hospital infanta margarita cabra. córdoba e. merino, j. jiménez, r. tirado, j. segura, c. aranda,...

Hospital Infanta Margarita

Cabra. Córdoba

E. Merino, J. Jiménez, R. Tirado, J. Segura, C. Aranda, S. Jansen, A. Barbudo, MD Pinillos, MD Navarro, J Criado

ANTECEDENTES PERSONALES

• HTA (15 años evolución / buen control)

• Apendicectomizada y amigdalectomizada

• Mastectomía derecha (hace 20 años)

• Fármacos: – Atenolol (25 mg /24 horas)– Clortalidona (50 mg/24horas)

CLÍNICA

• Dolor torácico (varios días / osteomuscular)

• Coxalgia derecha

• Calambres en miembros inferiores

• Astenia

• Estabilidad hemodinámica• Apirexia• Palpación dolorosa

– Glúteos– Sacro-iliacas– Apófisis espinosas lumbares

• Disminución de la movilidad de MMII por el dolor

EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploraciones complementarias

• Disfunción renal (Cr 4.84 mg/dl – Urea 160 mg/dl )

• Hiperuricemia (9 mg/dl)

• Anemia normocrómica-normocítica (Hb 11.9 g/dl )

LABORATORIO (I)

• Hemograma normal

• Patrón de colestasis (Bi-t 5.7 mg/dl; Bi-d 5.2 mg/dl; FA 254 UI/L; GGT 227 UI/L)

• Aumento reactantes fase aguda (PCR 42.1; VSG 93)

LABORATORIO (II)

• Orina: – Anormales:

• Nitritos negativo• Proteínas 75 mg/dl

– Sedimento:• Leucocituria / hematuria / uratos amorfos

LABORATORIO (III)

• Hormonas tiroideas: TSH 0.02 mU/L y T4 normal

• CPK 254 (MB normal)

• Tn T normal

• Proteinograma e Ig normales

• Ausencia de proteinuria y cadenas ligeras (Orina 24h)

• Ca 15.3 normal

LABORATORIO (IV)

RADIOLOGÍA (I)

• Rx tórax:– Poco inspirada– ICT aumentado– No infiltrados– No hallazgos en

parte ósea

RADIOLOGÍA (II)

• Rx abdomen:– Luminograma

inespecífico– No signos de

sacroileítis– Calcificación de

cartílagos costales– No imágenes líticas

RADIOLOGÍA (III)

• Rx columna lumbar:– Signos artrósicos– No imágenes de

fracturas.

Evolución

EVOLUCIÓN CLÍNICA

• Aumento de la intensidad del dolor

• Deterioro del estado general

• Aparición de lesiones cutáneas

• Dolor en articulaciones metacarpofalángicas mano derecha y ambos codos

EVOLUCIÓN ANALÍTICA

• Anemización– Hb 9.7 g/dL– Anemia de los procesos crónicos

• Leucocitosis con neutrofilia(15670 l/µm3 – 94% PMN)

• Mejoría de la insuficiencia renal – Cr 2.5 mg/dl

RADIOLOGÍA (IV)

• TAC toraco-abdominal:– Colelitiasis– Chilaiditis– Ausencia de

adenopatías– Estenosis de unión

pieloureteral derecha– Nefromegalia bilateral

AUTOINMUNIDAD

• ANA 2.30 (Patrón moteado)

• Anti-DNA negativos

• ENA negativos

• ANCA negativos

• AFL negativos

• Anti-LKM negativos

BIOPSIA CUTÁNEA

• Urticaria– Edema en dermis– Eosinófilos– Luces vasculares

llenas de neutrófilos

MICROBIOLOGÍA

• Urocultivo negativo

• Frotis nasofaríngeo negativo

• Hemocultivo (1/3): S. aureus

SEROLOGÍA

• IgG Herpes simple tipo I positivo

• IgG CMV positivo

• Otros (Sífilis, Brucella, Rickettsia, Toxoplasma, VEB, Coxiella, Legionella, Mycoplasma, Borrelia, Herpes simple tipo II (IgG e IgM), IgM CMV,

screening de hepatitis infecciosa): negativos

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN

• Ecocardio TT y TE– Signos de cardiopatía

hipertensiva– Septo interauricular

flapeante

RADIOLOGÍA (V)• RM dorso-

lumbar:– Signos de

espondilodiscartrosis

– Protusión discal L4-L5 con estenosis de ambos agujeros de conjunción

EVOLUCIÓN (6º DÍA)• Deterioro del nivel de conciencia• Signos de meningitis• Tª 38.5 ºC• PL traumática

Parada cardiorrespirat

oria

UCI

•Shock hemodinámico

•Fallo multiorgánico

•Distrés respiratorio agudo

EXITUS

Fluidoterapia intensiva

Aminas vasoactivas

Prueba diagnóstica

• Glucosa 10 mg/100 mL• Proteínas 22 g/L• Sangre

Punción lumbar

Clicke sobre el diagnóstico que considere más plausible

Punción lumbar

En efecto, ante los hallazgos del LCR, la existencia de un

cuadro meníngeo nos parecío el

diagnóstico más plausible.

Clicke sobre la respuesta que le parezca correcta

NECROPSIA

Los hallazgos encontrados en la punción lumbar no nos explicaban la totalidad del cuadro clínico-bioquímico-

radiológico de la paciente, y menos aún su evolución, por

lo que solicitamos la necropsia que fue aceptada por la

familia

NECROPSIA

NECROPSIA

1. Médula hipercelular

2. Aumento de células plasmáticas

3. Disminución relativa de serie megacariócítica y eritroide

NECROPSIA

NECROPSIA

SÍNTESIS

MIELOMA MÚLTIPLE

DISFUNCIÓN INMUNOLÓGICA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ABSCESO EPIDURALDORSO-LUMBAR POR ESTAFILOCOCOS

SEPSIS ESTAFILOCÓCICA

SDRAEXITUS

A Destacar

Es una infección supurativa del SNC rara pero importante (2-25 pacientes/100000 ingresos hospitalarios).

El germen más frecuente es el estafilococo aureus (63%), vehiculado generalmente a través de la vía hematógena procedente de lesiones cutáneas o de tejidos blandos.

La fiebre, el dolor espinal y los déficits neurológicos constituyen la triada clásica. Los primeras manifestaciones suelen ser la fiebre y el mal estado general.

Requiere una alta sospecha diagnóstica.Suele existir una elevación de reactantes de fase aguda y leucocitosis.La RM es la técnica diagnóstica de elección (alta sensibilidad y

especificiadad).El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para su

evolución.La descompresión y el drenaje quirúrgico es la medida

terapéutica de elección. No obstante en algunos casos el tratamiento exclusivo con antibioticos puede ser suficiente.

A Destacar

Proliferación neoplásica de un único clon de células plasmáticas produciendo una inmunoglobulina monoclonal.

Su etiología es desconocida.Constituye el 1% de todas las neoplasias malignas y el 10% de

las neoplasias hematológicas.El dolor lumbar o torácico es frecuente.La hipercalcemia, la insuficiencia renal, la amiloidosis y las

infecciones son complicaciones frecuentes.La anemia normo-normo con macrocitosis, la formación de

rouleaux y un aumento de los reactantes de fase aguda son hallazgos habituales en el laboratorio.

El hallazgo diagnóstico más importante es la demostración de una proteína monoclonal en el suero o en la orina en más del 97 % de los pacientes.

La confirmación diagnóstica viene dada por la biopsia de médula ósea.

A Destacar: en nuestro caso

Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico:

raimundotm@wanadoo.es