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Fisiopatología de la Encefalopatía Hepática

Rita García Martínez

Hospital Clinic, Barcelona

IntroducciónEncefalopatía hepática(EH) síndrome neuropsiquiátrico:

efecto sobre el cerebro de toxinas normalmente eliminadas por el

hígado

Cirrosis hepática (situación mas frecuente)

Insuficiencia hepática aguda

Shunt portosistémicos

Ferenci P. Hepatology 2002

0

I

IIIII IV

MILD

SEVERE

Amonio

Cordoba J. Semin Liver Dis 2008

Riñón contribuye amoniagénesis en cirrosis

Músculo elimina amonio sintetizando glutamina

Olde Damink SW. Hepatology 2003

Jalan R. Int J Biochem Cell Biol 2003

Albrecht J.Hepatololgy 2006

Haussinger D. J Hepatol 2000

GLUGLN

GLN

GLN GLN

GLNGLN

GLN

GLN

GLN

GS

NH4+

CapillaryAstrocyte

Astrocyte

H2O

H2OH2O

H2O

NH4+

Efecto del amonio en cerebro

Cordoba J. Metab Brain Dis 2002

Patrón metabólico característico RMS

Edema cerebral RMI

Shah NJ, Neuroimage 2008

Cirrhosis without HE Cirrhosis + HE grade II

Amonio plasma y episodios clínicos: importante

Olde Damink SW, Neurochem Int 2001

Nicolao F, J Hepatol 2003

A) Acute HEB) Inmediately after resolution –grade 0-C) 48 After resolution –grade 0-

Amonio plasma y episodios clínicos: no correlación buena

Infección/respuesta inflamatoriao Asociación sepsis y alteración función cerebral es conocida desde la Antigüedad

o Infección: frecuentemente desencadena episodio clínico de HE

Papel de la inflamación en EH

Shawcross D, J Hepatol 2004

En presencia de inflamación, amonio induce disfunción cerebral

Shawcross D, J Hepatol 2004

Amonio

Test neuropsicológico

¿Como inflamación periférica ejerce acción sobre el cerebro?

Garcia Martinez R, J Hepatol 2012

Vía neural:Activación aferentes

Via humoral:Citoquinas

-Acceden al cerebro en zonas donde falta BHE

- Células endoteliales cerebrales

Disfunción circulatoria

Resistencia vascular en ACM

Guevara M, Hepatology 1998

En cirrosis avanzada, se pierde autorregulación circulatoria cerebral (=riñón)

Hiponatremia, potente predictor de EH junto a función renal

Guevara M, Am J Gastroenterol 2009

Fracaso energético

Iversen P. Gastroenterology 2009

Exacerban exposición cerebral a toxinas

Factores precipitantes

Son frecuentes

Condicionan el manejo terapéutico

Condicionan el pronóstico

Cordoba J. Clinical Gastroenterology 2011

Origen metabólico

Recuperación clínica entre episodios

CLASICAMENTE: reversible

EH atrofia cerebral

¿Normalización tras trasplante hepático ?

RECIENTEMENTE: secuelas

Tomografía computerizada

Zeneroli ML. J Hepatol 1987

EH crónica (n=18)

EH aguda (n=15)

Alcohólico 87% 0%No alcohólico 50% 0%

Asociación EH - atrofia cerebral

Mechtcheriakov S. Liver Transpl 2004

N=22 N=14

Persistencia de déficits cognitivos postrasplante

Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011

Mejoría neuropsicológica postrasplante

EH previa asocia persistencia déficit motor postrasplante

EH previa asocia menor volumen cerebral normalizado

Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011

Menor volumen cerebral normalizado correlaciona con NAA, marcador neuronal

Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011

EH

Deterioro cognitivo

Menor volumen cerebral?

Pérdida neuronal

Disminución NAA/Cr

ResumenEH síndrome complejo, múltiples manifestaciones neurológicas e intensidad

variable.

El amonio juega un papel importante aunque no es el único mecanismo

implicado. Riñón y músculo contribuyen a su homeostasis.

Inflamación y la disfunción circulatoria contribuyen al desarrollo de la EH,

probablemente mas importantes en insuficiencia hepática aguda y en ACLF.

Hiponatremia es un importante predictor de EH

Los episodios de EH se asocian a déficits cognitivos persistentes posiblemente

relacionados con pérdida neuronal

El tratamiento adecuado y la profilaxis de EH pueden mejorar la función

cognitiva a corto y largo plazo.

¡Gracias!