fievre en asie du sud-est : étude de la démarche clinique à travers 3 observations août 2002 dr...
Post on 03-Apr-2015
106 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FIEVRE en Asie du Sud-Est : étude de la démarche clinique
à travers 3 observations
Août 2002Août 2002
Dr S. Odermatt-BiaysDr S. Odermatt-Biays
Instructions
3 observations cliniques vont vous être 3 observations cliniques vont vous être présentées dans ce diaporama. présentées dans ce diaporama.
1.1. Lisez une diapositive Lisez une diapositive
2.2. Répondez aux questions Répondez aux questions
3.3. Passer alors à la diapositive suivantePasser alors à la diapositive suivante
Retenez la démarche suivieRetenez la démarche suivie
Cas 1 : enfant de 3 ans
Arrive aux urgences de Mahosot à Arrive aux urgences de Mahosot à Vientiane au Laos après avoir eu des Vientiane au Laos après avoir eu des convulsionsconvulsions
Examen d’entrée : température 41°, Examen d’entrée : température 41°, pouls 140/mn, fréquence respiratoire 28/mn pouls 140/mn, fréquence respiratoire 28/mn poids 12 kg poids 12 kg
Que faites-vous ?Que faites-vous ?
Cas 1 : enfant de 3 ans, CAT
Prévenir les convulsionsPrévenir les convulsions : : Diazépam intra-rectal 2 mg (0,5-1mg/kg/j div4)Diazépam intra-rectal 2 mg (0,5-1mg/kg/j div4)
Traiter symptomatiquement la fièvreTraiter symptomatiquement la fièvre : : 1.1. déshabiller l’enfantdéshabiller l’enfant2.2. le baigner dans de l’eau à 39° pendant 5mnle baigner dans de l’eau à 39° pendant 5mn3.3. paracétamol IR ou per os 200 mg puis répéter encore paracétamol IR ou per os 200 mg puis répéter encore
3 fois/24h 3 fois/24h (max : 60mg/kg/24h)(max : 60mg/kg/24h)
4.4. donner à boire de l’eau ou du jus de fruitsdonner à boire de l’eau ou du jus de fruits5.5. maintenir des linges humides sous les aissellesmaintenir des linges humides sous les aisselles Rechercher une étiologieRechercher une étiologie
Cas 1 : enfant de 3 ans, CAT
L’interrogatoire retrouve 3 épisodes L’interrogatoire retrouve 3 épisodes identiques de convulsions à l’occasion de identiques de convulsions à l’occasion de fortes fièvresfortes fièvres
L’examen neurologique est normal mais L’examen neurologique est normal mais l’enfant semble très fatigué (phase post-l’enfant semble très fatigué (phase post-critique).critique).
L’examen ORL montre un L’examen ORL montre un tympan rougetympan rouge opaque avec des reliefs disparus.opaque avec des reliefs disparus.
Cas 1 : enfant de 3 ans, diagnostic ?
Il s’agit donc d’une Il s’agit donc d’une fièvre associée à une otitefièvre associée à une otite compliquée de compliquée de convulsions hyper thermiquesconvulsions hyper thermiques. .
Traitement étiologique de l’otiteTraitement étiologique de l’otite Traitement symptomatique de la fièvre et Traitement symptomatique de la fièvre et
prévention des convulsions hyper thermiques par prévention des convulsions hyper thermiques par information donnée aux parents (administration de information donnée aux parents (administration de paracétamol et de diazépam dès que température > paracétamol et de diazépam dès que température > 38°5).38°5).
Cas 2 : homme de 28 ans
Monsieur K., vendeur, habitant au Vietnam Monsieur K., vendeur, habitant au Vietnam à HCMV, consulte pour fièvre depuis 1 à HCMV, consulte pour fièvre depuis 1 mois. Il se plaint de céphalées et d’asthénie.mois. Il se plaint de céphalées et d’asthénie.
A son entrée il présente : température 39°5, A son entrée il présente : température 39°5, pouls 100/mn, TA 110/60mmHg, pouls 100/mn, TA 110/60mmHg, fréquence respiratoire 20/mn, poids 67 kgfréquence respiratoire 20/mn, poids 67 kg
Quelle sont vos premières constatations ?Quelle sont vos premières constatations ? Quelles étiologies envisagez-vous ?Quelles étiologies envisagez-vous ?
Cas 2 : homme de 28 ans
Il s’agit d’une Il s’agit d’une fièvre prolongéefièvre prolongée (> 20 (> 20 jours) jours) bien toléréebien tolérée sans altération majeure sans altération majeure de l’état général (poids 67 kg) de l’état général (poids 67 kg)
Étiologies possibles : Étiologies possibles : 1.1. la plupart des causes infectieuses sont la plupart des causes infectieuses sont
éliminées sauf éliminées sauf tuberculose, suppuration tuberculose, suppuration profonde, SIDA, endocardite, lèpreprofonde, SIDA, endocardite, lèpre. .
2.2. Cancer, maladies inflammatoiresCancer, maladies inflammatoires
Cas 2 : homme de 28 ans Hospitalisation pour investigationsHospitalisation pour investigations Interrogatoire : a pris du paracétamol + Interrogatoire : a pris du paracétamol +
médicaments (?) achetés à la pharmacie mais la médicaments (?) achetés à la pharmacie mais la fièvre persiste. Pas de drogue, pas de perte de fièvre persiste. Pas de drogue, pas de perte de poids. Pas de comportement sexuel à risque. Pas poids. Pas de comportement sexuel à risque. Pas d’ATCD notoire.d’ATCD notoire.
Examen clinique : Examen clinique : 1.1. Souffle systolique mitral 3/6 Souffle systolique mitral 3/6 2.2. Reste examen normalReste examen normal Quels examens complémentaires demandez-vous ?Quels examens complémentaires demandez-vous ?
Cas 2 : homme de 28 ans
NFS : GB 15 200/mmNFS : GB 15 200/mm33, , PN 10 600, PE 260, PB 80, lymphocytes 3500, mono 760PN 10 600, PE 260, PB 80, lymphocytes 3500, mono 760
GR 4 000 000/mm, Ht 33%, Hb 11,2 g/dlGR 4 000 000/mm, Ht 33%, Hb 11,2 g/dl Hémocultures négativesHémocultures négatives VS 1VS 1èreère h 55mm, 2 h 55mm, 2èmeème h 58 mm h 58 mm Radiographie pulmonaire normaleRadiographie pulmonaire normale Examen direct des crachats : BAAR (-)Examen direct des crachats : BAAR (-)
Cas 2 : homme de 28 ans
Il s’agit donc d’une infection bactérienne (hyper Il s’agit donc d’une infection bactérienne (hyper leucocytose à PN) depuis plus d’un mois chez un leucocytose à PN) depuis plus d’un mois chez un sujet présentant un souffle cardiaque. Pas sujet présentant un souffle cardiaque. Pas d’argument en faveur d’une tuberculose ni d’un d’argument en faveur d’une tuberculose ni d’un SIDA. SIDA.
diagnostic probable : diagnostic probable : endocarditeendocardite Une échographie cardiaque a permis d’affirmer le Une échographie cardiaque a permis d’affirmer le
diagnostic : endocardite d’Oslerdiagnostic : endocardite d’Osler
Cas 2 : endocardite, remarques
Les hémocultures étaient négatives : le Les hémocultures étaient négatives : le patient a probablement déjà consommé des patient a probablement déjà consommé des antibiotiques.antibiotiques.
Le patient n’a pas consommé de drogues Le patient n’a pas consommé de drogues intraveineuses : en effet les endocardites intraveineuses : en effet les endocardites sont fréquentes chez les sont fréquentes chez les toxicomanestoxicomanes
Cas 2 : Conclusions
Devant toute fièvre prolongée, reprendre un Devant toute fièvre prolongée, reprendre un interrogatoire et un examen clinique interrogatoire et un examen clinique minutieux.minutieux.
Évoquer systématiquement la Évoquer systématiquement la tuberculosetuberculose
Cas clinique 3
Femme de 35 ans arrive à l’hôpital Mae Sot, au Femme de 35 ans arrive à l’hôpital Mae Sot, au Nord-Ouest de la Thaïlande, 20 jours après une Nord-Ouest de la Thaïlande, 20 jours après une visite à son village natal en Birmanie. A son entrée visite à son village natal en Birmanie. A son entrée elle présente : température 39°, pouls 132/mn, TA elle présente : température 39°, pouls 132/mn, TA 100/65mmHg, fréq. respiratoire 40/mn, sueurs, 100/65mmHg, fréq. respiratoire 40/mn, sueurs, lèvres sèches, plis cutané pâteuxlèvres sèches, plis cutané pâteux
Quelle démarche le médecin de garde doit-il Quelle démarche le médecin de garde doit-il adopter ?adopter ?
Cas 3 : URGENCE
1. 1. HospitaliserHospitaliser la patiente car elle présente des la patiente car elle présente des signes de gravitésignes de gravité
- fièvre mal tolérée : tachycardie, polypnée- fièvre mal tolérée : tachycardie, polypnée
- déshydratation : lèvres sèches, plis cutané- déshydratation : lèvres sèches, plis cutané
2. Mettre en place 2. Mettre en place traitement symptomatiquetraitement symptomatique (O (O2,2,
réhydratation), surveillance des signes vitaux, réhydratation), surveillance des signes vitaux, mesure du débit urinaire, courbe thermique.mesure du débit urinaire, courbe thermique.
3. F3. F aire une recherche aire une recherche étiologiqueétiologique..
Cas 3 : Femme 35 ans, recherche étiologique Interrogatoire : la patiente est restée 2 semaines dans Interrogatoire : la patiente est restée 2 semaines dans
son village situé dans la forêt où elle a partagé la vie son village situé dans la forêt où elle a partagé la vie des habitants, les des habitants, les repasrepas, les , les bains dans la rivièrebains dans la rivière, les , les nuits sans moustiquairenuits sans moustiquaire. La fièvre a débuté il y a . La fièvre a débuté il y a 88 jours. Elle a pris du paracétamol mais aucun autre jours. Elle a pris du paracétamol mais aucun autre médicament. Elle se plaint de médicament. Elle se plaint de céphaléescéphalées. .
L’examen clinique montre un L’examen clinique montre un ictèreictère conjonctival. Le conjonctival. Le reste est normal en dehors des signes de la reste est normal en dehors des signes de la déshydratation, la tachycardie et la polypnée.déshydratation, la tachycardie et la polypnée.
De quel type de fièvre s’agit-il ?De quel type de fièvre s’agit-il ?
Cas 3 : Femme 35 ans
Il s’agit d’une fièvre Il s’agit d’une fièvre isoléeisolée de plus de 5 de plus de 5 jours avec signes de gravitéjours avec signes de gravité
En vous aidant du tableau d’orientation En vous aidant du tableau d’orientation diagnostique (extrait du manuel pour les diagnostique (extrait du manuel pour les médecins des hôpitaux de district du Laos), médecins des hôpitaux de district du Laos), poser des hypothèses diagnostiques et poser des hypothèses diagnostiques et argumentez-les.argumentez-les.
HypothèsesHypothèsesdiagnostiquesdiagnostiques
Arguments Arguments pourpour
Arguments Arguments neutresneutres
Arguments Arguments contrecontre
RickettsioseRickettsiose Séjour en zone Séjour en zone forestièreforestièreCéphaléesCéphalées
Polypnée, DSHPolypnée, DSHPas d’escarrePas d’escarre
Pas d'adénopathiePas d'adénopathieictèreictère
LeptospiroseLeptospirose Bain en rivièreBain en rivièreCéphalées, ictèreCéphalées, ictère
PolypnéePolypnée Pas de douleur Pas de douleur musculairemusculaire
Pneumonie à Pneumonie à pneumocoquepneumocoque
PolypnéePolypnée DéshydratationDéshydratationIctère (rare)Ictère (rare)
Pas de crépitantPas de crépitant
Typhoïde Typhoïde
CéphaléesCéphalées DéshydratationDéshydratation Pas dissociation Pas dissociation pouls/T°, ictère pouls/T°, ictère Polypnée, sueursPolypnée, sueurs
Paludisme gravePaludisme grave Séjour forêt, pas Séjour forêt, pas de moustiquaire, de moustiquaire, ictère, céphalées, ictère, céphalées, sueurs, polypnéesueurs, polypnéeFemme enceinte ? Femme enceinte ?
DéshydratationDéshydratation
Cas 3 : femme de 35 ans
Quels examens complémentaires Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?demandez-vous en urgence ?
Cas 3 : résultats examens complémentaires GB 6000/mmGB 6000/mm33, , PN 2800, éosino 400, baso 50, lympho 2400, mono 350PN 2800, éosino 400, baso 50, lympho 2400, mono 350 Plaquettes 150 000/mm3Plaquettes 150 000/mm3 Hématocrite 30%Hématocrite 30% Radiographie pulmonaire normaleRadiographie pulmonaire normale Hémocultures en attenteHémocultures en attente Quelle(s) hypothèse(s) est (sont) éliminée(s) par Quelle(s) hypothèse(s) est (sont) éliminée(s) par
ces résultats ?ces résultats ? Quel examen primordial manque ?Quel examen primordial manque ?
Cas 3 : résultats examens complémentaires Formule leucocytaire normale et plaquettes Formule leucocytaire normale et plaquettes
à la limite inférieure pouvant se voir dans à la limite inférieure pouvant se voir dans un paludisme ou une rickettsioseun paludisme ou une rickettsiose
Anémie pouvant se voir dans un paludismeAnémie pouvant se voir dans un paludisme Radiographie pulmonaire normale élimine Radiographie pulmonaire normale élimine
une pneumonieune pneumonie
Cas 3 : examen complémentaire primordialRecherche d’hématozoairesRecherche d’hématozoaires
Résultat frottis sanguin et goutte épaisse : Résultat frottis sanguin et goutte épaisse : nombreux trophozoïtes de nombreux trophozoïtes de P.falciparumP.falciparum
Cas 3 : Conclusion
Devant toute fièvre, rechercher en premier Devant toute fièvre, rechercher en premier lieu des lieu des signes de gravitésignes de gravité..
S’il sont présents : S’il sont présents :
1.1. Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique
2.2. Recherche étiologique : ne jamais oublier Recherche étiologique : ne jamais oublier le le paludismepaludisme
top related