het effect van de bewegingen van de cervicale wervelkolom op de dimensies van foramina en de...
Post on 26-Aug-2016
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Het effect van de bewegingen van de cervicale wervelkolom op de
dimensies van foramina en de neuronale structuren bij de mens
Thomas Edwards � Jung U. Yoo
Keywords artrose degeneratieve � cervicalewervelkolom � foramina intervertebralia �zenuwwortelafklemming
Samenvatting
Als een veel voorkomend verschijnsel bij een degenera-
tieve artrose van de cervicale wervelkolom en een daar
gelokaliseerde hernia nuclei pulposi wordt een inklem-
ming van een zenuwwortel in een vernauwd foramen
gezien. Het is belangrijk om inzicht te verkrijgen in de
effecten van de stand van de cervicale wervelkolom op de
grootte van de foramina. Daardoor kan men zich beter
een oordeel vormen over de aard en ernst van de patho-
logie en letsels, op een meer adequate wijze een provoca-
tie-manoeuvre toepassen om de symptomen op te
wekken, en beter een immobilisatiestand kiezen bij de
behandeling van een syndroom van afklemming van
een zenuwwortel. In dit artikel wordt verslag gedaan
van biomechanisch onderzoek aan de menselijke cervi-
cale wervelkolom. Het betreft kadaveronderzoek. De
gemeten variaties in de grootte van de foramina zijn
weergegeven in hun relatie met de stand van de cervicale
wervelkolom.
In totaal zijn vijf verse sterkgekoelde cervicale wervel-
kolommen van menselijke kadavers (C2-Th1) onder-
zocht in verschillende posities van flexie- extensie en -
rotatie. Tien pond axiale druk werd toegepast om de
normale belasting van de cervicale wervelkolom te
simuleren. De dimensies van de foramina ter hoogte
van C5, C6 en C7 werden direct gemeten met een set
ronde, buigzame buisjes met verschillende diameters,
waarvan de diameter zeer nauwkeurig was bepaald. Ver-
geleken met de diameter van de foramina in de normale,
neutrale positie bleek een significante afname in de
grootte van de foramina op te treden van 10% en 13%
bij een extensie van respectievelijk 20 en 30 graden (p <
0,01). Omgekeerd bleek een significante toename op te
treden bij flexie, van 8% en 10% bij respectievelijk 20 en
30 graden flexie (p <0,01).
Ofschoon er een afname was in de grootte van de
foramina bij een ipsilaterale rotatie van 20 graden, en
een toename bij een contralaterale rotatie van 20 graden,
bleken deze veranderingen niet significant te verschillen
van het gemiddelde bij een controlegroep. Bij een gecom-
bineerde flexie met axiale rotatie of extensie met axiale
rotatie veranderde de grootte van de foramina niet signi-
ficant ten opzichte van de sagittale flexie- of extensiepo-
sitie zonder axiale rotatie. De gemiddelde verandering in
diameter van de foramina bedroeg 1,4 mm van 30 graden
extensie tot 30 graden flexie.
Uit het hier gepresenteerde anatomische onderzoek
blijkt dat extensie en ipsilaterale rotatie de doorgang
van de foramina reduceert.Mede hierdoor worden symp-
tomen gezien als pijn, compressie van de zenuwwortel, en
zelfs beschadigingen van de zenuwen. Daarom kan de
diagnose ‘stenose van de cervicale wervelkolom’ worden
gebaseerd op bevindingen uit testbewegingen in flexie,
extensie- en rotatierichtingen. Bovendien lijken de resul-
taten erop te wijzen dat patienten die conservatief behan-
deld worden beter een orthese kunnen krijgen, waarbij de
cervicale wervelkolom in flexiestand wordt gefixeerd dan
in extensiestand. In flexiestand blijkt de diameter van de
foramina namelijk groter te zijn.
Thomas Edwards, e.a. Verkorte weergave, (*)Effect of cervical spine motion on the neuroforaminal dimensionsof human cervical spine [Spine 1992;17:1131–6]OrthopaedicResearch Laboratory, State University of New York, SyracuseNY, Verenigde Staten
Stimulus (1994) 13:160–162
DOI 10.1007/BF03075897
13
Beschouwing
Vele clinici geloven intuıtief dat er een verandering
optreedt in de grootte van de foramina bij flexie- en
extensiebewegingen. Ook wordt beweerd dat bij een ver-
nauwing van een foramen intervertebrale als gevolg van
een osteofyt een directie compressie van de zenuwwortel
optreedt. Deze compressie is vermoedelijk de belang-
rijkste oorzaak van de pijnklachten bij een degeneratieve
afwijking van de cervicale intervertebrale discus. Ook
blijkt er een veneuze obstructie te kunnen optreden in
de foramina intervertebralia, waardoor er een periradi-
culaire fibrose met bijbehorende pijnklachten kan ont-
staan. Anatomisch gezien hebben de zenuwwortels,
vergeleken met de perifere zenuwen, een epineurium dat
hen minder bescherming biedt, hetgeen ze nog gevoeliger
maakt voor afklemmingen.
Daarom is het voor de behandeling van deze patien-
tencategorie van belang, dat men goed op de hoogte is
van de veranderingen in de grootte van de foramina,
zoals die tijdens het bewegen van de cervicale wervelko-
lom optreden. In geen enkel voorafgaand onderzoek is
echter exact gemeten welk effect welke beweging van de
cervicale wervelkolom heeft op de grootte van de
foramina.
Door de veranderingen in de grootte van de foramina
te bestuderen, in hun relatie met de stand van de cervicale
wervelkolom, kan een beter inzicht worden verkregen in
de mogelijkheden van behandelvormen en in de ade-
quaatheid van bepaalde provocatietests.
Het hier besproken onderzoek was opgezet om na te
gaan hoe klein de kleinste dimensies waren van de fora-
mina. Wij bemerkten dat metingen met een lineaal of
antropometrische passer onverwacht tot grote fouten
konden leiden. Als gevolg van de driedimensionale struc-
tuur van de foramina traden bij verschillende metingen
gemakkelijk verschillen op in de diepte binnen het fora-
men waar werd gemeten en in de hoek waaronder werd
gemeten. Daarom werd een set van ronde, buigzame
meetstokjes die ieder een nauwkeurig bepaalde diameter
hadden gebruikt. Deze buigzame stokjes konden door
het foramen worden gestoken, zodat de diameter exact
kon worden bepaald.
Deze techniek simuleert bovendien de functionele
relatie zoals die bestaat tussen het foramen en de
zenuwwortel.
De bewegingsuitslagen die in het hier besproken
onderzoek zijn gehanteerd, te weten 60 graden uitslag in
het sagittale vlak en 40 graden axiale rotatie, liggen bin-
nen de bekende gemiddelde bewegingsuitslagmogelijk-
heden van de cervicale wervelkolom (van C2 tot Th1)
van een volwassen persoon. White en Panjabi bestudeer-
den de bewegingsuitslag in de cervicale wervelkolom en
zij vonden voor deze segmenten een gemiddelde uitslag
van 67 graden in het sagittale vlak en 45 graden rotatie.
Het is duidelijk dat het bestuderen van gecombineerde
bewegingen belangrijk is. Een beweging in de cervicale
wervelkolom vindt in het algemeen niet plaats in een
vlak, maar er is een koppeling tussen de bewegingen in
het sagittale, transversale en frontale vlak. Deze gecom-
bineerde bewegingen kunnen de grootte van de foramina
op nog weer andere wijze beınvloeden.
Bij onze metingen bleek dat de foramina vernauwden
bij een extensie- en vergrootten bij een flexiebeweging.
Deze bevindingen komen overeen met de gemeten varia-
ties in de grootte van het centrale kanaal en de dimensies
van de foramina van de lumbale wervelkolom, zoals die
onlangs zijn gepubliceerd. Wij vonden bovendien grotere
absolute en relatieve veranderingen in de grootte van de
foramina bij C6 en C7 dan bij C5. Dit kan te maken
hebben met de relatief grotere bewegingsuitslagen op
deze niveaus. Er is beschreven dat de gemiddelde bewe-
gingsuitslag in rotatierichting, zoals die optreedt op de
overgang tussen C4 en C5, slechts twee derde bedraagt
van de bewegingsuitslag bij de overgangen tussen C5–C6
en C6–C7. In het hier besproken onderzoek bleek het
percentage waarin het foramen bij C5 van grootte veran-
derde slechts 55 tot 60% te bedragen van de veranderin-
gen bij C6 en C7, hetgeen vermoedelijk eveneens
overeenkomt met een twee derde afname in de bewe-
gingsuitslag. Deze relatieve afname in bewegingsuitslag
kan voorkomen dat de facetgewrichtjes in de tussen-
ruimte tussen C4 en C5 nog verder uit elkaar gaan, waar-
door de mate van verandering in de grootte van het
foramen bij C5 kleiner wordt.
Bij alle onderzochte specimens werden veranderingen
gezien in de grootte van de foramina bij bewegingen in
flexie- en extensierichtingen, gecombineerd met een rota-
tie. Zelfs bij een matige vernauwing van het centrale
kanaal, als gevolg van een tevoren bestaande degenera-
tieve verandering, bleek het gemiddelde percentage van
verandering in de grootte van het foramen gelijk aan die
bij specimen zonder duidelijke degeneratieve
veranderingen.
Uit ons onderzoek is gebleken dat patienten met
zenuwwortelpijn als gevolg van inklemmingen in de fora-
mina, geımmobiliseerd moeten wordenmet hun cervicale
wervelkolom in flexiestand. Op deze wijze neemt de ver-
nauwing van het foramen zo gering mogelijke dimensies
aan en wordt een verdere irritatie van de zenuwwortels
voorkomen. De uitslag in rotatierichting in het transver-
sale vlak bleek een kleine invloed te hebben op de dimen-
sies van de foramina van de cervicale wervels. Een rotatie
naar ipsilateraal deed echter de vernauwing nog toene-
men die door een beweging in extensierichting werd
veroorzaakt.
Stimulus (1994) 13:160–162 161
13
Een rotatie in de contralaterale richting deed vervol-
gens de verruiming van de grootte van het foramen, die
tot stand kwam door een beweging in flexierichting, ver-
der toenemen. Door de patient te immobiliseren kan de
constant optredende cyclus van zenuwwortelcompressie
in de cervicale wervelkolom, die niet alleen door bewe-
gingen in het sagittale vlak maar ook door rotatiebewe-
gingen ontstaat, worden doorbroken. Uit dit onderzoek
rijst bovendien het vermoeden dat symptomen die
gewoonlijk samenhangen met pathologie of letsels ook
opgewekt kunnen worden door bewegingen die de door-
snede van de foramina doen afnemen. De door ons ver-
kregen gegevens ondersteunen het vermoeden dat door
een krachtige hyperextensie en ipsilaterale rotatie van de
cervicale wervelkolom de zenuwwortels gecomprimeerd
kunnen raken, waardoor pijnlijke paresthesieen in de
ipsilaterale extremiteit kunnen ontstaan. Ook kan op
basis van de door ons gepresenteerde gegevens de werk-
ing worden begrepen van provocatietests waarmee een
vernauwing van de foramina kan worden aangetoond.
Bij patienten met paresthesieen als gevolg van een
compressie van zenuwweefsel in de foramina kan een
extensiebeweging met een daaropvolgende vernauwing
van de foramina de symptomen nog doen verergeren.
Als men daarbij de pijnlijke arm adduceert en een latero-
flexie maakt in contralaterale richting wordt de zenuw-
wortel in het vernauwde foramen gerekt, waardoor de
symptomen nog meer toenemen. Daarentegen zal een
abductie van de arm in het schoudergewricht en een flexie
van de cervicale wervelkolom de symptomen doen ver-
minderen. In een bepaald onderzoek werd gemeld dat een
dergelijk klinisch onderzoek met de genoemde resultaten
zeer discriminerend en specifiek is voor het
diagnostiseren van een compressiesyndroom van de cer-
vicale zenuwwortel.
Conclusie
De dimensies van de foramina van de cervicale wervel-
kolom veranderen door veranderingen in de stand van de
cervicale wervelkolom. Op grond van de vernauwingen
van de foramina, die tot stand werden gebracht door
bewegingen in extensierichting en door ipsilaterale rota-
tie, kunnen enkele pathologische processen worden ver-
klaard en ook enkele mechanismen waardoor
zenuwweefselletsels kunnen ontstaan. Door inzicht in
de mechanische eigenschappen kan men ook begrijpen
dat pijn kan worden opgewekt door de specifieke
provocatietests.
Conventionele immobiliserende kragen van zacht
schuimrubber die worden gebruikt bij patienten met ern-
stige pijnklachten in de cervicale wervelkolom immobili-
seren de patient echter vaak in een lichte extensiestand.
Het is duidelijk geworden uit de hier gepresenteerde
gegevens dat dit juist kan leiden tot verergering van de
symptomen.
Uit de gevonden toename van de grootte van de fora-
mina bij het uitvoeren van een flexiebeweging wordt
duidelijk dat de patienten met een afklemmingssyn-
droom van de cervicale zenuwwortels in de foramina
behandeld behoren te worden in een flexiestand en dat
de immobiliserende orthesen ook dienovereenkomstig
dienen te worden gekozen.
[93061 ’ vert. mevr. dr. C.D. van Ravensberg]
162 Stimulus (1994) 13:160–162
13
top related