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民政事務局多元卓越獎學金 2016-17

申 請 表 格

填 寫 指 引( a ) 申 請 人 可 以 中 文 或 英 文 填 寫 申 請 表 格 。( b ) 請 用 打 字 機 或 黑 色 原 子 筆 清 楚 填 寫 申 請 表 格 。( c ) 如 有 需 要 ， 請 另 紙 提 供 有 關 資 料 ， 並 視 乎 情 況 在 相 關 項 目 填 上 「 不 適 用 」

或 「 無 」 。( d ) 連 同 申 請 表 格 一 併 提 交 的 文 件 及 物 品 ， 概 不 退 還 。( e ) 如 果 你 有 校 長 或 老 師 以 外 的 推 薦 人 ， 請 要 求 他 們 填 寫 本 申 請 表 格 的 附 錄 。( f ) 申 請 人 於 下 文 提 供 的 資 料 如 有 不 清 晰 、 不 正 確 或 不 齊 備 ， 我 們 可 能 無 法 處

理 有 關 申 請 。( g ) 如 以 郵 寄 方 式 遞 交 此 申 請 表 格 ， 請 確 保 已 支 付 足 夠 郵 資 ， 並 附 上 回 郵 地 址。

郵 資 不 足 或 有 任 何 其 他 問 題 的 郵 件 概 不 受 理 。( h ) 本 局 保 留 一 切 開 始 、 繼 續 或 停 止 發 放 獎 學 金 予 獎 學 金 得 主 的 權 利 。A 部 － 學 校 資 料1 . 學 校 名 稱 ：

( 中 文 名 稱 )

( 英 文 名 稱 )

2 . 地 址 ：

3. 校長姓名： ( ) (英文姓名) (中文姓名)

4. 學校聯絡人姓名@： ( )

請在本格內貼上彩色近照

附件

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(英文姓名) (中文姓名)

5 . 學 校 聯絡人電 話 號 碼 ：6 . 學 校 聯絡人電 郵 地 址 # ：

B 部 － 個 人 資 料7 . 申 請 人 姓 名 ： ( )

( 英 文姓 名 ) ( 中 文姓 名 )

8. 年齡： 9. 出生日期： 10. 性別*： 男／女11 . 國 籍 ： 12 . 出 生 地 點 ：13 . 香 港 身 分 證 ／ 護 照 * 號 碼 ： 14 . 住 址 ：

15 . 電 話 號 碼 ： ( 住 宅 ) ( 手 提 )

16 . 傳 真 號 碼 ：17 . 電 郵 地 址 # ：

C 部 － 所 獲 榮 譽 、 資 歷 及 獎 項註 ： Ｃ 部 包 括 兩 部 分 ： I .主 要 成 就 範 疇 及 I I .其 他 成 就 範 疇 在 填 寫 I .主 要 成 就 範 疇 時 ， 請 在 1 . 體 育 、 2 . 藝 術 ／ 音 樂 及 3 . 社 會 服 務 中選 擇 一 個 範 疇 ， 並 填 寫 最 多 兩 個 項 目 以 說 明 你 在 有 關 範 疇 的 成 就 （ 例 如 ：主 要 成 就 範 疇 － 體 育 ； 取 得 成 就 的 兩 個 項 目 ： ( i ) 二 零 一 四 年 第 二 屆 夏 季青 年 奧 林 匹 克 運 動 會 羽 毛 球 男 子 單 打 賽 銅 牌 ； ( i i ) 二 零 一 二 ／ 一 三 學 年 中學 校 際 排 球 比 賽 （ 港 島 及 九 龍 地 域 ） 男 子 組 B 組 別 第 一 組 亞 軍 ） 。如 你 在 主 要 範 疇 外 還 有 其 他 方 面 的 成 就 ， 請 填 寫 I I .其 他 成 就 範 疇 ， 並 以最 多 一 個 項 目 說 明 你 在 這 個 範 疇 的 成 就 （ 例 如 ： 其 他 成 就 範 疇 － 藝 術 ／

@ 請 確 保 該 聯 絡 人 通 常 在 學 校 放 假 期 間 仍 可 保 持 聯 繫 。

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音 樂 ； 取 得 成 就 的 一 個 項 目 ： ( i ) 二 零 一 二 年 香 港 優 秀 鋼琴家大賽公開 組冠軍 ） 。備 註 ：科學 方 面 的 成 就 （ 例 如 資訊科技及 機械人設計） 不被視為體 育 、 藝術 ／ 音 樂 或 社 會 服 務類別 。I.主要成就範疇你 的 主 要 成 就 範 疇為何？請圈出 以 下 其 中 一 項 ： 1 . 體 育 2 . 藝 術 ／ 音 樂 3 . 社 會 服 務 如 你 的 主 要 成 就 範 疇為體 育 或 藝 術 ／ 音 樂 ， 請 填 寫 第 18 項 。 如 你 的 主 要成 就 範 疇為社 會 服 務 ， 請 填 寫 第 19 項 。 請 填 寫 最 多 兩 項 成 就 。18. 在 主 要 成 就 範 疇獲得 的榮譽、 資歷及 ／ 或 獎 項 。 （ 請 提 供每項 比 賽 的級別 ／ 組 別 （ 如 適 用 ）和參賽 人數。 如獲頒證書／ 獎狀， 請 就每項 成就 提 供 證書／ 獎狀的副本 。 ）(i) 資歷／獎項：

頒發機構：年份： 級別／組別（如適用）：請列出 有 關 比 賽 的所有級別 ／ 組 別 或 年 齡限制（ 如 適 用 ， 請由高至低列明 ） （ 例 如 ： 中 學 校 際游泳比 賽 — 第 一 組 、 第 二 組等； 香 港 國 際音 樂節音 樂 比 賽 — 少年 組 、兒童組等；全國 青少年 (U16) 女 子 排 球錦標賽 — 16 歲以 下級別 ） ：

你所參與級別／組別的參賽人數或有關比賽的參賽人數：

請簡單說明有關資歷／獎項、其認可資格和頒發準則（ 例 如 ： 有 多少間學 校 有 資 格參與此 比 賽 ， 及 有 多少名 學 生 可獲得 此 獎 項 ） ：

* 請 刪 去 不 適 用 者 。# 我 們 主 要 會 以 電 郵作為溝通途徑。

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(ii) 資歷／獎項：頒發機構：年份： 級別／組別（如適用）：請列出 有 關 比 賽 的所有級別 ／ 組 別 或 年 齡限制（ 如 適 用 ， 請由高至低列明 ） （ 例 如 ： 中 學 校 際游泳比 賽 — 第 一 組 、 第 二 組等； 香 港 國 際音 樂節音 樂 比 賽 — 少年 組 、兒童組等；全國 青少年 (U16) 女 子 排 球錦標賽 － 16 歲以 下級別 ） ：

你所參與級別／組別的參賽人數或有關比賽的參賽人數：

請簡單說明有關資歷／獎項、其認可資格和頒發準則（ 例 如 ： 有 多少間學 校 有 資 格參與此 比 賽 ， 及 有 多少名 學 生 可獲得 此 獎 項 ） ：

19. 如在社會服務方面取得成就，請填寫本項。(i) 服務計劃／項目的名稱：

主辦機構：服務受惠對象的類別和人數：

服務年期和時數： 年，平均每年 個小時

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請簡述你在有關服務計劃中的職責和貢獻。例如：你是否計劃的創辦人？你曾否帶動其他人參與你的服務計劃？

服務計劃有否為香港以外地區提供服務？如有，請註明有關地區和服務期。

服務計劃有否包含有別於傳統義工服務的新元素？如有，請加以闡述。

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關於你的服務經驗或該服務計劃，你可有其他想要補充的地方？

獲得的獎勵、獎項或嘉許（如有）：

(ii) 服務計劃／項目的名稱：

主辦機構：服務受惠對象類別和人數：

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服務年期和時數： 年，平均每年 個小時請簡述你在有關服務計劃中的職責和貢獻。例如：你是否計劃的創辦人？你曾否帶動其他人參與你的服務計劃？

服務計劃有否為香港以外地區提供服務？如有，請註明有關地區和服務期。

服務計劃有否包含有別於傳統義工服務的新元素？如有，請加以闡述。

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關於你的服務經驗或該服務計劃，你可有其他想要補充的地方？

獲得的獎勵、獎項或嘉許（如有）：

II. 其他成就範疇你 在 其 他 成 就 範 疇 中 最 多只可 選 擇 一 個 項 目 。 請圈出 以 下 其 中 一 項 ：1 . 體 育 2 . 藝 術 ／ 音 樂 3 . 社 會 服 務

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如 你 的非主 要 成 就 範 疇是體 育 或 藝 術 ／ 音 樂 ， 請 填 寫 第 20 項 。 如 你 的非主 要 成 就 範 疇是社 會 服 務 ， 請 填 寫 第 21 項 。 20 . 在非主 要 成 就 範 疇獲得 的榮譽、 資歷及 ／ 或 獎 項 。 （ 請 提 供每項 比 賽的級別 ／ 組 別 （ 如 適 用 ）和參賽 人數。 如獲頒證書／ 獎狀， 請 就每項成 就 提 供 證書／ 獎狀的副本 。 ）

資歷／獎項：頒發機構：年份： 級別／組別 （如適用）：

請列出有關比賽的所有級別／組別或年齡限制（如適用，請由高至低列明) （ 例如：中學校際游泳比賽 － 第一組、第二組等；香港國際 音樂節音 樂 比 賽 － 少年 組 、兒童組等；全國 青少年 (U16) 女 子 排 球錦標賽 － 16歲以下級別） ：

你所參與級別／組別的參賽人數或有關比賽的參賽人數：

請簡單說明有關資歷／獎項，其認可資格和頒發準則（ 例 如 ： 有 多少間學 校 有 資 格參與此 比 賽 ， 及 有 多少名 學 生 可獲得 此 獎 項 ） ：

21. 如在社會服務方面取得成就，請填寫本項。(i) 服務計劃／項目的名稱：

主辦機構：

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服務受惠對象的類別和人數：

服務年期和時數： 　年，平均每年 個小時請簡述你在有關服務計劃中的職責和貢獻。例如：你是否計劃的創辦人？你曾否帶動其他人參與你的服務計劃？

服 務計劃有否為香 港 以 外 地區提 供 服 務？如 有 ， 請 註 明 有 關 地區和服務 期 。

服務計劃有否包含有別於傳統義工服務的新元素？如有，請加以闡述。

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關於你的服務經驗或該服務計劃，你可有其他想要補充的地方？

獲得的獎勵、獎項或嘉許（如有）：

D 部 － 學業成績 [ 注 意 ： 第 22 項須由申 請 人 填 寫 ，而第 23 項則須由校 長 填 寫 並簽署。 ]

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22 . 你 的 中五期終考試成績。 （由申 請 人 填 寫 。 請 填 寫所有修讀科目 ， 並附 上 學 校 證書副本 。 ）

科目 成績(級別)1) 中國語文2) 英國語文3) 數學4) 通識教育5)6)7)8)

23. 預期 申 請 人 在 香 港 中 學 文憑考試中 取 得 的 成績。 （由校 長 填 寫 。 請 填寫 申 請 人將會 在 香 港 中 學 文憑考試應考的科目 。 ）

科目 成績(級別)1) 中國語文2) 英國語文3) 數學4) 通識教育5)6)7)8)

校長簽署： 校長姓名： ( )

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E 部 — 大 學 聯 合 招 生 辦 法 （ 大 學 聯 招 ） 組 別 A 選 擇[ 注 意 ︰ 請 填 寫 你 選 擇 的大學 聯招組 別 A 學士學位課程。 在 提 交 此 申 請 表格後， 你 可隨意在大學 聯招系統中重新編排 你所選 擇 的 組 別 A 課程，但只有 在 本 表 格 內 填報的 三 個課程會作獎 學 金甄選之用 。獲選 的候選 人 如獲大學 及 ╱ 或專上院校 發 放 「 有條件 取 錄 」 ， 並 最終獲取 錄入讀該 發 放 「 有條 件 取 錄 」 的課程，才可獲發 獎 學 金 。 ]24 . 請 於 下 方 填 寫 你 有意報讀的 三 個課程。 獎 學 金甄選過程只考慮學士學

位課程。 （ 請 附 上各個課程的 說 明 。 ）第一選擇(a) 院校名稱︰

(b) 大學聯招課程編號︰

(c) 課程全名︰

(d) 課程年期︰ 年

(e) 選擇這個課程和優先次序的理由︰

第二選擇(a) 院校名稱︰

(b) 大學聯招課程編號︰

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(c) 課程全名︰

(d) 課程年期︰ 年

(e) 選擇這個課程和優先次序的理由︰

第三選擇(a) 院校名稱︰

(b) 大學聯招課程編號︰

(c) 課程全名︰

(d) 課程年期︰ 年

(e) 選擇這個課程和優先次序的理由︰

F 部 — 非 大 學 聯 招 課 程 的 選 擇 25 . 如 你 有意報讀任 何非大學 聯招的 學士學位課程， 請 於 下 方 填 寫 一 項 選

擇 。 這將是唯一 會作獎 學 金甄選之用 的非大學 聯招學士學位課程。換言之，獲選 的候選 人 需被取 錄入讀上 文所列的 三 個大學 聯招組 別 A

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課程之一 ， 或 下 文所列的非大學 聯招課程， 方 可獲發 獎 學 金 。 如 你 不打算報讀任 何非大學 聯招課程，則毋須填 寫 本 部 。 （ 請 附 上 有 關課程的 說 明 。 ）

(a) 院校名稱︰

(b) 課程全名︰

(c) 課程年期︰ 年

(d) 選讀這個課程的理由︰

G 部 — 提 名 理 由[ 注 意 ︰申 請 人 必 須 就 有 關 提 名 提 供充分 理由。 請注意， 第 26 項須由申 請人 填 寫 ，而第 27 項則須由校 長 填 寫 。 ]

26 . 請 以少於 500 字解釋何 以認為自己是獲頒獎 學 金 的合適 人 選 。 （由申 請 人 填 寫 。 ）

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27 . 請 以少於 500 字 說 明 提 名 原因。 （由學 校 校 長 填 寫 。 ）

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H 部 — 領 導 才 能

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28 . 你曾否在 上 文所列的 任 何 成 就 （ 或 在 其 他團體╱組織） 中擔任領導的角色？若有 ， 請 以 點列方 式 說 明 。

（ 例 如︰學 校 校隊╱管弦樂團╱服 務 組織的隊長╱領袖； 校 際 學 生團體 或 學 生 會 主席╱會 長 ；風紀隊長等 )

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I 部 － 處 理 申 請 表 格 內 所 載 資 料 及 個 人 資 料 須 知多元卓越獎 學 金由香 港特別行政區政府民政事務 局設立和管理 。 申 請 表 格內所載資 料均由申 請 人自願提 供 ，民政事務 局 可 能 要 求 申 請 人 提 供更多 資料 ， 以便處 理 其 申 請 。 如 申 請 人 提 供 的 資 料 不 足 ，民政事務 局 可 能 無 法進一步處 理 有 關 申 請 。民政事務 局將保 留 申 請 人 在 申 請 表 格 內 填報的 個 人 資 料 ， 用 以 處 理 本 獎 學金 的 申 請 ， 以 及編製相 關 的統計數字 及 資 料作宣傳和檢討獎 學 金之用 ， 並可 能向其 他 組織 ( 包 括但不限於各大學 ／專上院校 及大學 聯合招生 處 )透露有 關 資 料作相 同 用途。申 請 人 提 交 並簽署本 申 請 表 格 ，即授權民政事務 局 可接觸任 何 組織 ( 包 括但不限於大學 聯合招生 處 ) 以 取 得 或 交換任 何 資 料 ， 並把申 請 人 提 供 的 資料與民政事務 局所收集的 資 料加以 比對或核實。在 提 交 本 申 請 表 格後， 如 申 請 表 格 內所載資 料 有 任 何變更， 申 請 人必須通知民政事務 局 ( 如屬更改大學 聯招組 別 A 的志願，則毋須通知本 局 ) 。申 請 人 有 權根據《個 人 資 料 (私隱 )條例》的條文 ， 要 求查閱及 ／ 或更改本申 請 表 格 內 的 個 人 資 料 。 有 關 要 求 可 以書面形式 ，向香 港添馬添美道 2 號政府總部西翼 13 樓行政主 任 (1 )11 提 出 。

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J 部 － 聲明本人 謹以至誠鄭重聲明，本申請表格內填報的資料

(申請人姓名)均真實無訛， 並 明白如故意提 供 任 何虛假 資 料 或隱瞞任 何重要 資 料 ， 本 人提 交 的 申 請將會被拒絶。 本 人亦承諾如 本 申 請 表 格 內所載資 料 有 任 何重大改變，定當通知民政事務 局 ，否則本 人 可 能被取消申 請 資 格 。 本 人 已閱讀並 同意 I 部所載有 關 處 理 本 申 請 表 格 內 資 料和個 人 資 料 的事宜。

日期： 簽署：

校長簽署：

校長姓名：

日期：

[注意： 填妥 的申 請表 格， 連同 一切 所需 文件 及資 料， 須於 二零 一六 年十 二月十六日下午五時或之前，以專人或郵遞方式送達民政事務局，地址如下 ：

香港添馬添美道 2 號政府總部西翼 13樓民政事務局]

如有查詢，請聯絡林駿汶先生(電話：3509 7001)。

民政事務局二零一六年九月

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民政事務局多元卓越獎學金 2016-17

推薦表格現就

(申請人姓名)

的 申 請 提 供意見如 下 ， 以 資參考：1 . 你認識申 請 人 有 多久，是如 何認識申 請 人？

2 . 請 以少於 500 字解釋你 推 薦 申 請 人 的 原因 ( 如 有 需 要 ， 可 另 紙 填 寫 ) ：

附錄

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日期： 簽署：姓名： 職位：機構：地址：

電話號碼： 電郵地址：