hemorragia pós-parto - caso + aula

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Programas de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia

Hospital Santa Isabel e Hospital Santo Antônio

Dinâmica

Cada cor representa um grupo:• A – Vermelho• B – Amarelo• C – Verde• D – Azul

Dinâmica

Questionamentos serão realizados durante a exposição do caso com alternativas A, B, C, e D como respostas

Cada grupo defenderá ou refutará a sua alternativa durante os questionamentos.

Ex.: grupo A comentará a alternativa A, grupo B a alternativa B, ...

Dinâmica

Exposição da conduta adequada com embasamento será exposto após a discussão. Demonstração da sutura de B-

Caso Clínico

Caso ClínicoPronto atendimento

• APCS, feminino, 38 anos, G2P1(n)A0, parda, 2º grau completo, solteira, IG: 39 sem 1 dia

(USG 25/02/2015 6s4d)

• QP: contrações.

• AM: história de arritmia cardíaca com passado de uso de propranolol 40mg, suspenso no início da gestação. Refere história de glicemia elevada sem tratamento.

18:00h11/10/15

• AF: Nega história de patologias na família.

• Exame Físico: Afebril, corada

PA 129x80 115x85 132 x 90 mmHgFC: 101 bpm 96 bpm, Sat 100%

AU=IG, BCF: 138 bpm, contrações: 3/10’/40”, colo dilatado 05cm, cefálico, plano -2, BI.

18:00h11/10/15

• Exames:• USG (05/10/2015): cefálico, placenta

posterior grau III, LA normal, 3.687g, 40s 3d• ECG (25/08/2015): taquicardia sinusal• GS/FRh: O positivo• Toxoplasmose IgG: reagente• VDRL e HIV: NR

18:00h11/10/15

Suspeitas Diagnósticas: Trabalho de parto Taquicardia sinusal Glicemia alterada sem acompanhamento

Conduta: Internamento / solicito AgHBs, VDRL, GS/FRh Assistência Analgesia

18:00h11/10/15

Caso ClínicoPré-parto

Gs/FRh O positivoVDRL Não reagenteAgHBs Negativo

HIV Negativo

20:00h11/10/15

• Avaliação 2• Paciente estável, com MF presentes e

contrações regulares (3/10’), BCF 132 bpm• TV: 7cm, 80% apagado, BI, cefálico, feto

alto, RAM – LAC

CD: deambulação + cavalinho + registro no partograma

20:11h11/10/15

• Avaliação 3• PA 145 x 89 mmhg FC 130 bpm Sat 98%• BCF 140 bpm (QID)• MS 4/10’ (2 de 35” e 2 de 40”)• TV: colo dilatado 08cm com edema de

lábio anterior, BR, LAC, cefálico, plano 0, sangramento 1+/4+

CD: deambulação + partograma+ CTG Categoria I

22:11h11/10/15

Caso ClínicoSala de parto

• Responsável: equipe de enfermagem obstétrica• Posição semi-sentada.• Desprendimento de polo céfálico em OP.• Saída de ombros com dificuldade, sendo realizado

manobra de McRoberts.• Chamado equipe médica, mas sem necessidade de

auxílio com manobras.• RN NV, masculino, 3775g.• Apgar: 07/08.• Clampeamento imediato de cordão• Ocitocina 10UI IM.

00:20h12/10/15

Partograma

Sobre as formas de predição

• Existiriam formas de predizer a sua ocorrência?

• A) Não! Não existem na literatura ou no caso, fatores de risco claros para predição da hemorragia pós parto. • B) Sim, o trabalho de parto foi precipitado.• C) Saber que uma gestante possui fatores de risco,

não mudaria a conduta da assistência ao parto• C) Pacientes de risco para HPP não devem ter seu

parto em unidades sem banco de sangue

PREDIÇÃO DA HEMORRAGIA

Não ter parto em unidades sem

banco de sangue

Planejamento de ação

• Identificar e aconselhar mulheres com FR• Disponibilidade de recursos

necessários • Pessoal• Medicamentos• Equipamentos• Sangue

UpToDate. 2015

Planejamento de ação

• Protocolo hospitalar de HPP

• Kit’s HPP:• Medicamentos e instrumentos

• Treinamento e simulação

UpToDate. 2015

Sobre a prevenção da HPP

• A) Clampeamento imediato e a tração controlada do cordão, reduzem sangramento pós parto e são recomendações universais, sendo executados por qualquer profissional que presta assistência ao parto.

• B) A ocitocina não deveria ser aplicada, pois interfere no laço afetivo entre a parturiente e o recém-nascido, sendo superior à ela o uso do misoprostol.

• C) O momento de aplicação da ocitocina para prevenção da hemorragia, deve ser na saída do ombro anterior.

• D) A melhor via de administração da ocitocina é a intra-muscular.

Manejo do 3º estágio do TP

• Conduta ativa da 3ª fase do TP (NNT = 12)• Reduz a incidência de HPP em 68% • Uterotônicos• Tração controlada do cordão• Massagem uterina

• Identificação e correção de anemia antes do parto

• Evitar episiotomia

Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007

Clampeamento precoce do cordão.

• WHO 2007

• QUAL BENEFÍCIO DE CADA UM DESSES?

• Hands Off é uma medida segura • Principal item é o uso do uterotônico!

Active management of the third stage of labour with and without controlled cord

traction: a randomised, controlled,non-inferiority trial. The Lancet, 2012

Uso de ocitocinaTração controlada de CordãoMassagem UterinaAtraso no clampeamento

Tração controlada de cordão

• TCC isolada x manejo expectante:• Reduz perda sanguínea em 700ml ou > 50%• Encurta 3º fase de TP• Menor necessidade de remoção manual de

placenta

• TCC + ocitocina profilática:• Possivelmente não aumenta a redução de

incidência de HPP grave

Wendy R Sheldon, et al. The lancet. 2012

PREVENÇÃO DA HEMORRAGIAOcitocina (10 UI IM ou IV) é

recomendável para todos os partos

Misoprostol 600 mcg (VO) recomendável se ocitocina não for disponível

Tração controlada de cordão se o assistente for habilitado – técnica preferencial na cesariana

Checar se útero está contraído

PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA

Qualquer dose de ocitocina diminui HPP > 500 ml e a necessidade de terapia com uterotônicos

Pode ser dado IV ou IMOcitocina profilática parece ser superior a ergóticosAdicionar ocitocina após ergótico não faz diferença

• Uterotônicos:• Ocitocina x Ergometrina• Ocitocina superior em prevenção de HPP

• Ocitocina 5UI + Ergometrina 0,5 mg• = à ocitocina isolada para HPP maior • Mais efeitos colaterais (náusea, vômito,

• Prostaglandinas:• Menor eficácia que ocitocina e

ergometrina UpToDate. 2015

Carbetocin x ocytocin for prevention of postpartum haemorrhage: a randomised controlled trial

• Maternidade terciária no México.

• Mulheres com ao menos 1 FR para HPP• 100µg de carbetocina em bolus• 20UI de ocitocina EV em 6h de infusão

• 1210 mulheres incluídas• 602 carbetocina• 608 ocitocina

Sergio Rosales-Ortiz et al. The Lancet. 2014

• Perda sanguínea > 500ml• Menor com a carbetocina• 18,4% x 25,8% RR 0,67 (95% CI / 0,54 –

0,84)• NNT 14,95 (8 – 37)

• Media de perda sanguínea• Menor com a carbetocina• 366ml x 400ml P<0,001

• Transfusão sanguínea similar• HPP severa similar• Uterotônicos adicionais e reposição volêmica:• Menor com a carbetocina

• Uterotônicos• 1,5% x 5,8% RR 0,3 (95% CI / 0,14 – 0,61)

• Reposição volêmica• 20,6% x 24,2% RR 0,77 (95% CI / 0,62 – 0,95)

Ácido Tranexâmico na 3º fase de TP?• Agente antifibrinolítico: Inibição da fibrinólise• Droga promissora: Barata, fácil administração• 3º fase de TP:• Atua durante delivramento placentário:

Contém a ativação fibrinolítica.• Possibilidade para complementação aos

uterotônicos• Estudos iniciais:• Sugestivos que reduz a perda sanguínea na

Loic Sentilhes et al. BMC Pregnancy and Childbirt. 2015

PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA

Caso clínicoDelivramento

• Equipe médica chamada pela enfermagem para delivramento placentário• Sangramento genital 3+/4+• Delivramento placentário sem

intercorrências• Sangramento vaginal 4+/4+

00:25h12/10/15

Como reconhecer a HPP?

• A) Através do reconhecimento visual, que é efetivo para estimar a real perda volêmica.• B) Quantificando o seu volume com instrumentos

adequados (todo sangramento > 700ml pós parto natural e > 1.500 ml após cesariana). • C) Presenciar alterações nos dados vitais maternos

ou nos exames laboratoriais são a única forma de identificar pacientes com HPP.• D) Devemos utilizar todos os recursos disponíveis

(visual, quantificação, dados vitais e laboratório).

Bose P et al. BJOG 2006; 113:919–924.www.bmfms.org.uk

Reconhecimento visual da HPP

Absorvente úmido

Gaze 10 x10 saturada

30 ml 60 ml

Cuba cheia

(500ml)Absorvente

saturado

(100ml)

Hemorragia na cama

(1.000ml)

Hemorragia

repercutindo para o

(2.000ml)

Definições

• HPP primária ou precoce:• Até 24h pós-parto• 4 – 6% das gravidezes

• HPP secundária ou tardia:• De 24h até 12 semanas pós-parto

• Volume:• ≥ 500ml – parto vaginal• ≥ 1000ml – parto cesariano

ACOG, 2006 UpToDate. 2015

Definições

•HPP- Royal College

• Menor: 500 – 1000 ml

• Maior: > 1000 ml• Moderada: 1000 – 2000 ml• Grave: > 2000 ml

• Paciente descorada, sudoreica, se queixando de tontura, PA = 80x50 mmHg, PR: 120 bpm

• CDT: Ringer lactato aberto em acesso periférico

calibroso Aviso equipe de anestesia Aviso ao Banco de Sangue e solicitado reserva com

urgência.

00:27h12/10/15

Gasometria arterial

pH 7,287pCO2 33,3pO2 279sO2 99,7%Hb 8,1Lac 7,6

cHCO3 15,4

01:26h12/10/15

Como reconhecer um choque hemorrágico?

• A) Alterações Cardiovasculares• B) Alterações do Sist. Respiratório e Urinário• C) Alterações do Lactato, PaCO2• D) Alterações do SNC, pele e mucosas

Diagnóstico

Sangramento maior que esperado

• Palidez• Tontura• Fraqueza• Palpitação• Sudorese

• Agitação, confusão• Falta de ar• Síncope

Hipovolemia:• Hipotensão• Taquicardia• Oligúria

• Sat O2 < 95%

UpToDate. 2015

Choque hemorrágico

• Clínicos:

Familiarizados aos sinais clínicos e estágios do choque hemorrágico (III-B)

Avaliar o risco de hemorragia de cada mulher e preparar cada procedimento de acordo (II-3A)

SOGC Clinical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. 2002

Classificação do Choque Hemorrágico

Compensado

Leve Moderado Severo

Perda (mL) ≤1000 1000-1500

1500-2000 2000

FC <100 >100 >120 >140PA Normal Hipotensã

o Ortostase

Hipotensão

Hipotensão intensa

Enchimento Capilar

Normal Pode estar

lentificado

Usualmente

lentificado

Sempre lentificado

Respiração

Normal Taquipneia leve

Taquipneia moderada

Taquipneia intensa

ou falência

Diurese (mL/h)

>30 20-30 <20 Anúria

Neurológico

Normal ou agitado

Agitado Confuso Letárgico/ Obnubilad

Que medidas tomaria inicialmente?

• A) Chamaria apenas a equipe de enfermagem para dar suporte.• B) Forneceria O2 sob máscara 10-15l/min• C) Pegaria 01 acesso periférico • D) Contraindicaria a hemotransfusão e

aguardaria o resultado do laboratório e a resposta ao cristaloide.

“Não deixe o paciente tornar-se

um moribundo antes de começar

a intervir”Michael A. Belfort, UpToDate, 2015

Princípios gerais

• Objetivos:Volume circulatório adequado:

Evitar a hipoperfusão de órgãos vitais.

Oxigenação adequada dos tecidos.

Reverter ou prevenir coagulopatia.

Eliminar a causa obstétrica da HPP

UpToDate. 2015

Princípios gerais

• Monitorizar:• Velocidade e volume do sangramento• Sinais vitais• Laboratório

• Definir:• Abordagem• Agressividade da intervenção

Decisão rápida!

UpToDate. 2015

Manejo da hemorragia pós-parto

• ABC• Via aerea, respiracao, pulso, PA• Monitorar sinais vitais

• Pedir ajuda• Monitorar diurese• Evitar hipotermia:• Fluidos endovenosos normotérmicos• Cobertores

ACOG, 2006UpToDate. 2015

Hospital Israelita Albert Einstein, 2009

Manejo da hemorragia pós-parto• Acesso intravenoso:• 2 acessos calibrosos (> 16G)

• Oxigenação:• 10-15L/min por uso de máscara

• Laboratório:• Hemograma, coagulograma (a cada 30 – 60’),

eletrólitos• Prova cruzada banco de sangue

ACOG, 2006UpToDate. 2015

Manejo da hemorragia pós-parto • Fibrinogênio:

• Preditor de gravidade de HPP• Valor normal em gestante com feto à termo:

• 350 – 600 mg/dl

• Nível < 200mg/dl:• Preditor de HPP grave• Transfusão maciça, embolização,

tratamento cirúrgico ou morte materna

• Primeiro marcador do coagulograma a alterar UpToDate. 2015

O que, quando e quanto infundir?

• A) SF a 0,9% - 1.500–2.000 ml• B) RL 1.500-2.000 ml• C) Cristalóide + Sangue.• D) Cristalóide + Sangue + Plasma

(crioprecipitado)

• Cristalóides:• Manter:• PAS > 90 mmhg• Diurese > 30 ml/h

• Infusão rápida de cristalóides (> 3 – 4 L);• Coagulopatia e alteração de

eletrólitos por diluição

UpToDate. 2015

Sem melhora hemodinâmica após 2-3L de cristalóide

2 concentrados de hemácias

Associar com:Plasma fresco

congeladoPlaquetas

Crioprecipitado UpToDate. 2015

Choque Hemorrágico

• Cristaloide isotônico:• Pode ser usado para reposição volêmica (I-B).

• Não há espaço para uso de solução de dextrose hipotônica (I-E)

• Transfusão de hemoderivados:• Deficiência documentada clinicamente ou

laboratorialmente (II-2B).• Administrados aquecidos em linhas filtradas,

com salina, livre de aditivos ou outras medicações

Choque Hemorrágico

• Drogas vasoativas:• Após reposição volêmica adequada

hemorragia contida e manutenção da hipotensão.

• Em situação de cuidado crítico com auxílio de equipe multidisciplinar (III-B)

• Reposição adequada:• Avaliações clínicas e laboratoriais seriadas• Reconhecimento e contenção de foco da

hemorragia (III-B)

Manejo da hemorragia pós-parto • Metas:• Hemoglobina > 7,5 mg/dl

• Plaquetas > 50.000/mm³

• Fibrinogênio > 100 mg/dl

• TP < 1,5 x o controle

• TTPA < 1,5 x o controle

1 aférese de plaquetas10 crioprecipitados

4UI de plasmas fresco congelado

UpToDate. 2015Hospital Israelita Albert Einstein, 2009

C. de Hemácia

RCOG< 2012; Martel MJ et al. SGOC - J Obstet Gynaecol Can 2002;24(6):504-11.ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage, 2006

Corrigindo a coagulação...

C. de Plaqueta

Plasma Fresco

Crioprecipitado

Como identificaria a causa?

• A) Tônus• B) Tecido• C) Trauma• D) Trombina

Útero contraído Solicitado caixa de revisão de colo.• Executado revisão do trajeto:• Laceração de 1º grau em períneo• Laceração de colo lateral à esquerda, com

vaso calibroso sangrante de ± 10 cm.

Encaminho paciente ao CC

00:28h12/10/15

Caso clínicoCentro cirúrgico – Revisão de parto

• Paciente em choque hipovolêmico• PA 60x39 mmHg FC: 156bpm, pulso fino

• Pinçamento de lábios de colo com pinça Foster.• Laceração com cerca de 10 cm com

sangramento abundante sutura de laceração com catgut cromado 2-0 em pontos separados.• Parede vaginal posterior com laceração de 1º

grau com sangramento escasso sutura com catgut cromado 2-0 em chuleio simples.

00:30h12/10/15

Caso clínicoCentro cirúrgico – Revisão de parto

• Útero hipotônico • Curagem uterina (saída de grande quantid. coágulos). • Curetagem com cureta de pinard• Melhora do tônus uterino.• Introduzido 800mcg de misoprostol via retal.

• Realizado 01CH ainda em CC• Encaminho paciente à UTI.

00:30h12/10/15

Como abordar a Hipotonia?

• A) Ocitocina terapêutica (02 ampolas/frasco de 500ml) deve ser sempre a 1ª opção sempre.• B) Massagem, preferencialmente bimanual, deve ser

mantida até o início do efeito do uterotônicos. • C) Suturas conservadoras e balões tem baixa taxa de

sucesso.• D) Histerectomia total seria a opção radical mais

rápida

T -Tônus

• Atonia uterina:• Causa mais comum 70%• Diagnóstico:• Útero não contraído após

massagem + uterotônicos• HPP com útero contraído:• Exame vaginal

UpToDate, 2015Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007

Manejo da hemorragia

• Massagem uterina:• Manter até iniciar outras medidas• Manobra de Hamilton• Objetivo:• Útero firme• Redução do sangramento

• Descartar inversão uterina

Manejo da hemorragia pós-parto • Uterotônicos:• Escolha inicial:

• Tentativa isolada por no máximo 30 minutos• Seguir para:• Balão intra-uterino, tratamento cirúrgico

Ocitocina

Ergometrina ou Misoprostol

UpToDate. 2015

Manejo da hemorragia pós-parto• Ocitocina:• 40UI + 1L de solução salina, endovenoso• 10UI, IM ou no miométrio

• Ergometrina:• 0,2mg, IM ou no miométrio• Repetir a cada 2-4 horas• CI: hipertensão, fenômeno de Raynaud e

esclerodermiaACOG, 2006

• Misoprostol:• 400 – 800 mcg sublingual:• Pico de concentração em 30

minutos• Duração de ação: 2-3 horas

• 800 – 1000 mcg via retal:• Pico de concentração em 1 hora• Duração de ação: 4 horas

• Suspeita de atonia uterina• Pós-parto vaginal• Uso profilático de ocitocina na 3º fase de TP

Avaliação se o misoprostol sublingual não é inferior à ocitocina intravenosa

para HPP.

Agosto/2005 Janeiro/2008 Burkina Faso, Egito, Turquia e Vietnã

31055 mulheres 809 (3%) HPP (perda média de 700ml)

407 800mcg de misoprostol 402 40UI de ocitocina intravenosa

Controle do sangramento em 20 minutos: 363 (89%) misoprostol 360 (90%) ocitocina

Perda adicional ≥ 300 ml: 139 (34%) misoprostol 123 (31%) ocitocina

RR 0,99 (95% IC 0,95- 1,04)

RR 1,12 (95% IC 0,92- 1,37)

Conclusão:O misoprostol é comparável à ocitocina no tratamento da HPP por atonia uterina em

mulheres que receberam ocitocina profilática na 3º fase do TP.

Manejo da hemorragia pós-parto• Tamponamento uterino• Balão intra-uterino:

• Sucesso de 57 – 100%

• Compressas / gazes:• ATB:Gentamicina 1,5mg/kg 8/8h e/ouMetronidazol 500mg 8/8h ouClindamicina 300mg 6/6h 24h

• Remover após 24horas

• Balão de Bakri• Enchimento com 500ml

UpToDate. 2015

• Balão duplo Belford-Dildy• 750ml + 300ml

• Dispositivos improvisados:

• Balão de Sengstaken-blakemore

• Cateter + Preservativo Máx 500ml

• Cateter + Luva cirúrgica nº 8 Máx 500ml

UpToDate. 2015

• Indicações de laparotomia:• Atonia sem resposta às medidas

conservadoras• Incisão mediana• Suturas de compressão• Ligadura de vasos uterinos• Ligadura de artéria ilíaca interna• Histerectomia

Intervenções cirúrgicas conservadoras

• Ligadura de artérias uterinas e útero-ováricas:• Indicado para lacerações de vasos• Redução temporária do

sangramento por outras causas• Sucesso de 90%• Não há efeito sobre fertilidade

• Suturas de compressão uterina:• Tratamento da HPP por atonia• Complicações raras:• Necrose, erosão, piométrio

• Não há efeitos sobre a fertilidade• Indicar rapidamente :• Falha de massagem uterina +

uterotônicos

UpToDate. 2015

• Sutura de B-Lynch:• Catgut cromado nº 1 ou 2• Sucesso 91%

UpToDate. 2015Hospital Israelita Albert Einstein, 2009

FIGO, 2006; ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage, 2006

Histerectomia

• Falha das medidas conservadoras• Não retardar em necessidade de

controle imediato• Primeira linha em:• Placenta acreta / increta / percreta• Ruptura uterina

UpToDate. 2015

Como tratar o TECIDO?

• A) Curetagem tradicional seria a 1ª opção.• B) Curagem sem analgesia.• C) Ao praticar a curagem não há necessidade

de dose de antibiótico.• D) Após analgesia adequada, realizar curagem

como 1º opção para se certificar da ausência de produtos da concepção.

T- Tecido

• Causa em 20% de HPP

• Tempo médio delivramento? 8 a 9 minutos

• Fatores de risco:• Idade materna avançada• Multiparidade• História de placenta acreta ou cesariana• Placenta prévia

T- Tecido

• Retenção da placenta <de 3%• Sinal de Brandt ou sinal do pescador• Leve pressão em fundo uterino + mov. Circular do cordão• 5UI de ocitocina no cordão umbilical• Extração manual da placenta• Curagem puerperal sob anestesia

• Placenta acreta:• 0,003 % 0,04 %• Tratamento: Cirúrgico x Conservador

Hospital Israelita Albert Einstein, 2009Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007

T- Trauma

• Causa de HPP em 9%

• Revisão de trajeto:• Posicionamento adequado• Iluminação• Instrumentos• Anestesia• Identificação e reparação de

laceraçõesACOG, 2006

T- Trauma

• Episiotomia:• ↑ sangramento• ↑ risco de laceração do esfíncter

• Inversão uterina (0,05%)• Massa cinza-azulado saliente• Técnica Redução - Manobra de Taxe

T- Trauma

• Ruptura uterina (0,6 a 0,7 %)• Sinais :• Alterações no BCF• Sinal de Bandl-Frommel• Sangramento vaginal• Dor abdominal• Taquicardia materna• Elevação da apresentação

Como tratar a Trombina?

• A) Cada bolsa de plaquetas, eleva em torno de 7-10.000 plaquetas no resultado do laboratório.• B) Plasma fresco somente deve ser transfundido

se houver sinais de coagulopatia.• C) Crioprecipitado deve ser feito se o

sangramento for por deficiência de fator VII • D) A meta terapêutica da Hb é 11.

T- Trombina

• Sangramento sem coágulos• Distúrbios da coagulação evento raro!• 1% dos casos• Púrpura Trombocitopênica Idiopática• Púrpura Trombocitopênica Trombótica• Hemofilia• Doença de von Willebrand

T- Trombina

• CIVD:• Pré-eclâmpsia grave• Embolia amniótica• Sepse• Descolamento prematuro da placenta• Retenção prolongada de feto morto

• Avaliação:• Plaquetas, TTPa, TP, Fibrinogênio.• Adm Fator recombinante VIIa ou medicamentos

que promovem a coagulação (ácido tranexâmico)

Quem não encaminharia para a UTI?

• A) Toda paciente com HPP hipotensa• B) Paciente em uso de vasopressor• C) Paciente com necessidade de manter via

aérea• D) Paciente com instabilidade hemodinâmica,

com necessidade de DVA ou com coagulopatia.

• 75% das admissões são de pacientes pós-parto

• Transferência para UTI• Contactar intervencionista e família• Cuidados durante o transporte• Oximetria de pulso• ECG• Dados vitais• Acesso venoso garantido

ACOG. Pratice Bulletin. Obstetricy Gynecology, 2009

Quando encaminhar para UTI?

Caso clínicoAdmissão na UTI

• Paciente chega à UTI entubada, sem uso de DVA, com último lactato em 7.• PA 58x39 mmhg FC 113 bpm Sat 98%• Exame físico:

• Hemodinamicamente estável, Taquicárdica• Em VM com bradipnéia sem sedação,

respondendo a comandos simples• Em curva de melhora do lactato• Diurese em bom volume• Apresentou 01 pico febril

00:57h12/10/15

• Controles:• PA: 116-141 x 62-79 mmHg• FC: 120–156 bpm• Temp: 34,5–37,8ºC• Sat: 96–100%

• Conduta:• Colhido culturas (hemo e urocultura)• Avaliar antibiótico• Desmame de VM• Manter sem sedação• Seriar lactato e Hb/Ht

Caso clínicoAdmissão na UTI

00:57h12/10/15

Gasometrias arteriais

12/10/15

04:06h

10:21h

pH 7,340 7,400pCO2 33,1 31,0pO2 252 173sO2 99,5% 99,0%Hb 11,2 9,7Lac 2,8 1,8

cHCO3 17,4 20,5

Laboratório12/10/15 04:06h

Hb 11,0Ht 30,5

Leuco 41.400Plq 164.000

TGO / TGP 39 / 24BT / BD / BI 1,16 / 0,71 /

0,45Ur / Cr 21 / 0,7A. Úrico 4,66

LDH 248

12/10/15 04:06hTP / RNI 93% / 1,04

TTPA 23Na / K 132 / 4,9

Mg 1,3P 6,1

Ca iônico 1,14GGT 15

FA 159PCR 11,6

• Hemodinamicamente estável, sem DVA.• Ao exame:• BEG, LOTE, descorada 2+/4+, hidratada,

normotensa, afebril, taquicárdica (FC: 130bpm)• Em ventilação mecânica com boas trocas• ABD: semi-globoso, flácido, pouco doloroso à

palpação profunda, útero contraído abaixo da CU.

Caso clínicoUTI

14:12h12/10/15

• Ao exame:• AGU: edema vulvar 1+/4+, com compressa

vaginal.• TV: loquiação fisiológica.

• CD:• Retirado compressa vaginal • Vigilância sobre sangramento

Caso clínicoUTI

14:12h12/10/15

• BEG, LOTE, hidratada, descorada 2+/4+, afebril • Hemodinâmica estável, sem DVA.• Extubada na madrugada, em VE, saturando

bem com cateter de O2.• ABD: útero contraído palpável em CU,

doloroso à palpação profunda.• Diurese em bom fluxo

Caso clínicoUTI

13/10/15

Evolução UTI

12/10 04:06

12/1013:14

13/1005:25

13/1016:05

14/1005:31

Hb 11,0 8,4 6,7 6,3 6,0

Leuco 41.400

29.500

24.400

20.900

18.200

Bt 10% 5% 2% 2% 0%

Gasometria arterial

13/10/15

14/10/15

16:06h 05:31hpH 7,451 7,429

pCO2 35,7 36,2pO2 110 148sO2 98,6% 99,3%Hb 6,8 6,3Lac 1,6 0,8

24,5 23,6

Evolução UTI – 13/10/15

• Controles:• Taquicárdica (FC: 91 – 116 bpm)• Tax máx: 37,3ºC• PA: 100-121 x 49-74 mmhg• Sat O2: 98-100%

• Conduta:• Vigilância respiratória• Seriar lactato e Hb/Ht• Avaliar antibiótico

13/10/15

Evolução UTI

• Assintomática sem uso de antibiótico.• Estável, sem DVA, normotensa,

normocárdica, afebril.• Em VE, em ar ambiente, com boa saturação.• Diurese em bom fluxo, via SVF, flatus

presentes e dejeções ausentes.

• FC: 78 – 109 bpm• Afebril• PA: 113-140 x 52–90 mmHg

14/10/15

Evolução UTI

• USG pélvico (13/10/15):• Sem alterações, compatível com puerpério.

EE 21,5mm

• Conduta:• Seriar Hb/Ht sulfato ferroso 3x/dia• Profilaxia TEV• BH equilibrado• Mobilização• Alta UTI

14/10/15

Caso ClínicoEvolução enfermaria

15/10/15 16/10/15 17/10/15Tontura em ortostase

Sem queixas Sem queixas

FC: 106 bpm FC: 62-80 bpm FC: 82 bpmPA: 130-150 x 90-

100 mmhgPA 120-130 x 70-

90 mmhgPA 120 x 65 mmhg

AfebrilAfebril Tax máx: 37,8ºC Hb 7,8 / Ht 22,1

Leuco 12500 (B 0%) plq 250 milTP 100% / RNI 0,83TTPA 22,6

Descorada 2+/4+ Descorada 2+/4+

Útero contraído, lóquios fisiológicos

Útero contraído, lóquios

fisiológicos1CH HB/Ht de controle

NoripurumAlta

Referências Bibliográficas

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• Michel A Belfort. Management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery. UpToDate. Aug, 2015.

• Michel A Belfort. Management of postpartum hemorrhage at cesarean delivery. UpToDate. Jun, 2015.

• Frank Silverman, Eran Bornstein. Pharmacologic management of the third stage of labor. UpToDate. Sep, 2015.

• Younes N Bakri, Sabaratnam Arulkumaran. Intrauterine balloon tamponade for control of postpartum hemorrhage. UpToDate. Jul, 2015.

• ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage. Oct, 2006.• Hospital Israelita Albert Einstein. Diretrizes Assistenciais –

Hemorragia Uterina Pos-parto. Mar, 2009.

• Janice M. Anderson et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage. American Family Physician. March, 2007.

• Wendy R Sheldon, et al. Controlled cord traction in active management of the third stage of labour. The Lancet. Sep, 2012.

• Sergio Rosales-Ortiz et al. Carbetocin versus ocytocin for prevention of postpartum haemorrhage: a randomised controlled trial.The Lancet. Fev, 2014.

• Jenifer Blum et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. The Lancet, 2010.

• Marie-Jocelyne Martel, et al. SOGC Clinical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. Jun, 2002.

• Loic Sentilhes et al. Study protocol. TRAAP – TRAnexamic Acid for preventing postpartum hemorrhage after vaginal delivery: a multicenter randomized, doble-blind, placebo-controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirt. 2015

• A Metin Gulmezaglu et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled,non-inferiority trial. The Lancet, 2012.

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