procjene dostupnih znanstvenih dokaza

Cilj im je poboljšati skrb o bolesniku Primjeri: The National Guideline Clearinghouse (NGC)

(www.guideline.gov); National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) (www.nice.org.uk)

Algoritam Slijed kliničkih odluka u skrbi o pojedinom pacijentu Često se prikazuje u obliku dijagrama toka Cilj mu je poboljšati i standardizirati medicinsko

odlučivanje u provedbi medicinske skrbi

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?

Med

ical

Art

icle

s p

er Y

ear

5,000?dnevno

1,500 dnevno

100 dnevno

Čla

naka

godiš

nje

Trenutno najbolji znanstveni dokazi iz literature

Problem: preopterećenost informacijama

Sustavi

Sažeci

Sinopsisi

Sinteze

Studije

Računalni sustavi

EBM udžbenici

Sekundarne publikacije (EBM

časopisi)

Sustavni pregledi

Izvorni znanstveni članci

Hijerarhija izvora informacija za donošenje odluka zasnovanih na dokazima

Izvorni znanstveni članci Znanstveni časopisi

Bibliografske baze podataka

www.tripdatabase.com

Sustavni pregledi Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)

Sekundarne publikacije (EBM časopisi) Sustavno pretražuju relevantne medicinske časopise za

objavljena metodološki pouzdana i klinički važna izvorna istraživanja

Njihove rezultate autori sekundarnih članaka kritički prosuđuju i prikazuju u obliku strukturiranih sažetaka

Većinom dostupni samo uz pretplatu: ACP Journal Club (www.acpjc.org) Evidence-Based Medicine (ebm.bmjjournals.com) Evidence-Based Mental Health (http://ebmh.bmjjournals.com) Evidence-based Obstetrics and Gynecology Besplatno dostupan (ali više ne i aktualan): Bandolier (http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier)

EBM udžbenici

Računalni sustavi Integracija medicinskih dokaza i informacijske

tehnologije Sustavi za potporu u donošenju kliničke odluke

RAZINE DOKAZA

N od 1 RCT

Sustavni pregled RCT-a (sa ili bez meta-analize)

Pojedinačni RCT

Sustavni pregled opažajnih istraživanja

Pojedinačno opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje parova, presječno istraživanje)

Fiziološka istraživanja

Nesustavna klinička opažanja

“Medicina utemeljena na dokazima je integracija najboljeg istraživačkog dokaza sa kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta” – Dave Sackett

MEDICINA UTEMELJENA NA DOKAZIMA

Vrijednosti pacijenta

Klinička praksa

Najbolji istraživački

dokaz

Kako postaviti kliničko pitanjeNaučiti kako tražiti odgovoreKoristiti odgovore za kliničku odluku

Što je EBM u praksi?

Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima◦Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se

MOŽE odgovoriti◦Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza◦Korak 3: Brza kritička procjena dokaza◦Korak 4: Primjena dokaza◦Korak 5: Procjena djelotvornosti i

učinkovitosti procesa

Što je EBM u praksi?