gestion des antithrombotiques

DR JERBI BASSEM

GESTION DU TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE

La gestion des anti-thrombotiques

Dr Jerbi BassemAHUService de cardiologie et des maladies vasculairesCHU Hédi Chaker Sfax TUNISIEDr bassemjerbi@gmail.com

PLAN

1- Les anticoagulants:

a/ héparines

b/anti-vitamines K

2- Les antiagrégants:

3-Angor stable / SCA / angioplastie

Thrombus

Thrombose = mécanisme commun mais des variantes

importantes selon le secteur vasculaire (stase, endothélium etc…)

LES HÉPARINES

ANTICOAGULANTS INJECTABLES

TRAITEMENT DE L’URGENCE

Héparines standard ou non fractionnée HNF :héparine sodique – CALCIPARINE sous cutanée

Héparines de bas poids moléculaire – HBPM

Héparines: mode d’action

MODE D’ACTION

HBPM

Les différents HBPM

Surveillance biologique

Thrombopénie induite par l’héparine: CAT

Indications: Prescription d’un TTT par héparine

Curatif TVP

Embolie pulmonaire

IDM

Angor instable

…

Préventif Accident thromboembolique artériel

Maladie thromboembolique veineuse

…

Ttt curatif

HBPM préféré à l’HNF en raison:

1. Plus grande facilité d’emploi

2. Réduction du risque de thrombopénie induite par l’héparine

TTT par HNF recommandé:

1. IR sévère (ClCr <30 ml/mn)

2. Patients instable necessitants une chirurgie (arrtet temporaire)

Bolus de 70 UI/Kg puis Dose 500 UI/kg/24 h, TCA

NFS: deux fois par semaine (concentration 100UI/mg)

Hémorragies

Risques allergiques

Thrombopénie précoce : du 1er au 5ème jour. Peu grave, réversible, ne pas arrêter le traitement

Thrombopénie tardive : TIH = thrombopénie induite par l’héparine: du 5ème jour au 21 ème jour pic au 10ème jour. Grave, avec thrombose artérielle.

Surtout avec HNF. Risque moindre avec HBPM arrêt du traitement et proscrire à vie les héparines

HNF et HBPM: Effets indésirables

Contre-indications pour HNF, HBPM:

Hypersensibilité

Saignement évolutif

Endocardite active

ATCDs de thrombopénie

CI spécifiques aux HBPM: Cl.Cr= <30 ml/mn

AVK

Mécanisme d’action

Empêche la synthèse de quatre facteurs (II, VII, IX et X) et de deux inhibiteurs (Prot C et S).

Pharmacocinétique

Absorption digestive

Le délai d’action dépend de la demi-vie des facteurs inhibés

L’équilibre d’un traitement par AVK est atteint au bout de 8 jours en moyenne.

La surveillance biologique

Indications

En relais de l’héparinothérapie dès lors que l’anticoagulation s’avère prolongée:

TVP, EP

Prévention des embolies artérielles

Prévention des maladies thromboemboliques récidivantes

Indications avk lors ACFA

Haut Risque hémorragique: ≥3

AVK: Mise en route du traitement

Relais précoce après Héparine (dès 24h)

Commencer ½ cp de Sintrom

Cette dose en une seule prise

Le soir de préférence

L’équilibre sera obtenu entre 4 et 7 jours

Arrêt Héparine dès atteinte de la zonethérapeutique (2INR corrects à 24hd’intervalle).

Surveillance biologique d’un traitement par AVK

Objectifs d’INR

Objectifs d’INR chez porteurs de prothèse valvulaire

Mesures associées et recommandations

CAT devant un surdosage biologique contrôlé en AVK

Contre-indications aux AVK

Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K

AVK: traitement dangereux

0.5 à 1% de décès par hémorragie

Évaluer périodquement le rapport bénéfice/risque

Nécessité d’information et d’éducation du patient

Indiscipline, manque de compréhension, certains handicaos mentaux : CI

AVK: risque ischémique et hémorragique

INR

Risque

Risque ischémique

Risque hémorragique

2 3 4

La dose moyenne d’équilibre varie selon les patients.

La dose: ½ cp de sintrom

Le premeir contrôle d’INR est effectué 3 jours après la première prise.

Il faut ensuite augmenter ou diminuer la dose par 25% selon le médicament et vérifier l’INR 3 jours après.

Une fois dose d’équilibre trouvé: controel à 1 jours puis 1x/mois.

Savoir prescrire le relais héparine-AVK

En l’absence de ci: meme temps que HNF

Commencer TTT comme ci-dessus

Contrôle INR à 72 h

INR doit etre dans la fourchette sur deux controles consécutifs

Arret HNF dès INR cible atteint

SWITCH HEPARINE-AVK

Jo

HEPARINE: traitement < 07 jours donc relais par les AVK.

Association héparine et AVK jusqu'à équilibre INR

Action lente des AVK+++

Héparine

AVK

Min 3 j

3, 6 ou 12 mois

AVK: traitement de 3 à 12 mois selon l’indication

AVK

III/ANTI-AGREGANT PLAQUETTAIRES

Aspirine

Clopidogrel

Action distincte d’où leur association: - acide acétylsalicylique (aspirine) inhibant la cyclo-oxygénase

et bloquant la formation du thromboxane A2

- thiénopyridines (clopidogrel) lié au récepteur de l’adénosine,

bloquant l’activation plaquettaire

action irréversible sans antidote et il faut attendre 10j après arrêt des tt. pour récupérer les fonctions plaquettaires

Inhibiteurs de la glycoprotéine GP IIb/IIIa: Abciximab(Réopro), Tirofiban (Agrastat) agissant sur la phase finale de l’agrégation plaquettaire

ASPIRINE: Mécanisme d’Action

Le dilemme de l’Aspirine

Acide arachidonique

COX-1

Endoperoxides

PGG2 PGH2

TxA2PGI2

+ +++

- +•Activation Pq

•Tonus vaso-moteur

•Prolifération cellules musc. lisses

endothélium plaquette

L’Asprine inhibe :Très fortement la synthèse de la thromboxane A2

Moins fortement la synthèse de la prostacycline PGI2

COX 1

PGE 1, PGE 2 ( estomac ) THROMBOXANE A2 ( plaquette)

ASPIRINE

Effet agrégant plaquettaireFonction protectrice

de la muqueuse gastrique

Effet antiagrégantDisparition de la

Protection gastrique

-

L’aspirine

Mécanismes d’action

L’aspirine ( acide acétylsalicylique )

Mode d’action

Acétylation de la cyclo-oxygénase = Inhibition

Plaquettes : inhibition irréversible

. 8 - 10 jours

Vaisseau : inhibition réversible

Posologies

Faible : < 500 mg : inhibition sur la plaquette ( inh TXA2 )

Posologie « forte » : 1gr et plus : inhibition de la PGI 2

Indications actuelles

1- Prévention secondaire après un accident ischémique myocardique

ou cérébral lié à l'athérosclérose.

2- Prévention primaire chez patients hypertendus à haut risque cvx

Profil de tolérance

Troubles gastro-intestinaux

. Gastralgies

Au long cours : saignements occultes ou patents

. AVC

. Hémorragies digestives

Réactions allergiques: Eruptions diverses

« Intolérance à l’aspirine » : Syndrome de Fernand Widal

. Triade

. Fréquence : 10 – 20 % des asthmes de l’adulte

. Mécanisme : Inhibition des PG bronchodilatatrices

. Réactions croisées avec les autres AINS = Contre-indication

Polypose nasaleAsthmeIntolérance à l’aspirine

Contre-indications absolues :

En lien avec le risque hémorragique

Ulcère gastro-duodénal en évolution

Syndrome hémorragique

En lien avec le risque allergique

Allergie à l’aspirine

Le clopidogrel (Plavix® et génériques)

Mode d’action

Inhibition plaquettaire irréversible

Inhibition de l'agrégation plaquettaire induite par ADP

Posologies

Demi-vie: 8h

1 prise / jour (75mg/j)

En aigu : 600mg de dose de charge dans le SCA Indications

Prévention des événements athérothrombotiques :

. IDM avec aspirine

. Artériopathie oblitérante MI

. Syndrome coronaire aigu sans sus décalage ST

. AVC ischémique

Prévention dans la FA si CI à l’ AVK, (En association à l’aspirine)

Contre indications:

HSR, Insuffisance hépatique sévère, Saignements évolutifs, Lésions

susceptibles de saigner

Mode d’action du clopidogrel

Les anti-agrégants plaquettaires

injectables: anti GP IIb/IIIa

Récepteurs GP IIb/IIIa situés à la surface des plaquettes, rôle important dans l’adhésion des plaquettes.

3 produits: REOPRO® abciximabINTEGRILIN® eptifibatideAGRASTAT® tirofiban

Mode d’administration IV, bolus + perf continue sur 12 à 72h = seringue électrique

Indications: réduction du risque d’IDM chez les patients souffrant d’angor instable ou IDM sans l’onde Q chez lesquels une intervention coronarienne est programmée

62

Définition du SCA

ECG

65

Stratégie invasive

Anticoagulation

Anti-agrégants plaquettaires:

Principales recommandations de l’ESC 2011

Classe Niveau

L‘ASPIRINE est indiquée chez tous les patients sans contrindication avec une dose de charge de 150-300 mg,

et une dose d'entretien de 75-100 mg par jour à long terme, quelle que soit la stratégie initiale de traitementI A

Un inhibiteur du P2Y12 doit être associé à l'aspirine dès que possible et maintenu 12 mois, sauf en cas de contrindication comme un

risque hémorragique trop élevé.I A

Le retrait prolongé ou temporaire de l’Inhibiteur du P2Y12 avant 12 mois est déconseillé sauf indication clinique I C

Le CLOPIDOGREL (300 mg en dose de charge, puis 75 mg en dose d'entretien) est recommandé chez les patients qui ne peuvent pas

recevoir de TICAGRELOR ou de CLOPIDIGRELI A