hpv hpv İlİŞkİlİ hastaliklar koruyucu aŞilar · hpv aşıları cx ca’dan korunmada yüksek...

HPV

HPV İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

KORUYUCU AŞILAR

Dr.M.Hakan YETİMALAR

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Jinekolojik Onkolojik Cerrahi Uzmanı

HPV- SİĞİL

RAHİMAĞZI KANSERİ

HPV:Tüm kanserlerin yaklaşık %5’inin nedeni !Serviks kanserleri dışında anogenital kanserler (vulva, penis, anüs) ve orofarigeal kanserlerinin de önemli bir nedeni !Çoğunlukla HPV enfeksiyonları hastada semptom vermemekte ve 12-24 ay içerisinde temizlenmekteAslında HPV kadın ve erkekleri enfekte etse de, servikste bulunan hücrelerin HPV’e karşı aşırı duyarlılığı nedeniyle kadınlardaki etkileri çok daha belirgindir.

AJAN ORGAN KANSERİ % İLİŞKİSİ:

H. Pylori Mide %5.5

HPV Serviks ve diğerleri %5.2

HBV, HCV Karaciğer %4.9

HHV‐8 Kaposi’s Sarkomu %0.9

Schistosoma Mesane %0.1

HTLV‐1 Lösemi 2,700 < %0.1

Parkin DM, Int J Cancer, 2006

EPİDEMİYOLOJİ-TÜRKİYE

Türkiye’de evlilik öncesi seks kadınlarda çok az ama erkeklerde

yaygındır.

Kadınlar evlilikte enfekte olurlar!

Türkiye’de adölesan gelin oranı yüksektir.

Bazı erkeklerin birden fazla eşi veya ilişkisi olabilir.

Genç yaşta seks ülkemizde süratle değişmektedir.

Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonu seksüel geçişlidir!

ERKEKLERİN EVLİLİK ÖNCESİ CİNSEL DENEYİM

KAZANMASINA İLİŞKİN GÖRÜŞLER

Erkeklerin Evlilik Öncesi Cinsel

Deneyim Kazanmasına İlişkin Görüşler

Ceyhan MŞ, Üniversite Gençliğinin Cinselliğe Bakış Açısı 2005

KADINLAR EVLİLİK ÖNCESİ CİNSEL İLİŞKİDE

BULUNMALI MIDIR?

Yıldırım T, Üniversite Çağındaki Ergenlerin Cinsel Bilgi, Tutum ve

Davranışları 2008

Human papillomavirus (HPV)Zarfsız Çift Sarmallı DNA virusu

• Sirküler,72 kapsomerli, • ikosahedral (20 yüzlü)

• 55 nm çaplı

• Çift sarmal DNA

• DNA içeriği 5.2 milyonDalton

• Isıya dirençli

İnsanlar dahil bir çok hayvan türünü de enfekte ederler. Farklı tiplere vesubtiplere ayrılırken dış kapsid proteini olan L1’deki farklılıklara göreayrılırlar. (%10)• Epiteliotropik bir virus • Deri ve mukozada çeşitli benign ve

malign tümörlerle ilişkili

• 200’ yakın tipi tanımlanmış.

• ~30–40 anogenital – ~15–20 onkojenik • HPV 16 ve HPV 18 türleri dünya genelindeki servikal kanser vakalarının büyük

kısmından sorumlu.

– Nononkojenik türler• HPV 6 ve 11 genelde anogenital bölge siğillerinden sorumludurlar.3

1.Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229. 2.Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934.3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.

HPV İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

Rahim ağzı kanseri öncüsü hastalıklar( LGSIL – HGSIL )

Yayılımsız rahim ağzı kanseri

Yayılmış rahim ağzı kanseri

Genital Siğiller

Vulva(dış cinsel bölge )kanseri öncüsü hastalıklar( VIN )

Vulva kanseri

Vagina kanseri öncüsühastalıklar ( VAIN )

Vagina kanseri

Anus ( makat ) kanserleri

Gırtlak kanserleri

Yenidoğanda laringeal papillomatozis

Serviks Kanseri Gelişimi

İnvaziv kanser

2-3 yıl içinde %60’ı geriler

3-4 yıl içinde %15’i ilerler

10 yıl içinde %12’i ilerler

Normal serviks

HPV enfeksiyonu

LGSIL (CIN1)

HGSIL (CIN2,3)

Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003

HPV

Kofaktörler

Yüksek riskli HPV

(Tip 16, 18 vs)

SERVİKS KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ

Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonu

Sigara

Çok eşlilik

Çok doğum

Erken yaşta cinsel ilişki

Bağışıklık sisteminin ilaçlarla baskılanması

Beslenme faktörleri

Genetik faktörler

ÖMÜR BOYU HPV BULAŞ İHTİMALİ

Cinsel partner sayısı 1: %58.4

“ “ 2: %78.8

“ “ 3-6: %90.9

“ “ 7-14: %99.5

“ “ >15: %100

Kadınlarda ortalama: %84.6

Erkeklerde ortalama: %91.3

Chesson et al. Sex Trans Dis. 2014

KANSER ÖNLENEBİLİR !

DEMOGRAFİK DEĞİŞİKLİKLER (TÜRKİYE)

2008 : yeni olgu sayısı: 1,443 ölüm : 556

2010: “ “ “ : 1,530 “ : 591

TCSB

SERVİKAL KANSER KORUNMA VE

KONTROL

Primer Korunma: Aşılama

İkincil Korunma:

Tarama ve kanser öncü lezyonların tedavisi

Kanser Tedavisi

Palyatif bakım

SERVİKS KANSER TARAMASI:NCCN

GUİDELİNES

Sadece Smear 3 yılda bir

HPV + Smear 5 yılda bir (öncelikli)

AŞI OLANLARDA TAKİP DAHA UZUN ARALIKLARDA YAPILABİLİR

HPV

Neden Aşı?

Primer korunma tedaviden daha başarılıdır

Aşılama tıpta en effektif ve maliyet‐etkin korunmadır

Aşılama programları daha geniş topluluklara kolayca erişebilir

HPV aşıları Cx Ca’dan korunmada yüksek

etkinliğe sahiptir (Tip 16 ve 18’e karşı %95‐99)

Tip 16 ve 18 tüm rahim ağzı kanserlerinin %70 inden sorumludur !

Tip Tip 6 ve 11 ise genital siğil etkenidirler !

NEDEN AŞI:DOĞAL ENFEKSİYON KORUMAZ

Viscidi RP, CEBP, 2004

HPV AŞILARI 1

Tedavi edici (Terapötik) aşılar

HPV almış hastaları tedavi etmek:

HPV DNA +

Sitoloji +

CIN 1/2/3

Kanser

Henüz günümüzde etkisiz

HPV AŞILARI 2

KORUYUCU (PROFİLAKTİK) AŞILAR

Gelecekteki muhtemel HPV enfeksiyonlarından korunmak

HPV enfeksiyonunun servikal kanser yapıcı etkisinden korunmak

Etkinlikleri çok yüksek

Maliyet ?

AŞI KİMLERE ?

HPV’ye karşı aşılamada hedef popülasyon:

9-13 yaş arası ( ideal yaş aralığı)

HPV KONUMUNA BAKILMAKSIZIN 50 yaşına kadar tüm kadınlar !

Erkekler ?( önerilir ama maliyet etkin değildir ! )

FDA WHO NCCN TRSGO

GÜNÜMÜZDE HPV AŞILARI :

Bivalan: Cervarix - GlaxoSmithKline

Kuadrivalan: Gardasil - Merck & Co

9-valan: Gardasil 9 - Merck & Co

PROFİLAKTİK HPV AŞILARI:

iyi tolere edilir.

yüksek oranda immunojeniktir.

yüksek antikor titreleri sağlarlar.

persistan HPV infeksiyonu ve HPV-ilişkili klinik hastalığın

azaltılmasında etkilidirler.

Koutsky et al, NEJM, 2002 ‘Proof of principle’ Villa et al, Lancet Oncol, 2005FUTURE I Garland et al. ,N Engl J Med 2007 KUADRİVALAN AŞI

FUTURE II Study Group, N Engl J Med 2007FUTURE III Luna J, 2007Harper et al,Lancet, 2004Harper et al, Lancet,2006 BİVALAN AŞI

PATRICIA, Paavonen et al, Lancet,2007

AVUSTRALYA’DA ULUSAL HPV AŞI PROGRAMI

Nisan 2007 : qHPV aşısı

12-13 yaş (okul)

13-26 yaş (catch-up) - kızlarda

Şubat 2013 : qHPV aşısı

12-13 (okul)

14-15 (catch up)kızlarda ve erkeklerde

WHO- HPV AŞILARININ GÜVENİLİRLİĞİ OCAK 2016

Ulusal aşılama programlarına girmesi önerilmektedir.

Aşının kullanımını engelleyecek güvenlik sorunu bulunmamıştır

Aşı ile postural hipotansiyon ve kompleks rejyonel ağrı sendromu

arasında ilişki gösterilememiştir.

ETKİNLİK ?

PPE grubu 16‐26 Yaş kızlar ve kadınlar

FDA 9883613, 06/2010

Kadınlar :

Servikal, vaginal,vulvar kanser

Genital siğiller

CIN 1, 2, 3

Servikal AIS

VAIN 2, 3

Undiferansiye VIN (VIN2,3)

AIN ve Anal kanser

Erkekler:

Anal siğiller

AIN ve Anal kanser

PARTNER KORUMASI

HPV AŞILARI KİME

Temel hedef 9 - 13 yaş kızlar

( bu yaşlarda 2 doz yeterlidir )

Tercihan seksüel aktivite başlamadan

Catch‐up (Telafi) aşılama 13‐26 yaş kadınlar( 3 doz – maliyet

artıyor )

Erkekler ? Tek sorun maliyet !

50 Yaşa kadar kadınlarda endikasyonludur (FDA)

GEBELİKTE HPV AŞISI

Gebelikte başlanmamalıdır

Aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa doğum sonrası “0” dan

başlanıp 3 doz yapılmalıdır.

İki doz yapıldıysa 6. ay dozu için gebelik sonrası emzirme

dönemine bırakılmalı ve bir yıl içinde yapılmalıdır

Emzirme döneminde güvenle başlanıp yapılabilir

TEKRAR DOZ (RAPEL)

Tekrar doz gerekli değildir .

AŞIYA BAĞLI ÖLÜMLER ?

Klinik çalışmalarda 32 ölüm bildirilmiştir

Bu ölümlerin hiçbiri aşıya bağlı değildir

Viral hastalıklar; akut myokardit, meningoensefalit, influenza B viral

sepsis

Kardiyomyopatiye bağlı kalp aritmisi

Diabetik ketoasidoz, Epilepsi tanılı hastada epilepsi krizi Pulmoner

emboli, DVT, uyuşturucu kullanımı,trafik kazası, Cinayet

The Vaccine Adverse Event Reporting

System (VAERS), The Vaccine Safety

Datalink (VSD), The Clinical

Immunization Safety Assessment (CISA)

Network http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Va

ccines/HPV

FDA – WHO – NCCN – TRSGO :

Herhangi bir ülke için;

HPV aşıları düşük maliyetle temin edebilebilirse, rutin aşılama

programına alınmaması etik ve politik açıdan kabul edilemez !

Sonuç ve öneriler:

9-13 yaş grubundaki tüm kız çocukları muhakkak aşılanmalıdır.

Bu hastalığın zamanla tamamen ortadan kalkmasını sağlayacaktır.

50 yaşına kadar tüm kadınlara ( HPV konumuna bakılmaksızın ) aşı

önerilmelidir.

21 yaşından itibaren tüm kadınlar rutin tarama programına davet

edilmelidir:

yalnızca smear ile 3 yılda 1

Smear ve HPV beraber yapılabiliyorsa 5 yılda 1

TEŞEKKÜR EDERİM