g in a lobal itiative for sthma lobal itiative for sthma dr. alexis gutiérrez s. pneumólogo - fccp
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G INA
G INA
lobal
itiative for
sthma
lobal
itiative for
sthmaDr. Alexis Gutiérrez S.Pneumólogo - FCCP
http://www.ginasthma.orghttp://www.ginasthma.org
Definición de AsmaDefinición de Asma
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas
Muchas células y elementos celulares juegan un papel importante
La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos
Limitación al flujo aéreo difusa, variable, y a menudo reversible
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas
Muchas células y elementos celulares juegan un papel importante
La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos
Limitación al flujo aéreo difusa, variable, y a menudo reversible
Adaptado de Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
Localizaciones potenciales y efectos de los mediadores de
inflamación
Epiteliode las vías
respiratorias
Incremento de lasecreción mucosa
Disminución deltransporte mucoso
Proteínas catiónicas(alteración de las
células epiteliales)
Incremento de la liberación de Bradicininas y tonovagal
Fibras Csensitivas
Músculo liso
Contracción y proliferaciónHipertrofia/Hiperplasia
Células inflamatorias (Macrófagos, mastocitos,
TH2, neutrófilos, eosinófilos)
Vasosangúineo
Edema
Histamina·leucotrienos
Reclutamiento De eosinófilos
Fibrosissubepitelial
Angiogénesis
Source: Peter J. Barnes, MD
Mecanismos: Inflamación en Asma
Source: Peter J. Barnes, MD
Inflamación en Asma Células y Mediadores
Costos del Asma
El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial, con un estimado de 300 millones de individuos afectados
La prevalencia va en incremento en muchos países, especialmente en niños
Constituye una de las causas principales de ausencia escolar/laboral
El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial, con un estimado de 300 millones de individuos afectados
La prevalencia va en incremento en muchos países, especialmente en niños
Constituye una de las causas principales de ausencia escolar/laboral
Variación de la Prevalencia de Síntomas de Asma a nivel Mundial
International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
Variación de la Prevalencia de Síntomas de Asma a nivel Mundial
International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
Asthma Prevalence and Mortality
Source: Masoli M et al. Allergy 2004
Factores de riesgo que llevan al desarrollo y expresión del asma
Factores del huésped Genéticos
- Atopia - Hiperreactividad
bronquial Género Obesidad
Factores del huésped Genéticos
- Atopia - Hiperreactividad
bronquial Género Obesidad
Factores ambientales Alergenos domésticos Alergenos ambientales Sensibilizadores
ocupacionales Humo de tabaco Contaminación ambiental Infecciones respiratorias Dieta y medicamentos
Factores ambientales Alergenos domésticos Alergenos ambientales Sensibilizadores
ocupacionales Humo de tabaco Contaminación ambiental Infecciones respiratorias Dieta y medicamentos
Factores que Exacerban el AsmaFactores que Exacerban el Asma
Infecciones respiratorias Alergenos Ejercicio e hiperventilación Cambios climáticos Dióxido de sulfuro Alimentos, aditivos, medicamentos
¿Es Asma?¿Es Asma?
Episodios recurrentes de sibilancias Tos de predominio nocturno Tos o sibilancias posterior a ejercicio Tos, sibilancias u opresión torácica posterior
a exposición a alergenos aéreos o contaminantes
Resfriados “que se van al pecho” o que tome más de 10 días para resolver.
Episodios recurrentes de sibilancias Tos de predominio nocturno Tos o sibilancias posterior a ejercicio Tos, sibilancias u opresión torácica posterior
a exposición a alergenos aéreos o contaminantes
Resfriados “que se van al pecho” o que tome más de 10 días para resolver.
Diagnóstico de Asma
Historia y patrones de síntomas
Examen físico
Pruebas de función pulmonar Reversibilidad
Variabilidad
Medición de la condición alérgica para identificar factores de riesgo.
Historia y patrones de síntomas
Examen físico
Pruebas de función pulmonar Reversibilidad
Variabilidad
Medición de la condición alérgica para identificar factores de riesgo.
Trazos Espirométricos Típicos
Trazos Espirométricos Típicos
Reversibilidad
Medición de la Variabilidad del Flujo Espiratorio Pico (FEP)
Control clínico del asma
No síntomas diurnos (o mínimos)* No limitaciones de la actividad No síntomas nocturnos No necesidad (o mínima) de medicamentos de rescate
Función pulmonar normal No exacerbaciones_________* Mínimos = dos veces por semana o menos
Clasificación
Clasificación de Severidad
CLASIFICACION SEVERIDADCaracterísticas Clínicas Antes del Tratamiento
Síntomas SíntomasNocturnos
VEF1 o FEP
PASO 4
Persistente Severa
PASO 3
Persistente Moderada
PASO 2
Persistente Leve
PASO 1Intermitente
Continuos
Actividad física limitada
DiariosCrisis afectanactividad
> 1 vez/semana pero < 1 vez / día
< 1 vez / sem
Asintomático y FEP normal entre crisis
Frecuentes
> 1 vez / semana
> 2 veces / mes
2 veces / mes 2 veces / mes
60% predicho
Variabilidad > 30%
60 - 80% predicho
Variabilidad > 30%
80% predicho
Variabilidad 20 - 30%
80% predicho
Variabilidad < 20%
La presencia de una caracterísitca de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría.La presencia de una caracterísitca de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría.
Característica Controlada(Todos los siguientes)
Parcialmente controlada
(Alguna presente en 1 sem)
No controlada
Síntomas diurnosNinguno
(2 o menos / sem)Más de 2 veces /
semana
3 o más características de asma parcialmente controlada presentes en una semana
Limitaciones de la actividad
Ninguna Alguna
Síntomas nocturnos / despertares
Ninguno Alguno
Necesidad de tratamiento
rescate / “aliviador”
Ninguno (2 o menos / sem)
Más de 2 veces / semana
Función pulmonar(FEP o VEF1)
Normal< 80% predicho o del mejor valor personal
Exacerbación Ninguna Una o más / año 1 por semana
Niveles de control de asma
1. Desarrollar una asociación Médico/Paciente
2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
3. Valorar, tratar y monitorizar el asma
4. Manejo de las exacerbaciones del asma
5. Consideraciones especiales
1. Desarrollar una asociación Médico/Paciente
2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
3. Valorar, tratar y monitorizar el asma
4. Manejo de las exacerbaciones del asma
5. Consideraciones especiales
Programa de manejo y prevencióndel asma: Cinco Componentes
Programa de manejo y prevencióndel asma: Cinco Componentes
Revised 2006
Metas del Manejo a Largo Plazo
Obtener y mantener control de los síntomas Prevención de episodios o crisis de asma Mantener la función pulmonar lo más cerca
posible a los niveles normales. Mantener niveles normales de actividad,
incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible
al flujo aéreo Prevenir mortalidad por asma
Obtener y mantener control de los síntomas Prevención de episodios o crisis de asma Mantener la función pulmonar lo más cerca
posible a los niveles normales. Mantener niveles normales de actividad,
incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible
al flujo aéreo Prevenir mortalidad por asma
Programa de manejo y prevención del asma
El asma puede ser controlada en forma efectiva en la mayoría de los pacientes con intervenciones para la supresión y reversión de la inflamación así como el tratamiento del broncoespasmo y síntomas relacionados.
El asma puede ser controlada en forma efectiva en la mayoría de los pacientes con intervenciones para la supresión y reversión de la inflamación así como el tratamiento del broncoespasmo y síntomas relacionados.
.
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 1: Desarrollar una asociación Médico/Paciente
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 1: Desarrollar una asociación Médico/Paciente
Educar continuamente
Incluir a la familia
Proveer información sobre el asma
Brindar entrenamiento sobre habilidades de auto cuidado
Enfatizar la asociación entre el médico, el paciente y la familia
Educar continuamente
Incluir a la familia
Proveer información sobre el asma
Brindar entrenamiento sobre habilidades de auto cuidado
Enfatizar la asociación entre el médico, el paciente y la familia
Programa de manejo y prevención del asma
Factores asociados con incumplimiento del tratamiento del asma
Programa de manejo y prevención del asma
Factores asociados con incumplimiento del tratamiento del asma
Uso de Medicamentos Dificultades asociadas al
uso de inhaladores Esquemas complicados Temores sobre, o la
presencia de efectos secundarios
Costo Distancia a la farmacia
Uso de Medicamentos Dificultades asociadas al
uso de inhaladores Esquemas complicados Temores sobre, o la
presencia de efectos secundarios
Costo Distancia a la farmacia
Factores no medicamentosos Falta de información
Subestimación de la severidad
Expectativas inapropiadas
Actitudes hacia la enfermedad
Factores culturales
Pobre comunicación
Factores no medicamentosos Falta de información
Subestimación de la severidad
Expectativas inapropiadas
Actitudes hacia la enfermedad
Factores culturales
Pobre comunicación
Componente 2: Evitar Exposición a Factores de RiesgoComponente 2: Evitar Exposición a Factores de Riesgo
Aún no se dispone de los métodos para prevenir el inicio del asma, pero ésta sigue siendo una meta importante.
Las medidas para reducir la exposición a las causas de exacerbaciones de asma (alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos) deberán ser implementadas siempre que sea posible
Aún no se dispone de los métodos para prevenir el inicio del asma, pero ésta sigue siendo una meta importante.
Las medidas para reducir la exposición a las causas de exacerbaciones de asma (alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos) deberán ser implementadas siempre que sea posible
Componente 2: Evitar Exposición a Factores de RiesgoComponente 2: Evitar Exposición a Factores de Riesgo
Reducir exposición a alergenos caseros Evitar el humo de cigarrillo Evitar las emisiones vehiculares Identificar irritantes en el lugar de
trabajo Explorar el rol de infecciones en el
desarrollo del asma, especialmente en niños.
Reducir exposición a alergenos caseros Evitar el humo de cigarrillo Evitar las emisiones vehiculares Identificar irritantes en el lugar de
trabajo Explorar el rol de infecciones en el
desarrollo del asma, especialmente en niños.
Programa de manejo y prevención del asma
Vacunación contra InfluenzaPrograma de manejo y prevención del asma
Vacunación contra Influenza
Deberá brindarsele a los pacientes asmáticos cuando se recomiende la vacunación de la población general
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 3: Valorar, Tratar y Monitorizar Asma
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 3: Valorar, Tratar y Monitorizar Asma
Dependiendo del nivel de control de asma, el paciente es asignado a uno de cinco pasos de tratamiento
El tratamiento será ajustado en un ciclo continuo dirigido por cambios en el estado de control de asma.
El ciclo involucra:
- Valorar el control de asma
- Tratar para mantener control
- Monitorizar para mantener control
Se recomienda un manejo farmacológico escalonado
La meta es cumplir con los objetivos de tratamiento con la menor cantidad de medicamentos posible
A pesar de que en muchos países se utilizan métodos tradicionales de curación, no se ha establecido su eficacia, por lo que su uso no puede ser recomendado.
Se recomienda un manejo farmacológico escalonado
La meta es cumplir con los objetivos de tratamiento con la menor cantidad de medicamentos posible
A pesar de que en muchos países se utilizan métodos tradicionales de curación, no se ha establecido su eficacia, por lo que su uso no puede ser recomendado.
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 3: Valorar, Tratar y Monitorizar Asma
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 3: Valorar, Tratar y Monitorizar Asma
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 3: Manejo Escalonado del Tratamiento del Asma
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 3: Manejo Escalonado del Tratamiento del Asma
La elección del tratamiento deberá ser guiada
por: Nivel de control del asma Tratamiento actual del paciente Propiedades farmacológicas y disponibilidad de
las varias formas de tratamiento del asma. Consideraciones económicas
La elección del tratamiento deberá ser guiada
por: Nivel de control del asma Tratamiento actual del paciente Propiedades farmacológicas y disponibilidad de
las varias formas de tratamiento del asma. Consideraciones económicas
Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma
Medicamentos ControladoresComponente 4: Programa de manejo y prevención del asma
Medicamentos Controladores
Esteroides inhalados Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de acción prolongada Esteroides sistémicos de acción prolongada Teofilina Cromoglicatos β2-agonistas orales de acción prolongada Anti-IgE (omalizumab, Xolair®)
Esteroides inhalados Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de acción prolongada Esteroides sistémicos de acción prolongada Teofilina Cromoglicatos β2-agonistas orales de acción prolongada Anti-IgE (omalizumab, Xolair®)
Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Medicamentos alividadoresComponente 4: Programa de manejo y prevención del asma Medicamentos alividadores
β2-agonistas inhalados de acción rápida
Esteroides sistémicos
Anticolinérgicos
Teofilina
β2-agonistas orales de acción rápida
β2-agonistas inhalados de acción rápida
Esteroides sistémicos
Anticolinérgicos
Teofilina
β2-agonistas orales de acción rápida
Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Inmunoterapia alergeno-específica
Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Inmunoterapia alergeno-específica
Mayor beneficio utilizando extractos de alergenos en rinitis alérgica
El papel en el asma es limitado Considerarla solo después de que el control
ambiental y la intervención farmacológica demuestren ser insuficientes para el control del asma
Debe realizarse solo por personal entrenado
Mayor beneficio utilizando extractos de alergenos en rinitis alérgica
El papel en el asma es limitado Considerarla solo después de que el control
ambiental y la intervención farmacológica demuestren ser insuficientes para el control del asma
Debe realizarse solo por personal entrenado
Característica Controlada(Todos los siguientes)
Parcialmente controlada
(Alguna presente en 1 sem)
No controlada
Síntomas diurnosNinguno (2 o menos / sem)
Más de 2 veces / semana
3 o más características de asma parcialmente controlada presentes en una semana
Limitaciones de la actividad
Ninguna Alguna
Síntomas nocturnos / despertares
Ninguno Alguno
Necesidad de tratamiento
rescate / “aliviador”
Ninguno (2 o menos / sem)
Más de 2 veces / semana
Función pulmonar(FEP o VEF1)
Normal< 80% predicho o del mejor valor personal
Exacerbación Ninguna Una o más / año 1 por semana
Niveles de control de asma
controlada
parcialmente controlada
no controlada
exacerbación
NIVEL DE CONTROL
encontrar y mantener el paso controlador más bajo
considerar subir un paso para controlar
subir un paso hasta controlar
tratar como exacerbación
ACCION SOBRE EL TRATAMIENTO
PASOS DE TRATAMIENTOREDUCIR INCREMENTAR
PASO
1PASO
2PASO
3PASO
4PASO
5
RE
DU
CIR
INC
RE
ME
NTA
R
Paso 1 – Medicamento aliviador PRN
β2-agonista inhalado de acción rápida (Evidencia A)
Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de corta duración
Cuando los síntomas sean más frecuentes, y/o empeoren periódicamente, los pacientes requieren tratamiento controlador regular (paso 2 o mayor)
Tratamiento para obtener control del Asma
Paso 2 – Medicamento aliviador PRN más un controlador
Esteroide inhalado a dosis bajas como medicamento controlador inicial para todas las edades (Evidencia A)
Alternativas:
modificadores de leucotrienos (Evidencia A) para pacientes incapaces/no desean utilizar esteroides inhalados
Tratamiento para obtener control del Asma
Paso 3 – Medicamento aliviador PRN más uno o dos controladores
En adultos y adolescentes, combinar un esteroide inhalado a bajas dosis con un LABA ya sea en combinación o como componentes separados (Evidencia A)
Los LABA no deben ser usados como monoterapia
En niños, aumentar a una dosis intermedia de esteroide inhalado (Evidencia A)
Tratamiento para obtener control del Asma
Opciones adicionales para el Paso 3 para adolescentes y adultos
Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas (Evidencia A)
Esteroide inhalado a dosis baja + modificador de leucotrienos (Evidencia A)
Esteroide inhalado a dosis baja + teofilina AP a dosis bajas (Evidencia B)
Tratamiento para obtener control del Asma
Paso 4 – Medicamento aliviador PRN más dos o más controladores
La seleción del tratamiento en el paso 4 dependerá de las selecciones previas en los pasos 2 y 3
De ser posible, los pacientes que no se controlen con el tratamiento del paso 3, deben ser referidos a un especialista
Tratamiento para obtener control del Asma
Paso 4 – Medicamento aliviador más dos o más controladores
Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, + LABA (Evidencia A)
Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, + modificador de leucotrienos (Evidencia A)
Agregar teofilina AP a dosis bajas a esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, combinado con LABA (Evidencia B)
Tratamiento para obtener control del Asma
Tratamiento para obtener control del Asma
Paso 5 – Medicamento aliviador PRN más otras opciones de tratamiento controlador
Agregar esteroides orales a otros controladores puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con efectos adversos severos (Evidencia A)
Agregar tratamiento anti-IgE a otros controladores mejora el control del asma alérgica cuando no se ha obtenido control con otros medicamentos (Evidencia A)
Tratamiento para mantener el control del asma
Disminución del tratamiento al obtener control
Control con esteroide inhalado a dosis intermedias-altas: reducción del 50% de la dosis a intervalos de 3 meses (Evidencia B)
Control con esteroide inhalado a dosis bajas: cambiar a unidosis diaria (Evidencia A)
Tratamiento para mantener el control del asma
Disminución del tratamiento al obtener control
Control con combinación de esteroide inhalado y LABA, reducir la dosis del esteroide en 50% manteniendo el LABA (Evidencia B)
Si se mantiene el control, reducir a esteroide inhalado a dosis baja y suspender el LABA (Evidencia D)
Tratamiento para mantener el control del asma
Aumento del tratamiento ante pérdida del control
Los SABA o LABA van a brindar alivio temporal.
La necesidad de dosificación a repetición por más de uno/dos días sugiere la necesidad de incrementar el tratamiento controlador
5-LO = 5 lipooxigenasa; FLAP = proteína activadora de la 5-lipooxigenasa; 5-HPETE = ácido 5-hidroperoxieicosatetraenoico; CisLT = cisteinil-leucotrieno
Adaptado de Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(1):1-13.
La cascada bioquímica del ácido araquidónico
Ácido araquidónico
Antagonistas de los
receptores de CisLT1
5-HPETE
Mediador de quimiotaxis
y la inmunomodulación
LTB4LTC4
LTD4
LTE4
LTA4
Mediadores de la producción de secreciones
mucosas, edema, eosinofilia,
y constricción bronquial
Inhibidor de
5-LO y FLAP
5-LO FLAP
*Una vez al día por la noche al acostarse**200 µg dos veces al díap<0,001 montelukast + beclometasona frente a beclometasona solaretirada matutina : el inhalador matutino de beclometasona se sustituye por inhalador de placebo en los grupos de placebo y Montelukast. Retirada vespertina: sustitución por placebo del inhalador vespertino de beclometasona en los mismos grupos.
Adaptado de LaViolette M y cols. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1862-1868.
Estudio de aditividad con montelukast
Variaciones en el VEF1 en 642 pacientes
Cambio % con respecto
al valor basal
8
4
0
–4
–8
–12
–160 2 4 6 9 13 16
Semanas en tratamiento activo
Montelukast 10 mg*+ beclometasona400 µg** (n=193)
Beclometasona400 µg** (n=200)
Montelukast 10 mg*(n=201)
Placebo(n=48)
retirada matutina
retirada vespertina
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones
El Tratamiento de las exacerbaciones dependerá de:
El paciente Experiencia del profesional de la salud Terapia que es más efectiva para el
paciente en particular. Disponibilidad de medicamentos Servicios de emergencias disponibles
El Tratamiento de las exacerbaciones dependerá de:
El paciente Experiencia del profesional de la salud Terapia que es más efectiva para el
paciente en particular. Disponibilidad de medicamentos Servicios de emergencias disponibles
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones
Programa de manejo y prevención del asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones
Tratamiento primario para las exacerbaciones:• Administración repetitiva de β2-agonista inhalado
de acción rápida.• Considerar el uso de anticolinérgicos nebulizados• Uso temprano de glucocorticosteroides sistémicos.• Oxígeno suplementario PRNMonitoreo cercano de la respuesta al tratamiento con
mediciones seriadas de la función pulmonar y la realización de gases arteriales.
Tratamiento primario para las exacerbaciones:• Administración repetitiva de β2-agonista inhalado
de acción rápida.• Considerar el uso de anticolinérgicos nebulizados• Uso temprano de glucocorticosteroides sistémicos.• Oxígeno suplementario PRNMonitoreo cercano de la respuesta al tratamiento con
mediciones seriadas de la función pulmonar y la realización de gases arteriales.
Programa de manejo y prevención del asma
Consideraciones especialesPrograma de manejo y prevención del asma
Consideraciones especiales
Se requieren consideraciones especiales para el manejo del asma en relación a:
Embarazo Cirugía Actividad física Rinitis, sinusitis, pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo Gastroesofágico Asma inducida por aspirina
Se requieren consideraciones especiales para el manejo del asma en relación a:
Embarazo Cirugía Actividad física Rinitis, sinusitis, pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo Gastroesofágico Asma inducida por aspirina
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