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HELIOS Geburtshilfe sanft & sicher
HELIOS Kliniken GmbH
Pathologie der
Spätschwangerschaft
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Pathologie der Spätschwangerschaft
Hypertensive Schwangerschaftserkrankung / Präeklampsie
Thromboembolie
Diabetes
Gestationsdiabetes
Herzerkrankungen
Nierenerkrankungen
Lebererkrankungen
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Orthopädische Erkrankungen
Chirurgische Erkrankungen
Akutes Abdomen
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Thromboembolie
Das Thromboserisiko steigt in der SS um Faktor 4
Im Wochenbett um Faktor 14
Sectio steigert Thromboembolie-Risiko um Faktor 2,5-10 gegenüber
Spontangeburt
Notsectio verdoppelt diesen Faktor noch
Lungenembolie: 1:100000 SS (30-40% der maternalen Sterblichkeit,
Hauptursache in entwickelten Ländern)
Tötliche thromboembolische Komplikationen nehmen trotz verbesserter
Prophylaxe zu, weil steigende Risikofaktoren:
Maternales Alter nimmt zu (>35 Jahre)
Adipositas (BMI>27)
Z.n. Herzklappenersatz
Erhöhte Sectiorate
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Diabetes / Gestationsdiabetes
BZ-Zielwerte in der SS:
Präprandial < 90mg/dl
1h post < 140 mg/dl
2h post < 120 mg/dl
HbA1c in der Spätschwangerschaft im unteren Referenzbereich < 5,3%
Fetale Komplikationen lassen sich in der Spätschwangerschaft auf die
Entstehung eines fetalen Hyperinsulinismus zurückführen
Intrauteriner Fruchttod 0,7 – 2,8%
Schwere kongenitale Fehlbildungen hängen eher mit schlecht ein-
gestelltem BZ in der Frühschwangerschaft zusammen
Geburtshilfliches Vorgehen: gut eingestellter BZ: spontan am Termin
Makrosomie: ev. Sectio wg. Gefahr der Schulterdystokie
Einleitung falls möglich erst nach der 37.SSW (verzög. Lungenreife)
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Gestationsdiabetes
Screening: 50g Glucose (24 – 28 SSW)
BZ 1h-Wert <140mg% normal, oGTT nur bei Glucosurie o. Makrosomie
BZ 1h-Wert >140mg% 75g oGTT
nüchtern <90mg%
1h-Wert <180mg%
2h-Wert <155mg%
wenn 2 Werte pathologisch: Gestationdiabetes:
wenn 1 Wert pathologisch: impaired glucose tolerance:
Ernährungsberatung, BZ-Selbstkontrolle, BZ-Tagesprofil
BZ-Tagesprofil: unauffällig: Ernährungsprogramm, Sportprogramm, 2-wöchentl. BZ-Kontr.
BZ-Tagesprofil: nü > 90mg%
1h-Wert > 130mg%
2h-Wert > 120mg% : Insulintherapie
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Komplikationen des Kindes
Fehlbildungen (Herz, ZNS, Nieren) gehäuft bei BZ-nü-Werten>120mg%
Diabetogene Fetopathie: Makrosomie, Reifungsverzögerung Herz
Lunge
ZNS
Intrauteriner Fruchttod durch Wachstumsstörung der Placenta
Intrauterine Wachtumsretardierung durch Placentainsuffizienz und
begleitende Präeklampsie
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Herzerkrankungen
Der überwiegende Anteil von Herzerkrankungen bei Schwangeren hat bei
entsprechender Betreuung während der SS und Geburt eine sehr gute Prognose.
Physiologische Kreislaufveränderung:
hyperdyname Kreislauffunktion
verminderter peripherer Gefäßwiderstand
gleichzeitige Hämodilution
Volumenzunahme (Plasmavolumen)
Herzgrößenzunahme
Steigerung des Schlagvolumens
Anstieg des Herzzeitvolumens
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Kardiale Belastung unter der Geburt
Volumenerhöhung von ca. 500ml durch Wehen
Wehenschmerz erhöht duch Herzfrequenz und Schlagvolumen das Herzzeitvolumen
Erhöhung des syst. und diast. RR während Wehentätigkeit
Verminderte Oxygenisierung unter Wehenbelastung
In der Austreibungsphase werden Veränderungen noch extremer
Kreislaufbelastung ist bei Spontangeburt größer als bei Sectio
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Nierenerkrankungen
Chronische Niereninsuffizienz: 45% Folge eines Diabetes
70% Folge einer arteriellen Hypertonie
15% der Glomerulonephritiden enden in chronischer Nierenisuffizienz
SS unter Dialyse sind selten und risikoreich
SS nach Nierentransplantat haben bei stabiler Transplantatfunktion eine gute maternale und fetale Prognose
Bei Nierentransplantierten zw. 20 u. 40 Jahren 22,9% SS-Rate
Harnwegsinfektionen in SS sehr häufig
asymptomatisch in 2-10% bei älteren Mehrgebärenden häufiger
Unbehandelt führt diese in 30-50% zu symptomatischen HWI und in ca.25% kann diese in eine akute Pyelonephritis übergehen
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Lebererkrankungen
HELLP-Syndrom wird bei Präeklampsie erörtert
Akute Schwangerschftsfettleber ist eine sehr seltene SS-spezifische Lebererkrankung, die durch ein fulminantes Leberversagen mit schwerster mikrovesikulärer Steatose gekennzeichnet ist.
Meist plötzlicher Beginn zwischen 30. und 38. SSW
Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Fieber
30-50% Zeichen einer Präeklampsie
zunehmender Ikterus und Aszites, Entwicklung einer DIG
fulminantes Leberversagen
Therapie der Wahl: Beendigung der SS durch Sectio
intensivmedizinische Überwachung
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Orthopädische Erkrankungen
Beckenringlockerung, Symphysenschaden:
schmerzhafte Auflockerung des symphysären Bindegewebes
Symphysenruptur: Ruptur des symphysären Bandapparates
Durch SS-bedingte Bindegewebsveränderungen kommt es zur Auflockerung und physiologischen Erweiterung des Symphysenspaltes.
Belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Symphyse, Watschelgang
Therapie: Paracetamol, Physiotherapie, Beckengurt
Bildet sich 4-6 Wochen post partum komplett zurück, keine Sectioindikation
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Chirurgische Erkrankungen
Cholezystitis: Entzündung der Gallenblase in SS sehr selten
Appendizitis: häufigste gastrointestinale Erkrankung in der SS, die zur chirurgischen Intervention führt.
Typische Symptome der Appendizitis in SS durch physiologische Veränderungen verschleiert, Verlagerung nach kranial im späteren Verlauf der SS, in 20. SSW z.B. in Nabelhöhe
Differenzialdiagnostik:
vorzeitige Wehen
vorzeitige Plazentalösung
Chorionamnionitis
stielgedrehte Adnexe
Extrauteringravidität
nekrotisierende Myome
HELLP-Syndrom
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Akutes Abdomen
Erkrankungen ohne eindeutiges sonografisches Korrelat:
Pulmonal: basale Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie, Pneumothorax
Kardiovaskulär: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Perikarditis, Aneurysma
Metabolisch: akute intermittierende Porphyrie, Urämie, Amyloidose
Endokrines System: Pseudoperitonitis diabetica, Hypoglykämie, NNR-Insuff.
Hämatopoetisches System: Leukosen, Sichelzellanämie,hämolyt. Krise
Neurologisch: Diskusprolaps, Wirbelfraktur, Meningitis, Herpes Zoster
Infektionen: akut. Rheumat. Fieber, Tuberkulose, Malaria, Typhus
Intoxikation: Blei, Thallium, Arsen, Quecksilber
Autoimmunerkrankungen: Panarteritis nodosa, system. Lupus erythematodes
Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit: Entzugssymptomatik
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Akutes Abdomen mit sonogr. Korrelat
Ulcus ventriculi (Perforation)
Akute Pankreatitis
Akute Appendizitis
Cholelithiasis
Akute Cholezystitis
Gallenblasenempyem/-perforation
Milzinfarkt/-ruptur
Nephrolithiasis
Magenperforation
Ileus (Dünn/Dickdarm)
Mesenterialinfarkt
Colitis ulcerosa
Ureterstein
Meckel-Divertikulitis
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Hypertensive Schwangerschaftserkrankung
Schwangerschaftshochdruck:
RR-sys > 140mmHg und/oder RR-dist. > 90mmHg
bei mindstens 2 Messungen im Abstand von 6h
gemessen nach der 20.SSW
bei normalem RR vor der SS und der 20. SSW
Schwerer SS-Hochdruck:
RR-sys > 160mmHg und /oder RR-diast >110mmHg
Praeeklampsie:
zusätzlich Auftreten einer Proteinurie > 300mg/24h
Schwere Präeklampsie:
Proteinurie > 5g/24h
Kopfschmerzen, Augenflimmern, Wesensveränderungen
Lungenödem / Oligurie
Thrombozytopenie / erhöhte Leberenzyme9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
SIH - Präeklampsie
Vorkommen: in 3 – 5% aller SS
am oder in Terminnähe
schwere Präeklampsie auch schon vor 35 SSW
Risikofaktoren für das Vorkommen einer Präeklampsie:
Erstgravida
Jugendliche oder „ältere“ Erstgravida
Präeklampsie in vorangegangener SS
präexistente Hypertonie (Pfropfgestose)
präexistente Nierenerkrankung
erhöhter BMI
Mutter, Schwester hatte Präeklampsie
Autoimmunerkrankungen
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Pathophysiologie
Schwangerschaftsspezifische Erkrankung, heilt nach Entfernung der
Plazenta rasch ab.
Das Endothel steht im Mittelpunkt der Veräderungen
durch Hypoxie (Minderperfusion in der Plazenta) wird das
Endothel aktiviert und führt zu:
Plättchenaggregation und –adhäsion
Vasokonstrikion und Hypertonie
Fetale Retardierung durch utero-plazentare Perfusionsstörung
Ödeme
Proteinurie
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Klinik
Sehstörungen
Gesichtsödem
Kopfschmerzen
Krampfanfälle (Eklampsie)
Hypertonus
Lungenödem
Epigastrischer Schmerz (Oberbauchbeschwerden)
Proteinurie
Nierenversagen
Gerinnungsstörung
Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)
Vorzeitige Plazentalösung
Hyperreflexie
Ödeme
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Indikationen zur Klinikeinweisung
RR-sys > 160mmHg bzw. RR-dist > 100 (90)mmHg
RR >140/90mmHg und Proteinurie > 0,3 g/l
Proteinurie und Ödeme, Gewichtzunahme >1kg/Woche
Hinweise für fetale Bedrohung:
suspektes CTG
Wachstumsstillstand
pathologische Doppler
abnehmende Kindsbewegungen
Zentrale Symptome: drohende Eklampsie
Oberbauchschmerzen: Verd. A. HELLP-Syndrom
Aus der Präeklampsie kann sich jederzeit ohne obligate Vorwarnzeichen eine
für Mutter und Kind lebensbedrohliche Komplikation (Eklampsie oder ein
HELLP-Syndrom) entwickeln.
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Behandlung
Antihypertensiva der ersten Wahl:
Alpha-2 Agonist: Methyldopa 3 X 250mg/Tag bis 3g/Tag
Ca-Antagonist: Nifedipin 2 X 30mg/Tag bis 150mg/Tag
Beta-Blocker: Metoprolol 1 X 50mg/Tag bis 100mg/Tag
Bei schwerer Präeklampsie als Eklampsie-Prophylaxe:
Mg iv initial 2-4g, dann 1-2g/h als Infusion
dabei aber intensive Überwachung von:
Urinausscheidung (> 50ml/h)
Patellarsehnenreflex
Atemfrequenz
Herzfrequenz
Antidot: Kalziumgluconat (1 Amp. = 10ml Ca-Gluconat 10% iv)
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
Behandlung
Rasche Entbindung ist die beste Behandlung, je nach Ausprägung der
Symptome und Zustand des Kindes und SS-Alter:
Spontanpartus
Sectio
Aber: eine Eklampsie oder HELLP-Syndrom können auch im
Wochenbett auftreten !!
9. April 2014 W. Poleska
HELIOS Kliniken GmbH
HELLP-Syndrom
Schwere Form der Präeklampsie, kündigt sich in den meisten
Fällen durch Oberbauchbeschwerden und –schmerzen an und ist
gekennzeichnet durch
H Hämolyse
E elevated
L liver enzyme
L low
P platelets
In den meisten Fällen Beendigung der SS durch Sectio, bei geburts-
bereitem MM-Befund auch Spontanpartus möglich, dann aber auf
keinen Fall Kristeller-Hilfe (Gefahr der Leber-Ruptur)
9. April 2014 W. Poleska
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