iatrogenic biliary injuries identification, classification, and managment lygia stewart, md fernando...
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Iatrogenic Biliary Injuries
Identification, Classification, and ManagmentLygia Stewart, MD
Fernando Mutizábal
Temario
• Introducción• Causas• Relevancia• Clasificación• Identificación de la lesión y estudio• Manejo
Introducción
• Colecistecomias laparoscópicas en EE.UU 750.000/año
• Beneficios• Desventaja: aumento de lesión VB• Incidencia del hasta un 0,5%• Pueden ser producidas aun en manos
experimentadas
Causas
• Mala identificación tejidos• Falla en la técnica
Relevancia
• Aumento significativo de comorbilidades y mortalidad
• Colangitis recidivantes• Cirrosis biliar secundaria• Hipertensión Portal
Clasificación
• Bismuth• Strasberg• Stewart-Way
Clasificación Bismuth
Clasificación Bismuth
Clasificación Strasberg
Clasificación Strasberg
Clasificacion de Bismuth y Strasberg
Clasificación de Stewart-Way
Clasificación de Stewart-Way
Subclasificación Stewart-Way para lesiones tipo II/III
Como identificar la lesión
• Solo el 25% son identificadas en intraoperatorio
• Alto grado de sospecha clínica
Signos de posible lesión
• Anormalidades en colangiografia donde el cateter esta en coledoco
• Falla opacificidad ultima porcion del cistico• Falla opacificidad conductos hepaticos
• Drenaje de bilis• Segunda arteria cistica posterior a los que
se pensaba que era el cistico
Signos de posible lesión
• Identificacion de conducto biliar extra• Signo de que el coledoco fue disecado• Puede ser porcion proximal del conducto hepatico
comun
• Anomalias anatomicas• Vasos linfaticos o vasos alrededor del cistico puede
indicar que el coledoco fue disecado
• Inflamación severa o hemorragias• Lesiones tipicas de clase II
Manifestación clínica
• Hay 2 tipos de lesiones
Obstruccion de via biliar: dolor abdominal, anorexia, ictericia, elevacion de pruebas hepaticas. Colangitis recurrente, cirrosis biliar secundaria semanas o meses despues.
Fuga de bilis: distención, náuseas, vómitos, fiebre, ascitis, biliperitoneo, peritonitis biliar.
Estudio
• Alta sospecha clínica en paciente con mala evolución postoperatoria
• Colección liquida drenaje inmediato• Colangiografía• Clase I/II colangiografia con ERCP.• Clase III/IV ERCP, colangiografia transhepatica
percutanea. • ERCP primero, seguido de CTP.
Estudio
• Daño vascular concomitante arteria hepatica derecha
• Abscesos hepaticos, sangramiento, hemobilia e isquemia hepatica.
• Más frecuentes en pacientes con lesiones IV, III.
• Angioembolización, drenaje abscesos hepáticos, hepatectomia.
Manejo
• Evaluación preoperatoria, con definición completa de la lesión.
• Colangiografia, CT scan con contraste.• Antes de reoperar
• Control liquidos intraabdominales• Inflamación• Control infección• Drenaje percutaneo• Estado nutricional
Manejo
• Manejo de lesiones 1° cirujano tasa éxito 17-30%
• Manejo de lesiones por cirujano especialista vía biliar tasa éxito mayor al 90%
Manejo
• Filtracion del cístico– ERCP– Stent– Drenaje
• Lesiones Clase I• Reconocidas en intraoperatorio• Sutura con monofilamento absorbible• Sin necesidad de insertar tubo T
Manejo
• Lesiones diferente a clase I. – Con especialista inmediato– Sin especialista inmediato drenaje
• Lesiones Clase IV• Sin sección del ducto stent ERCP o PTC• Con sección ducto reconstrucción en Roux
Tiempo de reconstrucción
• Estudios reportaron que el tiempo de reconstruccion influencia el resultado 6 semanas
• Stewart and Way el tiempo de reconstrcción no es un predictor independiente de resultado
• Erradicación de infección • Colangiografía• Tecnica quirurgica• Cirujano experimentado
Resumen
• Las lesiones de vía biliar por vía laparoscópica – Son mas complejas – Mala identificación del cístico– Manifestaciones clínicas más sutiles– Sopecha clínica es fundamental
EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO CONSISTE EN RECONOCIMIENTO PRECOZ, CONTROL DE ASCITIS E INFLAMACION, MANTENER BUEN ESTADO NUTRICIONAL, Y RESOLUCION POR ESPECIALISTA EN VIA BILIAR.
Gracias!
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