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Prof. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Catedrático de Medicina Crítica y Metabolismo

Jefe de Servicio de Medicina Intensiva y Quemados Críticos

Desnutrición Clínica ¿hasta donde influye la enfermedad aguda?

¿ qué significa la enfermedad aguda

desde el punto de vista nutro-metabólico ?

Post agresión, y sin una estricta relación con su etiología, se produce una respuesta inflamatoria

Esta respuesta inflamatoria está mediada por:

las citocinas (y sus receptores …)

la activación de los monocitos

la expresión del factor tisular

las células endoteliales (NO)

las moléculas de adhesión

la ubiquitina-proteasoma

las hormonas

……

La activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y del sistema nervioso simpático se asocia con una alta secreción de hormonas adrenales, particularmente la adrenalina y los glucocorticoides

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Ubiquitina-proteasoma

Citocinas Pro-inflamatorias

– TNF-

– IL-6, IL-1, IL-2, IL-12

– IFN-

Citocinas Anti-inflamatorias – IL-4, IL-10, IL-13

– Inhibición de los receptores citocínicos pro-inflamatorios

IL-6

IL-10

TNFα

IL-1

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AGRESION

Estrés Metabólico

H2O2

H2O

OH•

ROS

Peroxidación lipídica

Inactivación enzimática

Alteración Redox

Alteración genética

Cadena respiratoria mitocondrial

Actividad Na+/K+/ATP-asa de membrana

Canales de Na

El estrés oxidativo, incluyendo las especies reactivas de oxígeno y los antioxidantes

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Cambios metabólicos secuenciales post inducción dSepsis Severa o Trauma Cerrado Grave •Aumento en el GER: pico a los 4-5 días. Continúa durante 9-12 días (puede llegar a los 21 días) •Pérdida del 16 % de la proteínas corporales totales en los primeros 21 días (67 % procede del músculo). Alteración del patrón plasmático de AAs •Hiperglucemia con RI •Lipolisis, hiper-trigliceridemia, hipo-colesterolemia y alteración en el patrón plasmático de AGs •¿Mecanismo?: no son exactamente las citocinas pro-inflamatorias

Respuesta

Beneficio Fisiológico

Catabolismo Proteico

Aseguran la disponibilidad de substratos para la respuesta de fase aguda, la neoglucogénesis, la

cicatrización y la función inmune …

Hiperglucemia

Lipolisis

Respuesta

Riesgo Fisiológico Potencial

Catabolismo Proteico Pérdida tisular funcional

Hipoalbuminemia

Hiperglucemia Disfunción inmune

Diuresis osmótica

Hiperosmolaridad

Glicosilación proteica

Lipolisis Hipertrigliceridemia

Hipocolesterolemia

Elevación en el Gasto Energético

Bien recogido por la CI (gold standard)

Escasa actividad física

ETD: no lo recoge la CI,

especialmente si el paciente está bajo NE

Mantenimiento de la respuesta de las proteínas de fase aguda con Síntesis Proteica Hepática Acelerada

Pérdida de peso corporal (pérdida del 10-20 % de las proteínas corporales) por autocanibalismo

La mayor parte de esa pérdida se debe a depleción de músculo esquelético

Respuesta al Estrés - Proteínas

AGRESION

DEPRIVACIÓN

PROTEICA

INFECCIÓN

LOCAL

SEPSIS NEUMONÍA

ATELECTASIA

DEPRIVACIÓN

PROTEICA

DEBILITAMIENTO

MUSCULATURA

RESPIRATORIA

Catabolismo Consequencias

Morbilidad & Mortalidad

Tiempo en ventilación mecánica

Duración del ingreso en el SMI

Duración de la estancia hospitalaria

Calidad de vida al alta

Respuesta al Estrés – Hidratos de Carbono

Aumentada producción hepática de glucosa: AAs + glicerol + lactato (Cori)

Resistencia a la insulina (periférica)

• Glucagón

• Catecolaminas + Glucocorticoides

Resistancia a la Insulina Hiperglucemia con Hiperinsulinemia

Reducción transitoria en la sensibilidad a la insulina con afectación del sistema de transporte

Grado de reducción = Magnitud de la agresión

No relación directa con el glucagon, cortisol …

Localización: Músculo + [hígado]

Hiperglucemia Consecuencias

Glucosuria, situación hiperosmolar

VCO2 , aumento del trabajo respiratorio

Catabolismo, empleo de los AAs neoglucogénicos, bajo nivel de IGs (glicosilación de las proteínas)

Neuropatías periféricas

Aumento de la lesión neural post-isquémica

Esteatosis hepática

Inmunosupresión

Hormonas catabólicas (estimulación 2-adrenérgica inducida por

la epinefina) + TNF

bloqueo del efecto de la insulina

inhibición de la LPL + ACoA carboxilasa + sintetasas

Lipolisis

Aumento en la hidrólisis de TGs y liberación de glicerol y AGs

Respuesta al Estrés – Lípidos

Esteve E, et al. Dyslipemia and inflammation: an evolutionary conserved mechanism. Clin Nutr 2005; 24:16-31

Alteración en el Metabolismo Lipídico Consecuencias

Hiperlipidemia

Hipocolesterolemia (HDL)

Alteración de la función inmune

Se debe monitorizar a los pacientes hipermetabólicos en parámetros de tolerancia al aporte de lípidos, especialmente si estos se aportan en exceso

Resumen

Aumento en el gasto energético

Elevada excreta urinaria de N2 y pérdida de MM

Alterado patrón -plasmático y muscular- de AAs

Movilización de AGs y TGs

Bajo HDL-colesterol

Alterado patrón plasmático de AGs

Moderada cetosis

Hiperglucemia con hiperinsulinemia

Acidosis láctica

Hipervolemia (Na - H2O)

Pérdidas urinarias de P, K, Mg, Zn ….

Muchas gracias por vuestra atención

GdL