facteurs prédictifs et évolutifs de
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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA
RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE D’ALGER
FACULTE DE MEDECINE D’ALGER
DEPARTEMENT DE MEDECINE
THESE
DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES
INTITULE
Soutenue par
Dr. NABILA LAKRI BOUZID
Maître-Assistante en Neurologie
Directeur de Thèse :
Professeur MESSAOUDI Fayçal
Membres du Jury : Professeur AREZKI Mohammed Président
Professeur OURRAD El Mountassir Examinateur
Professeur AOUNI Mohamed Arezki Examinateur
Professeur AMEUR EL KHEDOUD Wahiba Examinateur
Année 2018
Facteurs prédictifs et évolutifs de
conversion d’un syndrome clinique isolé en
sclérose en plaques
REPUBLIQE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA
RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE D’ALGER
FACULTE DE MEDECINE D’ALGER
DEPARTEMEN DE MEDECINE
THESE
DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES
INTITULE
Soutenue par
Dr. NABILA LAKRI BOUZID
Maître Assistant en Neurologie
Directeur de Thèse :
Professeur MESSAOUDI Fayçal
Membres du Jury :
Professeur AREZKI Mohammed Président
Professeur OURRAD El Mountassir Examinateur
Professeur AOUNI Mohamed Arezki Examinateur
Professeur AMEUR EL KHEDOUD Wahiba Examinateur
Année 2018
Facteurs prédictifs et évolutifs de conversion
d’un syndrome clinique isolé en sclérose en
plaques
S O M M A I R E
A. Table des matières
B. Liste des abréviations
C. Liste des tableaux
D. Liste des figures
Première partie : Revue de la littérature
Chapitre I.
1. Introduction ........................................................................................................... 1
2 .Historique .............................................................................................................. 4
3. Épidémiologie ....................................................................................................... 8
4. Etiopathogénie ...................................................................................................... 10
4.1 - Théorie environnementale ...................................................................... 10
4.1.1 - Théorie infectieuse ..................................................................... 10
4.1.2 - La vitamine D…………………………… ................................. 11
4.1.3 - Le tabac…………………………………. ................................. 13
4.1.4 – Stress post traumatique ............................................................. 13
4.2 - Les facteurs génétiques (Système HLA).................................................. 14
5. Anapathologie ....................................................................................................... 16
6. Physiopathologie .................................................................................................. 19
6.1-Théorie de la dysrégulation immunitaire .................................................. 19
6.2 - Mécanismes lésionnels au sein du SNC .................................................. 20
7. Approche diagnostique du CIS suggestif de SEP…………….. ........................... 23
7.1- Données cliniques ..................................................................................... 23
7.2- Données de l’imagerie (IRM) ................................................................... 26
7.2.1- IRM conventionnelle .................................................................. 26
7.2.2- IRM non conventionnelle ........................................................... 30
7.3- IRM d’analyse du LCS ............................................................................ 31
7.4- Données électrophysiologiques du PEV ................................................. 32
7.5.- Diagnostic du SCI suggestif de la SEP .................................................. 32
8. Evolution du concept des critères diagnostiques d’un SCI ............................. 35
8.1- Evolution des critères IRM ....................................................................... 36
8.2- Evolution des critères diagnostiques de McDonald ................................. 38
8.3- Place du LCS dans les critères de diagnostic de McDonald ................... 39
9. Profil évolutif du 1ER événement démyélinisant SCI ....................................... 40
9.1- Classification évolutive ............................................................................. 40
10. Diagnostics différentiels ................................................................................... 42
10.1- Neuromyélite optique aiguë (NMO) ..................................................... 42
10.2- Encéphalomyélite aigüe disséminée ...................................................... 44
10.3- Le syndrome de CLIPPERS ................................................................... 45
10.4- Les maladies inflammatoires systémiques ............................................. 46
10.4.1- Neurolupus ................................................................................ 46
10.4.2- Neurobehçet ............................................................................... 47
10.4.3- Neuro-sarchoïdose ..................................................................... 48
10.4.5- Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) ........................... 48
10.5- Signes d’alertes cliniques et radiologiques lors d’un SCI ...................... 49
11. Prise en charge thérapeutique .......................................................................... 51
11.1- Traitement de la poussée ........................................................................ 51
11.2- Traitement de fond immuno actif ........................................................... 51
12. Syndrome radiologique isolé (RIS) ................................................................ 55
Deuxième partie : Etude pratique
Problématique et objectifs......................................................................................... 57
Chapitre II.
1. Matériel et méthodes ................................................................................. 60
1.1-Type d’étude ............................................................................................ 60
1.2- Lieu et durée de l’étude .......................................................................... 60
1.3-Population d’étude ................................................................................... 60
1.3.1-Critères d’inclusion ....................................................................... 60
1.3.2-Critères d’exclusion....................................................................... 60
1.4- Taille de l’échantillon ............................................................................. 61
1.5- Déroulement de l’étude ........................................................................ 61
1.5.1-Recrutement et suivi des patients ................................................ 61
1.5.2-Critère de jugement principal ...................................................... 67
1.5.3-Recueil des données ................................................................... 68
1.5.4-Saisie et analyse des données ...................................................... 69
2. Résultats .............................................................................................. 70
2.1- Étude de cas de SCI selon les caractéristiques de la population ..... 70
2.1.1- Étude selon le sexe ....................................................................... 70
2.1.2- Étude selon l’âge de début ............................................................ 70
2.1.3- Étude des cas de SCI selon la comorbidité ................................... 71
2.1.4- Étude de cas de SCI selon la notion de tabagisme ..................... 73
2.1.5- Étude de cas de SCI selon le taux de la vitamine D .................... 73
2.1.5.1-Etude du taux de la vitamine D selon le sexe .................. 73
2.1.5.2-Etude du taux de la vitamine D selon le mode clinique .. 74
2.1.5.3-Etude du taux de la vitamine D selon l’EDSS ............... 74
2.1.6-Étude de cas de SCI selon les antécédents familiaux de SEP ....... 75
2.1.7-Étude de cas de SCI selon les caractéristiques cliniques ............... 75
2.1.7.1-Étude selon le mode de présentation clinique ................... 75
2.1.7.2-Etude selon le mode clinique et le sexe ........................... 76
2.1.7.3-Etude selon le mode clinique et l’âge ................................ 76
2.1.7.4-Étude selon les signes cliniques inauguraux ...................... 77
2.1.7.5-Étude de cas de SCI selon le score EDSS .......................... 82
2.1.8- Etude des cas de SCI selon les caractéristiques de l’IRM .............. 84
2.1.8.1-Etude selon les sites topographiques lésionnels ................ 87
2.1.8.2-Etude selon la charge lésionnelle ...................................... 91
2.1.8.3-Etude selon l’activité inflammatoire ................................. 92
2.1.8.4-Etude selon les critères IRM de DIS et DIT ...................... 94
2.1.8.5-Etude des cas de SCI selon l’atrophie cérébrale................ 95
2.1.8.6-Etude des cas de SCI selon l’atrophie du corps calleux .... 96
2.1.9- Etude des cas de SCI selon l’analyse du LCS ............................... 96
2.1.10-Etude des cas de CIS selon le potentiel évoqué visuel ................... 97
2.1.11-Traitement ....................................................................................... 98
2.1.11.1-Evaluation clinique EDSS après le bolus de corticoïdes . 98
2.1.11.2-Le traitement de fond ....................................................... 99
2.1.11.3- Le délai d’instauration du traitement de fond ................ 100
2.2- Analyse des facteurs prédictifs de conversion de SCI ..................... 105
2.2.1-Facteurs prédictifs démographiques ............................................... 105
2.2.1.1-Etude de la liaison entre la conversion en SEP et le sexe .. 105
2.2.1.2-Etude de la relation entre la conversion en SEP et l’âge ... 106
2.2.2- Facteurs prédictifs de l’environnement ........................................ 106
2.2.2.1-Etude de la relation entre le tabac et la conversion .......... 106
2.2.2.2-Etude de la relation entre le de vit D la conversion ........ 107
2.2.2.3-Étude de la relation entre le stress post traumatique
et la conversion en SEP .................................................... 108
2.2.2.4.-Etude de la relation entre la SEP familiale .
et la conversion en SEP .................................................. 108
2.2.3- Etude de la relation entre les facteurs cliniques et la conversion .. 109
2.2.3.1- Les signes cliniques moteurs inauguraux
et la conversion en SEP ...................................................... 110
2.2.3.2-les signes cliniques sensitifs inauguraux et la conversion 111
2.2.3.3-les signes cliniques du tronc cérébral et la conversion. .... 112
2.2.3.4-La névrite optique rétrobulbaire et la conversion ……113
2.2.3.5-l’atteinte cognitive et la conversion en SEP ...................... 114
2.2.3.6- Etude de la relation entre le score EDSS et la
conversion en SEP ............................................................. 114
2.2.4-Etude de la relation entre les données IRM et
la conversion en SEP .................................................................... 115
2.2.4.1-L’étude selon la topographie des lésions ........................ 115
2.2.4.2-L’étude selon la charge lésionnelle globale ..................... 117
2.2.4.3-L’étude selon l’activité lésionnelle .................................. 118
2.2.4.4-L’étude selon critères IRM de dissémination .................. 119
2.2.4.5- L’étude selon l’atrophie cérébrale ................................. 121
2.2.4.6-L’étude selon l’atrophie du corps calleux ....................... 121
2.2.5- Étude de la relation entre LCS et risque de conversion ............... 122
2.2.6-Étude de la relation entre les potentiels évoqués visuels .............. 123
2.3.- Etude des facteurs de risque à l’analyse multivariée
par regression logistique ...................................................................... 125
2.4- Étude du délai de diagnostic de la SEP CD
(survenue de la deuxième poussée) ....................................................... 127
2.5- Délai entre le début du traitement et la conversion ................................. 127
2.6- Analyse de survie : délai de conversion selon les facteurs prédictifs ...... 128
Chapitre III - Discussion
1- Organisation générale de l’étude .......................................................................... 146
2- Méthode épidémiologique .................................................................................... 148
3.- Echantillon de la population ................................................................................ 148
4.- Les biais de l’étude .............................................................................................. 148
4.1- Biais de sélection ....................................................................................... 148
4.2- Biais de mesure ............................................................................................ 148
4.3- Biais de confusion ....................................................................................... 148
5- Analyse et exploitation des données .................................................................... 149
6- Comparaison de nos résultats à ceux de la littérature ......................................... 149
6.1- Caractéristiques démographiques ................................................................ 149
6.2- Antécédents et comorbidités ........................................................................ 154
6.3- Implication des facteurs environnementaux ............................................... 157
7- Antécédents familiaux de SEP .......................................................................... 159
8- Caractéristiques cliniques ................................................................................... 160
9- Caractéristiques de l’IRM .................................................................................. 166
9.1- La topographie des lésions ......................................................................... 168
9.2- La charge lésionnelle .................................................................................. 170
9.3- Activité inflammatoire ................................................................................ 172
13- Critères de dissémination spatiale et temporelle dans la conversion ............... 173
14- Données du LCS ................................................................................................ 175
15- Données du PEV ................................................................................................ 176
16- Traitement .......................................................................................................... 177
17- Délai global de conversion ................................................................................ 179
Chapitre V. Conclusion ....................................................................................... 183
Chapitre VI. Perspectives ................................................................................... 185
Chapitre VII. Références bibliographiques ................................................ 187
Chapitre VIII. Annexes.
Liste des abréviations
BHE : Barrière hémato – encéphalique
SCI : Syndrome clinique isolé
CMH : Complexe d’Histocompatibilité
CPA : Cellule présentatrice d’antigène
DIS : Dissémination spatiale
DIT : Dissémination temporelle
DSS : Disability Status Scale
EAE : Encéphalomyélite allergique expérimentale
EBV : Virus d’Epstein-Barr
FC: Fragment constant
FLAIR: Fluid attenuated inversion recovery
GD: gadolinium
ID : Imagerie de diffusion
IFN γ : Interféron γ
IGG : Immunoglobuline G
IL 12: Interleukin 12
INOS : Inductible nitric oxyde synthase
IRM : Imagerie à résonnance magnétique
ITA: Imagerie de transfert d’aimantation
LB : Lymphocyte B
LCS : Liquide cérébro-spinale
LT: lymphocyte T
MBP: Myéline basic protein
MFIS: modified form of the Fatigue Impact Scale
MOE : Moelle épinière
MSIF : Fédération internationale de la sclérose en plaques
NAV : Canaux sodiques voltage dépendants
NEDA: Non Evidence of Disease Activity
NMO : Neuro myélite optique
NO : Monoxyde d’azote
NORB : Névrite optique rétrobulbaire
OCB : Bande oligoclonales
OIN : Ophtalmoplégie internucléaire
OMS : Organisation mondial de la santé
PE : Potentiels évoqués
PEV : Potentiel évoqué visuelle
RIS : Syndrome radiologique définie
SEP RR : Sclérose en plaques récurrente- rémittente
SEP : Sclérose en plaques
SEP-CD : Sclérose en plaque cliniquement définie
SEP-PP : Primitivement progressif PP
SEP-PR : Progressif avec poussées PR
SEP-RD : Sclérose en plaque radiologiquement définie
SEP-SP : Secondairement progressif
SNC : Système nerveux central
SRI : Le syndrome Radiologique isolé
SRM : Spectroscopie par résonnance magnétique
STIR: Short Time of Inversion Recovery
TNF: Tumor Necrosis Factor
UVB: Ultraviolet B
VDR : Récepteur de la vitamine D
Liste des tableaux
Tableau 1 : Critères diagnostiques Mc Donald 2007 ........................................................ 35
Tableau 2 : Critères de Barkhof/ Tintoré 2005 Version 2005 ............................................ 36
Tableau 3 : Critères IRM de Swanton ............................................................................... 37
Tableau 4 : Evolution du concept des critères IRM devant un SCI. .................................. 37
Tableau 5: Critères diagnostiques Mc Donald 2010 .......................................................... 39
Tableau 6 : Drapeaux rouges radiologiques lors d’un SCI ................................................. 49
Tableau 7 : Drapeaux rouges cliniques lors d’un SCI ....................................................... 50
Tableau 8 : Répartition des patients de l’étude selon l’âge et le sexe ................................ 70
Tableau 9 : Répartition des patients selon les antécédents médico-chirurgicaux
(Comorbidités ...................................................................................................................... 72
Tableau 10 : Répartition des patients selon les taux moyens de Vit.D et selon le sexe ... 74
Tableau 11 : Répartition des taux moyens de la vitamine D selon le mode clinique ........ 74
Tableau 12 : Répartition des taux moyens de la vitamine D selon EDSS ......................... 74
Tableau 13 : Répartition des patients selon l’histoire familiale de SEP ........................... 75
Tableau 14 : Répartition de la population d’étude selon mode clinique et le sexe .......... 76
Tableau 15 : Répartition des patients de l’étude selon le mode de début et selon l’âge ... 77
Tableau 16 : Répartition des signes cliniques inauguraux en fonction du sexe………….78
Tableau 17 : Répartition des signes cliniques inauguraux selon l’âge .............................. 79
Tableau 18 : Répartition des patients selon les troubles moteurs selon le mode clinique.
Tableau 19 : Répartition de la NORB selon le mode clinique ........................................... 80
Tableau 20 : Répartition des patients selon les troubles sensitifs et le mode clinique ...... 80
Tableau 21 : Répartition des patients selon l’atteinte du tronc cérébral et
le mode clinique ............................................................................................. 82
Tableau 22 : Répartition de l’ensemble des signes inauguraux selon le mode clinique .... 82
Tableau 23 : Répartition des patients selon les classes du score EDSS ............................. 83
Tableau 24 : Répartition de l’EDDS selon le sexe ............................................................ 84
Tableau 25 : Répartition de l’EDDS selon l’âge ............................................................... 84
Tableau 26 : Répartition des patients de l’étude selon les sites topographiques ............... 87
Tableau 27 : Répartition des patients de l’étude selon les sites sous tensorielles .............. 87
Tableau 28 : Répartition selon l’étage médullaire ............................................................. 90
Tableau 29 : Répartition des patients de l’étude selon la classification de Tintoré ........... 91
Tableau 30: Répartition des patients selon la charge lésionnelle et le mode clinique ....... 91
Tableau 31 : Répartition des patients de l’étude selon la charge lésionnelle
et le score EDSS ............................................................................................ 92
Tableau 32 : Répartition des patients de l’étude selon l’activité inflammatoire ................ 92
Tableau 33 : Répartition des patients de l’étude selon le score EDSS,
l’activité inflammatoire et le mode clinique ................................................ 93
Tableau 34 : Répartition des patients de l’étude selon le score EDSS
et l’activité inflammatoire .............................................................................. 93
Tableau 35 :Répartition patients selon les critères de dissémination
spatiale Mc Donald 2010 ............................................................................... 94
Tableau 36 : Répartition des patients de l’étude selon les critères de Barkhof .................. 95
Tableau 37: Répartition des patients de l’étude selon l’atrophie cérébrale ....................... 96
Tableau 38: Répartition des patients de l’étude selon l’atrophie du corps calleux……… 96
Tableau 39 : Répartition des patients selon les résultats du LCS ...................................... 96
Tableau 40 :Répartition des patients de l’étude selon le LCS et le mode clinique ............ 97
Tableau 41 : Répartition des patients selon le potentiel évoqué visuel .............................. 97
Tableau 42 :Répartition des données PEV chez les patients sans NORB ......................... 98
Tableau 43: Répartition des patients selon le PEV et le mode clinique............................. 98
Tableau 44 :Répartition des patients selon traitement par les stéroïdes ............................ 99
Tableau 45 : Répartition des patients selon le Traitement de fond ................................... 100
Tableau 46 : Répartition des patients de l’étude selon la survenue
d’une deuxième poussée ................................................................................ 105
Tableau 47 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le Sexe…105
Tableau 48 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP selon l’âge ....... 106
Tableau 49: Répartition des patients convertis et non convertis selon leur
exposition au tabac .......................................................................................... 106
Tableau 50 : Répartition des patients convertis et non convertis selon le taux de la vitD 107
Tableau 51: Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion
de traumatisme physique ................................................................................ 108
Tableau 52 : Répartition des patients selon la conversion en SEP CD
et la notion de traumatisme psychique ......................................................... 108
Tableau 53: Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion
de SEP familiale ............................................................................................. 109
Tableau 54 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis
selon les signes moteurs ............................................................................. 110
Tableau 55 : Répartition de patients convertis en SEP et non convertis en SEP selon
mode clinique des signes moteurs ................................................................. 111
Tableau 56 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis
selon les signes sensitifs ............................................................................... 111
Tableau 57 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon
le mode clinique des troubles sensitifs…………………………………….112
Tableau 58 Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon
les signes du tronc cérébral ............................................................................. 112
Tableau 59 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon
le mode clinique des signes du tronc cérébral .............................................. 113
Tableau 60: Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon la NORB . 113
Tableau 61 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode
clinique de la NORB ..................................................................................... 114
Tableau 62: Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon
les troubles cognitifs ....................................................................................... 114
Tableau 63 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon le score EDSS ..................................................................................... 115
Tableau 64: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon les lésions périventriculaires ............................................................... 115
Tableau 65 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon les lésions juxtacorticales ..................................................................... 116
Tableau 66 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon les lésions du corps calleux ................................................................. 116
Tableau 67 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon les lésions sous tentorielles .................................................................. 117
Tableau 68: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon les lésions médullaires ......................................................................... 117
Tableau 69 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon la charge lésionnelle globale ................................................................ 118
Tableau 70: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon les nouvelles lésions en T2 .................................................................. 118
Tableau 71 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon l’activité lésionnelle ........................................................................... 119
Tableau 72 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon les critères de Barkhof ........................................................................ 119
Tableau 73 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon les critères de Mc Donald .................................................................. 120
Tableau 74 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon la présence d’atrophie cérébrale ......................................................... 121
Tableau 75: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon la présence d’atrophie du corps calleux .............................................. 121
Tableau 76 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD
selon la présence d’atrophie du corps calleux ............................................... 122
Tableau 77 : Répartition des patients en mode clinique monofocal selon la survenue
d’une seconde poussée et l’index IGG ....................................................... 122
Tableau 78 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP selon les PEV..123
Tableau 79: Récapitulatif des facteurs prédictifs et non prédictifs de conversion
en SEP CD en analyse univariée .................................................................. 124
Tableau 80 : Analyse multivariée par régression logistique binaire des facteurs
Prédictifs de la conversion du SCI en SEP CD ........................................... 125
Tableau 81 : Contribution des facteurs prédictifs à la conversion SEPCD(Uni variée)…126
Tableau 82 : Contribution des facteurs prédictifs à la conversion en SEP CD (Multivariée) ……………………………………………………………….126
Tableau 83 : Délai d’instauration du traitement ............................................................... 128
Tableau 84 : Table de survie du délai de la conversion en SEP CD ................................. 128
Tableau 85 : Moyennes du délai selon le sexe ................................................................. .129
Tableau 86 : Moyennes du délai selon les signes moteurs .............................................. .130
Tableau 87 : Moyennes du délai selon l’âge ..................................................................... .131
Tableau 88 : Moyennes du délai selon les signes cérébelleux en mode
mono et multifocal ……………………………………………………… 133
Tableau 89: Moyennes du délai selon les lésions périventriculaires ................................ 135
Tableau 90 : Moyennes du délai selon les lésions périventriculaires en
mode mono et multifocal ............................................................................. 136
Tableau 91 : Moyennes du délai selon les lésions juxtacorticales ................................... 137
Tableau 92 : Moyennes du délai selon les lésions calleuses ............................................ 138
Tableau 93 : Moyennes du délai selon les lésions sous tentorielles……………………. 139
Tableau 94 : Moyennes du délai selon la charge lésionnelle globale .............................. 140
Tableau 95 : Moyennes du délai selon l’activité lésionnelle ............................................ 141
Tableau 96 : Moyennes du délai selon les critères de Barkhof ........................................ 142
Tableau 97: Comparaison du Sex-ratio avec ceux de la littérature ................................... 150
Tableau 98 : Comparaison de l’âge de début ..................................................................... 152
Tableau 99: Comparaison par tranche d’âge …………………………………………… 154
Tableau 100 : Comparaison selon les signes cliniques inauguraux ................................... 163
Tableau 101 : Critères imagerie par IRM de dissémination spatiale et temporelles ....... 167
Tableau 102: Lésions périventriculaires et conversion en SEP CD .................................. 169
Tableau 103 : Charge lésionnelle T2 et conversion en SEP CD ....................................... 171
Tableau 104 : dissémination spatiale selon critère de Barkhof positive et délai conversion en
SEP CD ............................................................................................................................... 175
Tableau 105 : Délai moyen de conversion en SEP CD (délai de diagnostic ..................... 180
Tableau 106 : Arbre décisonnel ......................................................................................... 181
Liste des figures
Figure 1 : Théorie Vikings de l’apparition de la SEP ........................................................ 4
Figure 2 : Prévalence de la sclérose en plaques dans le monde (2013) ........................... 10
Figure 3 : Relation entre la latitude, l’exposition aux rayons UVB et la prévalence
régionale de la SEP ............................................................................................................. 12
Figure 4 : Cartographie génétique du CMH : le locus HLA sur le chromosome 6 ........... 15
Figure 5 : Locus 6p21–6p23 et sclérose en plaques .......................................................... 15
Figure 6 : Inflammation Démyélinisation Gliose Perte axonale Remyélinisation ............ 16
Figure 7 : Mécanisme de la sclérose en plaques ................................................................ 17
Figure 8 : La pathogénèse de la SEP .................................................................................... 18
Figure 9 : Mécanismes lésionnels de la sclérose en plaques au sein du SNC .................... 21
Figure 10 : Physiopathologie de la sclérose en plaques .................................................... 22
Figure 11 : Topographie et aspect lésionnels caractéristiques de la SEP ......................... 29
Figure 12 :Caractéristiques Topographie de la SEP .......................................................... 30
Figure 13 : Représentation des bandes oligoglonales d’IgG au cours de la SEP (type 2). 31
Figure 14 : Phénotypes de la SEP rémittente récurrente (2013 versus 1993) ................... 42
Figure 15 : Echelle de Kurtzke 1983 .................................................................................. 63
Figure 16 : Symbol Digit Modality Test SDMT ................................................................ 63
Figure 17 : Exemple de présence de bandes oligoclonales d’IgG dans le LCS
des patients atteints de SEP ............................................................................................... 65
Figure 18 : tracé des PEV……………………………………………………………….. 66
Figure 19 : Répartition des patients selon le sexe ............................................................. 70
Figure 20 : Répartition des patients de l’étude selon les tranches d’âge .......................... 71
Figure 21 : Répartition des patients selon les antécédents médico-chirurgicaux .............. 71
Figure 22 : Répartition des patients SCI selon la consommation du Tabac ...................... 73
Figure 23 : Répartition des patients SCI selon le mode clinique… ................................. 75
Figure 24 : Répartition des patients selon le mode clinique et l’âge ............................... 77
Figure 25 : Fréquence des signes cliniques inauguraux ..................................................... 78
Figure 26 : Répartition des signes d’atteinte du tronc cérébral .......................................... 81
Figure 27 : Répartition selon le score EDSS initial ............................................................. 83
Figure 28 : Aspect de lésion ovoïde ................................................................................... 85
Figure 29 : Aspect de lésion radiaire en crête de coq ..................................................... 85
Figure 30 : Aspect de lésion pseudo tumorale .................................................................. 86
Figure 31 : Lésions périventriculaires ovoides parfois confluentes .................................. 88
Figure 32 : Lésions juxtacorticales actives : fibres en U .................................................. 89
Figure 33 : Lésions du corps calleux ................................................................................ 89
Figure 34 : Lésions médullaires cervicales en coupe sagittale et coupe axiale .............. 90
Figure 35 : Répartition des patients selon l’EDSS après bolus de corticoides ................. 99
Figure 36 : Répartition des patients selon le délai d’instauration du traitement ............... 100
Figure 37 : Lésions du pédoncule cérébelleux moyen ....................................................... 101
Figure 38 : Lésions du plancher du V .............................................................................. 101
Figure 39 : lésions protubérantielle ................................................................................... 102
Figure 40 : lésions sous corticales ..................................................................................... 102
Figure 41 : Aspect caractéristique des lésions de la SEP .................................................. 103
Figure 42 : Dirty-appearing white matter ....................................................................... 104
Figure 43 : Lésions juxtacorticales actives avec prise de contraste en cocarde ............... 104
Figure 44 : Répartition des patients convertis et non convertis selon le taux de la vit D. 107
Figure 45 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode
clinique ................................................................................................................................ 110
Figure 46 : Régression linéaire entre le délai d’instauration du traitement et le délai
d’apparition de la seconde poussée après traitement .......................................................... 127
Figure 47 : Courbe de survie du délai de la conversion en SEP CD ................................. 129
Figure 48 : Courbe de survie du délai de conversion selon le sexe (1= H 2 = F) ........... 130
Figure 49 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’âge ..................................... 131
Figure 50 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes moteurs ................. 132
Figure 51 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux ........... 133
Figure 52 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux
en mode monofocal ............................................................................................................ .133
Figure 53 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux
en mode multifocal .............................................................................................................. 134
Figure 54 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’EDSS ................................ 134
Figure 55 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions Périventriculaires
............................................................................................................................................. .135
Figure 56 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions
Périventriculaires en mode multifocal. .............................................................................. 136
Figure 57 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions périventriculaires en
mode monofocal .................................................................................................................. 137
Figure 58 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions juxtacorticales… 138
Figure 59 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions du corps calleux. 139.
Figure 60 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions sous tentorielles.. 140
Figure 61 : Courbe de survie du délai de conversion selon la charge lésionnelle globale. 141
Figure 62 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’activité lésionnelle ............ 142
Figure 63 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof ......... 143
Figure 64 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof en mode
monofocal ............................................................................................................................ 143
Figure 65 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof en mode
multifocal ............................................................................................................................ 144
CHAPITRE I
CHAPITRE II
CHAPITRE III
CHAPITRE IV
CHAPITRE V
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
CHAPITRE VI
- 0 -
- 1 -
1. Introduction
La Sclérose en Plaques (SEP) est une maladie inflammatoire démyélinisante et
dégénérative du SNC, chronique, Auto-immune, complexe et multifactorielle dont
l’incidence et la prévalence continuent à croître ; elle touche plus de 2.5 millions de
personnes dans le monde. (1)
En Algérie, la prévalence est en nette augmentation, estimée à 12,5/100.000 habitants ;
puis à 20/100.000 habitants et à 26,3/100.000 habitants. (2, 3, 4).
La dernière estimation, faite dans la wilaya de Blida en 2018, était de 39,7/ 100.000
habitants, plaçant l’Algérie dans une zone de moyenne voire de haute prévalence.
Malgré une description qui remonte à près de 150 ans et de nombreuses recherches, la
cause de la SEP demeure inconnue. L’hypothèse la plus en vogue, actuellement, est
celle d’une maladie polygénique déclenchée par une agression environnementale.
La vitamine D est actuellement considérée comme un facteur épi-génétique
transgénérationel et le tabac, un facteur de risque aggravant la progression de la maladie
(1, 5,6).
La SEP compte parmi les maladies neurologiques qui portent atteinte à l’intégrité
physique et mentale, responsable d’invalidité acquise de l’adulte jeune avec une
préférence pour la population féminine.
Depuis l’avènement de l’IRM et les avancées actuelles de la Neuropathologie, plusieurs
variantes de SEP, à savoir des syndromes démyélinisants du SNC ont été définis ; ceux-
ci incluent les événements initiaux de démyélinisation définis comme syndromes,
cliniquement ou radiologiquement, isolés (SCI et RIS respectivement). Le but était
d'augmenter la précision diagnostique, d'identifier le profil immunopathogène unique et
d'adapter le traitement chez chaque patient.
En 2013 Lublin et ses collaborateurs redéfinissent une classification évolutive SCI et
SRI ainsi que les formes « actives » (avec signes d’activité clinique ou radiologique
« IRM ») et les formes « non actives», ou « indéterminées ». (7, 228)
• Le syndrome radiologiquement isolé, caractérisé par la découverte fortuite
d’images évocatrices de lésions de SEP peu compatible avec le motif de réalisation de
l’IRM avec risque d’une expression clinique future de SEP;
• Le syndrome cliniquement isolé, est un premier épisode clinique inaugural causé
par une inflammation et des signes de démyélinisation évoquant une SEP, mais sans les
critères de dissémination temporelle nécessaires au diagnostic.
En effet, 85% des patients inaugurent la maladie par un syndrome clinique isolé (SCI),
considéré comme un stade précoce de la maladie et qui représente pour la personne
atteinte, un risque accru de sclérose en plaques (SEP) (8).
- 2 -
Après avoir exclu les diagnostics différentiels, la démonstration de la dissémination des
lésions dans l'espace et dans le temps est la base du diagnostic de la SEP qui doit être
cliniquement définie (SEP CD) et radiologiquement définie (SEP RD) (9, 10).
Cette notion fait défaut lors du SCI qui ne possède pas les critères suffisants pour poser
le diagnostic d’une SEP CD ; il sera retenu en cas de survenue d’un deuxième
évènement clinique. Cependant, la dissémination dans le temps et l’espace peut, dans
certains cas, être reconnue d’emblée par l’imagerie (11, 12, 10).
L’hétérogénéité du tableau clinique aspécifique, parfois atypique, à savoir expliqué par
le dommage inflammatoire (plaques de démyélinisation) à l’origine de poussées et la
dégénérescence axonale, de plus en plus documentée, responsable de l’atrophie
cérébrale précoce, dès le début de la maladie évoluant pour son propre compte,
responsable de la progression de l’handicap physique et/ou cognitif (13).
De nombreux arguments illustrent que les premiers stades de la SEP sont cruciaux dans
l'évolution ultérieure de la maladie et de son pronostic.
Prédire quel patient SCI présente un risque élevé de SEP est problématique. Il est
difficile d’évaluer le profil évolutif à court, moyen ou long terme devant un tableau
clinique inaugural suggestif de la maladie en considérant le polymorphisme
clinique, radiologique (IRM), biologique (LCR) et thérapeutique et que chaque patient
est un cas particulier.
Selon des critères de Schumacher et collaborateurs, en1983, les plus anciens, la SEP
pouvait être diagnostiquée, cliniquement en démontrant 2 attaques distinctes (répondant
à des critères DIT) impliquant au moins 2 zones différentes du SNC (répondant aux
critères DIS). (9, 11)
Les critères de Barkhof-Tintoré incluent l’IRM dans le diagnostic de la SEP pour
démontrer la DIS ; en effet, ces critères sont issus d'études par IRM visant à déterminer
le risque de «conversion en SEP-CD » après un SCI et sont plus à considérer comme
facteurs prédictifs radiologiques que des critères diagnostics (14, 15).
Différentes versions des critères de diagnostic de McDonald ont été proposées et
concourent à l'établissement d'un diagnostic précoce de la SEP à visée d’une
thérapeutique précoce. (16, 17)
En parallèle, les progrès de la Neuropathologie et l’avènement des différentes molécules
thérapeutiques de fond, efficaces sur l’inflammation et la dégénérescence axonale, selon
des études menées, suggèrent de débuter le traitement dans les plus brefs délais afin
d’éviter la survenue d’un deuxième évènement, du moins de limiter la progression de
l’ handicap irréversible. (18, 19, 20, 21, 22).
Les nouveaux critères radiologiques, simplifiés et redéfinis par McDonald en 2010,
permettent de faire un diagnostic précoce, sur la base d’une seule IRM cérébrale devant
un évènement démyélinisant inaugural suggestif de SEP mais nécessite une expertise
neuroclinique et radiologique accrue, compte tenu du risque d’erreurs diagnostique et
thérapeutique par excès. (12, 23,10)
- 3 -
En effet, la présence de multiples lésions à l’IRM est un facteur pronostic primordial et
la gravité de la SEP semble en relation avec l’intensité de la charge lésionnelle constatée
à l’IRM initiale.
Bien que suggérant fortement une SEP possible, un SCI peut révéler une autre affection
neurologique mimant la SEP. Certaines présentations neurologiques sont inhabituelles
ou atypiques pour une SEP, tels que les tableaux psychiatriques pseudovasculaires ou
cognitifs ou la paralysie oculomotrice isolée.
Les retards de diagnostic et de mise en route du traitement pourraient expliquer les
formes de SEP d’évolution sévère, décrites dans le Maghreb, en particulier en Algérie.
L’évaluation de l’activité clinique, à savoir poussée et invalidité, est insuffisante pour
prédire l’évolution d’un SCI vers une SEP.
L’étude du LCS constitue un argument diagnostic dans la DIS selon les critères de Poser
en 1983 et les critères de MC Donald 2005, abandonné par les critères de 2010, rediscuté
comme critère diagnostic en 2017 et un argument prédictif de conversion d’un SCI vers
la SEP. (24)
Les potentiels évoqués (PEV), considérés comme une valeur diagnostique, peuvent
fournir des informations pronostiques sur le risque de survenue d’une poussée et
d’évolution du SCI vers la SEP.
Des études récentes suggèrent le rôle de la vitamine D, du tabac, des traumatismes, les
chocs émotionnels et leurs implications lors d’un premier évènement suggestif de SEP.
Il est utile de signaler, parfois, la tendance à surestimer la sévérité de cette maladie,
notamment au moment de l’annonce diagnostique car il existe des formes répondant
bien au traitement médicamenteux au stade SCI.
Ainsi, établir un pronostic lors d’une première manifestation clinique qui peut
correspondre au premier signe de SEP est un exercice difficile.
Dans cette optique, nous avons pensé à réaliser un travail afin d’identifier les marqueurs
pronostics clinique, radiologique (IRM), biologique (LCS) électro physiologique (PEV)
et thérapeutique ainsi que certains facteurs environnementaux, à savoir, la carence en
vitamine D, le tabac sur le risque de survenue d’une deuxième poussée et de la
conversion d’un syndrome clinique isolé vers une SEP CD.
- 4 -
2. Historique
Tout au long du XIXe siècle, différents médecins ont décrit des cas évocateurs de
sclérose en plaques, notamment en France et en Allemagne, appelée sclérose en taches
ou en iles, par le témoignage D’August D’est et John Abercrombie.
En 1835, le Pr Jean Cruveilhier rapporte les premières présentations des lésions
caractéristiques mais la question était de savoir si la SEP existait déjà.
Les documents historiques relatant les troubles cliniques pouvant correspondre à la SEP
datent de 1421, pendant l’époque médiévale ou deux cas principaux sont décrits :
-Le premier cas concerne la jeune hollandaise Sainte Lydwina de Scheidam née en
1830 qui, à l’âge de 16 ans, fit une chute et se fractura une cote ; peu de temps après,
elle présentera des difficultés à la marche et des douleurs lancinantes au niveau du
visage. Par la suite, une paralysie du membre supérieur droit puis une perte de vue d’un
œil et enfin une paralysie des deux jambes et des difficultés à la déglutition. Elle décéda
à l’âge de 53 ans. …
-L’autre cas, antérieur d’un siècle est celui d’une jeune islandaise dénommée Halla la
viking. C’est ce cas qui a conduit le neurologue américain Charles M Poser à proposer,
dans les années 90, sa théorie « viking » qui selon lui, les premiers cas de SEP seraient
apparus au IXème siècle en Scandinavie et que la maladie s’est ensuite répandue
au fur et à mesure des invasions et des conquêtes des vikings en Europe et même
au-delà.
Figure 1 : Théorie Vikings de l’apparition de la SEP
La première description de la SEP date du 19ème siècle d’aprés le récit autobiographique
de Sir Fréderic, d’Est (1794- 1848), neveu de la reine Victoria. Il rapporta, dans son
journal, l’histoire de 26 ans de maladie. Le début de la maladie est survenu à l’âge de
28 ans en 1822, alors qu’il rendait visite à un ami en Ecosse. A son arrivée, il apprit le
décès de cet ami et en fut très affecté. Lors de l’enterrement, il ne put s’empêcher de
boiter et puis les jours suivants, il présenta des troubles de la vue au point qu’il a dû se
- 5 -
faire lire son courrier. Après quelques semaines, il récupéra totalement la vue sans aucun
traitement.
Entre 1825 et 1826, il constate qu’il voit double, chaque œil, écrit-il ; par la suite
rapporte différents symptômes sur un fond de fatigue et des troubles urinaires, décrivant
parfois un besoin pressant et parfois la difficulté d’uriner. Par la suite, il présenta
plusieurs symptômes successifs mais résolutifs (diplopie, faiblesse musculaire aux
membres inférieurs, ataxie, troubles sensitifs.). Quelques années plus tard, il était
invalide et il mourut en 1848 à l’âge de 54 ans. Le diagnostic de la SEP ne fut, bien
entendu pas poser à l’époque.
Par ailleurs, au 19èmesiècle, Jean Cruveilhier, anatomiste français fût le premier à
décrire les lésions anatomopathologiques de la SEP et à publier en 1842 avec une
corrélation à la clinique des lésions sur une jeune patiente à la symptomatologie
médullaire avec des troubles de la déglutition, retrouvant, ainsi une lésion de la moelle
épinière dans sa partie supérieure.
En 1849, le pathologiste germanique Von Friedrich compléta la description clinique
de la SEP faite par Cruveilhier en identifiant des symptômes spécifiques de la maladie
; On définissait, ainsi pour la première fois, la notion de rémission et on décrivit le
nystagmus comme un symptôme de la maladie (inclus plus tard dans la triade de
Charcot).
En 1863, Edward Rindfleisch rapporta une découverte majeure qui ouvrit la voie de
la théorie inflammatoire impliquée dans l’étiologie de la SEP. Il observa, en effet, la
présence de vaisseaux sanguins au centre de chaque lésion, suggérant que les vaisseaux
traversant les foyers lésés étaient le siège d’une inflammation chronique. De cette
constatation est née la théorie que l’inflammation était probablement la cause de la
démyélinisation.
20 ans après, le 14 mars en 1868, le Dr Jean Martin Charcot, fondateur de la
Neurologie moderne fut le premier médecin à établir des corrélations entre la maladie
et les anomalies anatomopathologiques.
Dans sa description des symptômes cliniques, Charcot s'est beaucoup inspiré d'une de
ses servantes qui présentait trois symptômes particuliers :
- une élocution mal articulée (dysarthrie),
- des mouvements saccadés des yeux (nystagmus)
- et un tremblement des bras lorsqu'elle voulait prendre un objet (tremblement
intentionnel) (triade de Charcot).
Charcot avait posé le diagnostic de syphilis de la moelle épinière, mais à l'autopsie il
découvrit les "petites taches" typiques de la SEP et fit ainsi la première corrélation
anatomo-clinique qu’il appela à l’époque « sclérose en taches ou en iles » fait une
description claire et précise des lésions et décrit la maladie comme une atteinte du SNC
à savoir de l’encéphale du tronc cérébral ou de MOE donnant à la maladie son identité
nosographique. (25, 26)
- 6 -
Alfred Vulpian fut le premier à utiliser le terme de sclérose en plaques, du fait que la
maladie entraine un durcissement des tissus du cerveau et de la MOE en plusieurs
endroits. (27, 28).
Les traitements de l’époque furent des doses d’argent, d’iodine, d’arsenic, moutarde,
électrochocs et des bains d’eau froide.
Les avancées que connurent les sciences fondamentales, notamment en Biologie, ont
permis, au début des années 1940, de confirmer l’inflammation au niveau du LCS à
l’électro-focalisation en objectivant une augmentation des gammaglobulines par rapport
aux sujets témoins grâce aux travaux de Kabat suggérant une composante
immunologiques à l’origine de la démyélinisation associées aux connaissances sur
l’encéphalomyélite allergique expérimentale (AEA) qui seront, plus tard, une voie
extraordinaire dans l’étude des processus de démyélinisation mais aussi de contrôle ou
de freinage de la destruction de la myéline.
Parallèlement à ces travaux, Derek et Denny-Brown (USA) décrivent que la
démyélinisation, lors de la SEP, était responsable du ralentissement, voire blocage de la
conduction de l’influx nerveux et que déjà, en 1957, on pouvait lire la conception d’une
origine infectieuse ou allergique : le germe infra visible incriminé peut rester localisé
dans les foyers extra neuronaux jouant le rôle d’allergène. (29)
Cette hypothèse fut à la base des deux grands courants thérapeutiques des années 60 en
SEP ; les traitements anti infectieux (terramycine notamment) et la cortisone dont
on venait de découvrir les propriétés anti inflammatoires et anti allergiques.
Des tentatives initiales de classification de la maladie reposaient sur une approche
anatomique (formes spinales, cérébrales, cérébrospinales, etc.). Pierre Marie fut le
premier à s’intéresser à l’évolution de la SEP en distinguant :
- des formes chroniques progressives,
- des formes chroniques avec attaques intermittentes,
- voire même des formes d'évolution spontanément favorable avec guérison
apparente.
En 1950, ces concepts ont été affinés et ont abouti aux notions contemporaines de :
- formes rémittentes,
- formes secondairement progressives,
- et formes progressives d'emblée (progressives primaires),
Bien résumées par Mc Alpine et collaborateurs en 1955, Kurtzke, proposa la même
année une première version de son échelle de l’handicap, la Disability Status Scale
(DSS). Cette échelle, destinée à quantifier la sévérité de la maladie, a connu des
modifications ultérieurement mais elle est restée jusqu'à nos jours un outil d'évaluation
indispensable. (30)
L’imagerie médicale moderne a transformé la prise en charge des patients atteints de
SEP. Les premières applications cliniques de la tomodensitométrie remontent au début
des années 1970. Dès 1981, Doyle étudia l'intérêt de l'imagerie par résonance
- 7 -
magnétique (IRM) chez l'homme, avec un champ magnétique de 0,15 Tesla. Il a
démontré la supériorité de I'IRM au scanner pour distinguer la substance blanche de la
substance grise, rendant ainsi, son utilisation particulièrement intéressante dans les
maladies démyélinisantes.
En 1981, Young compara directement ces deux techniques dans la SEP avec un résultat
sans équivoque : sur 10 patients, le scanner détecta 19 lésions contre 131 pour I'IRM.
(29)
La définition de critères diagnostics spécifiques de la SEP s’est imposée depuis les
premières grandes études de cohortes et les premiers essais cliniques.
En 1955, Mc Alpine releva la dissémination dans l'espace et dans le temps. La
caractéristique de la SEP et qui servira de base aux critères de Schumacher en 1965 (9).
En 1983 Poser a inclus dans ses critères diagnostiques, l'apport des examens
complémentaires, en particulier, l'étude du LCR. Par ailleurs, l'IRM trouve toute sa
place dans les critères de McDonald 2001, révisés en 2005 puis en 2010, et soulève la
question de la prise en charge des syndromes cliniquement isolés. (11)
Kendall et Hench de la Mayo Clinc étaient parvenus à isoler la cortisone à partir
d'extraits surrénaliens. Ils l'administrèrent, pour la première fois en 1949, à des patients
atteints de formes invalidantes de polyarthrite rhumatoïde avec une efficacité
spectaculaire sur le court terme. Ces travaux leur valurent le Prix Nobel de Médecine et
Physiologie et suscitèrent très rapidement, l'intérêt des neurologues confrontés à la SEP.
Les essais thérapeutiques sur l'ACTH et la cortisone se multiplièrent dans les années
1950-60, en particulier dans le cadre des poussées de la maladie, mais avec des résultats
initialement décevants compte tenu des faibles doses utilisées à l'époque.
A partir des années 1980, il y a eu recours aux fortes doses de corticoïdes par bolus
intraveineux en cas de poussée. Ce recours a, une fois de plus, été inspiré des avancées
dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.
Sur la base de leurs propriétés antivirales, les interférons ont été étudiés par Byron
Waksman en 1978. Les trois principaux types d’interférons (alpha, beta, gamma) ont
été testés dans les années 1980. L’interféron alpha était inefficace, l’interféron gamma
aggravait la maladie, alors que l’interféron bêta réduisait la fréquence des poussées, ce
qui confirma une première étude pivot publiée en 1993.
La première étude clinique de SEP dans un pays arabe a été réalisée en 1958 à Baghdad
par Shaby et Al-Weti. Bien que l’étude ne fût pas épidémiologique, elle rapporte 96 cas
de SEP.
- 8 -
3. Epidémiologie
La SEP touche environ 2,5 millions de personnes dans le monde, entre l’âge de 20 à 40
ans. La prévalence moyenne de la SEP dans le monde est estimée à 30/100.000
habitants, valeur approximative, après des études effectuées dans 122 pays, diffusées
par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et la Fédération Internationale de la
Sclérose en Plaques (MSIF).
L’usage de critères diagnostiques différents selon les périodes et une sous-estimation
possible des données liées à un sous diagnostic de la pathologie rendent les
comparaisons difficiles entre les pays et les époques.
On note également, l'accès inégal à l'IRM dans les différentes régions du monde.
La répartition inégale de la SEP dans le monde n’est pas liée au hasard. En effet, elle
est plus fréquente dans les régions tempérées que tropicales.
En 1980 J.F, Kurtzke décrit l’augmentation de la prévalence avec la latitude appelée
gradient Nord-Sud et a identifié trois zones de prévalence:(30)
- Zone de forte prévalence au nord de 65° Nord (supérieur à 30/100.000 habitants
incluant le nord de l’Europe, le nord de l’Amérique, le Canada, le sud de l’Australie et
la Nouvelle Zélande.
La prévalence est estimée à 298,3/100 000 habitants au Canada, Saskatoon (Hader WJ
et col, 2007) (31).
- Zone de moyenne prévalence (5-30/100.000 habitants) incluant le sud de
l’Europe, le pourtour méditerranéen le sud des Etats-Unis et le nord de l’Australie.
- Zone à faible prévalence (inférieure à 5/100.000 habitants) au sud de 20° Nord
comprenant l’Asie, l’Amérique du sud et l’Afrique.
La prévalence en Chine est estimée à 1,39/100.000 habitants (32).
L'incidence est également variable dans le monde, avec une tendance globale à
l’augmentation au cours du temps. Le taux d’incidence est plus élevé chez les femmes,
et ce ratio femmes/hommes augmente également au fil des époques (estimé à 1,4 en
1955, puis à 2,3 en 2000) ; Le taux d'incidence augmente avec la latitude géographique,
dans les deux sexes. (33)
Selon Patrick Hautecœur, passionné par l’histoire de la sclérose en plaques, évoque
que la SEP est une maladie de l’urbanisation et que les modifications importantes de
notre environnement et de nos comportements depuis notre entrée dans l’ère industrielle,
éloignant les hommes de leur condition d’origine et de la nature, pourraient expliquer
l’incidence croissante de la SEP.
Le Maghreb est considéré comme une zone de moyenne prévalence, 5 à 30 /100.000
habitants en 1984 (thèse du Pr chaouch). En Algérie, la prévalence est en nette
- 9 -
augmentation ; dans la wilaya d’Alger était de 8,9/105, en 2012 dans la wilaya de
Tlemcen à 26,3105 et en 2013 dans la wilaya de Blida à 25,6 105, habitants (2, 3, 4) .La
dernière estimation, faite dans la wilaya de Blida en 2018, était de 39,7/ 100.000
habitants, plaçant l’Algérie dans une zone de moyenne voire de haute prévalence.
Actuellement, selon une étude faite en 2003, la SEP a une fréquence moyenne telle que
le montre la prévalence et l’incidence qui sont respectivement 10 et 1/100.000 habitants.
Les formes cliniques de SEP maghrébine sont d’évolution sévère ; (34, 35, 36, 37).
La SEP touche plus la population blanche que noire ; les sujets, d’origine caucasienne,
paraissent plus exposés à la maladie que les noirs d’origine africaine ou les asiatiques.
Dans les populations SEP caucasoïdes d’Europe, un haplotype HLA DR2- HLA DQW1
précis est retrouvé fréquemment dans cette même population indemne de SEP. (38, 30)
La maladie débute entre 20 et 40 ans dans 70% des cas ; elle commence rarement avant
16 ans (5%) ou après 40 ans (15%). Les formes familiales représentent 15% des cas. Les
femmes sont plus atteintes que les hommes, sex-ratio de 1 homme/3 femmes ; cette
augmentation de l’incidence chez les femmes semble être due à des différences
physiologiques, notamment hormonales. (39)
En effet, les faibles taux d’œstrogènes retrouvés au cours de la vie d’une femme,
semblent augmenter la sécrétion des cytokines Th1 pro-inflammatoires, alors qu’un taux
élevé d’œstrogènes, comme au cours de la grossesse, et la testostérone à taux élevé chez
l’homme favorise la voie TH2 anti-inflammatoire (40).
- 10 -
Figure 2 : Prévalence de la sclérose en plaques dans le monde (2013)
4. Etiopathogénie
4.1. Théorie environnementale
Elle est ancienne et multifactorielle à savoir infectieuse (virale, bactérienne : barrière
digestive, parasitaire : théorie hygiéniste) ; écologique (le soleil, la vitamine D et la
pollution) ou toxique (tabac) sont actuellement proposées. (41).
4.1.1. La théorie infectieuse
Cette hypothèse, mise en avant depuis longtemps, la plus part des résultats publiés
plaident en faveur d’une association entre maladie et agent infectieux à l’origine des
mécanismes immuno-pathologiques modulés au cours de la SEP.
Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer comment les infections virales sont
associées à la SEP. Il pourrait s’agir d’une activation non spécifique de LT autoréactifs
par les molécules inflammatoires induites par l’infection, ou bien d’une activation de
LT auto réactifs par mimétisme moléculaire (42).
En effet, les virus peuvent enclencher un processus auto-immunitaire contre la myéline
car leur enveloppe présente des séquences d’acides aminés qui se retrouvent également
- 11 -
dans la structure de la protéine myélinique MBP (myelin basic protein). Ainsi, les
lymphocytes T (LT) reconnaissant ces deux antigènes pourraient être activés en
périphérie lors d’une infection, traverser la barrière hémato-encéphalique (BHE) et
entraîner une inflammation au sein du SNC, celui qui semble le plus convaincant,
souvent évoqué pour son implication possible dans la pathogenèse de la SEP et le virus
d’Epstein-Barr) EBV (43).
Ce virus infecte environ 90% de la population ; la primo-infection a, généralement, lieu
dans l’enfance mais elle peut, également, se faire plus tard, pendant l’adolescence ; elle
se manifestera alors par une mononucléose infectieuse. La séronégativité pour l’EBV
est associée à un risque très faible de SEP, alors que l’infection symptomatique à EBV
double le risque de développer une SEP.
On sait aussi que le taux d’anticorps dirigés contre EBV est plus élevé dans le sang des
personnes qui développeront une SEP dans les années suivantes (44).
Des études soulignent la quasi-totalité des patients positifs pour les marqueurs EBV
malgré la positivité pour l’EBV fréquente dans la population générale. Ce résultat
demeure significatif et est qualifié, pour certain, comme un facteur nécessaire au
développement de la SEP (45, 46).
4.1.2. La vitamine D
Le rôle de la vitamine D est actuellement très argumenté ; la relation entre vitamine
D, son lien avec l’exposition solaire et la SEP ont fait l’objet, ces 20 dernières années,
d’un grand nombre d’études suggérant son implication, à savoir une forte corrélation
entre la prévalence de la maladie et la latitude du lieu d’habitation. La prévalence de la
SEP est plus forte dans les lieux les moins ensoleillés et augmente, inversement, à
l’intensité des rayons UV.
La vitamine D provient de l’alimentation et de la supplémention, mais surtout de
l’exposition aux ultraviolets B (UVB) qui entraînent au niveau de l’épiderme la
conversion du 7-déhydrocholestérol en pré-vitamine D3, rapidement convertie en
vitamine D3 (cholécalciférol).
Le cholécalciférol subit ensuite une 25-hydroxylation au niveau du foie donnant le
calcitriol (25(OH) D3), puis une 1 -hydroxylation au niveau du rein, pour devenir, le
calcitriol (1,25(OH) D3), la forme active de la vitamine D. Les stocks en vitamine D
sont constitués de calcitriol (25(OH) D3).
En dehors de son rôle sur la physiologie calcique, la vitamine D à son effet
immunologique, inhibe, in vitro, la production de cytokine pro-inflammatoire et facilite
le développement des T régulateurs. Les macrophages et les cellules T et B ont des
récepteurs à la vitamine D dont l’activation va influencer la réponse immunitaire (47).
- 12 -
Les études de migration, les corrélations UV et de prévalence de la SEP, les conditions
environnementales chez les jumeaux homozygotes sont autant de facteurs plaidant pour
un rôle de la vitamine D dans la pathogénie de la SEP. (41, 48, 49)
Divers arguments immunologiques sont en faveur d’un rôle de la vitamine D comme
protecteur de la survenue de la SEP. Les cellules dendritiques, les LT et les LB et le
SNC expriment le récepteur nucléaire à la vitamine D (VDR). La vitamine D agit sur
les cellules dendritiques en diminuant l’expression des molécules du CMH de classe II
et des molécules de Co stimulation comme CD40, CD80 et CD86.
La vitamine D agit, également, sur les lymphocytes. Elle empêche la différenciation des
LT naïfs en lymphocytes Th1 et Th17, 51, elle diminue l’expression d’interféron γ (IFN
γ) et d’IL-17, cytokines secrétées par les lymphocytes Th1 et Th7 ; elle diminue la
synthèse d’IL-12 et d’IL-23 pro-inflammatoires, elle favorise la différenciation des LT
naïfs en LT régulateurs et favorise l’augmentation de la production d’IL10
antiinflammatoire (IL-10). (50)
Une étude a montré qu’un taux sérique élevé de calcitriol était associé à un risque
moindre de poussée. De plus, en 2009 et 2010 Ramagopalan et collaborateurs ont
montré que la région promotrice de HLA-DRB1 contenait un récepteur de la vitamine
D. Aujourd’hui, ce résultat reflète peut être un lien direct entre le facteur génétique
majeur et la vitamine D et considère la vitamine D un facteur épigénétique
transgénérationel. (51, 52, 6)
Figure 3 : Relation entre la latitude, l’exposition aux rayons UVB et la prévalence
régionale de la SEP (54)
- 13 -
4.1.3. Le tabac
Le tabac apparait comme un facteur de risque de survenue de la SEP et également
aggravant la progression de la maladie, de par ses propriétés immuno- toxiques. On ne
connait, actuellement, pas l’action exacte du tabac dans la SEP. On admet, cependant,
diverses hypothèses mettant en jeu différents acteurs plus au moins ciblés (nicotine,
composés cyanidiques, fumée de cigarette, NO). Parmi ces acteurs, la nicotine a fait
l’objet de multiples investigations suggérant que cette dernière modifierait la
perméabilité de la barrière hémato encéphalique(BHE) dont on sait qu’elle est
susceptible d’être altérée au cours de la SEP.
Ainsi, l’infiltration des lymphocytes vers le tissu cérébral et /ou des composés toxiques
ciblant la myéline serait favorisée. La nicotine stimulerait la production de NO
endogènes susceptibles d’être impliqués dans la pathogénèse de la SEP. (54, 55)
Une étude analytique de Hawkes publiée en 2007, reprend les résultats de six études, et
en conclut qu’il y aurait un risque de 1,2 à 1,5 fois plus important de développer une
SEP chez les fumeurs que les non-fumeurs (56).
Une étude publiée en 2008, a montré, qu’après un premier évènement démyélinisant, le
risque d’évoluer vers une SEP serait augmenté de 1,8 chez les fumeurs par rapport aux
non-fumeurs avec un délai depuis le SCI plus court chez les fumeurs (57).
En conclusion, plusieurs études ont montré que le tabagisme actif favoriserait le
déclenchement de la SEP. Quant au tabagisme passif, le tabagisme parental semblerait
accroître le risque de SEP durant l’enfance. (58)
Toutefois, ces données doivent être relativisées, et les études se poursuivent. Pour
l’heure, la connaissance des facteurs environnementaux reste insuffisante pour pouvoir
envisager une prévention de la SEP.
L’obésité infantile est actuellement mise en avant et le rôle du sel sur les lymphocytes
agressifs TH17 est souligné mais à ce jour, le lien de causalité de ces facteurs n’est pas
démontré (59).
4.1.4. Stress post traumatique
August d’Est en 1822 rapporte dans sa première description que les premiers symptômes
(baisse de l’acuité visuelle et trouble de la marche) étaient apparus après un choc émotif
(décès inopiné de l’ami auquel il rendait visite).
Charcot lui-même estimait qu’un chagrin, une contrariété familiale ou sociale favorisait
l’apparition de la première poussée ; depuis lors, plusieurs travaux ont confirmé ou
infirmé cette relation de cause à effet, et à l’heure actuelle, il reste difficile de trancher
définitivement la question sur des bases scientifiques.
Plusieurs écoles dans les pays anglo-saxons, en Allemagne, en Suisse, associent
poussées de SEP à un stress autant qu’à une infection. En effet, le stress serait à l’origine
- 14 -
d’une depression immuno-hormonale et apparaît de façon contreversée comme un
facteur de risque de développer la maladie. Il a été observé un risque accru de déclencher
la maladie dans les années (ou une poussée dans les semaines qui suivent l’évènement
de vie stessant. (131,132)
4.2. Les facteurs génétiques
Les scientifiques soupçonnent, depuis longtemps, une part de génétique dans l’origine
de la SEP en raison d’une fréquence plus élevée dans les fratries (formes familiales)
dans 10 % à 15% des cas, mais la SEP n’est pas une maladie héréditaire.
Il existe une susceptibilité génétique, c’est-à-dire des facteurs génétiques favorables à
son développement, sous l’influence d’autres facteurs (notamment environnementaux).
(60)
Ainsi, plusieurs membres d’une même famille peuvent être touchés. La famille d’un
malade a ainsi plus de risque d’être touchée que la population générale.
La prévalence de la maladie chez un apparenté d’un patient atteint de SEP est plus élevée
entre frères et sœurs (4%), comparée aux parents (2.75%). Alors que chez les jumeaux
monozygotes le degré de concordance est de 25%.
Le premier facteur génétique étudié a été le complexe majeur d’histocompatibilité
(CMH) (en anglais, HLA : Human Leucocyte Antigen). (1, 61, 62)
Le système HLA
Le rôle du système HLA, dans la susceptibilité génétique à la SEP, est connu depuis les
années 70. Les gènes HLA codent pour les molécules qui assurent la fonction de
présentation de l’antigène et l’histocompatibilité. Ce sont des glycoprotéines qui
permettent au système immunitaire de différencier le soi du non-soi. Ces gènes sont
localisés sur le bras court du chromosome 6. (235)
Le CMH est subdivisé en 3 régions :
- la région CMH de classe I, qui comprend 3 gènes HLA de classe I dits
"classiques", HLA-A, HLA-B, HLA-C ;
- la région CMH de classe II, composée de 3 paires de gènes HLA de classe II dits
"Classiques", HLADP (gènes DPA et DPB), HLA-DQ (DQA et DQB) et HLA-
DR (DRA et DRB1),
- la région III, qui ne renferme pas de gènes intervenant dans la présentation
antigénique ; elle contient des gènes codant pour des protéines du système du
complément (C2, C4, facteur B), pour le Tumor Necrosis Factor (TNF) et pour les
lymphotoxines (63)
- 15 -
Figure 4 : Cartographie génétique du CMH : le locus HLA sur le chromosome 6 (63)
Figure 5 : Locus 6p21–6p23 et sclérose en plaques
Le gène HLA-DRB1*1501 est le gène qui représente la plus importante susceptibilité
de la sclérose en plaques D’après Oksenberg et ses collaborateurs en. 2008. (65)
Il est clair que la SEP n’est pas, génétiquement, déterminée à la naissance ; l’implication
des facteurs génétiques, dans la physiopathologie de la SEP, est suggérée par
l’augmentation du risque observé chez les apparentés des malades comparé au risque en
population générale. Elle est confortée par l’observation d’un taux de concordance plus
élevé chez les jumeaux monozygotes que chez des jumeaux dizygotes de même sexe.
Ainsi, 110 gènes de prédisposition ont été détectés dont 40% sont dans la région
HLADRB1-1502 DQB1-0602µ. (64, 65, 235)
- 16 -
L’influence des facteurs environnementaux telle la vitamine D sur le HLA-DRB1-15
par méthylation a été découverte récemment ; cette intrication de facteurs génétiques et
environnementaux expliquerait l’agression du SNC par les cellules de l’immunité
(lymphocyte Th) que ce soit dans le cadre d’une maladie auto-immune avec une attaque
ciblée sur la myéline ou les oligodendrocytes, ou dans le cadre d’une inflammation
réactionnelle à une souffrance axonale de la myéline.
La meilleure connaissance des facteurs immunologiques impliqués dans la SEP est à la
base de la mise en place de nouveaux traitements. (235)
5. Anapathologie
La SEP implique deux processus physio pathogéniques : l’inflammation et la
neurodégénérescence. La gaine de myéline constitue la cible du processus pathologique,
les dommages axonaux surviennent précocement et font partie intégrale du processus
pathologique. La destruction de la myéline s’associe à une infiltration locale
périvasculaire de cellules mononuclées et est suivie par la destruction de la myéline par
des macrophages.
Des études récentes indiquent que le processus neuro dégénératif survient précocement,
indépendamment de l’inflammation, il expliquerait le dommage diffus qui intéresse les
deux substances blanches et grise notamment du cortex cérébral, où l’on retrouve
l’atteinte de la myéline et des neurones. Des structures « follicule like » ont été observées
dans la leptoméninge adjacentes aux lésions corticales. (66)
Figure 6 : Inflammation Démyélinisation Gliose Perte axonale Remyélinisation
La formation de ces plaques se fait en plusieurs étapes :
- L’inflammation rupture de la BHE avec un œdème et une infiltration cellulaire.
- 17 -
Destruction de la gaine de myéline : les débris sont phagocytés par les cellules
microgliales, macrophagiques.
- remyélinisation partielle par les oligodendrocytes : c’est ainsi qu’on interprète
certaines plaques d’aspect ombré (shadow-plaques). Les oligodendrocytes étant détruits
par les cytokines pro-inflammatoires (IFNγ et TNFα).
- Une gliose astrocytaire (prolifération des astrocytes avec production de fibrilles
gliales) se met en place. En effet, les astrocytes expriment des récepteurs à de nombreux
composés neuro-actifs (neuropeptides, facteurs de croissance, cytokines,
neurotoxines...) qui leur permettent d’élaborer une réponse cellulaire adaptée à toute
situation d’altération de l’homéostasie tissulaire.
On distingue :
- Plaques récentes ou « actives » : le processus de démyélinisation est en cours.
Elles sont caractérisées par des infiltrats de LT (CD8 et CD4) activés, de macrophages
phagocytant les débris myéliniques, d’une gliose réactionnelle (réaction des astrocytes)
et d’un œdème témoignant de la rupture de la BHE.
- Plaques anciennes ou « chroniques » : non actives, où le processus de
démyélinisation est terminé, caractérisé par la perte d’oligodendrocytes, une gliose
cicatricielle et une perte axonale.
La relation de l’atteinte axonale avec la phase inflammatoire attaquant la myéline reste
à préciser. En effet, la souffrance axonale semble exister dès le début de la maladie,
d’abord de manière infra clinique ou peut survenir, secondairement, à la destruction
myélinique traduisant l’aggravation clinique et l’installation d’un handicap permanent,
irréversible, caractéristique des formes secondairement progressives. La perte axonale
se manifeste comme un « trou noir » sur l’IRM. (67, 218)
Figure 7 : Mécanisme de la sclérose en plaques
- 18 -
Figure 8 : La pathogénèse de la SEP. (1)
Le premier évènement est l’inflammation provoquée par les lymphocytes. Cette
inflammation entraine alors une démyélinisation altérant ainsi la conduction nerveuse.
Pour faire face à ce défaut de conduction, une redistribution des canaux sodiques est
mise en place afin de restaurer une conduction saltatoire normale. Il s’en suit,
généralement, une remyélinisation partielle par les oligodendrocytes puis, plus
tardivement, une gliose astrocytaire. L‘activation de la microglie apparait ensuite
(surtout visible dans les formes progressives de la maladie) et conduit à une perte
axonale (218).
- 19 -
6. Physiopathologie
La SEP est une maladie inflammatoire, dys-immune et démyélinisante du SNC. Ces
plaques de démyélinisation sont responsables d’une altération de la conduction nerveuse
entrainant ainsi un handicap en fonction de la localisation de ces plaques. Il peut y avoir
secondairement une dégénérescence axonale.
6.1. Théorie de la dysrégulation immunitaire
Le rôle d’une dysrégulation immunitaire dans le processus lésionnel de la
démyélinisation et la dégénérescence axonale au cours de la SEP est, actuellement, bien
établi, notamment dans la forme rémittente, cette théorie repose sur plusieurs arguments:
- Argument histologique : la SEP est caractérisée par une infiltration de la
substance blanche de la moelle épinière par des cellules mononuclées présentes dans les
plaques actives.
Par des techniques d’immunohistochimie la nature de ces cellules a pu être précisée : il
s’agit de lymphocytes T, de lymphocyte B et de macrophage au sein des lésions récentes
; de nombreuses cellules expriment des marqueurs d’activation.
En effet, les astrocytes expriment les molécules HLA de classe II et les lymphocytes T
expriment le CD25 (récepteur de l’interleukine-2). (210)
- Argument biologique : la présence dans le LCR de bandes oligoclonales en
rapport avec une synthèse intrathécale d’immunoglobuline ; Ce profil est présent chez
90% des patients présentant une SEP définie cliniquement, même si cet aspect peut
s’observer dans d’autres affections. Il reste un bon outil diagnostic, notamment dans les
formes progressives.
- Argument immunogénétique : l’association de la SEP avec le complexe HLA
DR2 suggère l’origine auto-immune de cette affection. Associé à la notion de
mimétisme moléculaire expliquant la réponse immune développée sur un terrain
génétique prédisposé ; ceci explique les réactions croisées des lymphocytes T mais aussi
des lymphocytes B avec des antigènes microbiens, sans oublier les similitudes qui
existent avec l’encéphalite aigue expérimentale (EAE).
- Argument thérapeutique : les traitements actuellement utilisés dans le traitement
de fond de la SEP, notamment les interférons et le copolymère, agissent sur la réaction
inflammatoire périphérique (probablement au stade de la présentation de l’antigène ou
synapse immuno-génique) et ont prouvé leur rôle dans la prévention de l’EAE (69).
Les immunosuppresseurs (qui tendent à modifier la balance LTH1 en faveur des LTH2)
ont montré une efficacité réelle pour cette affection.
- 20 -
6.2. Mécanismes lésionnels au sein du système nerveux central
Après avoir traversé la BHE, les LT sont ensuite réactivés au sein du SNC par les CPA
du SNC (cellules micro gliales, macrophages), ce qui entraine la sécrétion de cytokines
pro inflammatoires (TNF-α, IFN γ). Ces molécules vont activer les cellules micro gliales
et macrophages, qui sécrètent alors des enzymes protéolytiques (de type MMP), et sur
expriment la forme inductible de la nitric oxyde synthase (INOS) permettant ainsi la
synthèse de monoxyde d’azote (NO) et de radicaux libres (anion superoxyde), ce qui
entraine une souffrance axonale et une démyélinisation. (13)
La cascade inflammatoire s’intensifie par la sécrétion de chimiokines (comme RANTES
et IL10) par les cellules microgliales et macrophagiques, qui permettent le recrutement
de LT CD8+ et LB qui produisent des anticorps dirigés contre la myéline, contribuant
ainsi à sa destruction. Le complément participe également à la démyélinisation. Les
dépôts d’IGG sont associés à la présence de protéines du complément (C1q, C3 et C9,
marqueur terminal du complexe d’attaque membranaire) près des bordures
démyélinisantes des lésions actives (69).
La toxicité du complément et l’activation des lymphocytes via leur liaison avec le
fragment Fc des anticorps (IGG), dirigés contre les protéines de la myéline participent
ainsi à la démyélinisation (70).
Des mécanismes compensateurs sont alors mis en place pour essayer de restaurer la
conduction nerveuse altérée par la démyélinisation :
- La redistribution des canaux sodiques
Dans les axones normalement myélinisés, les canaux sodiques voltage dépendants (Nav)
sont regroupés au niveau des nœuds de Ranvier. Le potentiel d’action de ces axones
myélinisés « saute » entre les nœuds (conduction saltatoire). Mais au cours de la
démyélinisation, les canaux sodiques sont redistribués le long de l’axone afin de
maintenir une conduction lente sur la partie démyélinisée, créant des troubles de
conduction (blocs de conduction).
- La remyélinisation spontanée
La myéline néoformée est moins épaisse que la myéline initiale, c’est-à-dire que les
enroulements myéliniques autour de l’axone sont moins nombreux. La longueur inter-
nodale est également plus courte par rapport aux fibres normalement myélinisées. Cette
nouvelle myéline est, cependant fonctionnelle, permet une conduction nerveuse rapide
et saltatoire contribuant à la rémission clinique.
- 21 -
Figure 9 : Mécanismes lésionnels de la sclérose en plaques au sein du SNC (D’après Ouallet
et col, 2004) (69)
Les LT migrent à l’intérieur du parenchyme cérébral où ils sont réactivés par les CPA
du SNC (macrophages, microglie) et sécrètent des cytokines pro-inflammatoires comme
le TNF-alpha et l’IL- 1. Ces dernières vont favoriser la surexpression de la forme
inductible de la nitric oxyde synthase (iNOS), entrainant la libération de monoxyde
d’azote et de radicaux libres, ce qui conduit à la démyélinisation. Le complément
participe, également, à la souffrance axonale. Des mécanismes compensateurs sont
instaurées (redistribution des canaux sodiques, remyélinisation spontanée) pour rétablir
la conduction nerveuse altérée par la démyélinisation.
- 22 -
Figure n° 10 : Physiopathologie de la sclérose en plaques (Camdessanche, 2004) (71)
Ces plaques sont caractérisées par la présence d’un infiltrat inflammatoire
essentiellement composé de macrophages et de LT.
- 23 -
7. Approche diagnostique du SCI suggestif de SEP
7.1. Données cliniques
Un syndrome cliniquement isolé (SCI) est défini comme un premier épisode de
symptômes neurologiques, causé par une inflammation conduisant à une
démyélinisation dans le système nerveux central (SNC) (72) (73) pouvant inaugurer
dans 85% une sclérose en plaques (SEP) (74,75, 214)
Le tableau clinique de la première poussée est très variable, aspécifique d’un sujet à
l’autre ; peut-être monofocale (neuropathies optiques inflammatoires, myélites
partielles et atteintes du tronc cérébral et sont les présentations les plus communes) ou
polyfocale du SNC (76, 230).
Par ailleurs, les symptômes du premier épisode clinique peuvent être éphémères et sans
signes neurologiques objectifs, les patients sont parfois considérés comme hystériques,
seul un examen par IRM peut permettre d'identifier la maladie.
Trouble visuel
La neuropathie optique inaugure la maladie dans 15% des cas, provoquée par une
atteinte inflammatoire du nerf optique, appelée névrite optique. Cela se manifeste par
une sensation de voir flou, une diminution de l'acuité visuelle ou une diminution de la
vision de certaines couleurs et des contrastes. C'est un symptôme, le plus souvent
unilatéral, qui s’installe sur quelques heures à quelques jours. (230)
La NORB Survient dans un tiers des cas, aux débuts de la maladie. Cela devient plus
fréquent au cours de l'évolution de la maladie et est souvent un facteur de bon pronstic
d’évolution pour la maladie. (207)
Trouble de l’oculomotricité
Il est présent au début de la maladie dans 10% des cas à type de vision double (diplopie).
Troubles sensitifs
Ils inaugurent la SEP dans 25 à 30% des cas. Il peut s’agir de sensations
d’engourdissements, de fourmillements de peau cartonnée , de brûlures qui durent sur
plusieurs jours à la difficulté de percevoir les sensations dans un membre en passant par
une sorte d'engourdissement de certaines parties du corps : les bras, les jambes ou le
visage. Le signe de l’Hermite est rarement le premier signe de la maladie (moins de 1%
des cas), mais il est très évocateur. Il s’agit de décharge électrique le long de la colonne
vertébrale lors de la flexion de la tête.
- 24 -
Troubles de la motricité
Ils sont les plus fréquents 40% ; ces troubles sont l’une des caractéristiques de la sclérose
en plaques. Cela peut être un trouble ressenti à la marche ou à l’effort lors de la
mobilisation des membres (pieds qui accrochent ou raideur). Cela peut être aussi une
vraie faiblesse qui s'installe dans l’un des membres (on n'arrive plus à empêcher les
objets à glisser de nos mains, par exemple) ou sur tout un côté du corps. Ces troubles
peuvent aller jusqu'à des troubles de l'équilibre si le cervelet est touché par la maladie.
Troubles sphinctériens
Ils sont rarement révélateurs de SEP à type de mictions impérieuses (envie fréquente
d’uriner), incontinence, rétention urinaire aboutissant à des infections du tractus
urinaire, problèmes sexuels (difficulté d’érection chez l’homme, douleur et altération
sensitives chez la femme. (230)
Atteinte des nerfs crâniens
Elle est plus rare (10%) ; le nerf oculomoteur externe est le plus fréquemment touché,
donnant une diplopie horizontale ; une limitation de l’abduction. L’atteinte de la
bandelette optique longitudinale postérieure reliant les noyaux du VI et du III aboutit à
une ophtalmoplégie internucléaire (OIN) se révélant par un inconfort visuel et une
diplopie. A l’examen, il existe une limitation de l’adduction d’un œil et un nystagmus
sur l’œil abducteur avec respect de la convergence.
L’atteinte du VII s’exprime par une paralysie faciale souvent discrète et de régression
rapide. L’atteinte du trijumeau (V) aboutit à un trouble sensitif de l’hémiface et/ou à une
névralgie faciale qui doit faire évoquer le diagnostic de SEP quand elle survient chez un
sujet jeune (77).
L’atteinte cérébelleuse est révélatrice de la SEP dans seulement 5% des cas, le plus
souvent associée à un syndrome pyramidal. Elle s’exprime par une démarche ébrieuse,
des difficultés dans la coordination des mouvements, une dysarthrie et une hypotonie et
reste un signe clinique de mauvais pronostic selon les études (237,78).
Le syndrome vestibulaire est rarement révélateur de la maladie près de 5%. L’atteinte
des voies vestibulaires peut se traduire par des vertiges, d’un déséquilibre et un
nystagmus.
L’atteinte de fibres du VIII cochléaire, à leur entrée dans le tronc cérébral, peut, de façon
exceptionnelle, être responsable d’une surdité.
Manifestations paroxystiques
L’épilepsie, sous des formes diverses, atteindrait près de 5 % des malades. Cette
incidence, plus élevée que dans l’ensemble de la population, semble indiquer que
certaines plaques juxta corticales peuvent être épileptogènes.
Les modifications psychiques : instabilité émotionnelle, dépression, irritabilité sont
rapportés dans la maladie.
- 25 -
Des infections, des traumatismes, des réactions anormales à certaines substances
extérieures, comme des vaccinations ou des médicaments, le stress, l’effort, la fatigue
ou encore l’augmentation de la chaleur corporelle, pouvaient déclencher la survenue
d’une poussée clinique de SEP (232)
Fatigue
Bien qu’elle soit "invisible", c'est sans doute le symptôme extrêmement fréquent et
invalidant dans la SEP. Son caractère subjectif et hétérogène (physique, moral, social)
rend son évaluation et sa caractérisation délicates.
La fatigue est un concept pluri factorielle : échelle de MFIS. C’est une fatigue qui
apparaît rapidement après le début de l'effort et des moindres (effort intellectuel ou
physique) et qui grandit au fur et à mesure que la journée avance avec un temps de
récupération majorée.
C’est une forme de fatigue très particulière, liée à l'atteinte neurologique de la maladie.
La survenue de poussée peut être accompagnée ou précédée d’une augmentation du
score de fatigue, en particulier en cas d’atteinte de la fonction pyramidale. Elle peut
être, également, secondaire au traitement de la maladie, une dépression ou à des troubles
du sommeil.
La fatigue est difficile à affirmer, principalement en raison des difficultés à objectiver
et suivre l’évolution des symptômes sous traitements.
En termes d’imageries, les études de corrélations ne montrent d’ailleurs pas de lien entre
l’activité inflammatoire mesurée par l’IRM conventionnelle et les scores de la fatigue.
Troubles cognitifs et troubles de l’humeur
Pendant longtemps, les troubles cognitifs étaient rattachés aux formes tardives de SEP.
Actuellement, les évaluations neuropsychologiques ont montré que l’atteinte cognitive
est parfois précoce et plusieurs études confirment leurs existences dès le premier
événement démyélinisant SIC (79).
La dégradation de la mémoire et de l’attention est prédominante. Les troubles de
mémoire ne ressemblent pas aux troubles d'amnésie importante que l'on peut connaître
avec d'autres maladies neurologiques, comme la maladie d'Alzheimer.
C'est plutôt une difficulté à maintenir son attention de façon prolongée, à se concentrer
longtemps sur quelque chose ou à traiter plusieurs informations à la fois de façon rapide.
Ces troubles sont fréquents mais n'évoluent pas vers une amnésie sévère.
Exceptionnellement, sont réalisées des formes démentielles de la maladie. Des troubles
spécifiques des fonctions symboliques, telle qu’une aphasie, sont très rares.
Des épisodes dépressifs surviennent fréquemment au cours de l’évolution. Un trouble
affectif paradoxal se manifeste chez certains malades par une tonalité euphorique de
l’humeur et une tendance à méconnaître la gravité des troubles, semblant en relation
avec une atteinte cognitive.
- 26 -
Les troubles cognitifs concerneraient, selon les études, entre 43 et 72 % des patients
atteints de sclérose en plaques (SEP). Les patterns de dysfonctionnement cognitif
constatés dans la SEP sont hétérogènes (variabilité des processus atteints et des degrés
d’atteinte), en partie du fait de la prédominance des atteintes lésionnelles au niveau de
la substance blanche et de leur dissémination dans l’espace. À ce jour, les données
concernant les corrélations entre les atteintes cognitives et la forme, la sévérité de la
maladie ou encore le degré de l’handicap sont contradictoires. (211)
La grossesse
La SEP est généralement quiescente pendant le troisième trimestre, marqué par une
diminution du nombre des poussées et par leur augmentation dans les trois premiers
mois du post-partum suggérant une influence hormonale.
Au total, il n’y a pas d’influence de la grossesse sur la progression de la maladie.
L’épisode significatif d’un premier événement démyélinisant dure plusieurs jours,
semaines ou mois. Le médecin devra rechercher spécifiquement à l’interrogatoire des
épisodes transitoires de diplopie, d’ataxie, de vertiges, de paresthésies localisées ou de
faiblesse musculaire. La fatigue et la dépression sont fréquentes et peuvent précéder
l’apparition du déficit.
7.2. Données de l’Imagerie par Raisonnance Magnétique (IRM)
7.2.1. IRM conventionnelle
L’apport de l’IRM a considérablement modifié la pratique des médecins durant ces vingt
dernières années ; elle a été formellement incluse dans le bilan des patients, présentant
un SCI évocateur de SEP par un panel international d’experts en 2001 (16, 80, 208, 234)
Elle peut soutenir et remplacer l'information clinique par la démonstration de la
dissémination dans l'espace (DIS) et dans le temps (DIT) permettant ainsi un diagnostic
précoce de SEP dès le 1ier évènement clinique, et, par conséquent, un traitement précoce
(212, 237)
Toutes les lésions visualisées à l’IRM n’ont pas forcément une expression clinique, ce
qui peut permettre, dans le cas de signe neurologique isolé, d’obtenir le
critère « dissémination spatiale ». (223,225)
L’IRM permet aussi l'exclusion d’autres diagnostics alternatifs pouvant mimer la SEP
par leurs profils clinique et biologique à savoir le LCS.
L’IRM cérébrale : les lésions apparaissent sous la forme d’hyper signaux en T2 (le
liquide cérébrospinal apparait blanc lors de ces séquences) et en FLAIR (fluide
attenuated inversion recovery). Elles peuvent aussi apparaitre en hypo signaux (trous
noirs) en T1 (81, 223).
Les séquences FLAIR permettent d’obtenir des images pondérées enT2 tout en
supprimant la contribution du signal hyper intense du liquide céphalo rachidien. Elles
- 27 -
sont utilisées pour détecter les plaques de démyélinisation périventriculaire et
juxtacorticale.
Les anomalies détectées en séquences T2 et FLAIR correspondent le plus souvent à des
lésions cicatricielles non récentes et non actives.
Les lésions individualisées en séquence T1, avant injection de produit de contraste,
correspondent à des lésions anciennes et chroniques.
Les lésions actives apparaissent avec un hyper signal (blanc) sur les séquences T2 et
hypo intenses en T1 avant injection de Gd.
L’utilisation du produit de contraste paramagnétique comme le gadolinium (Gd), par
voie veineuse, permet d’obtenir l’information sur le caractère récent ou chronique de la
lésion.
Des régions hypo intenses en pondération T1 et injection de gadolinium (trous noirs)
constituent aussi des marqueurs de progression de la maladie (81).
Les hyper signaux, vus sur l’IRM, ne sont pas spécifiques de SEP ; cependant, il existe
des caractéristiques en faveur de la maladie à savoir : l’aspect Dawson fingers, les
lésions ovoïdes radiaires perpendiculaires à l’axe des ventricules parfois nodulaires,
confluents ou volumineux, prenant parfois un aspect pseudo tumorale. Une prédilection
pour les régions péri ventriculaires, le corps calleux, juxta corticale, le tronc cérébral,
les fibres en U, le nerf optique et la moelle épinière. (82, 223, 234).
Les anomalies rapportées au nerf optique sont représentées, principalement, par une
augmentation du diamètre interne avec diminution de taille des espaces sous
arachnoïdiens et un œdème en hyper signal T2. L’atteinte du nerf optique peut être
segmentaire ou globale voire atteindre le chiasma, unie ou bilatérale et il existe une prise
de contraste plus ou moins importante (83).
Les lésions de la substance grise corticales et cortico sous corticales rapportées en
neuropathologie sont rarement visibles en IRM, l’utilisation de séquences volumiques
en double inversion récupération (DIR), permet d’optimiser le signal du cortex par
rapport à celui de la substance blanche et visualiser les lésions.
L’IRM médullaire est recommandée en cas d’atteinte clinique spinale afin d’éliminer
d’autres diagnostics, notamment en cas de SCI ne répondant pas aux critères de
dissémination spatiale à l’IRM cérébrale. Les séquences STIR (Short Time of Inversion
Recovery) visualisent les lésions en annulant le signal de la graisse. (221)
Outre l’activité inflammatoire de la maladie, l’IRM permet de mettre en évidence la
dégénérescence axonale, par l’atrophie cérébrale ou médullaire, qui pourrait être mieux
corrélée à l’évolution globale de l’handicap (84).
Les lésions sont dynamiques, certaines peuvent disparaitre alors que d’autres
apparaissent sur des IRM séquentielles. Cette activité en IRM n’est pas corrélée à
l’activité clinique, puisqu’en moyenne, il y’a dix fois plus de lésions détectées en IRM
que de poussées. (225, 234)
- 28 -
La dissémination temporelle des lésions est recherchée en T1 après injection IV de
gadolinium. Un rehaussement du signal signe une ouverture de la barrière hémato
encéphalique et donc de l’existence de lésions inflammatoires récentes. Celles-ci
peuvent coexister avec des lésions anciennes, confirmant un processus étalé dans le
temps (234).
Le renouvellement des IRM à quelques mois d’intervalle, peut permettre de visualiser
de nouveaux hyper signaux plus au moins rehaussés par le gadolinium sans expression
clinique obligatoire permettant la mise en évidence de la « dissémination temporo
spatiale » (225)
La prise de contraste s’atténue et disparait habituellement en 4 à 6 semaines, traduisant
le passage d’une lésion active à une lésion cicatricielle. (234)
- 29 -
Aspects spécifiques de la SEP :
Figure 11 : Aspect lésionnels caractéristiques de la SEP
Hypersignaux ovalaires radiaires (crête
de coq)
Taille>3 mm d’Ages différents Doigt de Dawson : T1 Gd+ Distribution
périveinulaire en périventriculaire
(Black holes): T1 rare s/tentoriel
Dirty-appearing white matter (223)
PDC ≤ 3mois : anneau ou cocarde
Axiale T2 Axiale T1 avant et après Gd
T1 FLAIR T1Gd+
Dawson’s finger
black holes
- 30 -
Figure 12 : Caractéristiques topographiques de la SEP
7.2.2. IRM non conventionnelle dans la SEP
Les nouvelles techniques de l’IRM sont plus sensibles et plus spécifiques que l’IRM
conventionnelle. Elles permettent de préciser le mécanisme lésionnel et de montrer les
anomalies du tissu en apparence normale à l’IRM C qui semble corrélé au phénotype
clinique de la maladie. L’imagerie de transfert d’aimantation (ITA) permet de suivre la
perte des membranes cellulaires et myéliniques. L’imagerie du tenseur de diffusion (ID)
met en évidence la perte de structure en rapport avec les fibres myélinisées. La
spectroscopie par résonnance magnétique (SRM) objective, notamment le
dysfonctionnement axonal, et les modifications neurochimiques en rapport avec
l’inflammation, la démyélinisation et la gliose astrocytaire. Ces techniques, appliquées
aux stades précoces de la maladie, permettent une meilleure compréhension
physiopathologique. Leur intérêt dans le pronostic et la surveillance thérapeutique de la
maladie reste à définir (85.215 223)
Topographies spécifiques de
la SEP
En sus-tentoriel
Périventriculaire
Ventricules latéraux
Cornes temporales
Sous-corticale (fibres en U)
Corps calleux
En sous-tentoriel (10%)
Pédoncule cérébelleux
moyen
Plancher du V4, pont
Lésion Nerf optique
(Coronale T2)
Lésions corticales
Distribution
asymétrique
Épargne les NGC de la
base.
Sans rehaussement lepto
méningé
T2
FLAIR
- 31 -
7.3. Données d’analyse du LCS
Lors d’un SCI, l'examen du LCS est actuellement discuté dans le diagnostic de la SEP.
Néanmoins, il permet d’aider à écarter les diagnostics alternatifs, telles que les infections
(par exemple, la neuroborréliose ou la neurosyphilis) dans 90% des cas son analyse
reflète la nature inflammatoire auto immune du SNC par la synthèse intrathécale
d'anticorps IgG sous la forme de bandes oligoclonales (OCB) typique et très répandue
chez les patients atteints de SEP, mais peut également être observée chez les patients
SCI et offre un soutien supplémentaire pour le diagnostic de la SEP, même si leur
présence n'est pas spécifique à la SEP. (229)
Figure 13 : Représentation des bandes oligoglonales d’IgG au cours de la sclérose en plaques
(type 2).
La détection de BO observées en immuno- fixation ou mieux en immuno- électro
focalisation dans plus de 80% et la sécrétion intrathécale de gammaglobulines, index
IGG (LCS /sérum) sup à 0.6 (86, 87). La protéinorachie n’est augmentée que dans 25%
des cas en restant inférieure à 1g /L. la cytorachie composée d’éléments mononuclés
(surtout des lymphocytes et plasmocytes) est supérieure à 4 éléments / mm3 dans un
tiers des cas, mais le plus souvent inférieure à 20 éléments / mm3. Il existe une élévation
des gammaglobulines dans le LCS dans 70% des cas, alors qu’elles sont normales dans
le sang. La détection de BO ou de sécrétions intrathécales de gammaglobulines était
associée à un risque de passer à une SEPCD en cas de SCI (24, 75, 88,229)
- 32 -
7.4. Données électro physiologiques PEV
Les potentiels évoqués (PE) sont des potentiels électriques, recueillis après une brève
stimulation, soit visuelle (PEV), soit auditive (PEA), soit sensitive (PES), soit motrice
(PEM). Ils ne sont pas spécifiques de la maladie et leurs perturbations peuvent être
retrouvées dans des maladies pouvant simuler la SEP. (89)
L’atteinte des potentiels évoqués, signe une souffrance de la voie étudiée au sein du
SNC pouvant permettre de mettre en évidence la dissémination spatiale. Ils ne sont
réalisés que dans les cas cliniquement compatibles avec le diagnostic de SEP, avec une
IRM non concluante.
Lors d’un premier évènement clinique isolé SCI, les PEV sont les plus utilisés en
pratique et sont contributifs. L’augmentation de l’onde p100, apporte la preuve du
caractère multifocal du processus pathologique, mais non de la dissémination dans le
temps, à son intérêt dans les formes mono symptomatiques d’un SCI.
Bien que les examens électro physiologiques ne fassent pas partie des critères de MC
Donald, des études ont démontré que la latence des PEV combinée à l’IRM pouvait
améliorer la précision de la prédiction de la SEP. (90, 91)
7.5. Diagnostic du Syndrome Clinique Isolé SCI suggestif de SEP
Il s’agit d’une première poussée inflammatoire démyélinisante du SNC généralement
classée, de topographie monofocale s’il indique une seule lésion, et, de topographie
multifocale s’il indique plus d’une lésion impliquant ainsi les nerfs optiques, le tronc
cérébral, le cervelet, la moelle épinière ou les hémisphères cérébraux ; il faut obtenir des
critères précoces, la dissémination spatiale et temporelle de la maladie. (214 ,221)
Dissémination spatiale
Les nouveaux critères de dissémination spatiale ne s’appuient plus sur les critères de
Barkhof mais sur ceux simplifiés de MAGNIMS. La diffusion dans l’espace est retenue
si l’on retrouve, au moins, une lésion en hyper signal T2 dans deux des quatre
localisations caractéristiques de SEP, héritées des précédents critères, décrits par
Barkhof et collaborateurs en 1997 : péri ventriculaire, juxta corticale, sous tentorielle,
médullaire. Les lésions du bulbe, du tronc cérébral ou de la moelle épinière
symptomatiques chez les patients ne doivent pas être comptabilisées, contrairement aux
critères de 2001 et de 2005.
L’analyse du LCS ne permet plus d’adopter un élément spatial si ceux-ci ne sont pas
réunis. (14, 23,12, 10)
dissémination temporelle
La dissémination temporelle pourra être mise en évidence de deux manières :
• Si l’on voit apparaitre une nouvelle lésion (hyper signal T2 ou prise de contraste
sur les séquences pondérées en T1) sur une nouvelle IRM, et ce quel que soit le moment
où cette IRM est réalisée.
- 33 -
• Si l’on met en évidence, chez un patient avec SCI typique des lésions
asymptomatiques dont certaines actives prenant le contraste et d’autres, non actives ne
prenant pas le contraste.
Par ailleurs, ces prises de contraste ne doivent pas évoquer des lésions d’une autre
origine si les éléments de dissémination temporelle ne sont pas réunis ; il n’est pas
précisé à quel rythme les explorations doivent être renouvelées.
Cependant, un suivi clinique et une IRM à 6 mois et un an semble raisonnable et peut
être proposée aux patients.
L’évolution de la définition des critères de Mc Donald peut donc nous amener à porter
un diagnostic de SEP sur les résultats d’une seule imagerie réalisée dans le contexte du
syndrome clinique isolé typique. Toutefois, il ne faut pas oublier que tous les SCI ne
seront pas des SEP CD.
Le diagnostic de sclérose en plaques, cliniquement défini, la SEP CD nécessite une
deuxième poussée atteignant une région distincte du système nerveux central.
Cependant, la dissémination dans le temps et l’espace peut, dans certains cas, être
reconnue d’emblée par l’imagerie. (10, 11, 12)
Il n'existe pas de test spécifique et unique pour établir un diagnostic de SCI suggestif de
SEP. Les critères diagnostiques peuvent être remplis uniquement en fonction des
données de l'histoire clinique et de l'examen neurologique.
L'interprétation correcte des symptômes et des signes neurologiques, lors d’un
évènement inaugural, est une condition fondamentale pour un diagnostic non erroné de
SEP. (92)
L’exclusion d’un autre diagnostic est nécessaire devant l’absence de marqueur
diagnostic de la SEP du fait que des affections diverses (héréditaire, métabolique,
génétique, tumorale, infectieuse ou maladie systémique auto immune) peuvent toucher
plusieurs régions du système nerveux central, et parfois évoluer par des poussées
séparées dans le temps. (93, 10 219)
L’âge de survenue est également un élément important qui oriente le diagnostic. Les
critères diagnostiques retenus, par consensus, sont ceux de McDonald et collaborateurs
révisés en 2010.
Critères de MAGNIMS 2016 (94)
Les propositions du groupe MAGNIMS distinguent comme principales modifications :
L’inclusion des lésions symptomatiques
L’absence de distinction des topographies corticales et juxta corticales
Au moins 3 lésions péri ventriculaires
Une atteinte du nerf optique.
Ces propositions sont intéressantes sur plusieurs points :
- 34 -
Ne plus considérer de différence entre les lésions corticales et juxta corticales car
il est souvent difficile de différencier entre les topographies corticales et la
topographie juxta corticale.
Retenir les lésions symptomatiques, le fait d’avoir plusieurs lésions
inflammatoires non rehaussées par le gadolinium, signifie que ces lésions se sont
accumulées dans le temps avant l’avènement clinique qualifiant, et donc rentrent
dans le cadre de la dissémination temporelle.
L’inclusion des lésions du nerf optique est intéressante, mais difficile à demander
en pratique et à interpréter, raison pour laquelle l’IRM du nerf optique n’était pas
retenue dans les critères de 2010.
A l’inverse, ces propositions ne retiennent pas certaines topographies qui sont
très évocatrices de SEP, notamment les lésions du pédoncule cérébelleux moyen
et le caractère partiel de la myélite.
Critères diagnostiques Mc Donald révisés 2017 (94)
Lors de la session ECTRIMS 2017, une quatrième révision des critères de Mc Donald
par Les membres du MAGNIMS qui suggèrent des critères d’imagerie simplifiés pour
la mise en évidence de la dissémination temporelle DIT et spatiale DIS, mais utilisés
avec expertise lors d’un SCI typique et que l’anamnèse, la clinique et les explorations
d’imagerie et de biologie sont autant d’éléments essentiels à l’exclusion de diagnostics
différentiels dont, notamment, les maladies du spectre NMO. (94)
L’IRM médullaire ou la ponction lombaire (PL) doivent être envisagées facilement lors
d’une présentation atypique ou incomplète tant cliniquement qu’à l’imagerie cérébrale.
Devant un SCI ne remplissant pas les critères de dissémination spatiale, la présence de
bandes oligoclonales à la ponction lombaire est nécessaire pour le diagnostic.
Les lésions symptomatiques ou asymptomatiques à l’IRM sont nécessaires pour
déterminer la dissémination spatiale ou temporelle.
Les lésions corticales et juxta corticales peuvent être utilisées pour remplir les critères
IRM de dissémination spatiale.
Les critères diagnostiques Mc Donald 2017 de la SEP primitivement progressive sont
identiques à ceux de 2010.
Au moment du diagnostic, une évaluation provisoire et périodique de la maladie est
nécessaire.
- 35 -
Tableau 1 : Critères diagnostiques Mc Donald 2017 (94)
Ces critères simplifiés permettent de faire un diagnostic très précoce mais
nécessitent, également lors de leur utilisation, une expertise neurologique et
neuroradiologique accrue, compte tenu du risque de diagnostic de SEP par excès et
risque d’erreur thérapeutique.
8. Evolution du concept des critères diagnostiques devant un SCI Les critères diagnostiques de SEP ont énormément évolués depuis les premiers établis
par Poser et collaborateurs en 1983, précédés par ceux de Schumacher et cohen 1965,
Mac Alpine en 1972.(231)
Néanmoins, ces critères reposent toujours sur la notion de dissémination temporelle et
spatiale des lésions initialement définies sur des données cliniques (2 poussées et 2 sites
anatomiques différents ), confirmant le caractère chronique de la pathologie
inflammatoire SEP CD, ce qui le différencie des syndromes cliniquement isolés SCI
dont l’identité nosologique n’existait pas à l’époque. (11, 9, 95, 96, 187, 213).
- 36 -
8.1. Evolution des critères IRM
En 1988, les critères de Paty et de Fazekas étaient proposés comme critères
diagnostiques, les critères de Barkhof étaient présentés comme prédictifs de l’évolution
vers une SEP “cliniquement certaine” après une première poussée. (163, 183, 234).
L’apparition de lésions à l’IRM, cliniquement silencieuses, à distance de la poussée
inaugurale, permet d’augmenter la spécificité. Cette découverte est prise en compte
dans les critères IRM de McDonald (2001), qui ont permis d’affirmer le diagnostic de
SEP 3 à 6 mois après le premier épisode clinique. (16)
En 2000, les critères de Barkhof-Tintoré sont largement acceptés pour démontrer la DIS
à l’aide de l'IRM. En fait, ces critères sont issus d'études par IRM visant à détermine,
après un SCI, le risque de «conversion» en SEP-CD. (14, 15)
Critères IRM de dissémination spatiale de Barkhof
Tableau 2 : Critères de Barkhof/ Tintoré 2005 Version 2005
3 critères parmi les 4 suivants :
• 1 lésion rehaussée par le gadolinium ou 9 lésions T2 sans prise de contraste
• Au moins 1 lésion sous-tentorielle
• Au moins 1 lésion juxtacorticale haut risque
• Au moins 3 lésions périventriculaires
Une lésion de la moelle peut remplacer une lésion cérébrale.
Une lésion + LCS Lésion sup à 3mm
Les critères de Barkhof permettaient d’évoquer la dissémination spatiale des lésions à
l’IRM. Il était, en effet possible, d’évoquer la maladie en cas d’une seule lésion prenant
le gadolinium à l’IRM. Selon ces critères, trois localisations lésionnelles étaient les plus
sensibles dans le diagnostic de SEP cliniquement définie : juxtacorticale,
périventriculaire et infratentorielle. (231)
Depuis 2001, plusieurs modifications des critères de diagnostic IRM ont été proposées.
En 2007, le réseau européen de recherche collaborative qui étudie l'IRM dans la SEP,
appelé (MAGNIMS) a passé, en revue, les résultats d'études qui traitaient ces problèmes
et a proposé de nouveaux critères d'IRM à appliquer dans la SEP, connu sous le nom
de critères McDonald 2010. (12, 17, 97)
Ces révisions ont simplifié les modèles de compte des lésions pour la démonstration de
DIS, changé le moment de l'analyse IRM pour démontrer DIT, et augmenté la valeur de
l'imagerie de la moelle épinière. (17, 97,212, 213, 334).
- 37 -
Tableau 3 : Critères IRM de Swanton
≥1 lésion dans au moins deux
localisations caractéristiques :
périventriculaire, juxta corticale,
infra tentorielle, médullaire
Une nouvelle lésion T2 sur l’IRM de
suivi, indépendamment du délai depuis
l’imagerie initiale
Toutes les lésions dans une région
symptomatique excepté celles du tronc
cérébral et de la moelle épinière
Tableau 4 : Evolution du concept des critères IRM devant un SCI.
Critère de 2001 Critère de 2005 Critère de 2010
Dissémination
spatiale
Trois des éléments suivants :
9 lésions hyper intenses ou au moins 1 lésion
GD+ dont au moins :
1 lésion infra tentorielle
1 lésion juxta corticale
3 lésions péri ventriculaires
2001: 1 lésion médullaire peut remplacer 1
lésion cérébrale
2005: une lésion médullaire peut remplacer
une lésion infra tentorielle
Une lésion médullaire GD+ est équivalente à
une lésion cérébrale GD+
Une lésion médullaire est au même titre
qu’une lésion cérébrale dans le nombre de
lésions T2 requis
Au moins 1 lésion
asymptomatiqueT2 dans
au moins 2 des 4 territoires
du SNC considérés
caractéristiques de SEP
-juxta corticale
-péri ventriculaires
-infra tentorielle
-médullaire
Dissémination
temporelle
Détection d’une lésion GD+ au moins trois
mois après la survenue de la poussée initiale
dans un territoire différent de celui à l’origine
de l’événement initial
OU IRM de contrôle sup à 3 mois : une
nouvelle lésion T2 ou lésion GD+
OU détection d’une nouvelle lésion T2 sur
une IRM réalisée 30jours après l’événement
initiale
Présence simultanée sur
une même IRM de lésions
asymptomatiques
rehaussées et non
rehaussées par le GD ou
apparition d’une nouvelle
lésion T2 et /ou une lésion
GD+ sur une
IRM de suivi à n’importe
quel moment de l’IRM
initiale
- 38 -
8.2. Evolution des critères diagnostiques Mc Donald
Critères MC Donald 2001 et 2005 (Tableau 02 et 03)
Avec les progrès et l’évolution de la Neuropathologie et l’avènement de l’IRM les
critères de diagnostic ont été révisés plusieurs fois par un Comité International d’Experts
et ont abouti à de fortes modifications qui concourent à un diagnostic précoce pour une
thérapeutique dans les plus brefs délais.
Les critères de 2001 de McDonald et leur révision de 2005 ont incorporé de nouveaux
critères définis à l’IRM pour la DIS et la DIT et ont fourni des conseils sur la démarche
diagnostique de la SEP, notamment, après un premier évènement clinique CIS.
Critères de MC Donald 2010 (Tableau 04)
En 2010, ont été proposés de nouveaux critères redéfinis par McDonald qui reprennent
les critères de Swanton et de MAGNIMS voulus plus simplifiés pour démontrer la DIS
et la DIT. (10).
Ces critères permettent d'établir une DIT à partir d'une seule IRM en cas de coexistence
de lésions asymptomatiques gadolinium-positive et –négative, acceptée dans la dernière
version révisée des critères de McDonald 2010 et a été fondée sur l'hypothèse que cette
caractéristique IRM avait la même exactitude dans la prédiction d’une «conversion»
vers une SEP-CD. (10, 19, 221 222)
Ils permettent l'établissement d'un diagnostic précoce de SEP après une seule IRM au
décours d’un SCI typiques mais nécessitent, également, lors de leur utilisation une
expertise neurologique et neuroradiologique accrue compte tenu du risque de
diagnostic par excès. (222)
- 39 -
Tableau 5 : Critères diagnostiques Mc Donald 2010
Contexte
Données supplémentaires
requises pour le diagnostic
2 poussées séparées
dans l temps (> 1mois)
touchant deux
territoires différents du
SNC
2 poussées séparées
dans le temps touchant
le même territoire du
SNC
1 poussée, plus d’un
territoire (SCI
multifocale)
1 poussée, un territoire
(SCI mononfocale)
Aucun, si l’aspect clinique et
IRM est typique de SEP : SEP
cliniquement définie
Prouver la dissémination spatiale
des lésions DS : IRM ou attendre
un épisode dans un autre
territoire.
Prouver la dissémination
temporelle des lésions (DIT) :
IRM tableau n°2 ou attendre
2ième poussée.
Prouver la DIS et la DIT
SCI: syndrome clinique isolé DIT: dissémination temporelle DIS : dissémination spatiale
8.3. Place du LCS dans les critères de diagnostic de Mc Donald
En 1983, les critères de Poser, le LCS était un critère de diagnostic de DIS.
Dans les critères de Mc Donald de 2001 et de 2005, un LCS positif peut aussi être
utilisé pour démontrer le critère de DIS en l’absence de critères de Barkhof visibles à
l’IRM (≥2 lésions visibles à l’IRM et compatibles avec un diagnostic de SEP sont
nécessaires en plus du LCS positif). (229,14)
Dans les critères révisés de McDonald 2010, les données du LCS ne sont pas incluses
dans les critères de DIS.
- 40 -
9. Profil évolutif du premier évènement démyélinisant SCI
Le syndrome clinique isolé évolue dans 80% des cas vers une SEP rémittente récurrente
par la survenue d’une deuxième poussée ou évoluer progressivement vers l’aggravation
L’évolution définie par Lublin et Reingold et qui repose sur la notion de poussées et de
progression faisant le profil évolutif de la SEP. (7)
La poussée clinique : peut être monofocale ou multifocale est le reflet clinique du
processus inflammatoire ; se définit comme l’apparition de nouveaux symptômes, la
réapparition d’anciens symptômes ou l’aggravation de symptômes préexistants,
s’installant, de manière subaigüe et récupérant de manière plus ou moins complète ; sa
durée est au minimum de 24 heures. Une fatigue seule ou des symptômes survenant dans
un contexte de fièvre ne sont pas considérés comme une poussée. (230)
Ce phénomène inflammatoire est visible en IRM conventionnelle, essentiellement sous
la forme d’hyper signaux en pondération T2. Ces lésions sont faiblement corrélées aux
symptômes cliniques, puisque seule une lésion sur 10 environ donne lieu à des
symptômes. (7, 8).
Une fatigue seule ou des symptômes survenant dans un contexte de fièvre ne sont pas
considérés comme une poussée.
Phénomène d’Uhthoff : correspond à l’apparition transitoire de symptômes
neurologique déclenchée par l’augmentation de la température corporelle (l’occasion
d’épisodes infectieux ou d’un effort physique prolongé) ou de la température extérieure
de façon typique, à l’image des descriptions initiales de Wilhem Uhtoff ; il s’agit de
l’apparition d’une gêne visuelle transitoire chez un patient ayant eu un antécédent de
neuropathie optique inflammatoire. (230)
Le phénomène d’uhthoff peut être inaugural d’un SCI, cependant, sa survenue isolée
ne doit pas être considérée comme une poussée.
Lors du syndrome clinique isolé SCI avec dissémination spatiale confirmée, la survenue
d’une deuxième poussée inflammatoire, complète les critères de la dissémination
temporelle clinique ainsi le diagnostic de SEP CD est posé.
9.1. Classification évolutive
En 1996, les formes cliniques de sclérose en plaques ont été décrites de façon
consensuelle afin de permettre un diagnostic identique dans les différentes zones
géographiques, entre les praticiens et chercheurs. Ces critères ont été rapidement
adoptés dans la communauté médicale et scientifique. (7, 213, 230)
- 41 -
Cette classification proposait quatre types de SEP selon l’évolution clinique :
rémittent-récurrent (RR), secondairement progressif (SP), primitivement progressif
(SP), progressif avec poussée (PR).
Des déterminants de l’activité de la maladie ont également été proposés, avec la
réserve d’éviter leur utilisation seuls, dans un but thérapeutique.Il est également
rappelé, la précaution dans l’utilisation des termes, en présence des patients et leurs
proches, évitant ainsi toute stigmatisation.
Il s’agit des formes de SEP:
- « bénignes », présentées par les patients sans aucune altération fonctionnelle de
leurs paramètres neurologiques, après 15 ans d’évolution.
- « malignes », relatives à une évolution rapide de la maladie, menant à une
incapacité significative dans plusieurs paramètres neurologiques ; ou à un décès
relativement rapide après le début de la maladie.
En 2013, ces critères ont été révisés, par lublin et ses collaborateurs avec l’apparition
de nouvelles définitions (228)
-Le syndrome cliniquement isolé, représenté par un début clinique et des signes de
démyélinisation évoquant une SEP, mais sans les critères de dissémination temporelle
nécessaires au diagnostic.
-Le syndrome radiologiquement isolé, caractérisé par la découverte fortuite d’images
évocatrices de lésions de SEP, cependant sans signe clinique associé.
L’évaluation de l’activité de la maladie est proposée annuellement (examen clinique et
imagerie cérébrale dans les formes rémittentes, examen clinique seul dans les formes
progressives). Lublin et collabotateurs définissent aussi les formes « actives »
(présentant des signes d’activité clinique ou à l’IRM) des formes « non actives », ou «
indéterminées » (non évaluées). La forme « PR » n’existe donc plus, remplacée par les
formes PP actives et inactives (7, 230, 228)
- 42 -
Figure 14 : Phénotypes de la SEP rémittente récurrente (2013 versus 1993) (7, 228)
10. Diagnostic différentiel (Miller DH et col, 2008)
Le diagnostic de SEP est d’exclusion ; le diagnostic différentiel d’un SCI suggestif de
SEP est large et englobe de nombreuses pathologies. (93, 99)
De ce fait, son diagnostic positif requiert l’usage d’examens complémentaires ; les plus
utiles l’IRM et l’analyse du LCS, compte tenu de son hétérogénéité clinique. L’absence
de spécificité clinique, paraclinique et de critères pathognomoniques peuvent retarder le
diagnostic, un patient sur vingt suspecté de SEP ne l’est pas (219, 233)
10.1. Neuromyélite optique aiguë (NMO)
Elle est définie par l’association d’une névrite optique unie ou bilatérale et d’une myélite
aiguë transverse étendue longitudinalement, en l’absence d’autres atteintes
neurologiques. Les atteintes visuelles et médullaires peuvent survenir au cours d’un
même épisode ou à distance l’un de l’autre et l’évolution peut être mono ou plus souvent
multiphasique posant un diagnostic différentiel avec le SCI ou la SEP dans sa forme
rémittente. (233)
La NMO aigue a souvent été considérée comme une variante de la sclérose en plaques.
Cependant, il existe des arguments en faveur de l’autonomie de la NMO aigue :
- 43 -
• Sévérité et évolution peu régressive de la névrite optique et de la myélite.
• Absence habituelle de dissémination des lésions dans les hémisphères cérébraux,
le tronc cérébral, le cervelet en dehors de l’hyper signal étendu des nerfs optiques.
• Caractère nécrotique des lésions.
• Extension en hauteur du signal médullaire anormal en IRM (≥ 3 segments
rachidien. (100)
• Absence de bandes oligoclonales et présence d’une pléiocytose souvent à
neutrophiles dans le LCS.
En 2004, un anticorps anti-aqua porine 4(AQP-4) a été décrit comme marqueur
spécifique de la NMO. Ce biomarqueur, responsable des lésions de la myéline et des
axones serait présent chez plus de 70% des NMO et permet de distinguer la NMO de la
SEP. (101)
Le pronostic de la NMOA est plus sévère que celui de la sclérose en plaques, conduit
rapidement à des déficits visuels et moteurs sévères. La distinction entre sclérose en
plaques et NMOA est donc importante, incitant dans le second cas à recourir à un
traitement plus agressif associant méthyl prédnisolone IV et immunosuppresseurs ou
échanges plasmatiques.
Aquarinopathies ou maladie du spectre NMO
Clinique : neuropathies
optiques sévères uni et ou
bilatérales, cortico résistantes.
Myélite transverse étendue sur
+ 3segments, IRM cérébrale
sans anomalie. AC anti NMO +
Il n’ya pas de critères DIS et DIT
Lésions encéphaliques atypiques
spécifiques
Péri ventriculaires, péri
aqueducale calleuse péri
épendymaire ou
hypothalamique ont permis
d’élargir le spectre des maladies
NMO .
Clinique Hoquet, vomissement,
vertige rebelle par atteinte de
l’area postrema
• Penser à répéter les dosages
d’anticorps anti Aquaporine
en cas de forte suspicion.
T2 FSE T1
- 44 -
10.2. Encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM)
La sévérité clinique est variable entre une symptomatologie fruste avec trouble du
comportement à type de confusion, d’irritabilité et des formes fulminantes entrainant un
coma et une mort rapide.
L’IRM montre des lésions multifocales d’emblée de grande taille, apparemment de
même âge, plutôt sous-corticales que périventriculaires, pouvant intéresser le thalamus
et la moelle de façon étendue, V est un argument en faveur de l’EMAD.
Le LCS est inflammatoire, avec une hypercytose et une hyperprotéinorachie et présence
de bandes oligoclonales chez l’adulte dans la moitié des cas.
Mais le tableau est souvent moins caractéristique, en particulier, dans les formes
primitives de l’adulte lorsque manquent la fièvre, les céphalées, les troubles de la
conscience et les anomalies du LCS qui est normal dans un quart des cas. (102)
Le diagnostic peut alors être difficile avec une première poussée de sclérose en plaques.
Ce diagnostic est important car l’EMAD est une affection habituellement
IRM: lésions bilatérales
asymétriques de tailles variables
Siège: s/corticale, NXGB,
substance grise, cervelet, TC,
Calleuse et MOE
Rehaussement nodulaire ou
annulaire de 70 à 100% de la
charge lésionelle. Sans effet de
masse
Épilepsie, tr. Vigilance tr.
cognitif déficit moteur,
aphasie, NORB…..
Diagnostic difficile s’il manque
le contexte infectieux, tableau
médullaire
Tblx d’encéphalopathie post
infectieuse ou post vaccinale: T1 Gd+ FLAIrR
ADEM
encéphalomyélite aiguë disséminée
- 45 -
monophasique, n’ayant pas l’évolution rémittente-récurrente de la SEP. L’évolution est
habituellement favorable sous l’influence d’un traitement par perfusions IV de méthyl
prédnisolone à une posologie élevée. Dans les cas résistants à ce traitement, le recours
aux IGG-IV doit être envisagé.
10.3. Syndrome de CLIPPERS
CLIPPERS
Le syndrome de CLIPPERS a été décrit en 2010 par l’équipe de la Mayo clinic.
Cet acronyme désigne un syndrome clinico-radiologique associant des signes
neurologiques attirant l’attention sur le tronc cérébral et des anomalies radiologiques
caractéristiques.
L’IRM montre des lésions punctiformes ou curvilignes, rehaussées par le gadolinium,
criblant le pont avec une extension plus ou moins importante vers le mésencéphale et
vers la moelle.
Dans les cas biopsiés, il a été mis en évidence des infiltrats lymphocytaires dans la
substance blanche avec une prédominance péri vasculaire. Cette affection est
remarquablement cortico sensible mais elle est aussi cortico-dépendante.
Hyper signal hétérogène étendu du pont, les pédoncules
cérébelleux moyens, et les hémisphères cérébelleux.
Droite, rehaussement Hétérogène au Gd+ à la phase aigue
très caractéristique
Chronic lymphocytic inflammation with pontine
perivascular enhancement responsive to steroids Tableau aigue
• une ataxie cérébelleuse
• une atteinte des nerfs
Oculomoteurs
• Age 16 à 86 ans
LCR : hyperprotéinorachie modérée
non spécifique, présence de BO+
L’IRM cérébrale: lésion constante
prédominant au niveau du pont,
pouvant s’étendre au niveau
bulbaire.
IRM médullaire: normale
Corticothérapie réponse spectaculaire
clinique et radiologique
T2 FLAIR T1 Gd+
.
- 46 -
10. 4. Maladies inflammatoires systémiques
10.4.1 Neurolupus
Le tableau clinique du neurolupus est hétérogène et polymorphe. Les manifestations
centrales sont plus fréquentes que les manifestations périphériques. Certains de ces
symptômes peuvent mimer la SEP, notamment lors d’un premier évènement inaugural,
le diagnostic est alors guidé par la présence de signes systémiques et la positivité des
autoanticorps spécifiques (233).
Les manifestations cliniques les plus observées sont : les crises convulsives, les
mouvements anormaux, hémiparésie ou hémiplégie et des manifestations
psychiatriques. Les céphalées sont plus fréquentes que dans la SEP, alors que les
névrites optiques sont exceptionnelles. (103)
Les atteintes médullaires sont sévères avec un aspect de myélite transverse étendue à
l’IRM.
L’IRM encéphalique objective des lésions de topographie sous corticale et dans les
noyaux gris centraux, ces lésions sont rares en fosse postérieure, dans les régions
calleuses et péri calleuses.
• Hypersignaux T2 en sus-tentorielle sont très fréquents et Possible dans l’ensemble
des maladies systémiques
• Siège : substance blanche profonde : capsule interne, Nyx gris centraux
• Mais l’atteinte du tronc prédomine dans le Behcet
Sarcoïdoses Gougeorot NeuroBehcet Neurolupus
- 47 -
10.4.2 Neurobehcet neurobehcet
La maladie de Behçet est une vascularite répandue autour du bassin méditerranéen, dans
les pays d’Extrême-Orient, et Moyen-Orient qui peut donner lieu à des atteintes
multifocales du système nerveux central, notamment du tronc cérébral ou de la moelle,
évoluant par poussées. Le diagnostic doit être évoqué, devant la survenue de troubles
neurologiques chez un adulte jeune, plus fréquemment les hommes, sa reconnaissance
est difficile dans les formes inaugurales ; de ce fait, il constitue un des premiers
diagnostics différentiels à éliminer devant un SCI suggestif de SEP.
Le LCS est inflammatoire. Il convient de rechercher d’autres signes de la maladie :
aphtose buccale ou génitale, uvéite, manifestations articulaires, cutanées, syndrome
inflammatoire. Le groupe HLA B5 est retrouvé dans la majorité des cas.
A l’IRM cérébrale, les lésions inflammatoires ont des sièges de prédilection, à savoir la
jonction méso-diencéphalique ainsi que le tronc cérébral avec, rarement, des lésions en
sus tentorielle.
L’évolution spontanée tend à se faire par poussées successives aggravant le tableau
neurologique.
Le pronostic est amélioré par la corticothérapie à une posologie élevée, associée aux
immunosuppresseurs et aux anticoagulants dans les formes avec thrombose veineuse
cérébrale.
IRM : hypersignaux du tronc Jonction
méso diencéphalique et pont se
rehaussant au Gd+
Sémiologie inaugurale de type tronc (30-
50 %)
Diagnostic différentiel avec SEP parfois
difficile
Thrombophlébite cérébrale++
(Kidd Brain 1999 :2183-94 ; Siva
J.Neurol 2001 ; 248 : 9503) (Shakir Eur
Neurol1990 ; 30 : 249 53)
- 48 -
10.4.3. Neurosarcoïdose
Les localisations dans la moelle, le tronc cérébral ou le nerf optique peuvent être
trompeuses. Outre l’atteinte des nerfs crâniens, qui est la localisation la plus fréquente,
l’existence d’une neuropathie optique unilatérale ou d’une myélopathie d’évolution
subaigüe ou chronique révélatrice est parfois difficile à différencier de la SEP.
La présence d’anomalie de signal péri ventriculaire à l’IRM associée à des bandes
oligoclonales et l’absence d’atteinte méningée ou diencéphalique sont compatibles avec
le diagnostic de SEP.
L’élévation du taux de l’enzyme de conversion dans le sang ou le LCS est un argument
d’orientation. Toutefois, le diagnostic doit être confirmé par la mise en évidence par la
biopsie de préférence d’une localisation périphérique, de lésions granulomateuses faites
de cellules épithélioïdes, d’éléments lymphoplasmocytaires et de cellules géantes.
10.4.5. Syndrome des antiphospholipides (SAPL)
Les présentations sont d’avantage pseudo-vasculaires, dont certaines avec des poussées
plus aigües que dans la SEP. Mais la symptomatologie est parfois trompeuse.
L’interrogatoire retrouve plus souvent des céphalées, des antécédents thrombotiques ou
d’avortements spontanés. La prévalence et la signification des anticorps anti
phospholipides au cours de la SEP sont très controversées.
Certains auteurs suggèrent l’intérêt de rechercher ces anticorps devant toute
symptomatologie neurologique évocatrice de SEP associant une myélite à une névrite
NeuroSarcoïdose
T1 Gd+ rehaussement
micronodulaires Leptoméningés
atteinte supra sellaire 30% et
médullaire 20%
- 49 -
optique. Au cours du SAPL, la thrombopénie est observée dans 40% des cas, elle est
généralement modérée et régresse sous traitement corticoïde. (104)
10.5. Signes d’alertes cliniques et radiologiques lors d’un SCI évoquant les
différents diagnostics différentiels
Tableau 6 : Drapeaux rouges radiologiques lors d’un SCI(67)
Prise de contraste simultané de toutes les lésions à plus de
70% (ADEM, granulomateuse)
Prise de contraste prolongée > à 3 mois
Prise de contraste méningée
Effet de masse important (tumeurs granulome)
Atteintes des Noyaux Gris de la Base
Hyper signaux au centre du pont
Volumineuse lésion centrale du corps calleux (Suzac) Lésion
étendue de la MOE excédant trois corps vertébraux
centromédullaire, renflement médullaire
(Devic)
Lésions symétriques de répartition fasciculaire (pathologie
métabolique SCI (67))
Absence de nouvelles lésions T2 et absence
- 50 -
Tableau 7 : Drapeaux rouges cliniques lors d’un SCI :
Terrain :
Supérieur à 50 ans
Mode évolutif
Brutal ou lentement progressif maximum d’atteintes en plus d’un mois
Neuropathie optique
Baisse de l’acuité visuelle brutale ou très lentement sur plus de 21 jours Pas de
perception lumineuse
Indolore ou très douloureuse œdème franc papillaire
Pas de récupération après 15jours
Syndrome médullaire
Myélite transverse complète
Syndrome de la queue de cheval
Atteinte purement pyramidale ou purement proprioceptive lentement évolutive
Atteinte de la fosse postérieure
Trouble oculomoteur lentement progressif
Fluctuation, ptosis isolé
Syndrome bulbaire aigue
Autres :
Hémiplégie proportionnelle
Altération de l’état général, atteinte multi systémique
Aphasie, comitialité, confusion
Fièvre, syndrome méningé, atteinte du système nerveux périphérique et
extrapyramidale
- 51 -
11. Prise en charge thérapeutique du SCI
Un traitement radical de la SEP n’existe pas ; certes, encore, mais du dénuement
thérapeutique d’il y’a quelques années, nous sommes passés à des perspectives
thérapeutiques assez prometteuses. Le traitement de la SEP a considérablement évolué
ces dernières années.
La prise en charge ne se limite pas seulement à la consultation du neurologue et de la
prescription de traitements de fond, mais elle est devenue globale et multidisciplinaire,
centrée autour du patient et faisant appel en plus du Neurologue aux Médecins
Généralistes, Rééducateurs, Psychologues, Ophtalmologistes, Assistants Sociales.
Une attitude consensuelle, lors des poussées, est adoptée, en dehors des poussées grâce
au développement de molécules innovantes, des thérapeutiques à visée étiopathogénique
peuvent être proposées aux patients atteints de la SEP. Un traitement symptomatique est
également utile quand la gêne fonctionnelle est présente. L’arsenal thérapeutique s’est
enrichi et permet 3 types d’actions en fonction de l’objectif thérapeutique recherché
Stratégies thérapeutiques
Le traitement connait 3 volets : le traitement de la poussée et le traitement de fond sans
oublier le traitement symptomatique.
11.1. Traitement de la poussée
Les traitements de la poussée : qui visent à limiter l’intensité et la durée de la poussée,
pour le moment, seuls les corticoïdes à fortes doses ont démontré leur intérêt dans cette
situation. Indiqué lors d’une poussée clinique invalidante et sévère avec une charge
lésionnelle importante et active à L’ IRM
Il repose sur la corticothérapie à fortes doses ; ce sont de puissants anti-inflammatoires
dont le but est de diminuer l’inflammation, des études contrôlées de corticothérapie
brève par voies intraveineuses soit par bolus de 1à 3g de solumédrol pendant 3 à 5 jours
montrent que la récupération est plus rapide mais l’efficacité varie d’une personne à
l’autre et d’une utilisation à l’autre chez une même personne. Ce traitement peut causer
des effets secondaires et ne réduit pas le risque de faire d’autres poussées.
En revanche, il semble qu’elle ne soit pas de meilleure qualité à plus long terme, elle ne
protège pas contre les poussées et entraîne (fonte musculaire, ostéoporose, prise de
poids).
Des experts de la conférence de consensus française sur la SEP recommandent donc
l’utilisation de la méthyl prédnisolone IV à forte dose (1g) pendant trois à cinq jours
en bolus. Le recours à un relais per os est possible, mais non indispensable. (107)
11.2. Traitement de fond immuno actif
Les traitements de fond de la maladie, qui ont l’objectif ambitieux de ralentir l’évolution
naturelle de la maladie, c'est-à-dire de réduire la fréquence des poussées et de retarder
- 52 -
l’apparition de l’handicap, quels que soient leurs modes d’expression clinique (les
principaux sont des immunomodulateurs et des immunosuppresseurs qui contribuent à
combattre la composante inflammatoire de la maladie.
L’objectif du traitement immuno-actif est d’arrêter le plus précocement possible la
phase inflammatoire, tempèrent les excès du système immunitaire et limitent l’atteinte
inflammatoire de la myéline. Il freine l’entrée des lymphocytes dans le système
nerveux central et diminue la production des cytokines pro-inflammatoires. Il réduit de
30 % la fréquence des poussées et l’évolutivité.
L’arsenal thérapeutique d’actualité disponible en Algérie
Le traitement de première ligne sont les interférons formes injectables.
Interferon β-1a (Avonex) en IM
Interferon β-1a (Rebif) en S/C
Interferon β-1b (Betaferon) en S/C
L’interféron bêta possède des propriétés anti-inflammatoires et a la capacité d’améliorer
l’intégrité de la barrière hémato-encéphalique.
Selon les dernières recommandations de l’HAS, le traitement immuno modulateur est
indiqué dans le SCI ; l’objectif est de prévenir la survenue d’un deuxième évènement,
d’éviter la progression de la maladie ou du moins de limiter l’installation d’un handicap
irréversible et de diminuer les conséquences à long terme de la maladie. (19)
Il est ainsi utile de commencer un traitement de fond précoce sans risque de traitement
abusive afin de donner aux patients un maximum de chance de réduire le risque de
survenue d’une seconde poussée d’environ 50% et de réduire le nombre de nouvelles
lésions à SEP RR et de la SEP secondairement progressive avec poussées surajoutées :
de plus, la mise à disposition de différents traitements avec des modes d’action, des
posologies et voies d’administration, des tolérances et des résultats différents a
considérablement agrandi l’arsenal thérapeutique et donc augmenté les possibilités
d’action . (209)
L’évolution de la Neuropathologie, des critères diagnostic et l’arsenal thérapeutique
disponible et efficace selon des études menées aujourd’hui, le diagnostic et
l’instauration du traitement doivent etre précoce. Les deux études de références sont :
-L’étude CHAMPS (Controlled highrisk subjectavonex multiple sclerosis prevention
study) montre que la probabilité de développer une SEP après 3ans d’étude était de 35
% dans le groupe traité par interféron β-1a et de50 % dans le groupe placebo quels que
soient le sexe, l’âge, le symptôme initial, l’importance des lésions à l’IRM. (191).
-Dans l’étude ETOMS, 34 % des patients traités durant 2 ans par interféron -1a versus
45 % traités par placebo avaient eu un deuxième épisode neurologique, Les facteurs
prédictifs d’une évolution vers une SEP, dans cette étude, étaient un début clinique
multifocal et un nombre de lésions supérieur à 8 à l’IRM). (175)
-L’étude BENEFIT a effectué une analyse sur 3 ans concernant l’effet d’un traitement
immédiat par interféron B1b versus, un traitement différé sur le handicap après un SCI,
- 53 -
les résultats étaient que le traitement immédiat à réduit de 40 % le risque de progression
confirmé de l’EDSS comparativement au traitement différé. (106).
Il est, donc clairement établi, qu’en cas d’échec à un traitement (défini par des critères
avant tout cliniques – poussées et progression de l’handicap-accompagné de données
d’imagerie-évolution de la charge lésionnelle, lésions rehaussées par le gadolinium,
atrophie) ou de problèmes de tolérance ; il faut changer rapidement de traitement au
profit d’une thérapeutique plus efficace et/ou mieux toléré.
Cette stratégie, de plus en plus utilisée, est l’escalade thérapeutique qui consiste à passer
d’un traitement dit de première ligne à un traitement dit de seconde ligne. En cas
d’échec, voire même de troisième ligne. Il est également concevable, de passer à un
autre traitement de première ligne dont le mécanisme d’action est différent.
Il est admis que l’activité inflammatoire est maximale au cours des premières années de
la maladie. Ainsi, traiter dès le premier évènement démyélinisant permettrait d’inhiber
précocement la cascade d’évènements conduisant aux lésions axonales irréversibles et
au handicap.
Plusieurs travaux ont montré que l’atteinte axonale est précoce dès les premières années
de la maladie et serait secondaire aux transections axonales qui surviennent au sein des
lésions inflammatoires. (105, 190)
Les effets secondaires les plus fréquents pour l’interféron bêta sont des symptômes
semblables à ceux de la grippe (fièvre, céphalées, migraines, frissons et courbatures).
L’intensité de ces effets secondaires est variable et la plupart ont tendance à s’estomper
avec le temps (après environ trois mois). Les traitements peuvent, par ailleurs, entraîner
des perturbations concernant certaines données biochimiques (troubles des fonctions
hématologique, hépatique et thyroïdienne) ainsi que l’exacerbation de l’état dépressif.
On remarque, aussi, parfois des rougeurs ou de la douleur aux points d’injection.
Ces multiples essais cliniques avec l’interféron bêta ont démontré leur efficacité à
réduire la progression de la maladie et que plus le traitement est retardé plus le risque
de progression de l’handicap est élevé. (20)
Les traitements de deuxièmes lignes sont :
Forme orale : Finfolimod (Gilenya)
En perfusion mensuelle : Natalizumab (Tysabri)
Finfolimod (Gilenya), qui est le premier traitement de fond oral de la SEP avec une
AMM (Autorisation de mise sur le marché) obtenue le 18 mars 2011. Il s’agit d’un
ligand des récepteurs à la Sphingosine 1Phosphate (S1P) provoquant la captation des
lymphocytes qui ne peuvent plus pénétrer dans le cerveau.
Le natalizumab (Tysabri) est le premier anticorps monoclonal indiqué dans le traitement
des formes rémittentes actives de la sclérose en plaques. Il est utilisé en France depuis
mai 2007. Il s’agit d’un anticorps humanisé se fixant à la sous-unité α 4 des intégrines,
protéine transmembranaire fortement exprimée à la surface du lymphocyte. (70)
- 54 -
Ces traitements sont offerts depuis plus d’une décennie et ont démontré leur innocuité
et leur efficacité à long terme. Comme tout traitement pharmacologique, ils peuvent
avoir des effets secondaires.
Les indications sont pour les patients présentant une forme très active de la maladie
malgré un traitement par interféron bêta. Les patients doivent avoir présenté au moins
une poussée au cours de l’année précédente alors qu’ils étaient sous traitement de fond
et doivent présenter au moins 9 lésions hyper intenses en T2 à l’IRM cérébrale ou au
moins une lésion rehaussée après injection de Gadolinium. Un « non-répondeur » peut
également être défini comme un patient dont le taux de poussées n’a pas changé ou a
augmenté par rapport à l’année précédente ou qui continue à présenter des poussées
sévères.
L'approche thérapeutique a beaucoup évoluée ces dernières années avec des traitements
particulièrement efficaces sur les poussées cliniques et l'évolution des lésions
radiologiques. Cela a conduit au concept de Non Evidence of Disease Activity (NEDA)
basé sur des critères cliniques et radiologiques (NEDA 2) et à la définition de scores
clinico-radiologiques pour le suivi des patients sous traitement comme le score de Rio
et plus récemment le score de Rio modifié. Ce dernier score permettrait de prédire la
réponse.
Les traitements symptomatiques soulagent, les symptomes divers et variés, que peut
présenter le patient pendant et entre les poussées et dont les principaux sont la fatigue,
la dépression ; les douleurs, la spasticité ; les troubles génito-sphinctériens. Ces
traitements n’ont rien de spécifiques à la SEP et sont utilisés au cours d’autres
pathologies.
La vitamine D :
Le rôle de la vitamine D est actuellement très argumenté ; son lien avec l’exposition
solaire et la SEP ont fait l’objet, ces 20 dernières années, d’un grand nombre d’études
qui suggèrent son implication dans l’évolution de la maladie (44, 134)
Des études que la vitamine D a un rôle protecteur sur le risque de développer la SEP
en effet l’etude de Smolder et collaborateur en 2013 confirme qu’un taux sérique élevé
de calcitriol était associé à un risque antiinflammatoire. (135 51)
La supplémentation en vitamine D semble diminuer le risque de conversion d’un
syndrome clinique isolé (SCI) en SEP CD cliniquement définie. (42)
- 55 -
12. Le syndrome radiologique isolé (RIS)
Le RIS constitue un stade préclinique de SEP et désigne des hyper signaux de la
substance blanche de découverte fortuite évoquant une SEP et remplissant les critères
de dissémination spatiale de Barkhoff. (14, 15)
Si l’on observe, au moins, deux lésions présentes dans des zones différentes du SNC
(critères de dissémination spatiale), on parlera alors de SRI et si l’analyse du LCR révèle
des bandes oligoclonales, et qu’une IRM de contrôle (à 3, 6 ou 12 mois) montre la
présence de nouvelles lésions hyper intenses en T2 ou des prises de contraste après
injection de gadolinium, le RIS a un risque élevé d’évoluer en SCI et SEP.
Des études ont été menées sur le risque évolutif d’un RIS vers la SEP et sur la prise en
charge thérapeutique « faut –il ou pas traiter le RIS.
l’équipe d’Okuda et collaborateurs ont répondu par l’affirmative en revenant sur le fait
que le tiers des patient RIS convertissent, cliniquement, dans les 5 ans et qu’à ce stade,
le RIS constitue une opportunité unique de prévenir des évènements démyélinisants
symptomatiques, en insistant sur le fait que chaque nouvelle lésion démyélinisante est
associée à des lésions axonales.(108)
Cependant, l’équipe de Lebrun –Frénay a démontré qu’il n’y avait pas de niveau de
preuve suffisant pour instaurer une immunothérapie, mais qu’il fallait proposer au
patient d’être inclus dans un essai clinique. (109)
En effet, aujourd’hui, deux essais de phase III sont en cours de cette indication : TERIS
en Europe et ARISE au États-Unis.
Mais tous, ont insisté sur la nécessité d’améliorer la spécificité du diagnostic du RIS.
Il est, en effet, majeur :
-De vérifier que le malade soit réellement asymptomatique.
-De s’assurer que les lésions ne sont pas expliquées par une autre pathologie.
- 56 -
DEUXIEME PARTIE :
ETUDE PRATIQUE
- 57 -
Problématique et objectifs
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie démyélinisante grave et fréquente qui
constitue un réel problème de santé publique. Elle est à l’origine d’invalidité acquise
non traumatique de l’adulte jeune ; les conséquences socio-économiques, à l’échelle
individuelle et générale, demeurent majeures. (110)
Touchant plus de 2.5 millions de personnes dans le monde, l’incidence et la prévalence
de la SEP continuent à croitre, y compris dans les pays du Maghreb notamment
l’Algérie.
Elle reste complexe et mal comprise, demeure de diagnostic peu probable et de
pronostic imprévisible et problématique, d’un individu à l’autre, notamment après un
premier évènement inaugural.
De nombreux arguments illustrent que les premiers stades de la SEP sont cruciaux dans
l'évolution ultérieure de la maladie et de son pronostic.
Les avancées actuelles de la Neuropathologie et l’avènement d’un arsenal thérapeutique,
efficace sur la progression de la maladie, suscitent la précocité du diagnostic. (19, 106).
85 % des patients SEP inaugurent leur maladie par un syndrome cliniquement isolé.
C’est un premier épisode clinique démyélinisant qui expose la personne atteinte à un
risque de sclérose en plaques (SEP) par la survenue d’un deuxième évènement clinique.
(73, 74, 75)
On ne fait pas le diagnostic d’une SEP devant un patient présentant un SCI mais on
évalue le risque de survenue d’un deuxième évènement et l’évolution vers la maladie
(14, 15).
Le diagnostic de la SEP est d’exclusion ; impose la dissémination temporospatiale
(plusieurs lésions du SNC et plusieurs poussées) clinique et radiologique pour confirmer
la SEP cliniquement définie SEP CD et radiologiquement définie SEP RD .
Cette notion fait défaut lors du SCI qui ne possède pas les critères suffisants pour
poser le diagnostic d’une SEP CD ; il sera retenu en cas de survenu d’un deuxième
évènement clinique. (9, 10, 11, 12).
Cependant, la dissémination dans le temps et l’espace peut, dans certains cas, être
reconnue d’emblée par l’imagerie
.
Les critères de Barkhof-Tintoré incluent l’IRM dans le diagnostic pour démontrer la
DIS. En effet, ces critères sont issus d'études par IRM visant à déterminer, après un
SCI, le risque de «conversion en SEP-CD » (14, 15).
Il n’y a pas de facteurs pronostic spécifiques de survenue de poussées et il est difficile
d’évaluer le profil évolutif à court,, moyen ou long terme devant un tableau clinique
inaugurale suggestif de la maladie en considérant le polymorphisme clinique IRM
biologique( LCS) et thérapeutique et que chaque patient est un cas particulier.
- 58 -
Les nouveaux critères radiologiques, simplifiés, redéfinis par McDonald en 2010, repris par les critères de Swanton et de MAGNIMS, permettent de faire un diagnostic
très précoce sur la base d’une seule IRM cérébrale devant un évènement démyélinisant
inaugural suggestif de SEP. (10, 12, 23 ,222)
Ces critères simplifiés, hérités des critères de Barkhof permettent d’estimer la
probabilité d’avoir une SEP après un SCI typique et sont plus à considérer comme des
facteurs de risque de la SEP plutôt que des critères diagnostiques.
Discordance radio-clinique et radio-diagnostique concernant l’activité, la charge et les
sites lésionnels spécifiques, définis par Barkhof parfois atypique en sachant que ces
lésions sont retrouvées dans bons nombres d’entités y compris dans les diagnostics
différentiels. . (14, 222)
L’étude du LCS, utilisée lorsque les résultats de l’IRM sont insuffisants, permet de
confirmer l’inflammation du SNC. La présence d’un nombre limité de lésions à l’IRM
accède à ce critère. La sécrétion intrathécale de gammaglobulines, est-elle associée à
un risque de passer à une SEP CD (24)
Les PEV sont les plus contributifs aident à la mise en évidence de la dissémination
spatiale. L’augmentation de l’onde p100 à un intérêt diagnostique dans les formes mono
symptomatiques mais reste à voir son intérêt pronostic d’évolution d’un SCI vers la SEP.
La tendance actuelle avec l’évolution de la Neuropathologie et l’avènement des
différentes molécules thérapeutiques de fond, selon des études menées efficaces, est de
débuter le traitement dans les brefs délais afin d’éviter la progression de la maladie ou
du moins, de limiter l’installation d’un handicap irréversible. (20, 21, 22).
Des études récentes, suggèrent le rôle de la vitamine D, du tabac, des traumatismes les
chocs émotionnels et leurs implications lors d’un premier évènement suggestif de SEP.
Etablir un pronostic, lors de manifestations cliniques, qui peuvent correspondre à un
début de SEP est un exercice difficile.
L’évaluation de l’activité clinique, à savoir poussées et invalidité, est insuffisante pour
prédire l’évolution vers une SEP.
Il est utile de signaler parfois, la tendance à surestimer la sévérité de cette maladie,
notamment au moment de l’annonce diagnostique, car il existe bel et bien des formes
répondant bien au traitement médicamenteux.
Dans cette optique, nous avons pensé à réaliser ce travail afin d’avoir un profil évolutif
pronostic devant un SCI suggestif de SEP et de vérifier l’implication des paramètres
clinique, radiologique, biologique, électro physiologique (PEV) ainsi que certains
facteurs environnementaux, à savoir la carence en vitamine D et le tabac dans le risque
de survenue d’un deuxième événement clinique confirmant la SEP CD au sein de notre
population.
- 59 -
Objectif principal
Identifier le syndrome clinique isolé à risque de conversion vers une SEP cliniquement
définie et évaluer le degré d’implication des différents facteurs prédictifs à savoir :
clinique, radiologique, biologique et électro physiologique
Objectif secondaire
• Déterminer les caractéristiques démographiques, à savoir l’âge, le sexe sur le
risque de conversion d’un SCI en SEP.
• Evaluer la durée d’évolution du SCI et le risque de conversion en SEP par rapport
au délai d’instauration du traitement.
• Evaluer l’implication du tabac et la carence en vitamine D dans la survenue d’un
deuxième événement clinique.
- 60 -
1. Matériel et méthodes
1.1. Type d’étude
Notre travail a porté sur une étude de cohorte analytique prospective mono centrique.
1.2. Lieu et durée de l’étude
Notre étude est effectuée au sein du Service de Neurologie de l’HCA, durant la période
allant de 2014 à 2017.
1.3. Population d’étude
Nos patients de sexe confondus ayant présenté un premier évènement de
démyélinisation (syndrome clinique isolé SCI suggestif de SEP diagnostiquée, traitée
au niveau du Service de Neurologie de l’HCA.
Définition du SCI
Un syndrome cliniquement isolé (SCI) est défini comme un premier épisode clinique,
neurologique démyélinisant causé par une inflammation du SNC, Inaugural dans 85%,
une sclérose en plaques mais qui ne remplit pas les critères de dissémination dans le
temps (73, 74, 75, 93)
Définition de la SEP
La SEP est un diagnostic d’exclusion qui impose la dissémination temporo spatiale,
clinique et radiologique pour confirmer la SEP cliniquement définie SEP CD et
radiologiquement définie SEP RD, elle débute chez 85% des patients par une poussée
clinique aigüe ou subaigüe le SCI. (10)
1.3.1. Critères d’inclusion
Tous les patients SCI, de sexe confondu, répondant aux critères diagnostiques Mac
Donald 2005 et 2010, suivis au sein de la consultation de Neurologie de l’HCA
• Age de début : compris entre 15 et 50 ans
• Sexe : hommes et femmes
• Présentant un premier évènement démyélinisant SCI suggestif d’une SEP avec
IRM pathologique.
1.3.2. Critères d’exclusion
• Patients aux âges extrêmes inférieurs à 15 et supérieurs à 50 ans, notamment la
SEP forme pédiatrique
• SEP rémittente récurrente et SEP primaire progressive
• Neuro myélite optique de Devic, neurobehcet, LED, ADEM et autres affections
inflammatoires démyélinisantes apparentées
- 61 -
1.4. Taille de l’échantillon
Notre population est composée de patients hospitalisés dans le service de Neurologie de
l’Hôpital Central de l’Armée.
Le nombre de patients est établi selon la formule statistique suivante :
N = £2 pq / i2
£ = écart réduit = 1 ,96 pour α = 0 ,05
I = précision de l’échantillonnage = 5 %
P = prévalence de la maladie dans la littérature (elle variée de 5 à 30 pour 100000), dans
notre étude on l’a choisie à 30 pour 100000. q = 1 - p
Taille de l’échantillon N = 70 patients.
1.5 Déroulement de l’étude
1.5.1. Recrutement et suivi des patients
Le recrutement des patients s’est fait à partir des différentes wilayas d’Algérie en raison
de la vocation militaire de notre structure ; reçus soit en consultations de
Neurologie de l’HCA, soit dans le cadre de l’urgence médicale de l’HCA, soit en
collaboration avec les services d’Ophtalmologie et de Médecine Interne de l’HCA après
avoir demandé à nos confrères ophtalmologues ou internistes de nous adresser les
patients suspects de SCI avec IRM pathologique.
Devant le tableau clinique neurologique inaugural ? souvent classique parfois trompeur
et atypique, tous les patients ont été reçus en milieu hospitalier dans le service de
Neurologie pour prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un SCI suggestif d’une
SEP avec un suivi sur 36 mois pour évaluer les risques de présenter un deuxième
évènement clinique et poser le diagnostic de SEP CD.
De ce fait, tous nos patients ont bénéficié :
-D’un interrogatoire minutieux retraçant la date du début du premier évènement,
l’histoire de la maladie ainsi que les antécédents personnels et familiaux.
-D’un examen neurologique initial complet à la recherche d’une atteinte initiale mono
focale ou poly focale des signes et symptômes cliniques caractéristiques d’une poussée
de SEP – qu’il s’agisse d’une névrite optique, de symptômes révélateurs d’une atteinte
du tronc cérébral ou du cervelet, ou d’une myélite troubles sensitifs, sphinctériens
atteinte faciale motrice ou sensitive, troubles oculomoteurs et atteinte vestibulaire .
Tous les patients ayant présenté une névrite optique rétrobulbaire ont eu un examen
ophtalmologique pour évaluer l’inflammation du nerf optique et mesurer l’acuité
visuelle.
- 62 -
Au terme de l’examen neurologique, tous les patients ont eu une évaluation du degré
d’handicap par une échelle EDSS expanded disability status scales regroupant différents
systèmes neurologiques atteints coté de zéro 0 (aucune plainte et examen normal) à 10.0
(décés lié à la SEP). Par paliers de 0.5 points voire fiche d’évaluation tableau : en annexe
:
Proposée en 1983 par JF Kurtzke l’échelle de Kurtzke (disabilty Status Scale. DSS) ou
sa version plus détaillée (Expanded Disability Status Scale. EDSS). Aujourd’hui c’est
l’échelle de cotation la plus communément employée. (111)
Elle permet de décrire les déficits liés à la maladie et d’évaluer l’évolution après chaque
poussée, il est possible que la personne ne se rétablisse pas complètement et garde des
séquelles (déficits moteurs, sensitifs…) qui sont évaluées et cotées par le neurologue.
Cette échelle repose sur un examen neurologique standardisé au cours duquel huit
paramètres sont évalués:
1 Fonction visuelle
2 Fonction du tronc cérébral
3 Fonction pyramidale (force des bras et des jambes)
4 Fonction cérébrale (ou mentale)
5 Fonction sensitive
6 Fonction urinaire et du transit intestinal
7 Fonction cérébelleuse
8 Autres fonctions.
Si un patient présente une valeur d’EDSS de 0, son examen neurologique est normal.
Dans ce cas, tous les scores des paramètres fonctionnels doivent être de 0 à l’exception
du paramètre cérébral ou le grade 1est acceptable.
-Les valeurs d’EDSS inférieures à 4 se réfèrent à des patients parfaitement ambulatoires.
Elles sont obtenues à partir des scores individuels des paramètres fonctionnels.
-Les valeurs d’EDSS entre 4 et 5 sont définies à la fois par les scores des paramètres
fonctionnels et par l’aptitude à la marche.
-Les valeurs d’EDSS entre 5,5 et 8 sont seulement définies par l’aptitude à la marche.
Les scores des paramètres fonctionnels n’ont souvent plus aucune importance à ce
niveau d’handicap.
Un patient dont le score est de 9,5 est complètement dépendant, grabataire, incapable de
communiquer avec son environnement, de manger, de déglutir. Tous les scores des
paramètres fonctionnels sont au moins de 4.
- 63 -
Le détail de la cotation de ces systèmes fonctionnels (SF) est disponible dans les
annexes.
Le score EDSS est déterminé comme suit voir annexe 1
Figure 15 : Echelle de Kurtzke 1983
Tout patient aux plaintes de troubles cognitifs, rapportées par lui-même ou par son
entourage à savoir trouble de la mémoire et de la concentration, a bénéficié d’une
évaluation par le SDMT (Symbol Digit Modalities test).
Figure 16 : Symbol Digit Modality Test SDMT
Principe : substituer des chiffres et des symboles en 90 secondes.
Le patient dois examiner une série de 9 dessins géométriques puis se référer à une clé
d’interprétation lui permettant de faire des substitutions ; réponse donnée verbalement
et non par écrit.
Au stade précoce de la maladie, le test SDMT est le test le plus spécifique et le plus
sensible pour dépister une atteinte cognitive. (112)
- 64 -
Une valeur anormale au SDMT <55/60 peut permettre de sélectionner les patients
présentant une atteinte cognitive nécessitant un bilan plus complet.
L’exploration para clinique était identique chez tous les malades :
Un bilan biologique sanguin standard, à savoir :
• Une formule numération sanguine avec équilibre leucocytaire
• Un bilan métabolique évaluant la fonction hépatique, rénale, lipidique ainsi que la
glycémie.
• Un bilan inflammatoire et d’auto immunité selon le contexte clinique avisé
d’écarter les autres diagnostics alternatifs comme les maladies neuro systémiques
inflammatoires auto immunes et les affections apparentées à savoir :
• une vitesse de sédimentation, électrophorèse des protéines C réactive proteine
(CRP) et les anticorps anti cardiolipines, anti antinucléaire, FAN...
• Le dosage de la vitamine B12.
• Des sérologies infectieuses : notamment la toxoplasmose, lyme sérologie
brucélienne et l’hépatique Cet B
• Dosage de la vitamine D.
Tous nos patients ont également bénéficié :
-Une Ponction lombaire avec une analyse du LCS à savoir : cytologique biochimique
et immunologique par technique néphelémétrique à la recherche d’une synthèse
intrathécale d’IGG et de l’albumine.
-Des analyses virales et bactériologiques du LCS systématiques permettent d'éliminer
certaines pathologies infectieuses pouvant mimer une SEP (virus VIH, EBV, VZV,
HTLV ; maladie de Lyme.).
La démonstration de l’existence d’une synthèse intrathécale se fait sur la base d’analyses
dite quantitatives par le dosage d’immunoglobulines du sérum et du LCS ; quant à
l’analyse qualitative, elle correspond à une iso-électrofocalisation qui met en évidence
la présence de bandes oligoclonales spécifiques.
La mesure de l’index IGG supérieure 0.67 confirme l’inflammation du SNC.
- 65 -
Figure 17 : Exemple de présence de bandes oligoclonales d’IgG dans le LCS des patients
atteints de SEP
-Une IRM cérébrale : (en collaboration avec le service de radiologie de l’HCA) :
IRM 1.5 Tesla comporte un protocole standardisé au moins une séquence pondéré T1,
T2 axiale, une séquence Flair Sagittal et axiale (fluid attenueted inversion recovery) et
des séquences T1axiale 10 mn après injection de chélate de gadolinium
-Une IRM médullaire : est réalisée afin de mettre en évidence les lésions de la moelle
épinière (lésion cervicale, dorsale et lombaire) elle comporte des séquences pondérées
T1 et T2 sagittale et axiale et des séquences pondérées T1avec injection de gadolinium
L’IRM a supplanté le scanner, dont les indications étaient limitées à des situations
d’urgence pour éliminer d’autres diagnostics, à savoir les accidents vasculaires
cérébraux ou un processus tumorale.
L’objectif était de confirmer la dissémination spatiale des lésions dans les sites électifs
de Barkhof et de rechercher la dissémination temporelle par la présence simultanée de
lésions anciennes et récentes prenant le GD sur la base de l’IRM initiale.
Protocole d’acquisition de séquences :
Cérébral :
• T1 et T1Gad+ : permettent de visualiser le rehaussement
• T2 axiales : permettent de visualiser les lésions de démyélinisation et
l’exploration de l’étage sous tentorielle
• FLAIR axiale : explore l’étage sus tentorielle : sous corticale
• FLAIRS sagittaux : permettent d’analyser le signal et la trophicité du corps
calleux
- 66 -
• séquences de diffusion et écho de gradient permet l’expertise d’anomalies
d’origine micro vasculaire
Moelle : T1 Gd+ Sagittal + T2 Sagittal et Axial
-Une étude de potentiels évoqués visuels ; utilisés dans notre étude pratique
permettent de rechercher l’augmentation de l’onde p100 confirmant la dissémination
spatiale, notamment devant un tableau clinique mono focale.
Figure 18 : tracé des PEV
Selon les recommandations des derniers critères de Mc Donald 2010 et après exclusion
des autres diagnostics différentiels, (maladies vasculaires (AVC), inflammatoires auto-
immunes tel que le neurobehcet, neurolupus et le Gougeront Sjogren ; la neuromyélite
de DEVIC, l’ADEM et autres leucopathies…), le diagnostic d’un SCI suggestif d’une
SEP a été retenu sur la base d’une seule IRM avec une dissémination spatiale clinique
et radiologique.
Les patients ne répondants pas aux critères de dissémination temporelles à l’IRM ont
bénéficié d’autres IRM de suivi espacées de 6 à 12mois de l’IRM initiale pour la
première de 12 à 24, pour la deuxième et au-delà de 24 mois pour la troisième IRM.
-Un traitement médical a été proposé à nos patients répondants aux critères
diagnostiques de dissémination temporelle et spatiale de Mc Donald 2010 selon les
données de l’IRM à savoir l’activité lésionnelle et selon le tableau clinique et
l’évaluation EDSS, suivant deux volets.
.Volet traitement par corticothérapie qui a pour but de diminuer l’inflammation
indiqué en cas d’atteinte motrice cérébelleuse ou sensitive invalidante ou d’une NORB
grave, ou de lésions actives à l’IRM. Le traitement repose sur l’injection par voie
intraveineuse, de corticoïdes à la dose totale habituelle de 3 à 5 grammes en 3 à 5 jours
(méthylprednisolone) en « bolus ».
- 67 -
Les corticoïdes permettent d’accélérer la récupération neurologique et de réduire la
durée de la poussée mais l’efficacité varie d’une personne à une autre et d’une
utilisation à l’autre chez une même personne.
Tous nos patients ont eu une deuxième réévaluation du degré d’handicap après
corticothérapie pour apprécier, s’il y a lieu, d’un déficit résiduelle scoré par l’échelle
d’EDSS.
. Volet traitement de fond : par immuns modulateurs interféron béta 1a et 1b ou
immunosuppresseurs est instauré avec surveillance des effets indésirables cliniques,
notamment la fièvre et les syndromes pseudo grippaux.
Le délai d’instauration du traitement était différent d’un patient à un autre et dépendait,
soit d’un retard de consultation ou de diagnostic, soit du fait d’un refus du traitement
par le patient.
Contrôle tous les mois puis tous les 6 mois du bilan biologique (enzymes hépatique et
formules de numération sanguine chez tous nos patients).
Une fois le traitement instauré, le suivi de nos patients clinique et radiologique s’est fait
en consultation à titre externe, avec contrôle de l’évolution clinique tous les 3 à 6 mois
par une évaluation du score EDSS, l’évolution des troubles cognitifs, à savoir troubles
de la concentration, de la mémoire, contrôle de la persévérance du traitement et d’un
contrôle IRM annuel de l’activité lésionnelle et de la charge lésionnelle.
1.5.2. Critères de jugement principal
Le critère de jugement principal, dans notre étude, était la survenue d’un deuxième
évènement clinique et la conversion du SCI vers la SEP CD.
Les patients en poussée sont revus, d’abord en consultation pour un interrogatoire
précis sur les circonstances de survenue de l’aggravation clinique et un examen
neurologique afin d’objectiver la deuxième poussée en faveur de la SEP CD et éliminer
une aggravation clinique liée à un phénomène d’Uhthoff ou une simple fatigue.
La poussée clinique peut être monofocale ou multifocale, se définit comme l’apparition
de nouveaux symptômes, la réapparition d’anciens symptômes ou l’aggravation de
symptômes préexistants, s’installant de manière subaigüe et récupérant de manière plus
ou moins complète. Sa durée est au minimum de 24 heures et d’au moins 4 semaines
après l’évènement inaugural.
- 68 -
Le phénomène d’Uhthoff : correspond à l’apparition transitoire de symptômes
neurologiques déclenchés par l’augmentation de la température corporelle à (l’occasion
d’épisodes infectieux ou d’un effort physique prolongé) ou de la température extérieure
de façon typique. A l’image des descriptions initiales de Wilhem Uhtoff, il s’agit de
l’apparition d’une gêne visuelle transitoire chez un patient ayant eu un antécédent de
neuropathie optique inflammatoire.
Le phénomène d’Uhthoff peut être inaugural d’un SCI, cependant sa survenue isolée
ne doit pas être considérée comme une poussée.
Les patients ont été ensuite, hospitalisés pour bilan biologique standard, une
réévaluation clinique par un score EDSS, suivie d’une IRM cérébrospinale pour
apprécier la charge lésionnelle et vérifier la présence et les localisations de nouvelles
lésions en sus, sous tentorielle et médullaire.
1.5.3. Recueil des données
Lors de la première visite, nous avons établi un questionnaire individuel scindé en deux
parties :
- Une partie relative à l’identification du patient ; on a fait correspondre à chaque
questionnaire, un numéro d’ordre unique.
Le corps du questionnaire constitué de l’ensemble des volets suivants :
Volet englobant les données socio démographiques
L’âge du début de la maladie, le sexe, et l’origine géographique.
Volet axé sur les antécédents du patient précédant le SCI :
Notion de tabagisme, notion de traumatisme de chirurgie ou d’un choc émotionnel à
l’origine d’un stress intense qu’on a groupé sous le terme de stress post traumatique,
notion de vaccination ou d’un post partum chez la femme, notion de SEP familiale.
Volet comportant une évaluation clinique :
- Signes clinique inauguraux : groupés en 4 classes : Atteinte des fibres longues :
atteinte motrice, sensitive, NORB, atteinte du tronc cérébral
Autres signes : troubles de cognitive, psychiatriques, vésico-sphinctériens et l’asthénie
- Le mode de début mono focal ou poly focal des signes cliniques
Volet comportant une évaluation para clinique :
L’IRM cérébrale et médullaire : évalue le nombre, le siège, l’aspect et l’activité des
lésions. Le LCS, les PEV et le dosage de la vitamine D.
Volet comportant une évaluation thérapeutique :
Par bolus de corticoïdes et réévaluation de l’EDSS après bolus Déterminer le
traitement de fond utilisé.
- 69 -
Le délai d’instauration du traitement par rapport à la date du 1ier évènement.
Volet comportant une évaluation durant 36 mois portant sur
L’évaluation clinique, sur la persévérance ou l’arrêt thérapeutique, EDSS et 3 IRM de
suivi espacées d’une période de 6 à 12 mois de 12 à 24 mois et plus de 24 mois
évaluant la charge et l’aspect lésionnelle, T2 en sus ou sus tentorielle, médullaire
1.5.4 .Saisie et analyse des données
La saisie des données est faite sur logiciel informatique (Epi Data Entry 3.0), suivie par
un control à la saisie et une analyse des données. Celle-ci est faite sur le logiciel Epi Info
6.04Dfr, Epi Data Analysis 2.2.2.182.
L’analyse statistique de notre travail comporte :
Description par des fréquences simples.
- Test du CHI2 pour comparer les effectifs de deux variables et déterminer les
facteurs prédictifs.
- Test exact de Fisher si les effectifs sont petits.
- Test de Student pour comparaison de deux moyennes.
- Analyse de variance (Test ANOVA).
- Régression linéaire pour comparer deux données quantitatives.
- Régression logistique binaire pour déterminer les facteurs prédictifs.
- Analyse de survie des délais de conversion en SEP CD en fonction des critères
cliniques et radiologiques.
- 70 -
2. Résultats
2.1. Étude de cas de SCI selon les caractéristiques de la population
2.1.1. Étude selon le sexe
L’échantillon de notre étude est de 70 patients, 36 hommes (51,4%) et 34 femmes
(48,6%) ; le sex-ratio de 1,05, ce qui signifie que pour 105 patients de sexe masculin, on
a 100 patients de sexe féminin.
Figure 19 : Répartition des patients selon le sexe
2.1.2. Étude selon l’âge de début du SCI
L’âge moyen de survenue du premier évènement clinique de nos patients était de 27,76
ans ±1,72, avec des extrêmes de 15 et 47 ans.
- Chez les hommes, cet âge moyen est de 28.14 [IC95% :25.84-30.44]
-et chez les femmes, il est de 27.35 [IC95% :24.68-30.02] sans différence significative
entre les deux sexes (p = 0.651).
Tableau 8 : Répartition des patients de l’étude selon l’âge et le sexe
Age Population Masculin Féminin
Effectif 70 36 34
Moyenne 27,76 28,14 27,35
IC à 95 % 26,04- 29,47 25,84-30,44 24,68-30,02
Min 15 16 15
Max 47 47 47
p = 0,651
Homme ; 51 , 4 %; Femme ; 48 , 6 %
- 71 -
La répartition de notre échantillon par tranche d’âge a révélé que 82.9% des patients
étaient âgés entre 20 et 40 ans au moment de la survenue du SCI, avec un pic de
fréquence à 50% pour la tranche d’âge 20 - 30 ans et 33 % pour la tranche d’âge 3040
ans. Par contre, les patients âgés de moins de 20 ans et de plus de 40 ans ne représentaient
que 11.4% et 5.7% respectivement. (Figure 20)
Figure 20 : Répartition des patients de l’étude selon les tranches d’âge
2.1.3. Etude des cas de SCI selon la comorbidité
45 patients de notre échantillon avaient des antécédents médico-chirurgicaux (64.3%),
il s’agit de 26 hommes (72.2%) et de 19 femmes (55.8%) sans différence significative
entre les deux sexes (p =0,15). (Figure 21)
Figure 21 : Répartition des patients selon les antécédents médico-chirurgicaux
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Inférieur à 20 20-30 30-40 Supérieur ou égal à 40
11 , 4
50
32 , 9
5 , 7
Présence ; 64 , 3
Absence ; 35 , 7
- 72 -
Dans notre population la notion de traumatisme physique et psychique, rapportée par
les patients, a été étudiée en terme de stress post traumatique et on a constaté que :
-Le traumatisme physique était l’antécédent précédant l’évènement clinique inaugural
le plus fréquent ; en effet, 25 patients (55.5%) étaient victimes, soit de traumatismes
crâniens, fracture des os de la jambe, entorse de la cheville, chirurgie de l’abdomen. Ces
traumatismes physiques étaient à l’origine de stress avec impact immuno hormonal
selon Agathe Mayer.
-Le traumatisme psychique émotionnel était retrouvé chez 12 patients (26.6 %), à savoir
un accident éprouvant, sur terrain militaire, décès inopiné d’un proche, situation
conflictuelle persistante précédant l’évènement clinique inaugural.
La notion de vaccination a été retrouvée chez 13 patients (28,8%), majoritairement des
hommes. Sur les 13 patients vaccinés, 9 (97,1%) étaient vaccinés contre le virus de
l’hépatite B, un patient était vacciné contre la grippe. Pour les deux cas restants, ils ont
reçu une chimio prophylaxie antitétanique.
3 patientes, soit 4.3% ont inauguré l’évènement clinique démyélinisant dans les suites
du post partum.
La pathologie thyroïdienne a été rapportée chez 10 patients (22.2%), la thyroïdite auto-
immune chez 8 patients (80%) et goitre thyroïdien traité par l’évothyrox chez 2 patients
(20%). (Tableau 20)
Tableau 9 : Répartition des patients selon les antécédents médico-chirurgicaux (Comorbidités).
Antécédents et comorbidités Nombre de
patients
Pourcentage
Sans antécédents 25 35.7
Avec antécédents 45 64.3
Vaccination
Traumatisme physique
Traumatisme psychique
Post partum Pathologie de la
thyroïde
Autres : adénome à prolactine
13
25
12
03
10
01
18.6
28.8
55.5
4,3
15
22.2
- 73 -
2.1.4. Étude de cas de SCI selon la notion de tabagisme
Le tabagisme semble contribuer à la susceptibilité et à l’évolution de la SEP
Sur l’ensemble de la population enquêtée, 62,9% des patients étaient des fumeurs, dont
68,2% étaient des fumeurs actifs ; 31,8% étaient des fumeurs passifs. 37,1% des patients
étaient des non fumeurs. (Figure 22)
Figure 22 : Répartition des patients SCI selon la consommation du Tabac
2.1.5. Étude de cas de SCI selon le taux de la vitamine D
2.1.5.1. Etude du taux de la vitamine D selon le sexe
Le taux moyen de vitamine D dans notre population était de 17,65 [IC95% :15,6519 ,66]
; le taux le plus bas était de 4, 92 et le plus élevé de 38,4. La carence en vitamine D était
plus importante chez les femmes que chez les hommes avec des moyennes respectives
de 15,94±5,69 et de 19,27±5,71 sans différence statistique significative (p= 0,09,
Tableau 10).
0
10
20
30
40
50
60
70
Non fumeur Fumeur
37 , 1
%
62 , 9
- 74 -
Tableau 10 : Répartition des patients selon les taux moyens de Vitamine D et selon le sexe
Vit D Population Masculin Féminin
Effectif 70 36 34
Moyenne 17,65 19,27 15,94
IC à 95 % 15,65- 19,66 16,41-22,12 13,10-18,79
Min 4,92 4,92 5,12
Max 38,4 38,4 30,70
p= 0,09
2.1.5.2. Etude du taux de la vitamine D selon le mode clinique
Nous avons constaté, dans notre échantillon que des moyennes basses de carence en
vitamine D à 15,30 ± 2,46 ug/L étaient significativement associées à des tableaux
cliniques à révélation multifocale. (p=0,003, Tableau 11)
Tableau 11 : Répartition des taux moyens de la vitamine D selon le mode clinique
Vit D Population Mode monofocal Mode
multifocal
Effectif 70 38 32
Moyenne 17,65 19,63 15,30
IC à 95 % 15,65- 19,66 16,62-22,64 12,84-17,77
Min 4,92 5,12 4,92
Max 38,4 38,4 28,3
p= 0,003
2.1.5.3. Etude du taux de la vitamine D selon l’EDSS
Dans notre population, l’EDSS, supérieure ou égal à 4, était également associé à une
carence en taux de vitamine D, cette relation était significative. (p=0,03, Tableau 12)
Tableau 12 : Répartition des taux moyens de la vitamine D selon EDSS
EDSS Moyenne vit D N Ecart-type p
<4 19,19 44 8,901 0,03
≥4 15,04 26 6,886
Total 17,65 70 8,405 -
- 75 -
2.1.6. Étude de cas de SCI selon les antécédents familiaux de SEP
Dans notre étude, 8 patients (11.4%) atteints de SCI déclaraient avoir des antécédents
familiaux de SEP, 5 cas (62.5%) dans la fratrie et 3 cas (37.5%) dans les collatéraux
(oncles et tantes). Tableau 13
Tableau 13 : Répartition des patients selon l’histoire familiale de SEP
Antécédents familiaux Effectif %
Absence 62 88.6
Présence 8 11.4
Fratrie 5 62,5
Collatéraux 3 37,5
Total 70 100.0
2.1.7. Étude de cas de SCI selon les caractéristiques cliniques
2.1.7.1. Étude selon le mode de présentation clinique
Dans notre population d’étude, 38 patients (54%) avaient :
- un mode clinique monofocal versus 32 patients (45.7%) un mode clinique multifocal.
Figure 23 : Répartition des patients SCI selon le mode cliniqu
54 , 3
45 , 7
%
Monofocal Multifocal
- 76 -
2.1.7.2. Etude selon le mode clinique et le sexe
Dans notre étude, le mode clinique multifocal était plus fréquent chez les hommes
(56.3%) versus 43.8% chez les femmes. A l’inverse, le mode monofocal était retrouvé
plus chez les femmes (52.2%) que chez les hommes (47.4%) sans différence
significative (p = 0.45). (Tableau 15)
Tableau 14 : Répartition de la population d’étude selon mode clinique et le sexe
Mode clinique
Sexe
Mono % Multi % Total %
Masculin 18 47,4 18 56,3 36 51,4
Féminin 20 52,6 14 43,8 34 48,6
Total 38 100,0 32 100,0 70 -
p= 0,4589 Mono= monofocale multi= multifocale
2.1.7.3. Etude selon le mode clinique et l’âge
Dans les tranches d’âge 20-30 ans et 30- 40 ans, le mode clinique était plus monofocal
que multifocal, avec respectivement (52.6% versus 46.9%) et (36.8% versus 28.1%).
Par contre, pour les tranches d’âge des moins de 20 ans et des plus de 40 ans, le mode
de début multifocal était plus fréquent que le monofocal avec respectivement (18.8%
versus 5.3%) et (6.3% et 5.3%) sans différence significative (p= 0.3461).
- 77 -
Tableau 15: Répartition des patients de l’étude selon le mode de début et selon l’âge
Mode clinique
Classe d’âge
Mono % Multi % Total %
< 20 2 5,3 6 18,8 8 11,4
20-30 20 52,6 15 46,9 35 50,0
30-40 14 36,8 9 28,1 23 32,9
≥ 40 2 5,3 2 6,3 4 5,7
Total 38 100,0 32 100,0 70 -
p= 0,3461 Mono: monofocale Multi: multifocale
Figure 24 : Répartition des patients selon le mode clinique et l’âge
2.1.7.4. Étude selon les signes cliniques inauguraux
Les signes cliniques révélateurs étaient polymorphes et variables, dominés dans notre
série par :
-les troubles sensitifs chez 52 patients (74.3%),
-les troubles moteurs chez 35 patients (50%),
-la névrite optique rétrobulbaire chez 19 patients (27.1%),
-les troubles d’atteinte du tronc cérébrale chez 21 patients (30%) -et les troubles
cognitifs chez 23 patients (32%).
0
20
40
60
80
100
Inférieur à 20 20-30 30-40 Supérieur ou égal à 40
3 , 5
52 , 6 36 , 8
5 , 3 18 , 8
46 , 9
, 28 1
3 , 6
Monofocale Multifocale
- 78 -
Parmi les troubles cognitifs, 15 patients (21.4%) souffraient de difficultés de
concentration et de l’attention et 8 patients (11,4%) ont présenté des difficultés de
concentration en association avec les troubles de mémoire épisodiques.
En revanche, les troubles de la mémoire isolés n’ont pas été observés dans notre
population.
Figure 25 : Fréquence des signes cliniques inauguraux
a) - Étude des signes cliniques selon le sexe
Les signes cliniques inauguraux ne diffèrent pas significativement entre les deux sexes).
Tableau 16 : Répartition des signes cliniques inauguraux en fonction du sexe
Variable troubles N
cliniques
% H % F % P
Troubles Moteurs 35 50 18 25 10 29.4 1.0
Troubles Sensitifs 52 74.3 27 75 25 73.5 0.88
NORB 19 27.1 9 25 10 29.4 0.67
Atteinte du tronc cérébral 21 30 13 36.1 8 23.5 0.25
Troubles Cognitifs 23 32.8 14 38.9 9 265 0.29
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Troubles Sensitifs
Troubles Moteurs
NORB Tronc cérabral Troubles Cognitifs
74 , 3 %
50 %
1 27 , % 30 % 32 %
- 79 -
b) - Étude des signes cliniques selon l’âge
Les signes cliniques inauguraux n’étaient pas significativement différents selon l’âge.
Tableau 17: Répartition des signes cliniques inauguraux selon l’âge
Age
(ans)
Signes
≤ à 19 %
20 à 29 % 30 à 39 % ≥40 % P
Moteurs 5 62,5 16 45,5 13 56,5 1 25% 0,54
Sensitifs 7 87,5 25 71,4 16 69,6 4 100 0,42
NORB 0 0 11 31,4 7 30,4 1 25 0,32
Tronc
Cérébral
4 50% 10 28,6 5 21,7 2 50 0,38
Cognitifs 4 50% 12 34,3 6 26,1 1 25 0,63
c) - Étude des signes cliniques selon le mode d’évolution
• Les troubles moteurs et le mode clinique
Dans notre population, l’atteinte motrice était fréquente et révélatrice dans 50% des cas,
soit par une faiblesse musculaire d’un membre supérieur ou plus fréquemment d’un
membre inférieur gênant la marche ou rarement un hémicorps.
La claudication intermittente avec diminution du périmètre de la marche était observée
chez 23 patients (32,9%) et un arrêt de la marche chez 1 patient (1,4%). Enfin, les
troubles sphinctériens associés ont été observés chez 8 patients (11,4%). Les troubles
moteurs étaient significativement souvent associés à d’autres atteintes neurologiques
réalisant un mode clinique multifocal dans 65,6% des cas ; l’atteinte isolée monofocale
était de 36.8% (p = 0.01).
Tableau 18: Répartition des patients selon les troubles moteurs selon le mode clinique
Mode clinique
Déficit moteur
Mono % Multi % Total %
Absent 24 63,2 11 34,4 35 50,0
Présent 14 36,8 21 65,6 35 50,0
Total 38 100,0 32 100,0 70 -
p= 0,0164
- 80 -
• La névrite optique rétrobulbaire et le mode clinique
Dans notre étude, la baisse brutale inaugurale de l’acuité visuelle (NORB), liée à une
atteinte du nerf optique était révélatrice dans 27,1% des cas, associée à une douleur
située au-dessus de l’œil, perceptible à la mobilisation du globe oculaire, le plus souvent
unilatérale, s’installant en quelques heures à quelques jours ; elle était
exceptionnellement d’évolution vers la cécité.
Dans notre série, la NORB était plus fréquente en monofocal (31.6%) qu’en multifocal
(21.9%) sans différence significative (p=0.36),
Tableau 19 : Répartition de la NORB selon le mode clinique
Mode clinique
NORB
Mono % Multi % Total %
Absente 26 68,4 25 78,1 51 72,9
Présente 12 31,6 7 21,9 19 27,1
Total 38 100,0 32 100,0 70 -
p= 0,3631
• Les troubles sensitifs et le mode clinique
L’apparition des troubles sensitifs était plus fréquente en multifocale (78.1%) qu’en
monofocale (71.1%) sans différence significative (p=0.5 Tableau 20).
Tableau 20 : Répartition des patients selon les troubles sensitifs et le mode clinique
Mode clinique
Troubles sensitifs
Mono % Multi % Total %
Absent 11 28,9 7 21,9 18 25,7
Présent 27 71,1 25 78,1 52 74,3
Total 38 100,0 32 100,0 70
p= 0,5000
- 81 -
• L’atteinte du tronc cérébral et le mode clinique
Dans notre population, l’atteinte du tronc cérébral s’est traduite par une ataxie avec :
-troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements avec une démarche
instable chez 21 patients (30%),
-un nystagmus provoqué par la fixation visuelle, secousses oculaires, lorsqu’on regarde
dans certaines directions chez 9 patients (12,9%),
-paralysie oculomotrice chez 7 patients (10%),
-dysarthrie chez 10 patients (14,3).
L’atteinte d’autres nerfs crâniens était révélatrice chez 8 patients (11.4%) (Nerf
trijumeau : 5 patients, et le nerf facial 3 patients)
Figure 26 : Répartition des signes d’atteinte du tronc cérébral
L’atteinte du tronc cérébral était révélatrice dans 62,5% des cas selon un mode clinique
multifocale en association avec une atteinte pyramidale ou vestibulaire, l’atteinte des
nerfs crâniens était observée avec une différence significative en mode clinique
monofocal
0
5
10
15
20
25
30
Troubles de L’equilibre et de la coordination
Nystagmus Paralysie Occulomotrice
autres atteintes des nerfs craniens
dysarthrie
30 %
, 12 9 % 10 % , 4 11 %
, 3 14 %
- 82 -
Tableau 21 : Répartition des patients selon l’atteinte du tronc cérébral et le mode clinique
Mode clinique
Atteinte du tronc
Mono % Multi % Total %
Absent 37 97,4 12 37,5 49 70
Présent 1 2,6 20 62,5 21 30
Total 38 100,0 32 100,0 70
p= 0,00001
Dans notre étude, la répartition des signes cliniques en fonction du mode clinique
montre que l’atteinte multifocale est significative pour les signes d’atteinte du tronc
cérébral (78.1%,) et les troubles moteurs (65,6%) avec une différence significative
entre les 2 modes (p=0,0001 Tableau 22.
En revanche, la NORB et les troubles sensitifs sont fréquents en mode monofocal
sans différence statistiquement significative avec le mode multifocal.
Tableau 22 : Répartition de l’ensemble des signes inauguraux selon le mode clinique
Mode clinique
Atteinte du tronc
MONO % MULTI % P-value
Sensitifs 27 71,1 25 78,1 0,50
Moteurs 14 36,8 21 65,6 0,01
NORB 12 31,6 7 21,9 0,36
T cérébrale 2 5,3 25 78,1 0,0001
2.1.7.5. Étude des cas de SCI selon le score EDSS
Dans notre série, l’évaluation clinique du premier évènement par L’EDSS a objectivé
un score maximum à 6, un minimum à 2 avec un pic de 27% de patients pour le
score 3. La valeur médiane de l’EDSS était de 3.5 [IC 95% : 3,22-3,73] chez 10%
des patients. (Figure 27)
- 83 -
Figure 27 : Répartition selon le score EDSS initial.
Pour une analyse pratique, on a classé nos patients en 2 groupes :
-groupe avec un EDSS< à 4 et un groupe EDSS ≥ 4 ; nous avons constaté que 63%
des patients avaient un EDSS entre 0 et 3,5 témoignant d’un handicap modéré et 37,1%
avaient un handicap sévère avec limitation du périmètre de marche pour un EDSS
supérieur ou égal à 4. (Tableau 23)
Tableau 23 : Répartition des patients selon les classes du score EDSS
EDSS Effectifs Pourcentage
<4 44 62.9
≥ 4 26 37.1
Total 70 100.0
a) Etude du score EDSS selon le sexe
44 patients (62.9%) avaient un score EDSS inférieur à 4, il s’agit de 26 femmes (76.5%)
et 18 hommes (50%).
Par contre, 26 patients (37.1%) avaient un score EDSS supérieur ou égal à 4, il s’agit de
23,5% des femmes (8 patientes) et 50% des hommes (18 patients).
Donc, un score EDSS inférieur à 4 était significativement plus élevé chez les femmes
par rapport aux hommes et à l’inverse, un score EDSS supérieur ou égal à 4 était
significativement plus élevé chez les hommes que chez les femmes (p=0.02).
9 12 ,
12 , 9
1 , 27
10
14 , 3
, 9 2
15 , 7
1 , 4
2 9 ,
0 5 10 15 20 25 30
2
2 5 ,
3
3 , 5
4
4 5 ,
5
, 5 5
6
% des patients
- 84 -
Tableau 24 : Répartition de l’EDSS initiale selon le sexe
Classe EDSS Homme % Femme % Total %
<4 18 50.0 26 76.5 44 62.9
≥4 18 50.0 8 23.5 26 37.1
Total 36 100.0 34 100.0 70
P= 0,02
b) - Etude du score EDSS selon l’âge
L’EDSS n’était pas différent significativement selon les tranches d’âge (p=0, 83)
Tableau 25 : Répartition de l’EDDS selon l’âge
EDSS
Classe d’âge
< à 4 % ≥ à 4 % Total %
≤ 19 4 9.1 4 15.4 8 11.4
20-29 22 50.0 13 50.0 35 50.0
30-40 15 34.1 8 30.8 23 32.9
>40 3 6.8 1 3.8 4 5.7
Total 44 100.0 26 100.0 70 -
P=0,83
2.1.8. Etude des cas de SCI selon les caractéristiques de l’IRM
L’IRM cérébrale réalisée chez l’ensemble de notre population, nous a permis de détecter
des anomalies du signal (démyélinisation) de la substance blanche. Tous nos patients
avaient une IRM pathologique, objectivant des lésions en hyper intensité sur certaines
séquences pondérées T2, mais souvent des hypo intensités sur d’autres séquences
pondérées en T1.
Les critères d’analyses utilisés, en faveur de la SEP étaient la topographie, la taille
supérieure à 3mm, la charge (nombre) et l’activité des lésions.
Les lésions étaient fréquemment hémisphériques, situées autour des cavités
ventriculaires contenant du LCS, leurs bords homogènes sont de tailles variables mais
supérieures à 3 mm.
- 85 -
L’aspect ovoïde était retrouvé chez 53 patients (75.5%), l’aspect confluent chez 10
patients (14,3%), l’aspect de lésions volumineuses pseudo tumorales chez 4 patients (5,7
%) et l’aspect radiaire en crête de coq était retrouvé chez un seul patient (1,4%). Ces
lésions étaient réparties dans des sites topographiques caractéristiques.
Figure 28 : Aspect de lésion ovoïde
Figure 29 : Aspect de lésion radiaire en crête de coq
- 86 -
Figure 30: Aspect de lésion pseudo tumorale
- 87 -
2.1.8.1. Etude selon les sites topographiques lésionnels
Dans notre série, selon Barkhof, les lésions T2 significatives siégeaient dans les sites
anatomiques caractéristiques par ordre décroissant périventriculaires chez 69
patients (98,6%) ; médullaires chez 46 patients (65,7%) ; sous tentorielles chez 46
patients, juxtacorticale 41 (58,6%) (64,3%) et corps calleux chez 25 patients (37,7%).
La lésion périventriculaire était fréquente chez tous nos patients mais l’intérêt était
dans le nombre de lésions ≥ à 3. Tableau 26
Tableau 26 : Répartition des patients de l’étude selon les sites topographiques
Topographie Patients
%
Périventriculaire 69
Nombre lésion < 3 41
Nombre lésion ≥ 3 : 29
98,6
58,6
41,4
Juxtacorticale ≥ 1 lésion 41 58,6
Sous tentorielle ≥ 1 lésion 46 64,3
Corps calleux ≥ 1lésion 25 37,7
Médullaire ≥ 1lésion 46 65,7
65,7% de notre échantillon soit 46 patients présentaient des lésions à l’étage sous
tentorielle ; répartis comme suit : (63%) au niveau des pédoncules cérébelleux
moyens, 58,7% au niveau de la protubérance, 47, 7% au niveau du pédoncule
cérébral et 28,3% au niveau du plancher de V4. (Tableau 27)
Tableau 27 : Répartition des patients de l’étude selon les sites sous tensorielles
Topographie des lésions Patients %
Pédoncule cérébrale 21 47,7%
Protubérance 27 58,7%
Plancher de V4 13 28,3%
Pédoncule cérébelleux 29 63%
p= 0.003
- 88 -
Figure 31 : Lésions périventriculaires ovoides parfois confluentes
- 89 -
Figure 32 : Lésions juxtacorticales actives : fibres en U
Figure 33 : Lésions du corps calleux
- 90 -
Au niveau médullaire
Dans notre série, la moelle était touchée dans 65,7% des cas, souvent asymptomatique.
L’étage cervical était le siège de prédilection chez plus de 90% de nos patients ; le
siège dorsal était atteint dans 24% des cas.
Les lésions étaient peu étendue inférieure à 3 corps vertébraux et non extensives à la
coupe transversale, prédominant dans la partie postérieure.(Tableau 28)
Tableau 28 : Répartition selon l’étage médullaire
Moelle Effectifs Pourcentage
Cervicale 45 97,8
Dorsale 11 23,9
Figure 34 : Lésions médullaires cervicales en coupe sagittale et coupe axiale
En coupe axiale: Une lésion sans œdème de localisation plutôt
Postérieure triangulaire < ½ moelle En coupe sagittal • hyper signal < 3
Hauteurs vertébrales •Souvent asymptomatiques
- 91 -
2.1.8.2. Etude selon la charge lésionnelle
La charge lésionnelle de tous nos patients était au minimum de 2 lésions dans 4,3% des
cas, 25% avaient plus de 9 lésions avec un maximum de 44 et 70% des patients
présentaient un nombre lésionnel de 4 à 8. (Tableau 29)
Tableau 29 : Répartition des patients de l’étude selon la classification de Tintoré.
Lésions T2 Nombre Patients %
1-3 3 4,3
4-8 49 70
≥9 18 25,7
Total 70 100
a) - La charge lésionnelle et mode clinique
14 patients (78%) des patients dont la charge lésionnelle était ≥ à 9, avait un mode
clinique multifocal, par contre la totalité des patients avec moins de 3 lésions avait un
mode clinique monofocal. Parmi les patients ayant 4 à 8 lésions, 81% avaient un mode
clinique moofocale versus 56,2% en mode monofocale.La différence était significative
(p=0,003). (Tableau 30)
Tableau 30: Répartition des patients selon la charge lésionnelle et le mode clinique
Mode
Charge lésionnelle
Mono % Multi % Total %
1-3 3 100 0 0 3 4,2
4-8 31 63,2 18 36,8 49 70
≥9 4 22 14 78 18 25,7
Total 38 32 70 100
(p=0,003).
b) - Charge lésionnelle et EDSS
Il existe une corrélation entre la charge lésionnelle et la gravité du tableau clinique,
42,3% des patients dont la charge lésionnelle était supérlieure à 9 présentaient un EDSS
supérieur ou égal à 4 ; 100% des patients dont la charge lésionnelle était inférieure ou
égale à 3 présentaient un EDSS inférieur à 4. Pour la charge lésionnelle entre 4 et 8,
- 92 -
l’EDSS était variable 77,2% des patients étaient inférieurs à 4 et 57,6% étaient
supérieurs à 4. Cette différence était significative (p=0.0222 Tableau 31).
Tableau 31 : Répartition des patients de l’étude selon la charge lésionnelle et le score EDSS
EDSS
Charge lésionnelle
<4 % ≥4 % Total %
1- 3 6,8 0 0 3 4,2
4-8 34 77,2 15 57,6 49 70
≥9 7 15,9 11 42,3 18 25,7
Total 44 100 26 100 70 100
p= 0.0222
2.1.8.3. Etude selon l’activité inflammatoire
Dans notre population, 33 patients 47,1% avaient au moins une lésion active et des
lésions non actives. La coexistence de lésions récentes et de lésions plus anciennes
asymptomatiques, dites d’âges différents était en faveur d’une dissémination temporelle
visible à la base de l’IRM initiale. Ces patients étaient radiologiquement définis SEP
RD selon les critères de Mc Donald 2010.
37 patients (52,9%) ne présentaient que des lésions T2 non actives GD- ne remplissant
pas les critères de dissémination temporelle, Ils avaient bénéficiés d’autres IRM de suivi
à la recherche de nouvelles lésions dans d’autres sites topographiques.
Tableau 32 : Répartition des patients de l’étude selon l’activité inflammatoire
Activité inflammatoire Effectifs Pourcentage
Lésions non actives 37 52.9
Lésions actives et non actives (d’âges différents) 33 47.1
Total 70 100.0
- 93 -
a) - Activité inflammatoire et mode clinique
Les lésions actives et d’âges différents à L’IRM étaient plus fréquentes chez 54,5%
des patients en mode clinique multifocal sans différence significative avec le mode
monofocal chez 45,5% des patients. (Tableau 33)
Tableau 33 : Répartition des patients de l’étude selon le score EDSS, l’activité inflammatoire
Et le mode clinique
Mode clinique
Lésions non %
actives
Lésions
d’âges
différents
% Total %
Monofocal 23 62.2 15 45.5 38 54,3
Multifocal 14 37.8 18 54.5 32 45.7
Total 37 100.0 33 100.0 70 -
p= 0.1613
b) Activité inflammatoire et EDSS
37,1% de notre population (26 patients) qui présentaient un tableau clinique initial
sévère avec un EDSS supérieur ou égal à 4 avaient une dissémination temporo spatiale
par la présence simultanée de lésions actives et non actives ; la différence était
significative (p=0,004 Tableau 34)
Tableau 34 Répartition des patients de l’étude selon le score EDSS et l’activité inflammatoire
Lésions non
Classes EDSS actives %
Lésions d’âges
différents
% Total %
< 4 29 78.4 15 45.5 44 62.9
≥4 8 21.6 18 54.5 26 37.1
Total 37 100.0 33 100.0 70 -
P = 0.0044
- 94 -
2.1.8.4. Etude selon les critères IRM de dissémination temporo spatiale
Le diagnostic de SEP n’est posé qu’après démonstration d’une dissémination spatiale et
temporelle clinique (critères de SEP cliniquement définie - SEPCD - selon Poser, et/ou
en imagerie (critères de dissémination spatiale de Barkhof-Tintoré 2005). Ce diagnostic
repose, actuellement, sur les critères révisés de McDonald 2010.
a) - Dissémination spatiale de notre population
• Selon Mc Donald 2010 (critères de Swanton)
Dans notre série, selon les critères IRM de Mc Donald 2010 hérités de Barkhof, revisités
par Swanton, la majorité à 92,9% (65 patients) avaient au moins 2 critères et 7,1% (5
patients) avaient 1 critère selon les critères de Swanton : une lésion dans au moins 2
sites sur les 4 sites caractéristiques périventriculaires, juxtacorticales, sous tentorielles
et médullaires. (Tableau 35)
Tableau 35 : Répartition des patients selon les critères de DIS Mc Donald 2010
Nombre de Critère de DIS
Effectif %
>2 critères
65 92.9
≤ 2 critères
5 7.1
Total 70 100.0
• Selon McDonald 2005 (critères de Barkhof)
Trois catégories de critères de Barkhof ont été spécifiées: 0 critères 1-2 critères et 3-4
critères de Barkhof.
Nos 70 patients avaient les critères de DIS de Barkhof, 36 patients (51,4%) présentaient
moins de 2 critères et 34 patients (48,6) présentaient plus de 3 critères :
1 lésion prenant le gadolinium, ou 9 lésions T2 hyper intenses si pas de lésion
prenant le gadolinium
1 lésion soustentorielle ou plus
1 lésion juxtacorticale ou plus
3 lésions périventriculaires ou plus.
- 95 -
Tableau 36 : Répartition des patients de l’étude selon les critères DIS de Barkhof
Critères
Effectifs %
1-2
36 51.4
3-4
34 48.6
Total
70 100.0
b) Dissémination temporelle dans notre population
Concernant les critères de dissémination dans le temps, il existe deux manières de la
déterminer : soit détection d’une lésion Gd+ au moins 3 mois après le début de
l’évènement clinique initial, si la lésion ne correspond pas à l’évènement initial, soit
détection d’une nouvelle lésion en T2 apparue à tout moment après une IRM de
référence réalisée au moins 30 jours après l’évènement clinique initial.
La dissémination temporelle selon les critères de Mc Donald 2010, a été prouvée sur la
base d’une IRM initiale par la mise en évidence de lésions d’âges différents, actives et
non actives à l’injection de gadolinium.
Dans notre population, 33 patients 47,1% remplissaient ces critères et étaient
radiologiquement définis (SEP RD).
Des IRM de suivi au nombre de 3, espacées d’une période de 6 à 12 mois, de 12 à 24
mois et plus de 24 mois, après la date de survenue du premier évènement ont été faites
à nos patients à la recherche d’autres lésions T2, en particulier, pour les 37 patients
(52,9%) qui ne remplissaient pas les critères de dissémination temporelle, les résultats
suivants ont été retrouvés :
À la première IRM, 14 patients ont eu de nouvelles lésions dont 11 améliorées par le
gadolinium, en T1 et 3 non améliorées en T2 ; à la deuxième IRM, 13 patients et à la
troisième 4 patients.
Nous avons constaté que lors du premier événement démyélinisant, au terme des
explorations IRM et par mesure de l’activité lésionnelle, que 33 patients (47,1%) étaient
radiologiquement définis SEP RD à la base de l’IRM initiale et. 31 patients (44,2%)
sont devenus radiologiquement définis RD sur les IRM de suivi. 3 patients ont été perdus
de vue pour les IRM de suivi, 1 patient a présenté un AVC et 4 patients n’ont pas eu de
nouvelles lésions sur les IRM de contrôle.
- 96 -
2.1.8.5. Etude des cas de SCI selon l’atrophie cérébrale
L’élargissement des sillons corticaux et des ventricules était présent chez 2 patients,
ceci est en rapport avec une perte de la substance grise qui témoigne d’une atrophie
corticale précoce dès le début de la maladie. (Tableau 37)
Tableau 37: Répartition des patients de l’étude selon l’atrophie cérébrale
Atrophie
Effectifs
Pourcentage
Absente 68 97.1
Présente 2 2.9
Total 70 100.0
2.1.8.6. Etude des cas de SCI selon l’atrophie du corps calleux
L’atrophie du corps calleux est retrouvée chez seulement un patient (1.4%).
(Tableau 38)
Tableau 38: Répartition des patients de l’étude selon l’atrophie du corps calleux
Atrophie Effectif Pourcentage
Absente 69 98.6
Présente 1 1.4
Total 70 100.0
2.1.9. Etude des cas de SCI selon l’analyse du LCS
La ponction lombaire a été pratiquée chez tous nos patients, l’analyse du liquide
céphalo spinal a mis en évidence une réaction inflammatoire localisée dans le système
nerveux central par la mise en évidence d’une synthèse intrathécale
d’immunoglobuline avec un index IGG supérieur à 0,67 chez 80% de la population,
l’index IGG était < 0,67 dans 20% des cas. (Tableau 39)
Tableau 39: Répartition des patients selon les résultats du LCS
Index IGG
Effectif Pourcentage
> à 0, 67
56 80.0
< à 0,67
14 20.0
Total
70 100.0
- 97 -
a) - Données du LCS selon le mode clinique
Parmi les 80% des patients à index d’IgG supérieur à 0,67 ug/l, la répartition selon le
mode clinique monofocal ou multifocal était sans différence significative.(Tableau 40)
Tableau 40 : Répartition des patients de l’étude selon le LCS et le mode clinique
Index IGG
Mode clinique
>0,67 % <0,67 % Total %
Monofocal 28 50.0 10 71.4 38 54.3
Multifocal 28 50.0 4 28.6 32 45.7
Total 56 100.0 14 100.0 70
2.1.10. Etude des cas de SCI selon le potentiel évoqué visuel
Parmi les potentiels évoqués, seuls les visuels (PEV) ont été intégrés dans les critères
diagnostiques de McDonald en 2001.
Tous nos patients ont eu un examen des potentiels évoqués visuels objectivant une
atteinte du nerf optique avec un allongement de la latence P100 dans 80% des cas soit
59 patients, 30 avaient une atteinte unilatérale et 29 une atteinte bilatérale. (Tableau
41)
Tableau 41: Répartition des patients selon le potentiel évoqué visuel
PEV Effectif
%
Non altéré 11 14.3
Altéré
- Unilatéral 30
- Bilatéral= 29
Total
59
70
84.3
49,9
49,2
100
On a également, étudié les potentiels évoqués visuels chez 51 patients qui ne
présentaient pas d’atteinte clinique visuelle (la NORB), pour apporter la preuve de la
dissémination spatiale et on a décelé que 40 patients avaient un allongement de la latence
P100 témoignant d’une atteinte du nerf optique. (Tableau 42)
- 98 -
Tableau 42 : Répartition des données PEV chez les patients sans NORB
PEV Effectif %
Normaux 11 21.6
Altéré 40 78.4
Total 51 100.0
Et nous avons également analysé ce même groupe de 40 patients afin d’identifier le
mode clinique le plus fréquent et nous avons constaté qu’il n’y avait pas de différence
significative entre le mode clinique mono ou multifocal selon l’altération PEV (p
=0.1033).
Tableau 43 Répartition des patients selon le PEV et le mode clinique
PEV
Mode
Normaux % Altérés % Total %
Monofocale 8 72.7 18 45.0 26 51.0
Multifocale 3 27.3 22 55.0 25 49.0
Total 11 100.0 40 100.0 51
p= 0.1033
2.1.11. Traitement
2.1.11.1. Evaluation clinique EDSS après le bolus de corticoïdes
Devant le premier évènement démyélinisant inflammatoire suggestif de SEP 62 patients
(88,6%) ont reçu un traitement par bolus de corticoïdes (solumédrol 1g par jour) pendant
3 à 5jours, cependant, 8 patients (11,4%) n’ont pas reçu de traitement du fait d’une
clinique pauvre, un EDSS ne dépassant pas le score de 2 et une imagerie avec une charge
lésionnelle réduite et non active. (Tableau 44)
- 99 -
Tableau 44 : Répartition des patients selon traitement par les stéroïdes
Bolus de corticoïde Effectif %
Oui 8 11.4
Non 62 88.6
Total 70 100.0
L’évaluation clinique, après le bolus de corticoïdes, avait révélé une amélioration
globale de l’EDSS ; 12,8% des patients avaient un score EDSS supérieur à 4 et 87,2%
avaient un score inférieur à 4 avec un score minimal de 0 et maximal de 5,5. La moyenne
EDSS était de 2,04 ±0.16.
Figure 35 : Répartition des patients selon l’EDSS après bolus de corticoides
2.1.11.2. Le traitement de fond
Deux classes de traitement ont été proposées à nos patients : 94% étaient traités par
immuno modulateurs (interférons β1a injectables) : Rebif 44ug, Avonex 30ug
bétaféron administrés en sous cutané ou en intramusculaire.
1 patient (1,4%) était traité par immunosuppresseurs : 4% des patients n’ont pas été
traités (contre avis médical) (Tableau 45).
0 5 , 1 1
3 5 , 2 2 4 5 , 3
5 , 5 9 2 ,
9 , 2
30
17 , 5
, 3 4
30
3 , 4 1 , 7
1 4 ,
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9
% Paptients
EDSS
- 100 -
Tableau 45 : Répartition des patients selon le Traitement de fond
TRT de fond Effectif Pourcentage
Rebif 44ug S/C 45 69,2
Avonex 30 ug IM 20 28,5
Betaféron S/C 1 1,5
Imurel 50mg CP 1 1,5
Total 67 100,0
2.1.11.3. Le délai d’instauration du traitement de fond
Le délai d’instauration du traitement était variable entre nos patients, le délai le plus
court était de 2 mois pour 8 patients (11,9%) et le plus long était de 13 mois pour 1
patient. 8 patients ont été traités à 12 mois, le délai moyen d’instauration du traitement
était de 5,66 mois [IC 95% : 4,61 et 6,71.(Figure 36)
Figure 36 : Répartition des patients selon le délai d’instauration du traitement
02 3 4 5 6 7 8 9
12 13
1,5
11,9 10,4
14,9 13,4 11,9 10,47,5
4,5
11,9
1,5
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
%Patients
délai
- 101 -
Figure 37 : Lésions du pédoncule cérébelleux moyen
Figure 38 : Lésions du plancher du V4
- 102 -
Figure 39 : lésions protubérantielle
Figure 40 : lésions sous corticales
- 103 -
Figure : 41 aspect doigt de Dawson périveinulaire en périventriculaire avant et après injection
de GD
Aspect caractéristique des lésions
de la SEP
Hypersignaux ovalaires radiaires (crête de coq)
Taille>3 mm d’Ages
différents
Doigt de Dawson : T1
(Black holes): T1 rare s/tentorielle
Dirty-appearing white matter
PDC ≤ 3mois : anneau ou
cocarde
- 104 -
Figure 42 : Dirty-appearing white matter
Figure 43 : Lésions juxtacorticales actives avec prise de contraste en cocarde
- 105 -
2.2. Analyse des facteurs prédictifs de conversion du SCI (Analyse univariée)
Parmi les 70 patients de notre étude, 37 ont converti en SEP CD, soit un taux
d’incidence de 52.9 % des cas.
Chaque patient converti après la survenue d’un deuxième évènement clinique est
diagnostiqué SEP CD selon les critères de MC Donald 2005 revisité en 2010. (Tableau
46)
Tableau 46 : Répartition des patients de l’étude selon la survenue d’une deuxième poussée
La survenue d’un deuxième évènement dans notre population était analysée en fonction
de plusieurs paramètres qui pourraient prédire le développement de la SEP, à savoir :
les paramètres démographiques (âge et sexe), cliniques, modes d’entrée cliniques,
radiologiques (IRM), biologiques(LCS), électriques(PEV) et temporels (délai
d’instauration du traitement)
2.2.1. Facteurs prédictifs démographiques
2.2.1.1. Etude de la liaison entre la conversion en SEP et le sexe
Parmi les 37 patients convertis en SEP CD, on a dénombré 20 hommes (54,1%) et 17
femmes (45,9%) avec sex-ratio de 1,17. Les hommes et les femmes présentaient le
même risque de conversion en sclérose en plaques (p= 0.6417) Le sexe n’est pas un
facteur prédictif de conversion en SEP CD. (Tableau 47)
Tableau 47: Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le Sexe
Poussée
Sexe
SCI
% SEP CD
% Total %
Hommes 16 48.5 20 54.1 36 51.4
Femmes 17 51.5 17 45.9 34 48.6
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.42
Poussée Effectifs Pourcentage
Non 33 47.1
Oui 37 52.9
Total 70 100.0
- 106 -
2.2.1.2. Etude de la relation entre la conversion en SEP et l’âge
L’âge moyen de la population convertie en SEP CD est de 27.38 [IC95% : 24.7829.98]. ,
celui des non convertis est de 28.18 [IC95% : 25.87-30.49]. Les moyennes d’âge ne
différent pas significativement entre les deux populations (p=0.64). L’âge n’est pas un
facteur prédictif de conversion en SEP CD.
Tableau 48: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP selon l’âge
Classe d’âge SCI % SEP CD % Total %
20-29 14 42.4 21 56.8 35 50.0
30-39 14 42.4 9 24.3 23 32.9
≤ 19 3 9.1 5 13.5 8 11.4
≥ 40 2 6.1 2 5.4 4 5.7
Total 33 100 37 100 70 -
p= 0.64
2.2.2. Facteurs prédictifs de l’environnement
2.2.2.1. Etude de la relation entre le tabac et la conversion en SEP
Sur les 37 patients convertis en SEP, 67.6% fumaient et 32.4% étaient des nonfumeurs
et parmi les 33 patients non convertis, 57,6% étaient des fumeurs et 42.4% des non-
fumeurs. Le tabac n’intervient pas comme facteur de risque de survenue de la SEP
(p=0.38).
Tableau 49: Répartition des patients convertis et non convertis selon leur exposition au tabac
p=0.3878
Poussée
Tabac fumé
SCI % SEP CD % Total %
Non 14 42.4 12 32.4 26 37.1
Oui 19 57.6 25 67.6 44 62.9
Total 33 100 37 100 70
- 107 -
2.2.2.2. Etude de la relation entre le taux de vit. D et la conversion en SEP
Les taux de vitamine D plasmatique apparaissent comme inversement corrélés au risque
d’être atteints d’une SEP ; le taux moyen de la vitamine D basse est égal à 15,01[IC95%
: 12.54-17.48] chez les patients ayant présenté une seconde poussée versus une moyenne
de 20,61[IC95% :17.55-23.65] chez les patients SCI.
Les patients convertis en SEP ont un taux moyen de vitamine D significativement
plus bas que les patients SCI (p =0.004.Tableau 50 Figure 44)
Dans notre étude, la carence en vitamine D est un facteur prédictif de conversion en SEP
CD.
Tableau 50 : Répartition des patients convertis et non convertis selon le taux de la
vitamine D
Poussée Effectifs Moyenne IC 95% P-value
SEPCD 37 15,01 12,54-17,48 0,004
SCI 33 20,61 17.55-23.65
Figure 44 : Répartition des patients convertis et non convertis selon le taux de la vitamine D
P=0,004
20 , 06
15 , 0
- 108 -
2.2.2.3. Étude de la relation entre le stress post traumatique et la conversion en
SEP
a) - Traumatisme physique et la conversion en SEP
Parmi les patients convertis en SEP, 32.5% avaient présenté un traumatisme physique
versus 39.4% des patients non convertis, cette différence est non significative. (p = 0,7).
Dans notre étude, le traumatisme physique n’est pas un facteur prédictif de
conversion en SEP CD (Tableau 51)
Tableau 51: Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion de
Traumatisme physique
Poussée
Traumatisme physique
SCI % SEPCD % Total
NON 20 60.6 25 67.5 45
OUI 13 39.4 12 32.5 25
Total 33 100 37 100 70
P=0.7
b) Traumatisme psychique et la conversion en SEP
Sur les 37 patients convertis en SEP CD, 10.9% des patients avaient présenté un
traumatisme psychique, versus 24.3% des patients SCI. Cette différence n’est pas
significative (p=0.24). Dans notre série, la notion de traumatisme psychique n’est
pas un facteur prédictif de conversion en SEP CD (Tableau 52)
Tableau 52 : Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion de
traumatisme psychique
Poussée
Traumatisme psychique
SCI % SEP CD % Total
Non 25 75,7 33 89,1 58
Oui 08 24,3 04 10,9 12
Total 33 100 37 100 70
P=0,24
- 109 -
2.2.2.4. Etude de la relation entre la SEP familiale et la conversion en SEP
Parmi les 37 patients convertis en SEP CD, 10.8% des patients avaient un antécédent
familial de SEP versus (12.1%) des patients non convertis, donc il y’a plus
d’antécédents familiaux chez les SCI par rapport aux patients SEPCD sans différence
significative. La notion de SEP familiale n’est pas un facteur prédictif de conversion
en SEP CD (p= 0.8). (Tableau 53)
Tableau 53: Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion de
SEP familiale
Poussée
Cas familiaux
SCI % SEP CD % Total %
Non 29 87.9 33 89.2 62 88.6
Oui 4 12.1 4 10.8 8 11.4
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.8
2.2.3. Etude de la relation entre les facteurs cliniques et la conversion en SEP
Etude de la relation entre le mode cliniqueet la conversion
Les patients ayant présenté une conversion en SEP CD avaient une symptomatologie
clinique selon le mode multifocal dans 73% des cas contre uniquement 27% en mode
clinique monofocal. Cette différence est significative et réelle. On note que le risque de
conversion en SEP CD chez les patients avec un mode multifocal est multiplié par
15,1 [OR= 15.1, IC95% : 4.03-61.1] par rapport à ceux évoluant selon un mode
monofocal (p<10-4 l’expresssion de la SEP selon un mode multifocal est un facteur
prédictif de conversion en SEP CD (Figure 45)
- 110 -
Figure 45 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode clinique
2.2.3.1. Les signes cliniques moteurs inauguraux et la conversion en SEP
Dans notre population d’étude, les signes moteurs étaient majoritaires dans 67,6% des
cas chez les patients convertis en SEP versus 30,3% chez les non convertis avec une
différence statistiquement significative (p= 0,001). Les patients avec des signes
moteurs ont 4.79 [IC95% : 1.74-13.18] fois plus de risque de développer une SEP CD
que ceux qui n’ont pas des signes moteurs. Les signes moteurs sont un facteur
prédictif de conversion. (p= 0.001 Tableau 54)
Tableau 54 : Répartition des patients convertis en SEP non convertis selon les signesmoteurs.
Poussée
Signes moteurs
SCI
% SEP CD
% Total %
Absent 23 69.7 12 32.4 35 50.0
Présent 10 30.3 25 67.6 35 50.0
Total 33 100.0 37 100 70
p= 0.001
0
20
40
60
80
100
SCI SEP CD
84 , 8
27
15 , 2
73
MONO
MULTI
P=0,0001
- 111 -
Le mode clinique des signes moteurs et la conversion en SEP
Parmi les 35 patients présentant des signes moteurs, 76% des patients évoluant en mode
clinique multifocal, avaient présenté une seconde poussée.
En plus les signes moteurs en mode clinique multifocal multiplient le risque de
conversion du SCI en SEP CD de 12 fois (OR = 12 [IC95% : 2.09-76.7].
Il apparait que les signes moteurs en mode multifocal sont un facteur prédictif de
conversion en SEP CD. (p=0,002 Tableau 55)
Tableau 55 : Répartition de patients convertis en SEP et non convertis en SEP selon mode
clinique des signes moteurs
Poussée
Modes
SCI
% SEP CD % Totale
Monofocal 8 80 6 24 14
Multifocal 2 20 19 76 21
Totale 10 100 25 100 35
P=0,002
2.2.3.2. Les signes cliniques sensitifs inauguraux et la conversion en SEP
78.4% des patients convertis avaient présenté des signes sensitifs inauguraux versus
69.7% des patients SCI non convertis, sans différence significative. Dans notre étude,
les signes sensitifs ne sont pas facteur prédictif de conversion en SEP (p=0.40).
Tableau 56 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon les signes
sensitifs.
Poussée
Signes sensitifs
SCI
% SEP CD
% Total %
Absents 10 30.3 8 21.6 18 25.7
Présents
23 69.7 29 78.4 52 74.3
Total
33 100 37 100 70
p= 0.4068
Le mode clinique des troubles sensitifs et la conversion en SEP
87% des patients non convertis n’ayant pas présenté de seconde poussée avaient des
troubles sensitfs isolés versus 24,1% chez les patients convertis en SEP CD (p<10-3).
Les troubles sensitifs isolés en mode monofocal ont un effet protecteur si on les compare
- 112 -
avec les patients dont les troubles sensitifs sont associés à d’autres signes cliniques en
mode multifocal OR =1,91 [IC 95% : 0,01-0,2]. (Tableau 57)
Tableau 57: Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode clinique
des troubles sensitifs
Poussée
Modes
SCI % SEP CD % Totale %
Monofocale 20 87 7 24,1 27 52
Multifocale 3 7 22 75,9 25 48
Totale 23 100 25 100 52 100
P=<10-3
2.2.3.3. Les signes cliniques du tronc cérébral et la conversion en SEP
54,1% des patients ayant fait une seconde poussée et convertis en SEP
CD présentaient des signes cliniques d’atteinte du tronc cérébral ; versus 3% (1 patient)
SCI non convertis. Les sujets présentant des signes du tronc cérébral court 37 fois plus
de risque de faire une 2ème poussée que ceux qui n’avaient pas présenté ces signes (OR=
37 [IC95% : 4.64-305.21]). La présence des signes du tronc cérébral est un facteur
prédictif de conversion en SEP (p<10-3, Tableau 58).
Tableau 58 Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon les signes du tronc
cérébral.
Poussée
Signes du tronc
SCI
% SEP CD
% Total %
Absents 32 97.0 17 45.9 49 70.0
Présents 1 3.0 20 54.1 21 30.0
Total 33 100.0 37 100.0 70 100
P=<10-3
- 113 -
Le mode clinique des signes d’atteinte du Tronc cérébral et la conversion
en SEP
95% des patients convertis en SEP avaient manifesté des signes d’atteinte du tronc
cérébral en mode multifocal, 5% de ces patients avaient les mêmes signes en mode
monofocal. A l’inverse, un seul patient SCI avait présenté des signes du tronc cérébral
en mode multifocal. La différence entre SEP CD et SCI n’était pas significative (p=0.8).
Le mode clinique de l’atteinte du tronc cérébral n’est pas un facteur prédictif de
conversion en SEP CD.
Tableau 59 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode clinique
des signes du tronc cérébral.
Poussée
Modes
SCI
% SEP CD % Totale
Monofocale 0 0 1 5 1
Multifocale 1 100 19 95 20
Totale 1 100 20 100 21
P=0,8
2.2.3.4. La névrite optique rétrobulbaire et la conversion en SEP
8 patients convertis en SEP (21.6%) avaient présenté une NORB versus 11 patients
(33.3%) SCI non convertis, sans différence significative (p=0.27), la NORB n’est pas
un facteur prédictif de conversion en SEP CD.
Tableau 60 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon la NORB
Poussée
NORB
SCI
% SEP CD
% Total %
Absente 22 66.7 29 78.4 51 72.9
Présente 11 33.3 8 21.6 19 27.1
Total 33 100.0 37 100.0 70
P=0,27
- 114 -
Le mode clinique de la névrite optique rétrobulbaire et la conversion en
SEP.
Nous constatons que 91% des patients présentant une NORB isolée en monofocale
n’avaient pas présenté une seconde poussée. Cependant, 75% des patients avec une
NORB associée à d’autres signes cliniques en mode multifocal avaient présenté une
seconde poussée et étaient convertis en SEP CD (p= 0,003).
La NORB isolée est un facteur de bon pronostic si elle se manifeste seule en mode
monofocal OR = 0,03 [IC95% :0,002- 0,45. (Tableau 61)
Tableau 61 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode clinique
de la NORB.
Poussée
Modes
SCI % SEP CD % Totale
Monofocale 10 90,9 2 25 12
Multifocale 1 9,1 6 75 7
Totale 11 100 8 100 19
P=0.003
2.2.3.5. L’atteinte cognitive et la conversion en SEP
Notre étude révèle que les troubles cognitifs étaient présents chez 56,8% (21 patients)
de la population convertie en SEP CD et 6,1% (2 patients) CIS avec une différence
significative sur le risque de conversion (p<10-3, tableau°). Dans notre étude, l’atteinte
cognitive est un facteur prédictif de conversion en SEP CD. (Tableau 62)
Tableau 62 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon les troubles
cognitifs.
Poussée
Troubles cognitifs
SCI % SEP CD % Total %
Absents 31 93.9 16 43.2 47 67.1
Présents 2 6.1 21 56.8 23 32.9
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0000
- 115 -
2.2.3.6. Etude de la relation entre le score EDSS et la conversion en SEP
62,2% des patients (23) qui ont convertis en SEP CD avaient un score EDSS supérieur
ou égal à 4 versus 9,1% (3 patients) non convertis, la différence était significative sur
le risque de conversion (p<10-3, tableau n° 66). Le risque de survenu d’une seconde
poussée en cas d’EDSS>4 est multiplié par 16,4 [IC95% :4.21- 64.0]. Un score EDSS
≥ 4 est un facteur prédictif de conversion en SEP CD. (Tableau 63)
Tableau 63 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon le score
EDSS
Poussée
Classe EDSS
SCI % SEP CD % Total %
< 4 30 90.9 14 37.8 44 62.9
≥ 4 3 9.1 23 62.2 26 37.1
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0000
2.2.4. Etude de la relation entre les données de l’IRM et la conversion en SEP
Dans notre étude, les variables d'IRM et risques de conversion en SEP clinique étaient :
la topographie: l’emplacement des lésions en hyper signal T2, la charge lésionnelle : le
nombre, la présence de lésions actives hypoT1 réhaussées par le gadolinium.
2.2.4.1. L’étude selon la topographie des lésions
• Les lésions périventriculaires et la conversion en SEP CD
75,7% des patients convertis en SEP CD avaient plus de 3 lésions périventriculaires,
versus 3% des patients non convertis.les patients qui ont 3 lésions périventriculaires ou
plus courrent 4,39 fois plus de risque de conversion que les patients qui ont moins de 3
lésions .Un nombre de lésions supérieur à 3 est un facteur prédictif de conversion
en SEP CD (p=0,000, OR=4,39 [IC95% :2,46- 7.86].
Tableau 64 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les lésions
périventriculaires.
Poussée
Lésions
SCI % SEP CD % Total %
<3 32 97% 9 24.3 41 58.6
≥ 3 1 3.0 28 75,7 29 41.4
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0000
- 116 -
• Les lésions juxtacorticales et la conversion en SEP CD :
Sur les 37 patients convertis, 32 (86,5%) avaient présentés des lésions juxtacorticales
versus 9 patients (27,3%) parmi 33 SCI, la différence était significative (P= 0,0001
Tableau 65).
Les patients présentant des lésions juxtacorticales courent 17 fois plus de risque de faire
une seconde poussée par rapport aux patients ne présentant pas de lésions juxtacorticales
(p=0,000 OR=17,06 [IC95% :5,06- 57.4] tableau). La présence de lésions
juxtacorticales est un facteur prédictif de conversion en SEP CD.
Tableau 65 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les lésions
juxtacorticales.
Poussée
Lésion
SCI
% SEP CD % Total %
< 1 24 72.7 5 13.5 29 41.4
≥1 9 27.3 32 86.5 41 58.6
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0001
• Les lésions du corps calleux et la conversion en SEP CD
67,6% (25) des patients convertis en SEP CD avaient des lésions du corps calleux ;
par contre, tous les patient CIS non convertis étaient indemnes de ces lésions, la
différence observée entre les deux groupes était significative (p=0,000). La présence
de lésions calleuses est un facteur prédictif d’évolution vers la SEP CD.
Tableau 66 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les lésions
du corps calleux.
Poussée
Lésions
SCI % SEP CD % Total %
Absence 33 100 12 32.4 45 64.3
Présence 0 0.0 25 67.6 25 35.7
Total 33 100 37 100 70
p= 0.0001
- 117 -
• Les lésions sous tentorielles et la conversion en SEP CD
Chez les patients convertis en SEP CD, les lésions sous tentorielles étaient fréquentes
chez 86,5% (32 patients) versus 39,4 % (13 patients) SCI, avec une différence
significative La présence de lésions sous tentorielles multiplie par 9,48 le risque de
conversion en SEP CD. OR=9,48 [IC95% :3,04- 31.8] La localisation sous tentorielle
est un facteur prédictif de la conversion du SCI en SEP CD. (p<10-3 Tableau 67)
Tableau 67 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les
lésions sous tentorielles.
Poussée
Lésions
SCI % SEP CD % Total %
Absence 20 60.6 5 13.5 25 35.7
Présence 13 39.4 32 86.5 45 64.3
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0001
• Les lésions médullaires et la conversion en SEP CD
Les lésions médullaires étaient aussi bien fréquentes dans la population SCI (66,7%)
que dans la population convertie (64,9%) sans différence significative (p=0, 80). Les
lésions médullaires ne sont pas un facteur prédictif de SEP CD.
Tableau 68 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les lésions
médullaires.
Poussée
Lésions
SCI % SEP CD % Total %
Absence 11 33.3 13 35.1 24 34.3
Présence 22 66.7 24 64.9 46 65.7
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.8740
2.2.4.2. L’étude selon la charge lésionnelle globale
Parmi les 18 patients qui ont une charge lésionnelle supérieure à 9, 13 (72,2%) ont
converti en SEP CD versus 27,8% (5 patients) qui sont restés SCI, donc le nombre de
lésions peut prédire la survenue d’une seconde poussée (p=0,04). (Tableau 69)
- 118 -
Tableau 69 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon la
charge lésionnelle globale
Poussée
Nombre lésion
SCI % SEP CD % Total %
1-3 3 100 0 0.0 3 100
4-8 25 51 24 49 49 100
≥ 9 5 27,8 13 72,2 18 25.7
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0414
Les nouvelles lésions T2 sur les IRM de suivi
73% des patients convertis n’avaient pas de nouvelles lésions sur les IRM de suivi,
cependant on avait constaté que 63,6 % des patients SCI non convertis avaient de
nouvelles lésions sur les IRM de contrôle. OR= 0,2 [IC95%= 0,07-0,58]
La présence de nouvelles lésions en T2 ne prédit pas de la survenue d’une seconde
poussée et cela est significatif. (p= 0.0021 Tableau 70)
Tableau 70 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les nouvelles
lésions en T2.
Poussée
Nouvelle lésions
SCI % SEP CD % Total %
Absence 12 36.4 27 73.0 39 55.7
Présence 21 63.6 10 27.0 31 44.3
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0021
2.2.4.3. L’étude selon l’activité lésionnelle
Dans la population convertie en SEP CD, les lésions d’âge différent étaient retrouvées
chez 62,2% des patients, alors que chez les patients SCI elle était de 30,3%. La
différence entre ces deux pourcentages est statistiquement significative (p=0.007
OR=3,77 [IC95% :1.39- 10.2]. la présence de lésions d’ages différents multiplie le
risque de convrsion de 3,77 fois OR= [IC 95%:1,39 – 10,2]. Les lésions d’âge différent
témoignent d’une prédiction de la survenue d’une seconde poussée. (p= 0.0077
Tableau 71)
- 119 -
Tableau 71 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon l’activité
lésionnelle.
Poussée SCI
Activités lésionnelles
% SEP CD % Total %
Lésions non active 23 69.7 14 37.8 37 52.9
Lésions active et non actives 10 30.3 23 62.2 33 47.1
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0077
2.2.4.4. Etude selon les critères IRM de dissémination temporospatiale et risque
de conversion
• Critères IRM de dissémination spatiale de Barkhof
Dans notre série, 62,2% des patients convertis avaient trois critères IRM de Barkhof et
plus, à l’inverse, 66,7% des patients non convertis avaient moins de trois critères IRM
; cela revient à dire que plus le nombre de critères est accompli plus il y’a un risque de
conversion. Cette différence entre ces deux classes de critères est statistiquement
significative, OR=3,28[IC95% :1.23- 8.77] les patients présentant 3critères IRM de
Barkhof ont 3,28 fois plus de risque de conversion en SEPCD. La présence de trois
critères de Barkhof est un facteur prédictif de survenue de SEP CD. (p= 0,016
Tableau 72)
Tableau 72: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP C selon les critères de
Barkhof.
Poussée
Critère Barkhof
SCI % SEP CD % Total %
0-2 22 66.7 14 37.8 36 51.4
3-4 11 33.3 23 62.2 34 48.6
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.0160
Critères IRM de dissémination spatiale de Mc Donald 2010
Nous avons comparé la survenue d’une seconde poussée et le risque de conversion selon
le nombre de critères de DIS accomplis et nous avons constaté que la totalité des patients
convertis avaient un nombre de critères supérieur ou égal à 2, ce nombre est de 84.8%
chez les patients non convertis. Ces deux pourcentages sont différents significativement
La présence d’au moins deux critères de Mc Donald est un facteur prédictif de
conversion en SEP CD. (p= 0,014. Tableau 73)
- 120 -
Tableau 73 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les critères
de Mc Donald.
Poussée
Critère de Swanton
SCI % SEP CD % Total %
< à 2 5 15.2 0 0.0 5 7.1
≥ à 2 28 84.8 37 100 65 92.9
Total 33 100.0 37 100 70
p= 0.0140, Données non informatives.
Critères IRM de dissémination temporelle 2010
On n’avait constaté que parmi les 14 patients avec de nouvelles lésions SEP RD à la
1ière IRM ; 6 patients (37,5%) avaient converti en SEP CD.
Parmi les 13 patients, radiologiquement définis SEP RD à la 2ième IRM, 4 patients
avaient présenté une seconde poussée et donc converti en SEP CD.
Les 4 patients, radiologiquement définis SEP RD à la 3ième IRM, aucun des patients n’a
présenté de seconde poussée clinique et sont donc restés des SCI.
En résumé de la dissémination temporo spatiale
Dans notre population d’étude SCI, les critères IRM de DIS étaient accomplis chez les
70 patients ; la DIT était accomplie chez 33 patients (47,3%) sur la base de initiale
dont 62,2% ont converti significativement en SEP CD . 31 patients (44,3%) parmi les
37 non radiologiquement définis initialement, étaient devenus SEP RD sur les IRM de
contrôle dont 10 patients 27% ont converti en SEP CD. 4 patients n’ont pas présenté de
nouvelles lésions.
- 121 -
2.2.4.5. L’étude selon l’atrophie cérébrale
Seulement 2 patients convertis en SEPCD ont présenté une atrophie cérébrale ; les
patients n’ayant pas fait de seconde poussée ne présentaient pas de signes radiologiques
d’atrophie cérébrale sans différence statistique significative (p=0.17).
Tableau 74 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon la
présence d’atrophie cérébrale
Poussée
Atrophie cérébrale
SCI % SEP CD % Total %
Absente 33 100.0 35 94.6 68 97.1
Présente 0 0.0 2 5.4 2 2.9
Total 33 100.0 37 100.0 70
p= 0.1754
2.2.4.6. Etude selon l’atrophie du corps calleux
L’unique patient qui présentait une atrophie du corps calleux au premier événement a
présenté une seconde poussée.
Tableau 75 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon la présence
d’atrophie du corps calleux.
Poussée SCI
Atrophie du corps calleux
% SEP CD % Total %
Absence 32 46.4 1 100.0 33 47.1
Présence 37 53.6 0 0.0 37 52.9
Total 69 100.0 1 100.0 70
- 122 -
2.2.5 Étude de la relation entre LCS et risque de conversion en SEP CD
Parmi les 56 (80%) patients avec une synthèse intrathécale (Index IGG>0.67), 30
patients (81.1%) ont présenté une seconde poussée versus 26 patients (78.8%) des
patients SCI, cette différence n’était pas significative (p=0,81 OR=1.15 [IC95% :0.35-
3.72]). Notre travail ne montre pas que la synthèse intrathécale d’IgG est un facteur
prédictif de conversion d’un CIS en SEP CD.
Tableau 76 : Répartition des patients convertis et non convertis selon l’index IGG
Poussé
Index IGG
SCI % SEP CD % Total %
>0, 67 26 78.8 30 81.1 56 80.0
≤ 0,67 7 21.2 7 18.9 14 20.0
Total 33 100.0 37 100 70
p= 0.8108
L’analyse du risque de survenue d’une seconde poussée, dans les formes monofocales
avec une synthèse intrathécale supérieure à 0.67 n’a pas montré de différence
significative entre les patients convertis SEP CD et les patients non convertis (p=
0.7579).
Tableau 77 : Répartition des patients en mode clinique monofocal selon la survenue d’une
seconde poussée et l’index IGG.
Poussée
Index IGG
SCI % SEP CD % Total %
>0, 67 21 75.0 7 70.0 28 73.7
< 0,67 7 25.0 3 30.0 10 26.3
Total 28 100 10 100 38
p= 0.7579
- 123 -
2.2.6. Étude de la relation entre les potentiels évoqués visuels
Nous avons analysé le risque de conversion chez un groupe de patients sans NORB
selon les PEV altérés et non altérés ; nous avons constaté que 60% (24 patients) à PEV
altéré avaient converti en SEP CD versus 45,5% (5patients) non convertis SCI sans
différence statistique significative voir (p=0,41). (Tableau 78
Tableau 78 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP selon les PEV
PEV
Poussée
Normaux % Altérés % Total %
SCI
6 54.5 16 40.0 22 43.1
SEP CD
5 45.5 24 60.0 29 56.9
Total 11 100.0 40 100.0 51
p= 0.4188
Tableau récapitulatifs des facteurs prédictifs et non prédictifs de conversion
apres analyse univariée
Au terme de l’analyse univariée, nous avons constaté que toutes nos variables à savoir
cliniques, radiologiques étaient significatives P< 0,05 seules les caractéristiques
démographiques (Age et sexe), biologique LCS électrique PEV n’étaient pas
statistiquement significatives
- 124 -
Tableau 79 : Récapitulatif des facteurs prédictifs et non prédictifs de conversion en SEP CD
en analyse univariée
Caractéristique Facteurs SCI SEP CD OR [IC95%] P
Démographie Sexe (H) 48,5% 54,1% - 0,42
Age (M) 28,1 27,3 - 0,64
Antécédents Tabac 57.6% 67.6% - 0.38
Vit D 20,6 15,0 - 0.004
Traumaphysique 39,4% 32,6% - 0,7
Traumapsychique 24,3% 10,9% - 0.24
Signes cliniques
SEP Familiale 12.1% 10,8% 0,8
Mode multifocal
Moteurs
Moteur multifocal
Sensitif
Sensitif monofocal
Tronc cérébral
27%
30.3%
20%
69.7%
87%
3.0%
73%
67.6%
76%
78.4%
24,1%
54.1%
15.1 [4.03-61.1]
12 [I2.09-76.7].
12 [2.09-76.7].
0,004 [0,01- 0,2]
37 [4.64-305.21]
10-4
0.001
0,002
0.40
10-3
10-3
Tselon modmonofocal 0% 5% 0,8
NORB 33.3% 21.6% 0.27
NORB monofocale 90,9% 25% 0,03 [0,002- 0,45] 0,003
Cognitif 6.1% 56.8% -20 ,34 [3,82 -144] 10-3
Signes IRM
EDSS≥4 9.1% 62.2% 16,4 [4.21- 64.0] 10-3
Périventriculaire≥3
Juxtacorticale
Corps calleux
Sous tentorielle
Médullaire
Charge globale
Activité Gadolinium
BARKHOF ≥à 3
3.0%
27.3%
0.0%
39.4%
66.7%
27,8%
30.3%
33.3%
75,7%
86.5%
67.6%
86.5%
64.9%
35,1%
62.2%
62.7 %
4,39 [2,46- 7.86],
17,06 [5,06- 57.4]
indéfini
9,48 [3,04- 31.8],
--0,92[0,31-2,78]
indéfini
3,77 [1.39- 10.2],
3,28 [1.23- 8.77],
10-4
10-4
10-4
10-3
0, 80
0.04
0.007
0.01
Mc Donald 84.8% 100% - indéfini 0.01
Atrophiecorticae 0% 5.4% - indéfini 0.17
Atrophie calleuse 53.6% 0.0 -indéfini
Biologie INDEX IgG>0,67 78.8% 81.1% 1.15 [ :0.35- 3.72], 0,81
PEV 45.5% 54,5% 0.41
Traitement Délai du traitement 6.16
±1.21
5,66 ±
1.05
- 0.52
- 125 -
2.3. Etude des facteurs de risque à l’analyse multivariée par régression
Logistique
Au terme de l’analyse univariée, plusieurs facteurs prédictifs ont été identifiés, ces
facteurs ont été étudiés dans un modèle d’analyse multivariée par régression logistique
binaire où l’étude de la prédiction a inclus plusieurs facteurs à la fois dans la survenue
de la SEP CD.
Cette méthode a permis de tester plusieurs modèles et de sélectionner celui qui incrimine
plusieurs facteurs déterminants pronostiques dans la survenue de la seconde poussée,
avec un Odds Ratio dans notre cohorte à savoir :
- Les signes moteurs inauguraux
- Les signes d’atteinte du tronc cérébral (troubles cérébelleux)
- Les signes cognitifs (troubles de la concentration et de la mémoire)
- Les lésions périventriculaires supérieur ou égal à 3 - Les lésions du corps calleux
- Les lésions sous tentorielles.
Tableau 80: Analyse multivariée par régression logistique binaire des facteurs
Prédictifs de la conversion du SCI en SEP CD.
Facteur SEP CD SCI
OR Ajusté
[IC95%]
P
Mode multifocal 73% 15,2% 1,9[0,3-11,4] 0,45
Signes Moteurs 67.6% 30,3% 17,0 [1,7- 162,6] 0,01
Tronc cérébral 54.1% 3% 30,7 [1,3- 712,1] 0,03
NORB monofocale 25% 33,3% 3,24 [0,24-43,2] 0,37
Signes cognitifs 56.8% 6,1% 7 [0,8- 59,1] 0,04
EDSS 62.2% 9,1% 1,9 [0,3-12,4] 0,45
Lésion périventriculaire 75,7% 3% 85,2 [5,7-126,1] 0,001
Lésion juxtacorticale 86.5% 27,3 4,0[0,78-20,7] 0,09
Corps calleux 67.6% 0 11,4 [1,9- 193,0] 0,001
Lésion sous tentorielle 86.5% 39,4% 14,4 [1,5-133,9] 0,01
Charge globale 72,2% 27,8% 1,0 [0,1- 7,1] 0,9
Activité au Gadolinium 62.2 30,3% 0,64 [0,17- 2,3] 0,49
BARKHOF ≥à 3 62.2 % 33,3% 2,2 [0,7- 6,5] 0,13
- 126 -
Tableau 81 : Contribution des facteurs prédictifs à la conversion en SEP
CD (Uni variée)
Facteurs prédictifs Contribution
Signes cliniques d’atteinte du tronc cérébral +++
Lésion juxtacorticale IRM +++
EDSS ≥ 4 +++
Mode multifocale +++
Signes moteurs multifocaux ++
Lésions sous tentoriellesIRM ++
Lésions périventriculaires ++
Charge globale ≥ 9 ++
Activité GD ++
Signes cognitifs ++
BARKHOF ≥ 3 ++
Mc DONALD ++
Tableau 82 : Contribution des facteurs prédictifs à la conversion en SEP CD
(Multivariée)
Facteurs prédictifs Contribution
Lésions périventriculaires +++
Signes du tronc cérébral +++
Signes Moteurs ++
Lésions sous tentorielle ++
Lésions du corps calleux ++
Signes cognitifs +
- 127 -
2.4. Étude du délai de diagnostic de la SEP CD (survenue de la 2ième poussée par
rapport au 1ier évènement)
La moyenne du délai entre l’apparition du premier évènement et la survenue de la
deuxième poussée est de 22,55 mois [IC95% : 19,96 -26,15] ; un minimum de 7 mois
et un maximum de 37mois.
2.5 Délai entre le début du traitement et la conversion en SEP CD
La moyenne du délai entre le début du traitement et l’apparition de la seconde poussée
était de 16,72 mois, avec IC95% : 14,20 -19,24] ; un minimum de 3 mois et un maximum
de 30 mois.
Ce délai varie de façon inversement proportionnelle avec le délai d’instauration de
traitement qui a une moyenne de 5,66 mois avec IC95% : 4,61- 6,71] , un minimum de
2 mois et un maximum de 13 mois. Cette variation est prouvée par une régression
linéaire entre les deux délais (coefficient de corrélation à 22,6%).
Plus l’instauration du traitement de fond est précoce plus la seconde poussée est retardée.
(Figure 46)
Figure 46 : Délai d’instauration du traitement et délai d’apparition de la seconde poussée après
traitement.
La moyenne du délai d’instauration du traitement chez les patients ayant fait une
seconde poussée était inférieure à celle des patients sans seconde poussée.
- 128 -
Tableau 83 : Délai d’instauration du traitement
Délai d’instauration du traitement
Poussée
Effectifs Moyenne (95% CI mean )
SCI 33 6.16 4.95 7.36
SEP CD
P=0,525
35 5.66 4.61 6.71
2.6 Analyse de survie : délai de conversion selon les facteurs prédictifs
Le suivi longitudinal consiste à suivre dans le temps tous les patients afin de relever
ceux qui feront une conversion en SEP cliniquement définie ; notre suivi a duré 36 mois
et a concerné 70 patients parmi lesquels 37 (59,2%) ont présenté une seconde poussée
et ont converti en SEP CD.
Le délai de diagnostic ou de conversion SEPCD
La moyenne du délai entre l’apparition du premier évènement et la survenue de la
deuxième poussée est de 22,55 mois avec un intervalle de confiance à 95% comprise
entre 19,96 et 25,15 mois, minimum de 7 mois et un maximum de 37mois.
Tableau 84: Table de survie du délai de la conversion en SEP CD
Délai
conversion
(mois)
de Proportion de CIS cumulée à la
période
Nombre de
malade SEP CD
Nombre de
malades CIS
Estimation Erreur std.
12 89,2% 0,051 4 = 5% 33
24 16,2% 0,061 31 = 44% 6
36 00% 0,000 37 = 52,9% 0
- 129 -
Figure 47 : Courbe de survie du délai de la conversion en SEP CD.
a) - Facteurs démographiques
• Selon le sexe
Le délai de survenue de la seconde poussée n’est pas lié, significativement, au sexe
(p=0,58). La probabilité de survenue d’une seconde poussée à un temps T est presque la
même chez les hommes que chez les femmes.
Tableau 85 Moyennes du délai selon le sexe
Sexe Moyenne
Estimation p Intervalle de confiance à 95 %
Masculin 19,450 0,58 17,129 21,771
Féminin 18,147
18,851
15,378 20,916
Global - 17,077 20,626
10 ,8%
83 , 7 %
- 130 -
Figure 48 : Courbe de survie du délai de conversion selon le sexe
(1= homme 2 = femme)
• selon l’âge
Le délai de survenue de la seconde poussée est plus court chez les malades dont l’âge
est inférieur à 20 ans, 18,61 mois suivi par ceux âgés entre 20 et 29 ans. Ce délai est
beaucoup plus long si le malade dépasse les 40 ans.
Les moyennes de délai de survenue de la seconde poussée selon les différentes classes
d’âge ne sont pas différentes significativement (p=0,43).
Tableau 86: Moyennes du délai selon l’âge
Age Moyenne du délai de survie
Estimation p Intervalle de confiance à 95 %
20-29 18,619
0,43
16,168 21,070
23,958
20,753
23,440
30-39 21,000 18,042
≤20 15,300 9,847
≥40 20,500 17,560
Global 18,851 - 17,077 20,626
- 131 -
Figure 49 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’âge
b) - Le délai de conversion en SEP CD selon Les caractéristiques cliniques
Selon les signes moteurs :
Il n’y avait pas de différence significative entre le délai de survenue de la seconde
poussée chez les patients présentant des signes moteurs et ceux qui en avaient pas.
Tableau 87: Moyennes du délai selon les signes moteurs
Signes moteurs Moyenne (mois)
Estimation p Intervalle de confiance à 95 %
Absent 18,333
19,100
18,851
0 ,65 15,031 21,635
Présent 16,965 21,235
Global - 17,077 20,626
- 132 -
Figure 50 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes moteurs
Selon les signes cérébelleux :
Le délai de survenue de la seconde poussée chez les malades qui ont une atteinte
cérébelleuse ne diffère pas significativement de ceux qui n’ont pas d’atteinte
cérébelleuse.
Figure 51 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux
- 133 -
Tableau 88 : Moyennes du délai selon les signes cérébelleux en mode mono et multifocal
Signes cérébelleux
Moyenne
Estimation p Intervalle de confiance à 95 %
Absents
Présents
Global
20,889 0,86 17,887 23,891
17,000 17,000 17,000
20,500 - 17,709 23,291
Le délai de survenu de la seconde poussée en présence d’atteinte cérébelleuse est
nettement plus court si celle-ci est isolée selon un mode monofocal, cette différence est
plus ou moins remarquée dans l’évolution selon un mode plurifocale. Cette différence
est non significative sur le plan statistique (p=0,83).
Figure 52 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux en mode
monofocal.
- 134 -
Figure 53 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux en mode
multifocal.
Selon l’EDSS :
Les malades qui ont un EDSS inférieur à 4 ont fait une seconde poussée plus tardivement
que les malades avec un EDSS à 4 ou plus (p=0,1). Le même résultat est retrouvé si on
analyse par strate selon le mode d’évolution clinique.
Figure 54 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’EDSS.
- 135 -
c) - Selon les critères remnographie (IRM)
Selon les lésions périventriculaires :
Le nombre de lésion périventriculaire supérieure ou égale à 3 est associé à un délai plus
court avec une différence significative (p=0,01)
Tableau 89 : Moyennes du délai selon les lésions périventriculaires
Lésions périventriculaires Moyenne du délai en mois
Estimation Erreur std. Intervalle de confiance à 95 %
Inférieur à 3
Supérieur ou égal à 3
Global
22,667
17,625
0,01 20,575 24,758
15,564 19,686
20,626 18,851 - 17,077
Figure 55 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions
Périventriculaires.
Même résultat retrouvé en analysant par strate selon le mode d’évolution clinique
- 136 -
Tableau 90 : Moyennes du délai selon les lésions périventriculaires en mode mono et
multifocal
MODE Lésions
périventriculaire
Moyennes
Estimation p IC 95%
Monofocal
Multifocal
Inférieure à 3
Sup ou égale à 3
Global
Inférieure à 3
Sup ou égale à 3
Global
22,333 0,02 16,638 28,029
22,992
23,291
24,820
19,419
20,425
19,714 16,437
20,500 -
0,03
-
17,709
22,833 20,846
16,929 14,438
18,241 16,057
Global Global 18,851 - 17,077 20,626
Figure 56 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions périventriculaires en
mode multifocal.
- 137 -
Figure 57 : Courbe de survie du délai de conversionn selon les lésions périventriculaires en
mode monofocal.
• Selon les lésions juxta corticales :
Le délai de survenue de la seconde poussée est court en cas de lésion juxtacorticales
(p=0,5)
Tableau 91 : Moyennes du délai selon les lésions juxtacorticales
Lésion Juxtacorticale Moyennes
Estimation p IC 95 %
Absente 21,800 0,5
19,215 24,385
Présente
Globale
18,391 16,416
17,077
20,365
18,851 - 20,626
- 138 -
Figure 58 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions juxtacorticales.
• Selon le corps calleux :
Tableau 92 : Moyennes du délai selon les lésions calleuses
Corps calleux Moyennes du délai en mois
Estimation p IC à 95 %
Absence 19,750 0,72 16,884 22,616
Présence 18,420 16,164 20,676
Global 18,851 17,077 20,626
- 139 -
Figure 59 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions du corps calleux.
Selon l’atteinte sous tentorielle :
Le délai de survenue de la seconde poussée est rétréci en cas d’atteinte sous tentorielle
Tableau 93: Moyennes du délai selon les lésions sous tentorielles
Lésion
tentorielle
sous Moyenne du délai en mois
Estimation p Intervalle de confiance à 95 %
Limite inférieure Limite
supérieure
Absent
Présent
22,000
18,359
18,851
0,1 18,549 25,451
20,300
20,626
16,419
Global - 17,077
- 140 -
Figure 60 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions sous tentorielles.
• Selon la charge lésionnelle globale
Le délai est plus court si la charge lésionnelle est supérieure ou égale à 9 (p=0,41).
Tableau 94: Moyennes du délai selon la charge lésionnelle globale
Classe de charge
lésionnelle globale
Moyenne
Estimation p Intervalle de confiance à 95 %
4-8
9 et plus
Global
19,375
0,41
16,935
15,573
21,815
20,197
20,626
17,885
18,851 - 17,077
- 141 -
Figure 61 : Courbe de survie du délai de conversion selon la charge lésionnelle globale.
• Selon l’activité lésionnelle :
Les malades avec des lésions non actives à l’IRM initiale ont un délai plus long avec
une différence significative (p=0,006).
Tableau 95 : Moyennes du délai selon l’activité lésionnelle
Activité lésionnelle Moyenne du délai en mois
Estimation p IC à 95 %
Lésions non active
Lésions d’âge diffèrent
Global
22,214
16,804
0,006 20,127 24,301
14,617
17,077
18,992
20,626 18,851 -
- 142 -
Figure 62 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’activité lésionnelle
• Selon la dissémination spatiale de Barkhof
Dans notre population, les patients présentant des lésions dans 3 et/ou 4 sites de Barkhof
ont un délai de survenue de la seconde poussée court par rapport au patients qui ont des
lésions dans 1 ou 2 sites, et cela est réel et avec une différence très significative (p=10-
3). Même résultat trouvé selon le mode clinique.
Tableau 96 : Moyennes du délai selon les critères de Barkhof
BARKHOF Moyennes du délai en mois
Estimation p Intervalle de confiance à 95 %
0-2
3-4
Global
22,857 0,0001 20,877 24,837
16,413 14,380 18,446
20,626 18,851 - 17,077
- 143 -
Figure 63 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof
Figure 64 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof en mode
monofocal.
- 144 -
Figure 65 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof en mode
multifocal.
- 145 -
- 146 -
La SEP est un réel problème de santé publique ; c’est une maladie démyélinisante,
fréquente et grave à l’origine d’invalidité acquise non traumatique de l’adulte jeune avec
des conséquences socioéconomiques majeures.
La SEP se distingue du SCI par le caractère de dissémination dans le temps et dans
l’espace des lésions inflammatoires démyélinisantes du SNC. Cette double
dissemination constitue l’élément central des critères diagnostiques de la maladie.
Le diagnostic de la SEP est d’exclusion, il ne se pose pas chez un patient présentant un
SCI mais on évalue le risque de survenue d’un deuxième évènement clinique.
Cette conversion est jugée sur la survenue d’une seconde poussée clinique. C’est dans
la prospective de la détermination du SCI, de sa conversion vers une SEP CD et de
l’implication des facteurs prédictifs que nous avons réalisé ce travail.
Avant de commencer la discussion, il faut critiquer le déroulement et l’organisation de
notre étude et la difficulté auxquels on a été confronté et la survenue d’éventuels biais.
1. Organisation générale de l’étude
Notre étude s’est déroulée sur une période de 36 mois, durant laquelle, nous avons été
confrontés à certaines difficultés, lors du recrutement de nos patients et lors de l’analyse
radiologique, biologique et même thérapeutique, parmi ces difficultés :
-Les retards de consultations des patients et les difficultés pour accéder à une
consultation spécialisée de Neurologie ou à des explorations tests de diagnostic, telle
que l’IRM, aujourd’hui fondamentale au diagnostic, notamment pour les patients venant
des zones périphériques du territoire nationale.
-Les retards de consultations étaient aussi dus à des problèmes sociaux ; certains patients
avaient besoin de plus de temps pour avoir accès aux soins médicaux ; parfois à la
négligence des manifestations cliniques par le patient lui-même.
-Le retard du diagnostic et de la mise en route du traitement,, en pratique étaient
problématiques.
En effet, pour certains, le diagnostic était simple et ne nécessitait que quelques jours ou
semaines, pour d’autres, le processus était plus long, en rapport avec un historique
clinique peu clair ; la difficulté était de reconnaitre, devant un premier signe et
symptôme, les SCI suggestifs de SEP en considérant le polymorphisme et les atypies
cliniques tels que les tableaux psychiatriques prédominants ou cognitifs ou paralysie
oculomotrice isolée. Certains symptômes étaient éphémères et sans signe neurologique
objectif ; les patients étaient parfois considérés comme hystériques et adressés en
consultation de psychiatrie.
Également, pour les images d’IRM initiale, la difficulté concernait l’aspect, parfois
trompeur, prenant une forme pseudo tumorale ; la charge et les sites lésionnels, selon
les derniers critères de diagnostic radiologique, en sachant que ces derniers sont
- 147 -
retrouvés dans bons nombres d’entités de diagnostics différentiels : maladie systémique
auto immune lupique et neurobehcet, ADEM, et autres…. Et qu’il existe des
discordances radiocliniques et des atypies lésionnelles.
Nous avons été confrontés à un diagnostic de SEP par excès et un faux positif. En effet,
les nouveaux critères simplifiés, redéfinis par McDonald en 2010, repris par les critères
de Swanton et de MAGNIMS, permettent de faire un diagnostic très précoce sur la base
d’une seule IRM cérébrale ; le problème s’est posé avec 2 patients qui, au cours du suivi,
d’autres signes cliniques et radiologiques sont apparus et nous ont fait revoir le
diagnostic de SCI posé et en cours de traitement.
En effet, la démarche diagnostique était expliquée aux patients et l’annonce du
diagnostic, dès sa confirmation était un moment très critique, sachant que cette maladie
crée une rupture dans la trajectoire personnelle des patients.
Les contacts initiaux avec les patients, conditionnaient leur attitude vis-à-vis de leur
maladie et leur observance thérapeutique, la majorité des patients ont adhéré au suivi
régulier en consultation, et au traitement modificateur de la maladie et les contrôles
IRM, une minorité était moins réceptive à la démarche diagnostique et a rejeté le
traitement. La procédure d’annonce diagnostique était une gestion des conséquences
psychologiques de cette révélation.
Ce retard de diagnostic et de mise en route du traitement pourraient expliquer les formes
agressives d’évolution sévères de SEP décrites dans le Maghreb en particulier en
Algérie.
Le Syndrome Clinique Isolés (SCI) indique la probabilité de développer au fil du temps
la sclérose en plaques (SEP), cliniquement définie.
L’identification des facteurs qui pourraient prédire ces individus à risque de conversion
peut être bénéfique, puisqu’il a été démontré qu’un traitement précoce, retardait et
réduisait la conversion vers la SEP CD.
Diverses études ont été menées pour identifier ces facteurs de risque ; Cependant, la
plus part des cohortes étudiées, étaient des populations caucasiennes des pays
d’Europe du nord et d’Amérique du nord. Les données sur les populations mixtes
africaines et notamment maghrébines, étudiant les facteurs prédictifs de passage d’un
SCI vers la SEP CD sont rares.
Dans notre cohorte de 70 patients, le taux de patients convertis en SEP, cliniquement
définie, était de 37 patients soit un taux d’incidence 52,9%, après un délai médian de
1,8 an.
Lors du suivi des patients, qui a duré 36 mois, nous avons relevé, après analyse
multivariée par régression logistique, les facteurs prédictifs déterminants de conversion
de SCI vers la SEP cliniquement définie, à savoir :
- 148 -
-Clinique : les signes moteurs, les signes d’atteinte du tronc cérébral et du cervelet
ainsi que les signes cognitifs.
-Remnographiques (IRM) : étaient significativement facteurs prédictifs, les lésions
périventriculaires supérieures ou égales à 3, les lésions sous tentorielles, et les lésions
du corps calleux.
Au terme de cette analyse, nos résultats sont comparés à ceux de la littérature.
2. La méthode épidémiologique
Notre étude est de type cohorte prospective et analytique la mieux indiquée pour
déterminer les facteurs prédictifs des maladies.
3. Échantillon de la population d’étude
Un échantillon doit être représentatif de la population et doit être calculé statistiquement.
Dans notre étude, le calcul a abouti à une taille échantillon de 70 patients qui garantit
cette représentativité.
4. Les biais de l’étude
La définition des critères d’inclusion et de non inclusion était claire, ainsi que le suivi
des patients qui était assuré par l’auteur de cette thèse, ont permis de contrôler les
biais. 3 types de biais peuvent être distingués :
4.1. Les biais de sélection
Notre étude ne comporte pas, en général, de biais de sélection, puisqu’il s’agit d’une
étude prospective et tous les patients de l’étude étaient recrutés et suivis à l’HCA. Il en
est de même pour les perdus de vue. Aucun cas n’a été signalé.
Le seul biais de sélection était le recrutement des patients puisqu’il s’agit d’une
institution militaire, par conséquent, la majorité des consultants étaient de sexe masculin
à l’exception des ayants droits.
4.2. Les biais de mesure
L’interrogatoire, l’examen clinique et le suivi des patients ainsi que l’interprétation
des résultats radiologiques et biologiques ont été assurés par le même chercheur, à
savoir l’auteur de cette étude.
4.3. Les Biais de confusion
Un biais de confusion est un biais associé aussi bien aux patients SCI qu’aux patients
SCI SEP (SEP CD). L’âge et le sexe sont les biais de confusion qui peuvent survenir
dans les études étiologiques et perturber, ainsi, la relation entre le facteur prédictif et la
SEP CD.
Nous avons pris en compte les facteurs de confusion dans notre étude en stratifiant la
variable âge en strate et la variable sexe en 2 modalités, masculin et féminin.
- 149 -
5. Analyse et exploitation des données
Dans notre étude, nous avons eu recours, pour l’analyse des données, aux logiciels les
plus performants à savoir ; Epidata et SPSS.
Concernant la mise en évidence des facteurs prédictifs, Nous avons utilisé, en premier
lieu, l’analyse univariée afin d’identifier les facteurs prédictifs, mais cette dernière reste
insuffisante pour prendre en considération la part de tous ces facteurs.
Dans cette analyse multivariée, le logiciel SPSS nous offre plusieurs modèles
statistiques satisfaisants et nous avons retenu le modèle le plus adéquat avec notre
pathologie étudiée.
Les résultats de cette étude sont commentés et comparés aux données de la littérature
selon leur ordre de présentation.
6. Comparaison de nos résultats à ceux de la littérature
6.1. Caractéristiques démographiques
Le sexe
Au cours de ces dernières années, le sexe ratio au Maghreb suit l’évolution de celui des
pays du nord (canada..), il est passé de 1 à 3. En effet, quatre études épidémiologiques
algériennes antérieures et actuelles celle de Beghdadi portant sur une population SCI
2016, ont mis en évidence la prédominance féminine ; rapportée aussi par l’étude de
Jeannine et collaborateurs en 2008 sur une cohorte maghrébine de 76 patients SEP
vivants en France (2, 4, 37,55, 113).
Cette augmentation spécifique de l’incidence féminine, peut s’expliquer par une
prédisposition génétique associée à un facteur environnemental et probablement par les
changements méthodologiques au diagnostic apporté par l’IRM et aux critères de Mc
Donald qui ne cessent d’être simplifiés afin de poser précocement un diagnostic. Il est
admis, universellement, aujourd’hui, que la SEP est plus fréquente chez la femme que
chez l’homme. (224)
Dans notre étude, la conversion en SEP est à prédominance masculine. Le sexe ratio
F/H est de 0,94, contrairement aux données de la littérature ; ce constat peut s’expliquer
par le statut de notre établissement de santé militaire, constitué, majoritairement par les
hommes, le sexe féminin se résume à l’ayant droit.
Nous n’avons relevé aucune différence significative dans la conversion du SCI en SEP
CD, concernant le sexe ; nos résultats sont concordants avec l’étude algérienne de
Beghdadi en 2016 (113).
Selon l’étude de 2015 de M Tintoré et collaborateurs, les femmes présentaient un risque
similaire de conversion vers la SEP CD par rapport aux hommes. (88)
- 150 -
L’étude brésilienne de Wing AC, et collaborateurs de 2016, a confirmé les mêmes
résultats après un suivi de 05 ans d’une cohorte de patients SCI racialement mélangés.
(180)
L’étude de Swanton, et collaborateurs en 2010, portant sur les SCI mono focaux type
névrite optique, le sexe était un facteur prédictif du diagnostic de SEP cliniquement
définie ; une autre étude a relié le sexe masculin à un facteur de risque de mauvais
pronostic. (114, 204)
En 2015, Kuhle et ses collaborateurs, lors d’une étude multicentrique sur la conversion
d’un SCI, ont constaté que le sexe féminin était associé à une légère augmentation, non
significative du risque de passage à la SEP. (75)
Tableau 97: Comparaison du Sex-ratio avec ceux de la littérature
Pays Etudes Sex-ratio F/H
Algérie Drai et al 2018 2,26
Bedrane 2013 1.87
Hecham et al 2014 2.1
Baghdadi 2016 3
Notre étude 2018 0,94
Tunisie Ammar et al 2006 1.49
Gouider et al 2011 2
S.Bens Nsir et al 2011 2.78
Maroc Ait Benhadou et al 2011 2.1
Siham Laajouri 2014 1.7
France E.Duhin et al 2012 2.36
E.Thouvenot et al 2012 2.85
Thibaut et al 2015 3
Emirats arabes Inshasi et al 2011 2.85
Iran Sahraian et al 2010 3.12
Barcelone SCI Tintoré, et al 2015 2,1
Brésil SCI Wing AC, et al 2016 2,7
- 151 -
La date d’installation des premiers symptômes, rapportée par le patient, ne peut pas être
le véritable âge de début de la maladie, puisqu’il existe une phase latente
asymptomatique de durée inconnue. En effet, il est difficile de dater, avec précision, un
évènement qui ne peut être signalé que tardivement.
Dans notre travail, l’âge moyen de début des signes de nos patients était de 27.76 ± 1.72
ans aux extrêmes 15 et 47 ans ; celui-ci, se rapproche des études antérieures réalisées
en Algérie ; il en est de même pour les études tunisiennes. (2, 4, 37, 75, 113, 124, 216)
En revanche, les études françaises montrent une variation de l’âge moyen allant de 29.9
à 37 ans ; quant aux études marocaines, leurs résultats sont trés hétérogènes. (115, 116,
117, 125, 151, 165)
L’âge moyen de conversion, après analyse, était de 27, 43 ± 2,51 ans. Dans notre étude,
l’âge ne constitue pas un facteur de risque de conversion du SCI en SEP CD. Nos
résultats sont concordants avec l’étude brésilienne de 2016 Wing AC et ses
collaborateurs où l’âge moyen était de 29,4± 9,6 et de 25,5 ans dans l’étude Alroughani
et collaborateurs de 2012. (118, 180)
Dans l’étude d’Aurélie Ruet et collaborateurs (2011), l’âge de début, inférieur à 40 ans,
était plutôt associé à un risque accru de SEP cliniquement définie ; d’autres études ont
montré qu'un âge plus précoce à l'apparition de la maladie était associé à un risque plus
élevé de conversion en sclérose en plaques, définie cliniquement. (119, 120, 121, 122)
- 152 -
Tableau 98 : Comparaison de l’âge de début
Pays
Etudes Age moyen de début
Algérie
Drai et al 2018
Bedrane 2013
Hechem et al 2014
Beghdadi 2015
Notre étude 2018
29,70±9,81
29,23±7,75
29,7±9,4
31,69±8,80
27.76 + 1.72
Tunisie
Ammer et al 2006
Gouider et al 2011
32,4±10,1
30,2±9
Maroc
Al zemmouri, et al 1980
Aniba et al 2004
Ait benhaddou et al 2011
Belkheribchia et al 2011
Sihem lardjani 2014
23
36-40
28±8
29,6
29,69±9,24
France
Debouverie 2007
E.Duhim 2012
E.Thouvenot 2012
29,9±9,8
33
33
Kuwait Alroughani et al 2012 25,5
Londre
Brésil
Barelone
Tremlett et al 2006
Kuhle et al 2 015
Wing AC el al 2016
Tintoré et col 2015
30,6±10,0
31,27
29,4± 9,6
31,1
Tranche d’âge
La SEP est une maladie de l’adulte jeune ; cette donnée est confirmée par plusieurs
études ; parmi les facteurs prédictifs, l’âge de début des signes est souvent associé à
l’évolution de la maladie. (216)
Nos résultats révèlent une fréquence élevée à 82,9% de la tranche d’âge comprise entre
20 et 39 ans et de 50% entre 20 et 29 ans ; ces résultats rejoignent ceux des études
algériennes antérieures et notamment, celles de Chaouch 1983, Badrane 2013 et celle de
Beghdadi en 2016 portant sur une cohorte de SCI, (197, 4, 113).
- 153 -
L’analyse par tranche d’âge ne montre pas une association entre un âge inférieur ou
supérieur à 30 ans et un risque significatif de conversion en SEP CD. ; Le délai moyen
de conversion était de 17 mois ; le plus court était de 9 mois, pour la tranche d’âge moins
de 20 ans sans valeurs statistiques significatives sur la prédiction du risque de
conversion en SEP CD. Nos résultats sont concordants avec les résultats de l’étude
brésilienne. (180).
L’étude de Tintoré et collaborateurs de 2015, montre bien que les patients plus jeunes
entre 20 et 39 ans, présentaient un risque plus élevé de développer une deuxième attaque
par rapport aux patients âgés de 40 à 49 ans. (88)
L'étude menée par Alroughani et collaborateurs de 2012 démontre, que les patients de
moins de 30 ans étaient significativement plus susceptibles de convertir à la SEP CD
que les patients plus âgés. (118)
Une récente étude de Lorenzo etcollaborateurs de 2017 sur une cohorte de 137 patients
a confirmé que l'âge au moment du diagnostic, le type et la gravité du premier épisode
de démyélinisation du SNC était des facteurs de aut risque de conversion du SCI vers la
SEP CD. (237)
- 154 -
Tableau 99: Comparaison par tranche d’âge
Pays 15-19ans
%
20-29ans
%
30-39ans
%
≥40ans
%
Algérie
Bedrane(2013)
Baghdadi 2015
Notre étude 2018
8 ,7
9,6
11,4
34,9
38,83
50
Entre 20
82,9
47,8
27,18
32,9
39
8,7
25,2
25,7
Maroc
Sihem lardjani 14,28
65,10
18,58
Liban
Yamout(2008) 16,8
France
Debouverie 2008
34,7
27,7
15,8
37,3 25,20 11,6
6.2. Antécédents et comorbidité
La SEP est une maladie complexe de cause multifactorielle associant des facteurs
endogènes immunogénétiques et exogènes issus de l’environnement.
• Pathologies de la thyroïde
Rapportée chez 10 patients (22.2%), la thyroïdite auto-immune a été retrouvée chez 8
patients et 2 patients était suivis pour goitre thyroïdiens traités par l’évothyrox.
Une étude argentine de 2011, d’une cohorte de 255 patients atteints d’une SEP, au stade
précoce, l’analyse a objectivé que 28 patients présentaient au moins une comorbidité
auto-immune, notamment pour la thyroïde fréquente dans 9% des cas sans différence
significative, par rapport aux témoins sains. Enfin, la présence d’un trouble auto-immun
n’a pas augmenté le risque de développer une SEP, et l’âge du diagnostic où le sexe n’a
aucun effet sur les taux de survenue de maladie auto-immune. (123)
- 155 -
• La vaccination
Plusieurs études rapportées dans la littérature, ont montré une augmentation du risque
de poussées, notamment, lors d’un premier évènement clinique inaugural ou
d’aggravation de la maladie, après une infection virale ou bactérienne. Dans notre étude,
nous avons relevé la notion de vaccination chez 13 patients, majoritairement des
hommes. (43)
Sur nos 13 patients, 69,2% étaient vaccinés contre le virus l’hépatite B avec 1 cas de
chimio prophylaxie tétanique 7% et 2 cas de vaccination antigrippal 4%.
La vaccination incriminant le vaccin contre l’hépatite B, a fait l’objet de nombreux
débats en France, pouvant être en cause dans la survenue de la maladie et de
nombreuses publications se sont intéressées à la relation possible entre vaccination
contre l’hépatite B et la SEP. (232)
Six d’entre elles concernent des études cas-témoins ; ces études avaient été bien évaluées
par Gout et Lyon-Caen en 2004, mais l’existence d’incertitude liée aux difficultés
méthodologiques et à la méconnaissance physiopathologique, de plus que les
observations initiales étaient fondées sur un nombre limité de cas.
Les auteurs concluaient en rappelant, en l’état actuel des connaissances, qu’il n’y a pas
lieu de modifier la stratégie vaccinale préconisée par les autorités de santé « vaccination
de la population à risque et des enfants dès leur plus jeune âge ». (126)
Il semblerait que le développement d’une maladie démyélinisante du SNC à la suite
d’une vaccination, chez les patients plus jeunes soit l’expression d’une maladie infra
clinique processive. (127)
L’existence de lien de causalité entre le vaccin de l’hépatite B et la survenue de la
maladie n’est pas plausible et l’idée est controversée : La prévalence de l’hépatite B est
plus élevée en Asie Sud Est où la SEP est rare et où la vaccination contre l’hépatite B
est très répandue.
L’incidence de la SEP n’a pas augmenté suite à l’introduction de la vaccination
universelle. Il est bien connu que la survenue d’une grippe saisonnière peut favoriser la
survenue d’une poussée ou une aggravation de la maladie, le vaccin contre le virus de
la grippe est à l’origine d’une réponse immunitaire identique chez les sujets témoins et
au cours de la SEP.
Des études avaient rapportées une aggravation du tableau neurologique avec une
majoration des anomalies à l’IRM après vaccination ; mais de nombreuses autres
études n’ont jamais confirmé un lien de causalité entre la vaccination contre la grippe
et la maladie. (128, 129, 232)
Le vaccin contre le tétanos, préconisé chez l’adulte tous les dix ans, confère une
excellente immunité. Dans une étude analytique, conduite entre 1966 et 2005, il n’a été
démontré aucun risque de survenue ou d’aggravation de la maladie ; mieux encore, le
- 156 -
risque de survenue d’un premier évènement inaugural suggestif de SEP est moindre chez
les patients vaccinés. La SEP demeure une maladie complexe pour laquelle aucune
cause unique ou évidente n’a été identifiée. (130)
Le stress post traumatique physique et émotionnel
August d’Este en 1822, rapporte que les premiers symptômes (baisse de l’acuité
visuelle et trouble de la marche) étaient apparus après un choc émotif (décès inopiné
de l’ami auquel il rendait visite).
Charcot lui-même, estimait qu’un chagrin, une contrariété familiale ou sociale
favorisaient l’apparition de la première poussée. Depuis lors, plusieurs travaux ont
confirmé ou infirmé cette relation de cause à effet, et à l’heure actuelle, il reste difficile
de trancher définitivement la question sur des bases scientifiques.
Dans notre étude, nous avons constaté, au cours de l’interrogatoire, qu’un certain
nombre de patients rapportaient la notion d’un évènement potentiellement traumatique
; en effet, 55,5% cas de traumatisme physique aigüe et 26% des cas de choc émotionnel,
ayant nécessité une consultation en psychiatrie, vécu quelques semaines ou mois avant
l’installation des signes neurologiques.
Les traumatismes potentiels à l’origine d’un stress post traumatique étaient :
- accident de la route avec traumatisme crânien,
- fractures osseuses,
- chirurgie de l’abdomen,
- balistiques, expérience de combat (militaire),
- tremblement de terre,
- décès violent ou accidentel d’un proche, perte inopiné d’un enfant, d’une mère,
- situation conflictuelle persistante précédant l’évènement clinique inaugural
crânien.
Samuel Lemitre, Docteur en Psychopathologie au principal ouvrage (violences
ordinaires hors normes, aux racines de la destructivité humaine), définit l’état de stress
post traumatique comme un syndrome clinique susceptible de se développer lorsqu’une
personne a été confrontée à un risque majeur pour sa sécurité, à l’imminence de sa mort
ou témoin de celle d’un tiers.
En effet, le stress post traumatique physique et émotionnel, à l’origine d’une dépression
immuno hormonale, apparaît de façon controversée, comme un facteur de risque de
développer la maladie. Il a été, également, prouvé, selon Artemiadis et collaborateurs en
2011, qu’un conflit ou un changement de vie seraient à l’origine d’un risque accru de
déclencher la maladie dans les semaines ou bien années suivant l’évènement de vie
stressant. (131)
Une étude de Mohr DC et collaborateurs (2000), rapporte qu’un grand nombre de
patients, atteints de SEP, ont déclaré qu’ils étaient soumis à un stress inhabituel au cours
de la période de deux années, précédant l’apparition des signes de la SEP ; il a été,
- 157 -
également, montré qu’un conflit ou un changement de vie seraient à l’origine du
développement de lésions cérébrales prenant le Gadolinium à l’IRM cérébrale 8
semaines plus tard ; cependant, les résultats diffèrent et restent contreversés.(132)
Dans notre étude, il n’a pas été démontré qu’un stress post traumatique était un facteur
prédictif d’évolution vers une SEP CD, nos résultats sont en corrélation avec une récente
étude abordant les événements de vie majeurs, ces derniers ne semblant pas augmenter
le risque de développer la maladie. (133)
Ces résultats d’études ouvrent des possibilités de recherche sur les conséquences
psychologiques, neuro hormonales et immunologiques, d’évènements stressant sur la
sclérose en plaques.
On peut rappeler deux phrases qui ont traversé le temps :
« Les espèces qui survivront ne sont ni les plus fortes ni les plus intelligentes, mais celles
qui auront su s’adapter à leur environnement »
« Ce qui trouble les hommes ne sont pas les choses, mais le jugement qu’ils portent sur
ces choses »
6.3. Implication des facteurs environnementaux
L'origine de cette pathologie demeure inconnue ; cependant, des facteurs de risque sont
retrouvés, pouvant être de nature génétique ou environnementale. Dans notre étude,
nous avons incriminé le tabac, la carence en vitamine D ainsi que l’histoire familiale de
la SEP.
Le tabagisme
Le tabagisme est l’un des principaux facteurs environnementaux impliqué avec d’autres
facteurs dans le déclenchement de la SEP chez des personnes ayant une susceptibilité
génétique.
Dans notre étude, le tabagisme actif a été estimé à 68.2%. Nos résultats sont supérieurs
à ceux de l’étude TAHINA qui estime le tabagisme actif en Algérie à 26.4% chez les
hommes et 0.43 chez les femmes.
Dans la population convertie SEP CD, le pourcentage des patients fumeurs 67,6% est
supérieur à celui des patients non-fumeurs 32,4% ; nos données rejoignent ceux de la
littérature.
En effet, une étude publiée en 2008, Di Pauli et collaborateurs, a montré qu’après un
premier évènement démyélinisant, le risque d’évoluer vers une SEP serait augmenté de
1,8% chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs avec un délai depuis le SCI plus
court chez les fumeurs. (57)
Le tabagisme actif favoriserait le déclenchement de la SEP. Quant au tabagisme passif,
il semblerait accroître le risque de SEP durant l’enfance. (58)
Le risque de développer une SEP serait de 1,2 à 1,5 fois plus important chez les fumeurs
que les non-fumeurs. (56)
- 158 -
Dans notre étude, l’implication du tabac n’a pas été démontrée dans le risque de
conversion du SCI vers la SEP CD.
La vitamine D
Le rôle de la vitamine D est actuellement très argumenté ; son lien avec l’exposition
solaire et la SEP ont fait l’objet, ces 20 dernières années, d’un grand nombre d’études
qui suggèrent son implication dans la survenue du premier évènement démyélinisant et
risque d’évoluer vers la SEP CD.
Dans notre étude, la carence en vitamine D était associée, significativement, à une
clinique multifocale et à un handicap mesuré à l’EDSS supérieur ou égal à 4.
L’analyse de régression a permis d’écarter la carence en vitamine D en facteur prédictif
de conversion d’un SCI vers une SEP CD.
Les données de la littérature étaient divergentes quant à l’implication de la vitamine D
dans la prédiction de la SEP CD.
Selon Ascherio A et ses collaborateurs (2010), et lorenzo et collaborateurs (2017) la
carence en vitamine D était inversement associée à l’activité et à la gravité de la maladie.
(44, 237)
Selon Munger KL et ses collaborateurs, la carence en vitamine D était associée à un
risque plus élevé de déclencher la maladie SEP avant l’âge de 20 ans. (134)
L’étude de Salzar et collaborateur de 2012 a démontré que la vitamine D a un rôle
protecteur sur le risque de développer la SEP en effet l’etude de Smolder et
collaborateur en 2013 confirme qu’un taux sérique élevé de calcitriol était associé à un
risque antiinflammatoire. (135, 51)
De plus, en 2009 et 2010 Ramagopalans SV et collaborateurs, ont montré que la région
promotrice de HLA-DRB1 contenait un récepteur de la vitamine D.
Aujourd’hui, ce résultat reflète peut être un lien direct entre le facteur génétique majeur
et la vitamine D et considère la vitamine D comme un facteur épi génétique
transgénérationnel. (52)
En effet, l’étude de koch et collaborateurs en 2013, confirme ces données et démontre
que la vitamine D est capable de conférer un statut de tolérance du système immunitaire.
L’exposition au soleil, le taux sanguin de 25-OH et vitamine D sont donc, clairement
associés à un risque moindre de développer une SEP et la supplémentation en vitamine
D semble diminuer le risque de conversion d’un syndrome clinique isolé (SCI) en SEP
CD cliniquement définie. (42)
Pour Miller HD et collaborateurs, l’étude de 2012 démontre que la carence en vitamine
D est un facteur de risque faible dans la conversion d’un SCI en SEP maladie. (74)
Une vaste étude multicentrique menée en 2015 par Kuhle J, et ses collaborateurs,
suggérant le rôle de vitamine D dans la conversion d’un SCI en SEP mais les résultats
sont incertains et en cours d’une enquête plus approfondie. (75)
- 159 -
7. Antécédents familiaux de SEP
La SEP n’est pas une maladie héréditaire ; il existe une susceptibilité génétique, c’està-
dire, des facteurs génétiques favorables à son développement, sous l’influence d’autres
facteurs (notamment environnementaux). Ainsi, plusieurs membres d’une même
famille peuvent être touchés : la famille d’un malade a ainsi plus de risque d’être touchée
que la population générale. La prévalence de la maladie chez un apparenté d’un patient
atteint de SEP est plus élevée entre frères et sœurs (4%), comparée aux parents (2.75%).
(60)
Dans notre population d’étude, parmi les 70 patients atteints SCI, on retrouve 11,4% de
cas de SEP (8cas) soit 62.5% (5 cas) dans la fratrie et 37.5% (3 cas) dans les collatéraux
(oncles et tantes).
Nos résultats sont similaires à ceux d’une étude Iranienne qui a estimé la SEP familiale
à 11.7% cas et sont légèrement supérieurs à ceux de l’étude algérienne qui l’évaluait à
9.6% et une étude jordanienne qui retrouvait un antécédent d’une histoire familiale de
SEP dans 9.4% des cas. (4, 137, 138)
D’autres études ont retrouvé des antécédents familiaux de SEP dans 19% des cas à
Dubaï, et 21% en Arabie saoudite.
Dans une étude canadienne, les antécédents familiaux de SEP sont retrouvés chez 32%
des patients atteints de SEP. Un total de 86 parents affectés, 26 (30.2%) parents au 1er
degré, 15 (17.4%) parents au 2ième degré, 20 (23.3%) parents au 3ième degré et 25 (29.1%)
parents lointains.
Les avancées génétiques ont montré que la SEP n’est pas une maladie héréditaire et donc
non transmissible, mais qu’il existe une susceptibilité génétique sous-jacente. Dans une
famille d’un patient atteint de SEP, le risque de développer la maladie est un peu plus
fréquent que dans la population générale. Les connaissances sur la susceptibilité
génétique et les études moléculaires ont confirmé l’existence de 59 variants génétiques
associés à la SEP avec une forte association de l’allèle HLA DRB1* 15.01. (139, 140)
Chez les patients atteints d’un SCI, le HLADRB1* est un allèle à risque ; le HLADRB1
positif a été associé à une charge lésionnelle et à la conversion en SEP.
Une étude algérienne datant de 2010 a concerné 70 patients originaires du Nord
d’Algérie, atteints de SEP, a montré que l’allèle HLADRB1* était le plus fréquemment
incriminé. (141)
Le risque de survenue d’une SEP dans une famille, d’un patient atteint, est proche de
15% pour les zones de haute prévalence.
Ce risque varie en fonction des régions et des ethnies. Les premiers cas de SEP familiales
ont été décrits par Curtius en 1933. Les études sur la SEP familiales ont montré que
celle-ci est plus fréquente chez les parents du 1er degré et 3ème degré, et certaines études
- 160 -
ont estimé la fréquence à 22.8% chez les parents au 1er et au 2ème degré. Bien que la plus
part des cas de SEP surviennent de façon sporadique, environ 20% peuvent être
familiale. (142, 143)
Le risque de SEP familiale est passé de 12 à 38 fois chez la fratrie, de 7 à 26 fois chez
les parents et de 6 à 25 fois chez les enfants. (144)
8. Caractéristiques cliniques
Selon les données de la littérature, les signes de début inauguraux sont différents selon
les régions du monde, la plus part des séries classent aux trois premiers rangs :
- les troubles moteurs,
- les troubles sensitifs,
- les troubles visuels, les signes d’atteinte du tronc cérébral, notamment l’atteinte
cérébelleuse.
Dans notre série d’études, les signes cliniques inauguraux étaient dominés par les
troubles moteurs dont la fréquence était chez 50% des patients, semblable à celle des
études antérieures algériennes, les études marocaine et tunisienne mais plus
importante que celle de l’étude libanaise. (4, 37, 124, 145,146 216)
L’atteinte du tronc cérébral était fréquente dans notre cohorte chez 30 % des patients ;
ce résultat rejoint celui de l’étude algérienne de Bedrane, et collaborateurs 2013,
tunisienne et française. (4, 113, 119, 124)
Concernant la névrite optique rétrobulbaire, elle est moins fréquente (27, 1%) dans notre
étude que celle des études algériennes antérieures mais rejoint celui des deux études
marocaines et l’étude libanaise. (37, 113, 116, 145, 146)
L’étude de Blida, Drai et collaborateurs (2005) ont remarqué que la névrite optique était
inaugurale dans 20% des cas et que les signes du tronc cérébral à savoir, les troubles
de l’équilibre et/ou vestibulaire sont la première manifestation chez 10% des patients.
(3)
Les troubles sensitifs étaient plus fréquents dans notre cohorte 74,3% en comparaison
avec ceux de la littérature.
L’étude de Hojjati et collaborateurs, menée dans le nord de l’Iran, a révélé que la névrite
optique est la présentation initiale la plus fréquente (46,8%) suivie d’atteinte sensitive.
La prédominance des troubles moteurs et sensitifs, comme manifestation initiale de la
maladie, a été également rapportée dans d’autres études en Amérique latine et en inde.
Cependant, selon une étude menée en Asie, ces résultats sont controversés, marqués par
la prédominance des troubles sensitifs, visuels et moteurs (147, 148, 149,)
Dans notre étude, après analyse multivariée par régression logistique, les facteurs
prédictifs déterminants dans la conversion du SCI vers la SEP CD étaient les signes
moteurs, notamment en mode clinique multifocal les signes cérébelleux isolés ou
associés ainsi que les troubles cognitifs.
- 161 -
L’atteinte motrice était la plus fréquente à 73% des cas en présentation clinique
multifocale dans la survenue d’une seconde poussée et multipliait par 17 le risque
prédictif de conversion en SEP CD avec un délai de 19 mois ± 3,5.
En effet, les signes du syndrome du tronc cérébral, notamment du cervelet étaient
associés à un risque plus élevé de survenue de seconde poussée et de conversion en SEP
CD ; que cette atteinte soit isolée, monofocale ou associée en multifocale p=0,000. En
effet, le délai moyen de conversion était plus court pour l’atteinte monofocale de 17
mois (1,4 an). Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature
notammant l’étude de Lorenzo et collaborateur 2017. (122, 150, 237).
L’étude brésilienne de Wing AC et collaborateurs de 2016, a également trouvé que les
patients dont la présentation clinique initiale impliquait une altération du cervelet, le
délai de conversion en SEP CD était significativement plus court. (180)
Dans notre étude, les modalités cliniques, à savoir mono ou multifocales, après analyse
uni variée semblaient multiplier par 15, le risque de survenue de seconde poussée et
passage à la SEP CD avec un délai de conversion plus court pour le mode clinique
monofocal, comme décrit dans l’étude de Miller et collaborateurs de 2012 ; mais après
analyse multivariée par régression logistique, les modalités cliniques ne semblaient plus
être des facteurs prédictifs d’évolution d’un SCI vers une SEP CD.(74)
Nos résultats sont similaires à ceux de l’étude de Nielsen et collaborateurs (2009) et
brésilienne de 2106. (133, 180)
Le rôle pronostique des modalités cliniques, dans la maladie, a montré des résultats
contradictoires dans les études. (122, 151, 194)
Il apparaît dans notre étude, qu’une névrite optique isolée, lors de la première poussée
soit de meilleure pronostic ; en effet, 91% des patients présentant une NORB isolée
monofocale n’ont pas converti en SEP CD, en comparaison avec les autres signes
cliniques ODDS ratio =0,03 (IC à 95% =0,002- 0,45),
Les mêmes résultats ont été décrits par l’étude de Tintoré M, et collaborateurs en 2015
(HR 0,6, IC à 95% 0,5-0,8) ; Confavreux C, et collaborateurs en 2003, Rovira et
collaborateurs 20015, confirmant que la névrite est un facteur de risque plutôt protecteur
sur le risque de conversion en SEP CD. (88,186, 195, 207, 217)
En effet, le délai de survenue de la deuxième poussée, lors d’une manifestation clinique
de NORB monofocale est de 29 mois avec un nombre de lésions périventriculiares
Périventriculaires inférieures à 3 et de 22 mois pour une charge lésionnelle supérieure
à 3.
Les signes sensitifs isolés chez 87% des patients, apparaissent comme un facteur de
bon pronostic, réduisant significativement le risque de survenue de seconde poussée et
de conversion en SEP CD ODDS Ratio =0,004.
Nos résultats témoignent de l’hétérogénéité et parfois même de la sévérité clinique au
stade inaugural de notre population. Nos données rejoignent les données de la littérature
- 162 -
(216); cependant, leurs implications en tant que facteurs pronostiques évolutifs d’un
premier évènement clinique vers une SEP et l’étude des délais de survenue de la
poussée sont peu documentées, notamment, dans la population maghrébine.
- 163 -
Tableau 100 : Comparaison selon les signes cliniques inauguraux
Troubles
moteurs
%
Troubles
sensitifs
%
NORB
%
T. Cérébral
%
Algérie :
Hecham et al 2014
Bedrane 2013
Baghdadi 2015
Notre étude 2018
66,2%
53,4%
50,4%
50%
41%
46,5%
28,5
75%
31,6%
18,3%
34,95%
27%
43,9%
25,7%
22,33%
30%
Maroc :
Sihemlardjani 2014
Belkhribchia 2011
40%
51,4
57,1%
28,8%
22,9%
20,7%
20%
43,7%
Tunisie :
Ammar et al 2006
53,5%
42,7%
32,8%
25,7%
Liban :
Yamout et al 2008
33,9%
42,5%
29,6%
46,2%
Emirats arabes
Inshasi et al (2011)
72,78%
48,41%
France :
Jeamin et col 2008
E. duhim et col 2012
Ruet A, etcol 2012 Brésil
:
Wing AC, et col 2016
55,7
22%
26%
-
21%
-
35,6%
23%
17%
21%
27,6%
45%
- 164 -
Troubles cognitifs
Les déficits cognitifs dans la SEP ont été rapportés par Charcot il y a plus d'un siècle en
(1877) dans les chapitres «Leçons sur les maladies du système nerveux central». Mais,
ils ont longtemps été sous-estimés et considérés comme faisant partie des stades les plus
avancés de la maladie. (27)
Actuellement, de nombreuses preuves et évaluations neuropsychologiques sont en
faveur de leur présence stade de SCI suggestif de SEP, et leur rôle prédictif au stade
SCI est discuté. (79, 211).
Selon Benedict et collaborateurs (2004), la plainte du sujet (troubles de mémoire et de
concentration) n’est pas prédictive mais reflète l’état affectif du sujet. Le signalement
de difficultés de concentration et de mémoire par l’entourage a plus de valeur
significative. (152)
La fréquence des troubles cognitifs dans notre population était de 32% similaire à celle
des deux études Ruet, A et collaborateurs (2011) de 25 à 30% et Zipoli V, et
collaborateurs (2010) de 20 à 30%. (119, 153)
Dans notre étude, après analyse multivariée par régression logistique, les troubles
cognitifs étaient un facteur prédictif significatif d’évolution du SCI vers la SEP,
fréquents chez 56,8% des patients de la population convertie p= 0,04 ; nos résultats sont
concordants avec les résultats de l’étude de Ruet A. et collaborateurs (2011), qui
confirment que l’atteinte cérébrale diffuse, pouvait être précoce au stade SCI,
notamment, pour l’atteinte de la vitesse de traitement de l’information (VTI) et serait un
facteur pronostique prédictif de conversion du SCI vers la SEP. (119)
Dans l’étude de Zipoli.V, et collaborateurs 2010, l’atteinte cognitive et la dissémination
de McDonald dans l'espace au départ, se sont avérées être des prédicteurs de la
conversion en sclérose en plaques. (153)
Dans l’étude de 2010 d’Amato et ses collaborateurs, multicentrique longitudinale, sur
3 ans incluant 49 patients sous traitement par interféron β, les variations du volume
lésionnel en T2 et du pourcentage de volume cérébral n’étaient pas significativement
associés aux performances cognitives du patient, même si le volume lésionnel en T2
était modérément corrélé avec le résultat de certaines tâches cognitives. (154)
Les facteurs de confusion comme la fatigue et la dépression peuvent influencer les
performances cognitives, et doivent être pris en compte pour l'évaluation cognitive. Les
plaintes cognitives ne reflètent pas les performances aux tests et sont plus associées aux
symptômes dépressifs. (112, 152)
- 165 -
L’évaluation clinique EDSS
Dans notre étude, 62,2% de notre population convertie, avait un EDSS initiale ≥ à 4.
En effet, dans l’analyse univariée, il existe une relation linéaire entre l’handicap du
premier évènement évalué par l’EDSS et le risque de survenue de la SEP CD;
cependant, dans l’analyse multivariée par régression logistique binaire, la différence
n’est pas significative.
Le score EDSS supérieur ou égal à 4 est significativement plus élevé chez les hommes
que chez les femmes.
L’étude de la cohorte londonienne (Ontario) relève que l’EDSS élevé à 2 et 5 ans après
le SCI était associé à un mauvais pronostic.
D’autres études révèlent que le sexe masculin est associé à une plus grande accumulation
d'incapacité selon l'échelle EDSSE de Kurtzke. (111, 150, 195)
Dans des études de suivi antérieures, les lésions cérébrales sur l'IRM pondérée en T2
sont associées à un risque accru de sclérose en plaques et, dans une certaine mesure,
d'incapacité déterminée à l'aide de l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) et
MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite). Une corrélation concomitante de la
variation du volume de la lésion T2 avec le changement de l'EDSS était plus évidente
dans les années 0-5 (r (s) = 0,69, P <0,001). Les résultats de l'IRM de référence sont
prédictifs pour le développement de la sclérose en plaques, cliniquement définie. Le
volume de la lésion et son changement aux points temporels antérieurs sont corrélés au
handicap après 20 ans. (155)
La population SEP maghrébine et, notamment algérienne, est caractérisée par des
formes sévères avec des délais moyens courts de passage à un EDSS 4 et 6.
L’étude de Lorenzo, et collaborateurs (2017), montre que la sévérité clinique du SCI,
mesurée à l’échelle d'invalidité (EDSS) est en corrélation avec un risque de conversion
précoce en SEP
Dans une méta-analyse reprenant 27 études d’histoire naturelle, il existait, parmi les
facteurs indépendants prédictifs péjoratifs, une mauvaise récupération après la première
poussée hazard ratio : 1,3 à 3,3). (119,127)
L'invalidité due à la SEP est moins probable chez les patients présentant un SCI avec
une névrite optique ou de symptômes sensoriels, seulement, peu ou pas de lésions IRM,
une longue période avant la première rechute et aucune incapacité après les 5 premières
années. (72)
Des études d'histoire naturelle, ont montré que le sexe masculin est associé à une plus
grande accumulation d'incapacité selon l'échelle EDSS selon l’étude de Weinshenker
et collaborateurs 1989, (111, 150, 195)
- 166 -
9. Caractéristiques de l’IRM
L’avènement de l’IRM a modifié la pratique des médecins durant ces vingt dernières
années, notamment lors d’un premier évènement clinique suggestif de SEP. Elle
constitue un outil important dans l’approche et la compréhension de la maladie.
L’application des critères IRM de Mc Donald permet de poser un diagnostic précoce
suivi d’une conduite thérapeutique dans les brefs délais. (234, 212)
La SEP se distingue du SCI par le caractère de dissémination dans le temps et dans
l’espace des lésions inflammatoires démyélinisantes du SNC. Cette double
dissémination constitue l’élément central des critères diagnostiques de la maladie voire
les critères diagnostiques de Mc Donald 2010. (24)
Cette démonstration du caractère disséminé dans le temps et dans l’espace peut être
clinique en attendant la survenue d’un second épisode dans un territoire différent, ou
paraclinique en utilisant les critères IRM de dissémination temporelle critère imagerie
par IRM de dissémination spatial et temporelle 2005 et 2010 (234).
Bien qu’un certain nombre de facteurs cliniques, ait été identifiés comme facteurs de
risque ; la caractéristique des lésions inflammatoires à l’IRM compatibles avec la
démyélinisation respectant la dissémination spatiale confirment ainsi la suspicion
clinique de SEP et reste l'outil le plus fiable pour prédire la future conversion à la SEP
cliniquement définie. (10, 156 157, 188)
Selon le groupe ONTT de 2008, 60% des patients SCI développeront dans les dix années
suivantes une SEP CD, c'est-à-dire, présenteront au moins un nouvel épisode clinique
dans un site différent (ONTT study goup, 2008 ; L’étude de Finisku de 2008. (179, 155)
Les critères diagnostiques de la SEP ont été hérités des critères de Barkhof disponibles
en 1997, obtenus à partir d'études d'IRM, étudiant la survenue d'une seconde poussée
après un SCI typique et sont plus à considérer comme des facteurs de risque de SEP que
des critères de diagnostic. (234)
Plusieurs études, ont montré que l’existence de lésions de démyélinisations, dès la
première poussée, expose à un risque majeur de développer une SEP CD (220 ,234.)
L’étude Brex PA et collaborateurs en 2002 a démontré que 88 % des patients avec une
IRM pathologique ont présenté une deuxième poussée durant une période de 14 ans.
(157)
- 167 -
Tableau 101: Critères imagerie par IRM de dissémination spatiale et temporelles
2005 et 2010
Critères IRM de McDonald 2005
La dissémination dans l'espace (critères
de Barkhof)
3 sur 4 des éléments suivants :
• 1 lésion prenant le gadolinium, ou 9
lésions T2 hyperintenses si pas de lésion
prenant le gadolinium • 1 lésion infratentorielle ou plus
• 1 lésion juxtacorticale ou plus
• 3 lésions périventriculaires ou plus
Note : 1 lésion médullaire peut remplacer 1
lésion cérébrale.
Critères IRM de Mc Donald 2010 La dissémination dans le temps Un des critères
suivants :
• Nouvelle(s) lésion(s) T2 et/ou prenant le gadolinium dans une IRM de suivi par
rapport à une IRM de départ, quel que soit le moment de cette IRM de départ
• Présence simultanée à tout moment de lésions asymptomatiques prenant le
gadolinium et ne le prenant pas
clinique isolé (SCI), Les premières études prospectives de Morrissey et collaborateurs
(1993), sur une durée de 1à 5ans, ont montré que le risque de développer une SEP était
de 65% avec une IRM pathologique et de 83% dans l’étude de O’Riordan et
collaborateurs (1998)et 60,8% dans l’étude de R.Aroughani et collaborateurs, (2010), Cependant lorsque l’IRM est normale le risque de développer la maladie est de 25%.
(74, 158, 118, 171).
Notre étude a révélé des résultats similaires, 100% de nos patients avaient une IRM
pathologique, la SEP cliniquement définie était de 52,9% selon critères Mc Donald 2010
sur une durée moyenne de 22,55 mois.
Le risque de conversion en SEP CD est plus important chez les patients présentant une
IRM de base pathologique et la durée de conversion du SCI en SEPCD diffère selon la
durée de l’étude. (220)
Critères IRM de Mc
Donald 2010
La dissémination dans
l'espace (critères de
Swanton)
≥1 lésion T2 dans au
moins 2 zones sur 4 du
SNC :
périventriculaire
juxtacorticale
infratentorielle
médullaire
(La prise de
gadolinium n'est pas
requise pour la DIS)
- 168 -
9.1 La topographie des lésions
Les topographies périventriculaires
Dans notre étude, la répartition des lésions était superposable aux résultats de nombreux
travaux, avec une nette prédominance topographique dans la substance blanche
périventriculaire, fréquente chez tous nos patients à 98,6% rejoignant les résultats de
Moraal B et col 2009 après analyse multivariée par régression logistique cette
localisation s’est avérée être un facteur de risque très significatif P< 0,0000 ; cette
topographie fait partie des critères de Barkhof et des autres critères relatifs au cas
d’une seule lésion. (14, 163, 203, 234)
Le délai de conversion était significativement court de 17,62± 4,12 mois (1,4 an) p=
0,01. Nos résultats sont concordants avec l’étude algérienne de Beghdadi KH, et col
2015. (113)
En effet, les lésions périventriculaires restent un facteur prédictif de la SEP après un
SCI car elles suivent un trajet péri vasculaire et siègent dans un site sans traduction
clinique notamment dans le SCI typique telle que la neuropathie optique, et l’atteinte du
tronc cérébral, ceci correspond à une dissémination spatiale. (119, 175 ,234).
Plusieurs études ont confirmé l’incidence de la topographie périventriculaire et
notamment, en présence de 3 lésions, dans l’étude de Ruet, A en 2012 sur cohorte de
652 patients ayant présenté un SCI et l’étude Barkhof A en 1997 de 468 patients ; dans
cette dernière étude, le risque de conversion en SEP CD à 3 ans s’est révélé avec un HR
= 1,66 et un (IC 95%= 1,54 ; 2, 41), p< 0,001.
Nos résultats sont similaires ; les lésions périventriculaires an nombre supérieur ou égal
à 3 multiplie le risque par 85 de survenue d’une seconde poussé 85,2 [5,7-126,1]. (119)
L’étude de 2009 de Moraal et ses collaborateurs portant sur une cohorte de 468 patients
traités et un suivi durant 3 ans, a confirmé la valeur prédictive des lésions
périventriculaires au nombre supérieur à 3 dans la conversion de la SCI en SEP CD.
(203)
La spécificité de la topographie périventriculaire dans le diagnostic de la SEP a déjà été
décrite par Fazékas et ses collaborateurs en 1988. (163)
Notre analyse de même que les résultats des différentes études, montrent que
l’emplacement des lésions périventriculaires supérieures à 3 est un facteur de risque de
l’évolution du SCI en SEPCD
- 169 -
Tableau 102: Lésions périventriculaires et conversion en SEP CD
Référence Taux de conversion en
SEP CD
Délai (an)
Barkhof et col n=74 45% 3
Mooral et col n=176
2009
46% 3
A Ruet n=652
2012
30,8% 2
Beghdadi n=103
2015
43,69% 1,8
Notre étude n= 70
2018
52,9% 1,5
• La topographie des lésions juxta corticales
Fréquente à 58,6% (41 patients), après analyse univariée, la topographie juxtacorticale
était un facteur significatif à 86,5% dans le risque de survenue d’une seconde poussée
p=0,000 avec un délai de conversion de 18,39± 3,95 mois mais à l’analyse par
régression logistique a écarté les localisations juxta corticales, facteur de risque dans la
prédiction de la conversion en SEP CD.
Nos résultats rejoignent ceux de l’étude de Beghdadi et collaborateurs de 2016 et sont
non concordants avec l’étude de Barkhof. (113)
La topographie juxta corticale correspond aux fibres en U de la substance blanche ; il
s’agit du critère le plus significative de l’étude initiale de Barkhof (14).
• La topographie sous tentorielle
Fréquente chez 64,3% des patients ; après analyse uni et multivariée la topographie sous
tentorielle était significative dans le risque de conversion chez 86,5% des patients p=10-
3 l. dans un délai moyen de conversion de 18 ± 3,89 mois.
Nos résultats sont concordants avec les résultats de l’étude de Tintoré de 2010 d’une
cohorte barcelonaise de 246 patients SCI, ces derniers ont évalué la valeur prédictive de
l’existence de lésions de la fosse postérieure sur la probabilité de présenter un deuxième
épisode, en effet l’existence d’au moins une lésion augmente la probabilité d’une
conversion en SEP CD de 83% P <0,01 (HR=22,3) avec (IC 95%= 9,7 ; 51,1) Tintoré,
et al 2010. (40)
La présence d'au moins une lésion cérébelleuse était un facteur prédictif d’évolution en
SEPCD associé à un risque accru de conversion (HR 2,4, IC à 95% 1,3-4,5, p = 0,007).
- 170 -
Dans l’étude de Beghdadi KH 2015 la topographie sous tentorielle n’était pas
significative dans la conversion en SEPCD (113)
• La topographie calleuse
En effet dans notre étude, l’atteinte calleuse était significativement fréquente chez
67,6% des patients convertis en SEPCD. L’analyse multivariée par régression logistique
nous a révélé que la présence de lésions au niveau du corps calleux constituait un facteur
prédictif de conversion avec un délai moyen de 18,4±4,51 mois (1,5 an). Nos résultats
sont concordants avec l’étude de Jafari N et collaborateurs 2009. (160)
Dans l’étude de Beghdadi KH, la topographie calleuse fréquente à 26,6%, était sans
valeur significative sur la conversion du SCI en SEP CD. (113)
La présence de lésions au niveau du corps calleux constituait un facteur prédictif
important d’une deuxième attaque à court terme ; cette topographie est impliquée dans
la fonction motrice et est de mauvais pronostic.
• La topographie médullaire
Les critères McDonald révisés de 2005, ont impliqué les lésions de la moelle épinière
dans la dissémination spatiale. (221)
Dans notre étude, après analyse univariée et multivariée, la topographie médullaire n’est
pas un facteur prédictif de conversion du SCI en SEP CD.
Nos résultats ne concordent pas avec l’étude de Sombekke MH, et ses collaborateurs
de 2013 qui démontrent que les lésions médullaires chez les patients SCI sont un outil
puissant dans le diagnostic et le pronostic. (161)
9.2 La charge lésionnelle et nombre de lésions T2
La charge lésionnelle à l’IRM de base est considérée par tous les auteurs comme un fort
risque de développer la SEP après le SCI. (225, 237)
En effet, 4 catégories différentes pour le nombre de lésions ont été considérées par
Tintoré : 1-3, 4-9, et plus de 10 lésions. (170)
Dans notre étude, parmi 18 patients (25,7%) qui avaient un nombre de lésions T2
supérieur à 9, 72,2 % ont présenté une seconde poussée et converti en SEP CD., cette
conversion était significative P=0,04 avec un délai de conversion de 17,88 ±4,66 mois
(1,5 an) ; l’analyse par régression logistique, a écarté la charge lésionnelle globale
comme facteur de risque prédictif de conversion de SCI en SEP CD ; nos résultats
rejoignent l’étude de Filipi M et collaborateurs de 2001 et 2016 mais elle semble liée à
l’évolution de la maladie lors du suivi. (198 220)
Selon Mooral et collaborateurs les critères de Barkhof ayant la valeur pronostique la
plus forte, étaient la présence, au départ de 9 lésions T2 (203).
- 171 -
Dans l’étude de Tintoré et collaborateurs (2014) incluant 887 le taux de conversion était
de 17% la première année. (170)
Dans notre suivi de 36 mois, les patients avec un nombre ≤ à 3 lésions n’ont pas présenté
de seconde poussée, ce qui montre, clairement, que les patients avec au moins 3 lésions
présentaient un risque plus faible d’évoluer vers la SEP CD, néanmoins, ces derniers
peuvent développer la maladie en un temps plus long.
L’étude de Morrissey et collaborateurs ont rapporté que la conversion en SEP
cliniquement définie après 5ans de suivi était de 54% avec 1 à 3 lésions à l’IRM et de
85% avec 4 lésions ou plus. (171)
L’étude londonienne de Queen square Fillippi M et col 2010 .1l a évalué le risque de
conversion à 85% avec 10 lésions ou plus à l’IRM p<0,001. (172)
Pour l’étude de l’ONTT group de 2008, incluant plus de 388 patients présentant une
NORB, le risque d’une deuxième attaque était de 51% avec présence de 3lésions à l’IRM
initiale, et dans le cas d’une seule lésion le risque d’une deuxième poussée est de 53%
à 10 ans. (179)
Dans une large étude multicentrique de J kuhle en 2015, incluant 1047 SCI le risque de
développer une SEP CD était deux fois plus élevé avec un nombre de lésion T2 supérieur
à 9. (75)
Une méta-analyse récente de Zhang WY, et collaborateurs 2013 a montré que l’IRM
pathologique quel que soit le nombre de lésions T2 est associée à un risque de
conversion du SCI en SEP CD. (162)
Tableau 103: Charge lésionnelle T2 et conversion en SEP CD
Référence Taux de conversion % SP Délai (an)
CD
R.Aroughari et col (n=87) 60,8% 1,2
2012
Tintoré et col (n=887) 17% 1
2014
Kuhle J (n=1047) 59,50% 4,5
2015
Beghdadi (n=103) 43,69% 1,8
2015
Lorenzo n=137 78% 1
2017
Notre étude (n=70 52,9% 1,49
2018
- 172 -
9.3. L’activité inflammatoire
Les lésions actives avant injection du produit de contraste sont visibles en hypo signal
T1 et en hyper signal T2, après injection intraveineuse de gadolinium ; ce dernier est
transporté à l’intérieur du système nerveux central à travers la barrière
hématoencéphalique rendue perméable. Cela se traduit par l’augmentation du signal ;
on dit qu’il est rehaussé sur les séquences dites pondérées en T1, et correspond à une
lésion récente inflammatoire dite active.
Les critères de Barkhof permettaient d’évoquer la dissémination spatiale en cas de
présence d’une seule lésion prenant le gadolinium à l’IRM initiale et définit la
dissémination temporelle en présence de nouvelles lésions actives sur une IRM de
contrôle faite au moins 3 mois après. (14)
L’activité lésionnelle selon les critères de Mc Donald 2010 permet de définir la
dissémination temporelle par la présence simultanée de lésions actives et non actives
sur l’IRM de base initiale permettant ainsi de suggérer un diagnostic précoce.
En tenant compte que la prise de contraste s’atténue et disparait habituellement en 4 à
6 semaines, traduisant le passage d’une lésion active à une lésion non active cicatricielle.
Dans notre étude, les lésions rehaussées après injection du produit de contraste ont été
retrouvées sur l’IRM initiale chez 33 patients (47,1%) avec un risque significatif à
62,2% de survenue d’une seconde poussée et conversion en SEP CD. ; le délai de
conversion était court et significatif de 16,80 ± 4,19 mois, 1,4 an. P=0 ,006.
Les lésions rehaussées par le gadolinium, indique une rupture de la barrière
hématoencéphalique et que les lésions étaient récentes. L’activité inflammatoire
témoigne d’un stade précoce de la maladie et correspond aux critères de Mc Donald
2005.
Nos résultats sont confirmés par la littérature et notamment par l’étude réalisée par le
groupe MAGNIMS 2010 M, et col Cohen 2010 qui a montré, grâce à une métaanalyse
regroupant 307 patients atteints de SEP que la présence d’une lésion rehaussée par le
gadolinium était un élément prédictif de la survenue d’une poussée au cours des 6
mois suivants ; dans une autre étude Kappos L, et collaborateurs 1999 évoque que
l’indice le plus prédictif sur l’IRM de base était la présence de lésions actives avec une
forte spécificité 80% et une valeur prédictif positif de 61%. (94, 205)
- 173 -
13. Critères de dissémination spatiale et temporelle dans la conversion en
SEP CD
Les critères de dissémination spatiale sont une combinaison de marqueurs d’imagerie
identifiés à partir de l’étude princeps de Barkhof et collaborateurs
Ces critères sont utilisés pour estimer la probabilité d’avoir une SEP après un SCI
typique. (14)
Plusieurs études notamment l’étude de Cotton F et collaborateurs 2003 et celle de
Dalton C, et collaborateurs 2012, ont examiné différents critères de dissémination
spatiale pour prédire l’évolution d’un syndrome clinique isolé vers une SEP. (199, 206)
En effet, certains auteurs Paty DW et Fazekas F avec leur collaborateurs avaient proposé
des critères qui prennent en compte : soit 3lésions et plus des sièges périventriculaires
et sous tentorielles soit 4 lésions dont 3 lésions périventriculaires ; soit 2 à 3 lésions
avec une périventriculaire ; les critères de Mc Donald permettent par ailleurs, d’affirmer
non seulement la dissémination spatiale mais aussi la dissémination temporelle qui
constitue un haut risque d’évolution vers une SEP cliniquement définie. (163, 183)
Dans notre série la DIS selon les critères IRM de Mc Donald 2010, nous avons constaté
que la totalité des patients 92,9% des patients avaient un nombre de critère supérieur à
2 c’est-à-dire plus de 2 lésions dans au moins deux sites parmi les 4, caractéristiques soit
(périventriculaire), juxtacorticale, sous tentorielle et médullaire avaient converti
significativement p= 0.0140.
Dans notre présente étude, la quasi-totalité à 92,9% des patients remplissaient les
critères de dissémination spatiale de Mc Donald 2010 et ont présenté un deuxième
évènement avec un haut risque de conversion en SEPCD p= 0.0140. Cette prédiction
n’était pas statistiquement significative après régression logistique.
La dissémination temporelle était présente chez 47,1% sur la base d’une IRM initiale
(la coexistence de lésions d’âges différents actives et non actives) donc ces patients
étaient t radiologiquement définis (33 patients) ; 62,2% ont converti en SEP CD
significativement p=0,007.
Dans notre série, les nouvelles lésions T2 n’apparaissent pas comme facteur prédictif
de conversion du SCI en SEP CD ; en effet, 44,3% (31) patients avaient de nouvelles
lésions T2 sur les IRM de suivi, seulement 27% (10 patients) ont converti en SEP DC
et 63,6% (21) patients sont restés SCI ; nos résultats rejoignent ceux de Chard et ses
collaborateurs 2011 qui évoquent, que certains patients peuvent avoir un diagnostic de
SEP selon les critères de Mc Donald 2010 ou 2005 avec une DIT démontrée à l’IRM,
mais ne jamais présenter cliniquement de seconde poussée même après un long suivi
(156)
Selon l’étude de 2017 de Massimo Filippi, et ses collaborateurs, d’IRM cérébrale
unique qui démontre le DIS et montre à la fois des lésions améliorant le gadolinium et
suggérant une DIT est hautement spécifique pour prédire le développement précoce du
SEP CD 2017. Les critères IRM pour diagnostiquer la SEP 2017 (172)
- 174 -
En effet, certains patients peuvent avoir un diagnostic de SEP selon les critères de
Mc Donald 2010 ou 2005 avec une DIT démontrée à l’IRM, mais ne jamais présenter
cliniquement de seconde poussée même après un long suivi, Ceci est en corrélation
avec l’étude de Chard et ses collaborateurs de 2011.(156)
Ainsi, il reste difficile d’établir un pronostic à titre individuel au stade SCI en raison de
l’hétérogéneité présente dans la SEP.,
Selon les critères IRM de Mc Donald 2005,(Barkhof),34 patients (48,6%) présentaient
plus de 3 critères de DIS de Barkhof (avec plus de 3 lésions périventriculaires, au moins
une lésion juxta corticale, au moins une lésion sous tentorielle, 9 lésions T2ou 1 lésion
rehaussée) ; on a constaté une conversion significative de 62,2% des patients avec p=
0,016. Dans un délai court et significatif de 16,41±4,06 (1.3 an) p=10-4
Barkhof et collaborateurs ont conduit une étude prospective étalée sur 2 ans chez des
patients présentant un SCI suggestif de SEP ; la prévalence de la maladie était de
45% ; l’analyse de probabilité a permis, de prédire la conversion en SEP cliniquement
définie dans 80% des cas, si les critères IRM étaient requis. (14)
Dans une autre cohorte de 523 patients, ont rapporté que 45%des patients, dont l’IRM
cérébrale remplissait les critères de dissémination spatiale, ont présenté un deuxième
évènement clinique au cours d’un suivi de 2 ans.(164)
Dans l’étude de Thouvenot E, et col 2012, une cohorte de 258 patients qui avaient une
dissémination spatiale positive dans 38,4% ; 44,8% remplissaient les critères de Mc
Donald 2005 et 38,4% en SEP CD la conversion est survenue dans un délai de 2 ans.
(165)
Parmi la cohorte barcelonaise Tintoré M, et col 2006 incluant 1015 patients suivis
pendant 8 ans, 65% des patients ayant rempli les critères de dissémination spatiale,
présentaient un haut risque de SEP, avec HR=9,3(IC 95%= 6,7-12,9) d’une seconde
poussée clinique (174)
Dans l’étude réalisée en argentine par Roberto R, et col 2013 incluant 51 patients 60,8
% des patients avaient une dissémination spatiale positive, 35,3% ont converti au cours
d’un suivi de 2 ans. (200)
Une autre étude portant sur une cohorte de 168 patients réalisée par Alessandro R, et
collaborateurs, révèle que 36% des patients avec IRM cérébrale remplissant les critères
de dissémination spatiale, ont présenté un deuxième évènement clinique au cours d’un
suivi de 2 ans. (176)
L’étude analytique brésilienne de 2016 menée par Wing AC et collaborateurs sur une
cohorte de 122 patients a montré que les critères de Barkhof et de Swanton étaient de
bons prédicteurs de la conversion de SCI en SEP CD. (180)
Nous constatons à travers ces études que les résultats de notre analyse sont cohérents
avec les données de la littérature.
- 175 -
Il est donc sûr de conclure que le risque à long terme pour la SEP cliniquement définie
est de 60 à 80% lorsque les critères de DIS sont réunis.
Tableau 104 : dissémination spatiale selon critère de Barkhof positive et délai conversion en
SEP CD
Référence Taux de conversion en
SEPCD %
Délai An
Korteweg et al n=532
2006
45 2
E Thouvenot n=258
2012
38,4 2
E. Duhin n=243
2012
47 3
Roberto n=5
2013
35,5 2
Alessandro et al n=168
2014
36 2
Begdadi et al n= 103
2016
43,69 1,8
Notre étude n=70
2018
52,9 1,3
14. Données du LCS
L’analyse du LCS dans le SCI est proposée en fonction des résultats de l’IRM et du
contexte clinique ; elle a été intégrée dans les critères de Mc Donald 2005 chez les
patients mono symptomatiques pour affirmer l’équivalence d’une dissémination spatiale
quand l’IRM seule ne permet pas de le faire. Le LCS a perdu de sa valeur dans les
critères révisés de McDonald 2010 ; toutefois elle pourrait fournir des informations
précieuses, avec une bonne valeur prédictive négative sur la conversion du SCI en SEP
CD en cas de négativité du LCS et de l’IRM
Dans notre étude la présence d’une synthèse intrathécale était retrouvée dans 80% des
cas, de façon similaire aux résultats publiés en 2012 au Koweït dans l’étude de R
Alroughani, par contre elle était de 4O% dans l’étude libanaise de Yamout B, et
Jordanienne de El- Salem K, en 2006 (118, 138,146)
- 176 -
Les études prospectives sur des cohortes de patients présentant une NORB isolé
soulignent l’intérêt de l’analyse du LCS pour l’identification des sujets à risque dans
l’évolution vers une SEP définie cliniquement; dans l’étude de Nilsson portant sur 147
patients atteints d’une NORB parmi les 72% patients qui avaient une synthèse
intrathécale à l’immunoélectrophorèse des protéines du LCS, seuls 49% des patients
avaient présenté une deuxième poussée après 15ans de suivi.(166, 182)
L’étude Lorenzo G, et collaborateurs de 2017 montre que les patients avec synthèse
intratéchale et Bandes oligoclonales dans le LCS étaient à plus haut risque de
développer la SEP, mais cela n'a pas été significatif.(168) (237)
L’étude brésilienne de Wing AC, et collaborateurs 2016 a montré que la majorité de sa
population (80%) avait une production d'anticorps intrathécaux et qui n'était pas
associée à la probabilité de conversion en SEPCD. (180)
Liu et ses collaborateurs en 2011 ont rapporté un pourcentage plus faible et aucune
différence statistiquement significative entre la présence et l'absence de bandes
oligoclonales dans le liquide cérébro-spinal dans le passage du SCI à la SEP CD.(167)
Dans notre étude l’analyse du LCS n’était pas prédictive de conversion du SCI vers un
SEP CD même dans les formes monofocal notamment la NORB, elle était sans valeur
significative sur le risque de conversion. Nos résultats ne sont pas concordants avec ceux
de l’étude française de Ruet A. et collaborateurs de 2012, et l’étude londonienne de
Kuhle et collaborateurs 2015, et Schwenkenbecker et collaborateurs de 2017 qui
confirment que la synthèse intratecalle et les bandes oligoclonales sont un facteur de
risque accru de conversion de SCI en SEP CD. (75, 119, 168)
Selon Huss AM et collaborateurs en 2016 lors d’une étude prospective multicentrique
germano-autrichienne chez des patients présentant un syndrome clinique isolé a
confirmé le rôle crucial de la synthèse intrathécale pour le pronostic de la conversion en
SEP CD lors de l’application des critères MC Donald de 2010. (169)
15. Données des PEV
Les potentiels évoqués visuels (PEV), auditifs et somesthésies constituent l’extension
de l’examen clinique dans les critères diagnostiques de Poser par la mise en évidence
des lésions cliniquement “silencieuses” ; toutefois, dans cette dernière indication, ils
sont actuellement supplantés par l’IRM, seuls les PEV sont intégrés dans les critères
diagnostiques de McDonald, car les autres potentiels évoqués contribuent peu au
diagnostic.
Ils peuvent aussi témoigner d’une NORB passée inaperçue ou infraclinique. En
l’absence de NORB symptomatique, les PEV sont altérés chez la moitié des patients.
Les PEV sont jusqu’à deux fois plus sensibles que l’IRM pour détecter une lésion des
nerfs optiques, du chiasma ou des fibres optiques.(185).
- 177 -
Il en résulte, d’une part, qu’ils ne peuvent pas être utilisés pour donner un pronostic
individuel précis (c’est-à-dire traiter ou ne pas traiter) et, d’autre part, qu’ils ne reflètent
pas nécessairement l’efficacité du traitement.
L’étude de Philip Schwenkenbecker et collaborateurs en 2017 portant sur un cohorte de
189 SCI, révèle que l’allongement de l’onde P 100 pouvait identifier les patients SCI à
risque élevé de SEP ; La même étude évoque que le rôle des PEV est encore mal défini
et reste en cours d’étude.(168))
Dans notre étude, les PEV n’apportent pas l’information prédictive de conversion du
SCI en SEP cliniquement définie SEP CD. (185)
16. Traitement
Cette possibilité de diagnostic précoce a entraîné une modification profonde de la prise
en charge des patients. Il est en effet possible de traiter des patients par interféron dès le
premier événement clinique (SCI) à condition d’avoir une dissémination temporelle et
spatiale en IRM. (209 18, 217 ,226)
Le délai moyen de conversion en SEP CD chez nos patients sous traitement était de
16,72 mois (1,39 an) et était variable de façon inversement proportionnelle avec le délai
d’instauration du traitement qui avait une moyenne de 5, 66 mois.
En effet, nos résultats montrent que plus le délai d’instauration du traitement est court
plus le délai de survenue de la seconde poussée est retarder mais cette différence n’est
pas significative statistiquement sur le rôle pronostic d’un traitement précoce du SCI.
A noter que 3 patients non traités par immuno modulateurs « interféron » n’ont pas
présenté de seconde poussée durant le suivi de 36 mois.
La moyenne du délai d’instauration du traitement chez les patients ayant convertis en
SEP CD était relativement inférieur à celle des patients restés SCI sans valeur
significative. En effet, la survenue d’une conversion dans un délai court chez les patients
traités plus tôt était probablement en rapport avec la sévérité du tableau clinique initial,
un handicap supérieur ou égal à 4 à l’EDSS et des images IRM confirmant des
topographies lésionnelles de mauvais pronostic impliqué dans la conversion rapide nos
résultats rejoignent les données de la littérature 217.
Dans notre série 88,6% de nos patients ont bénéficié d’un traitement par corticoïde en
bolus de 1 g pendant 3 jours suivis chez 87% d’une amélioration clinique.
En effet, nous avons constaté que les corticoïdes permettaient d’accélérer la
récupération neurologique et de réduire la durée de la poussée mais n’ont eu aucun effet
sur la prévention de la survenue d’une seconde poussée. Nos résultats rejoignent l’étude
de Myhr KM de 2009 (189)
Par ailleurs les retards d’instauration du traitement chez les patients SCI étaient du fait
de certaines difficultés de diagnostic devant une clinique atypique négligé par le patient
- 178 -
lui-même, se limitant à des signes sensitifs, une IRM ne remplissant pas les critères de
dissémination temporelle ou parfois des retards de consultation qui pourraient être
attribués aux problèmes sociaux, puisque la plupart des données proviennent d'un
hôpital public où les patients peuvent avoir besoin de plus de temps pour avoir accès
aux soins médicaux.
Le traitement de fond du SCI a pour but de retarder la survenue de la seconde poussée
et de modifier l’évolution de la maladie avec l’évolution de la neuropathologie, des
critères de diagnostiques et l’arsenal thérapeutique efficace, il est utile de commencer
un traitement de fond précoce sans risque de traitement abusif afin d’éviter la
progression de la maladie (19,217, 226)
Selon Jacobs D, et collaborateurs 2000 l’institution précoce d’un traitement de fond
modificateur de la maladie « interferon » diminue de 44 % le risque de survenue d’une
deuxième poussée à 2 ans (18)
Dans l’étude brésilienne de 2016, les patients non traités ont convertis plutôt en SEP
CD par rapport à ceux traités par les modificateurs de la maladie (1,0 an contre 4,0 ans,
IC 95%: 0,80-1,22, p = 0,001). (180)
L’étude CHAMPS (Controlled high risk subject avonex multiple sclerosis prevention
study) montre que la probabilité de développer une SEP CD après 3ans d’étude était de
35 % dans le groupe traité par interféron β-1a. (191)
Dans l’étude ETOMS, 34 % des patients traité s par interféron -1a avaient eu un
deuxième épisode neurologique après 2ans.
L’étude Benefit a effectué une analyse sur 3 ans et concernant l’effet du traitement
immédiat par interféron β 1b versus un traitement différé lors du CIS, les résultats étaient
que le traitement immédiat a réduit de 40% Le risque de progression confirmée de
l’EDSS comparativement au traitement différé. (21)
Dans l’étude de Mooral et collaborateurs en 2009 le taux de conversion dans sa cohorte
de 468 patients SCI en SEP CD était de 42% à savoir 51% pour les patients recevant un
traitement différé et 37% pour les patients recevant un traitement précoce.(203)
Dans notre étude, un délai court d’instauration du traitement semble retarder la survenue
de la seconde poussée et la conversion en SEP CD mais l’effet de l’intervention du
traitement sur la valeur prédictive nécessite encore plus de recherche et de précision.
- 179 -
17. Délai global de conversion
Dans notre étude 52,9% ont converti en SEP CD, la moyenne du délai de conversion
entre l’apparition du premier évènement et la survenue de la deuxième poussée était de
: 22,55 mois. En effet le pourcentage de la population convertis par un durant les 3
années de suivi était : 5% la première année ; 44% la deuxième année et de 52,9% la
troisième année
Des études de suivi à long terme des patients avec un SCI ont montré que le syndrome
clinique isolé évolue en SEP cliniquement définie « SEP CD » chez seulement 38% à
68% des patients. Poser 1983.
Selon Mooral et collaborateurs en 2009, le taux de conversion globale en SEP CD était
de 42%. (203)
Ruet et .collaborateurs, Alroughani et collaborateurs 2012 Alessandro et collaborateurs
2013, ont rapporté respectivement la probabilité de conversion du SCI vers une SEP
CD à 24 mois 53,5% 60,8% et de 36%, tous sous traitement de fond. (118, 119,176)
L’étude brésilienne de 2016, le délai moyen de conversion chez les patients était de 2,4
ans. (180)
Mowry et col.2009 ont constaté que le risque d'un deuxième événement survenant au
cours de la première année après un SCI était considérablement plus élevé chez les
patients d’origine africaine.(177)
L’étude de Debouverie et collaborateurs de 2007 étudiant le profil épidémiologique des
patients suivis au CHRU de Nice ont rapporté un intervalle de temps plus court de
conversion en CDMS chez les patients d'origine africaine. (151)
L’étude brésilienne de Wing AC; 2016 et collaborateurs le temps médian jusqu'au
diagnostic de CDMS était de 2,0 ans. (180)
Nos résultats concernant le délai de conversion de nos patients majoritairement sous
traitement de fond, semblent court, concordant et cohérant par rapport aux délais de
conversion rapportés dans la littérature.
- 180 -
Tableau 105: Délai moyen de conversion en SEP CD (délai de diagnostic)
Étude Délai du diagnostic
Algérie K.Beghadi 2015
2,5±2,3
1,87
Koweit R.Aroughari 2012 1±1,6
France E.Thouvenot 2012
2
Angleterre J.Kuhle 2014 4,31
Bresile Wing AC; 2016 2,0
Italie
Lorenzo G ; 2017 2,0
Algérie
Notre étude 1,87
- 181 -
Tableau 106:Arbre Décisionnel : Facteurs prédictifs d’un SCI vers une SEP
- 182 -
Conclusion et perspectives
- 183 -
Conclusion
Le syndrome clinique isolé (SCI) est un premier évènement clinique qui montre des
caractéristiques de démyélinisation inflammatoire du SNC suggestive d’une SEP, mais qui
n'a pas encore rempli les critères DIT ; en effet, il indique une probabilité de développer, au
fil du temps, une sclérose en plaques (SEP) ; il reste difficile d'établir un pronostic à titre
individuel au stade de SCI vu la complexité étiopathogénique et le polymorphisme clinico
radiologique de la pathologie.
L’incidence et la prévalence de la SEP continue à croître, les dernières estimations de la
prévalence ont classé l’Algérie dans une zone de moyenne voire de haute prévalence.
Les facteurs pronostiques sont importants à déterminer pour le patient qui veut être informé
de ses perspectives, pour le clinicien qui doit individualiser les patients qui méritent des
traitements immunitaires, et pour le chercheur qui a besoin d'améliorer la conception et
l'analyse des essais thérapeutiques.
Portant ainsi atteinte à l’intégrité physique et mentale, la SEP a un impact assez lourd sur
les patients étant donné leur jeune âge en plein projet de vie familiale, sociale et
professionnelle ; elle crée une rupture dans leur trajectoire et constitue un réel problème de
santé publique, les conséquences socio-économiques à l’échelle individuelle et générale
demeurent majeures.
Les nouveaux critères de diagnostic impliquant l’intégration de l’IRM dans la notion de la
DIT et DIS permettent un diagnostic précoce devant un premier évènement inaugural qui
est le SCI ; cependant, il faudra une rigueur accrue dans leurs applications pour exclure les
diagnostics différentiels et la mise en route thérapeutique, en considérant les nombreuses
affections apparentées de la substance blanche tels que ADEM et les vascularites……
Le SCI indique une probabilité de développer, au fil du temps, une sclérose en plaques (SEP)
et il reste difficile d'établir un pronostic à titre individuel ou général à ce stade.
Cette présente étude est parmi les premières études prospectives pour l’évaluation des
facteurs pronostics de conversion du SCI en SEP en incriminant les différents paramètres
démographiques, cliniques, radiologiques et biologiques sur une cohorte de 70 patients
durant une période de suivi de 36 mois de 2014 à 2017 et a permis d’identifier les différents
facteurs de risque pronostiques déterminants dans le passage du SCI vers la SEP CD.
Nos résultats ont révélé un taux de 37 patients soit un taux d’incidence 52,9%, converti en
SEP cliniquement défini après un délai de 22,55 mois (1,8ans) relativement court, ceci
témoigne de l’évolution précoce de la maladie.
L’âge moyen des patients convertis était de 27,3± 5,3 ans, le sexe ratio F/H était 0,94 ; nous
avons constaté que les facteurs démographiques, sexe et âge, n’étaient pas facteurs de
risques prédictifs de conversion du SCI en SEP CD.
- 184 -
Parmi les facteurs cliniques, nous avons constaté l’atteinte motrice ; les signes d’atteinte du
tronc cérébral étaient un facteur de haut risque de conversion dans un délai respectif de 19
mois ± 3,55 de 17 mois.
La défiscience cognitive, déjà présente aux stades précoces, détectable dans une proportion
non négligeable chez 32,9% des patients était un facteur de faible risque de conversion du
SCI en SEP CD.
La NORB et les signes sensitifs en mode monofocal sont des éléments de bon pronostic.
La gravité du tableau clinique initial avec un EDSS ≥ 4 multiplie le risque de survenue d’une
deuxième poussée et semble significativement plus fréquent chez les hommes et en relation
linéaire avec la charge lésionnelle globale et le rehaussement des lésions par le gadolinium.
Sur le plan IRM, 100% de nos patients avaient une IRM pathologique ; la quasi-totalité
répondait aux critères de dissémination spatiale de Mc Donald 2010. La dissémination
temporelle était confirmée chez 47,1% des patients à l’IRM initiale (coexistence de lésions
d’âges différents actives et non actives) donc ils étaient radiologiquement définis SEP RD.
La présence de nouvelles lésions sur les IRM de suivi (44,3% des patients) n’était pas
significative dans le risque de survenue d’une seconde poussée.
Après analyse multivariée par régression logistique, nous avons retenu seuls les
emplacements périventriculaires ≥ à 3, les lésions sous tentorielles et calleuses comme haut
facteur de risque dans la prédiction de conversion en SEP CD dans des délais respectifs de
17, 62± 4,12 ; 18± 3,89 et 18,4± 4,51 mois ; les autres variables, à savoir, la charge
lésionnelle et l’activité des lésions par le gadolinium étaient statistiquement non
significatives après régression logistique.
Les lésions médullaires n’ont pas été retenues comme facteur de risque de survenue d’une
seconde poussée.
La synthèse intrathécale d’IgG et l’altération des PEV, notamment dans les formes
monofocales dans notre étude, ne constituent pas un facteur de risque de conversion en SEP
CD.
La carence en vitamine D était impliquée dans la sévérité du tableau clinique à un taux
sérique moyen de 15,30 ng/l mais ne parait pas significative dans la conversion SEP CD.
L’implication du tabac comme facteur de risque de survenue d’une seconde poussée n’a pas
été prouvée dans notre étude.
La précocité de l’instauration du traitement immunomodulateur actif, a permis de retarder la
survenue d’une seconde poussée mais, sans toutefois, avoir une valeur significative sur le
risque de survenue d’une seconde poussée ; l’effet de l’intervention du traitement sur la
valeur prédictive nécessite plus de recherche et de précision.
Nos résultats témoignent de l’hétérogénéité des paramètres cliniques, radiologiques au
stade inaugural de la maladie, nos données rejoignent celles de la littérature ; cependant leurs
implications en tant que facteurs pronostiques évolutifs d’un premier évènement clinique
- 185 -
vers une SEP et l’étude des délais de survenue de la poussée sont peu documentées,
notamment dans la population maghrébine.
Cette présente étude témoigne de la sévérité des formes de SEP en Algérie ; Il est donc
important de rendre un diagnostic possible de SEP devant un premier événement
démyélinisant. La prédiction de cette évolution est cruciale pour la sélection des patients à
haut risque de conversion vers la SEP et leur prise en charge thérapeutique précoce.
Les perspectives
L’augmentation des taux de prévalence et d’incidence de la SEP classe l’Algérie dans
une zone de moyenne, voire de haute prévalence, le phénotype de la maladie semble
être sévère ; en effet, les différents critères révisés de diagnostic plus simplifiés
augmentent la sensibilité diagnostique. Il est actuellement possible d’identifier à la
première présentation le SCI à haut risque de conversion vers la maladie à l’aide d’une
seule IRM et d’instaurer un traitement précoce afin de retarder l’apparition de l’
handicap. Toutes les études confirment la valeur prédictive des signes cliniques ; de
l'imagerie par résonance magnétique dans la conversion d’un SCI en SEP, rendant
impératif, l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge adaptée.
Les perspectives qui résultent de cette étude doivent porter sur l’intérêt de :
- La création de consultations multidisciplinaires dédiées à la pathologie
inflammatoire de SNC, composées de plusieurs acteurs médicaux à savoir
neurologues, neuroradiologues, neuro-ophtalmologues, neuro-immunologues,
neuro-rééducateurs et neuropsychologues activant dans des réseaux
spécialisés.
- Etablissement d’un protocole consensuel national de diagnostic et de soin
afin d’uniformiser la prise en charge, d’actualiser et de développer des
thérapies innovantes dans la SEP.
- Amélioration de l’accès rapide aux soins par la création et la
multiplication de centres de neuro-imagerie à travers les différentes régions du
pays afin de réduire l’errance des patients et de leur famille.
- La formation médicale continue en pathologie inflammatoire dédiée aux
premiers maillons médicaux représentés par les médecins généralistes.
- Etablissement d’un registre national de patients atteints de SEP afin de
faire un état et d’étudier l’histoire de la maladie.
- Soutien des actions socio-professionnelles afin d’assurer le plus possible
le maintien de l’insertion sociale du patient jeune en plein projet de vie.
- Soutien de mouvements associatifs par la sensibilisation, et l’actualisation
des connaissances sur la maladie et de sa prise en charge en pratique.
- 186 -
- L’annonce du diagnostic est un moment cruciale, l’acceptation du
diagnostic par le patient est un processus long et difficile, obligeant le
praticien à une connaissance profonde de la stratégie Coping vécu par le
patient et sa famille.
- 187 -
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cliniquement isolés avec dissémination dans l'espace à la ligne de base
Journal des sciences neurologiques, 2017-08-15, Volume 379, Pages 236-
240, 2017
- 1 -
Annexe 1 Fiche technique de recueil des données
Dossier N° :
Nom : Prénom :
Age de la consultation : Sexe : H F
Antécédents : médicaux : non oui ; lesquels ? Antécédents
familiaux :
Prise de tabac : oui non
Age du début du 1ierévènement : 15/ 25 25/35 35/45 sup à 45 ans
Expression clinique : sensitif : moteur : coordination : équilibre : NORB :
Troubles sphinctériens : autres signes :
Mode clinique : Monofocal : oui non polyfocale : oui non
EDSS initiale :
Taux de vit D := nle bas
Données IRM :
IRM Initiale 2ième 3ième 4ième
Nombres lésions
Activité GD+ Oui
Non
Oui
non
Oui
non
Oui
non
Activité GD- Oui
Non
Oui
non
Oui
non
Oui
non
Lésions d’âges
différents
Oui
Non
Oui
Non
Oui
non
Oui
non
Sites Sus
tentorielle
Site s/tentorielle
SiteJuxta corticale
Site Médullaire
LCR : synthèse d’IGG : oui non index IGG LCR/sang :
≤ 0,6 ≥0,6
Données PEV : ondes p100 : nle : altérer :
Délais du diagnostic du SCI
Temps/ mois 0—3 3-- 6 6—12 ≥ 12
Délais du diagnostic
TRT de l’évènement : Bolus de corticoïdes : oui non
Evolution de l’EDSS après bolus :
TRT de fond : non oui lequel ?
Délais d’instauration du TRT après 1ierévènement :
Temps/ mois 0—3 3-- 6 6—12 ≥ 12
Délais d’instauration
du TRT
Survenue d’un deuxième évènement : non oui
Délais entre 1ier et la 2ième poussée : délais de conversion vers un SEP
mois 3 6 9 12 15 18 21 24
2ième
poussée
Annexe 2
Annexe 3
Annexe 4
Fiche d’évaluation de l’handicap EDSS : EXPANDEND DIABILITY STATUS
SCALE : d’après HAS. Guide ALD.SEP. Septembre 2006
0 Examen neurologique normal tout score =0
1 Absence de handicap fonctionnel, signes minimes score1d’atteinte d’une des fonctions
1,5 Absence de handicap fonctionnel, signe minime score1 d’atteinte d’au moins 2 fonctions
2,0 Handicap fonctionnel minime d’un des SF dans une des fonctions (1 fonction, score 2 ; les
autre 0 ou 1)
2,5 Handicap fonctionnel minime dans 2 SF (2 fonctions score 2. Les autres 0 ou 1)
3 Handicap fonctionnel modéré dans un SF: ou atteinte minime de 3ou 4 fonctions, mais
malade totalement ambulatoire (1 fonction score 3, les autre 0 ou 1 ; ou 3 ou 4 fonction score
2 ; les autre 0 ou 1)
3,5 Totalement ambulatoire : comme 3.0, mais atteintes combinées différentes (1 fonction score
3 et 1 ou 2 score 2, ou 2 fonction score 3 ; ou 5 fonction score 2 ; les autre 0 ou 1.
4 Malade totalement autonome pour la marche, vaquant à ses occupations 12h par j malgré une
gêne fonctionnelle relativement importante : 1 fonction à 4, les autres 0 ou 1, ou attente
combinée de plusieurs fonctions a des scores inferieurs à 4 mais supérieurs à ce notés en 3.5
le patient peut marcher 500m environ sans aide ni repos
4,5 Malade autonome pour la marche, vaquant a ses occupations la majeure partie de la journée,
capable de travailler une journée entière, mais pouvant inferieurs à 4, mais supérieurs à ceux
notés en 3.5 le patient parfois être limité dans ses activités ou avoir besoin d’une aide minime,
handicap relativement sévère : 1 fonction a 4, les autre 0 ou 1, ou atteinte combinée de
plusieurs fonctions a des scores peut marcher sans aide ni repos 300m environ
5 Peut marcher saule 200m environ sans aide ni repos, handicap fonctionnel suffisamment
sévère pour entraver l’activité d’une journée normale ; en général une fonction à 5, les autres
0 ou 1, ou combinaisons diverse supérieures à 4.5.
5,5 Peut marcher 100m seule, sans aide ni repos ; handicap fonctionnel suffisamment sévère pour
empêcher l’activité d’une journée normal.
6 Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille) constante ou intermittente nécessaire pour
parcourir environ 100m avec ou sans repos intermédiaire.
6,5 Aide permanente bilatérale (canne, canne anglaise béquille) pour marcher 20m sans arrêter.
7 Ne peut pas marcher 5m avec aide. Essentiellement confinée au fauteuil roulant : fait avancer
lui-même son fauteuil et effectue seule le transfert, est un fauteuil roulent au moins 12h par
j.
7,5 Incapable de faire plus de quelque pas ; strictement confiné au fauteuil roulant ; a parfois
besoin d’une aide pour le transfère ; peut faire avancer lui-même son fauteuil ; ne peut y
rester toute la journée ; peut avoir besoin d’un fauteuil électrique.
8 Essentiellement confiné au lit, ou promené en fauteuil par une autre personne ; peut rester
hors du lit la majeur partie de la journée ; conserve la plus part des fonctions élémentaires ;
conserve en générale l’usage effectif des bras.
8,5 Confiné au lit la majeure partie de la journée : garde un usage partiel des bras, conserve
quelque fonction élémentaire.
9 Patient grabataire ; peut communiquer et manger
9,5 Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler, ni communiquer.
10 Décès lié à la SEP.
Résumé
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire démyélinisante dys-immunitaire
invalidante la plus fréquente chez l’adulte jeune. Son diagnostic repose sur la mise en évidence de la
DIS et la DIT dans le SNC. Le SCI est un stade initial qui ne remplit pas les critères de DIT et indique
une probabilité de développer la maladie. Il reste difficile d'établir un pronostic à ce stade.
Notre présente étude a pour objectif de déterminer les facteurs pronostiques de conversion du SCI
en SEP en incriminant les facteurs démographiques, cliniques, radiologiques et biologiques ainsi
que l’implication du tabac et la carence en vitamine D.
Matériels et méthodes
C’est une étude prospective, analytique et monocentrique d’une cohorte de 70 patients ; Age de début
compris entre 15 et 50 ans, de sexes confondus, ayant présenté un premier évènement inaugural
suggestif de SEP diagnostiqués SCI, traités et suivis durant 36 mois.
Résultats
Nos résultats ont révélé un taux de 37 patients 52,9%, convertis en SEP CD dans un un délai médian
de 22,55 mois (1,8ans). L’âge moyen des patients convertis était de 27,3± 5,3 ans ; le sexe ratio F/H
était 0,94. Nous avons constaté, que le sexe et l’âge, n’étaient pas des facteurs de risque prédictifs de
conversion du SCI en SEP CD.
Parmi les facteurs cliniques, nous avons constaté l’atteinte motrice ; les signes d’atteinte du tronc
cérébral étaient un facteur de haut risque de conversion dans un délai respectif de 19 mois ± 3,55
et de 17 mois.
La défiscience cognitive déjà présente aux stades précoces, détectable dans une proportion non
négligeable chez 32,9% des patients était un facteur de faible risque de conversion du SCI en SEP
CD.
La NORB, les signes sensitifs en mode monofocal étaient des éléments de bon pronostic.
La sévérité clinique mesurée à l’EDSS≥ 4 était en relation linéaire avec la charge et l’activité
lésionnelle globale.
Sur le plan IRM, 100% de nos patients avait une IRM pathologique ; tous les paramètres avaient une
valeur significative lors de la conversion P < 0,05. Après analyse multivariée par régression
logistique, nous avons retenu seulement les topogaphraphies périventriculaires, sous tentorielles et
calleuses comme hauts facteurs de risque dans la prédiction de conversion en SEP CD dans un délai
moyen significatif de 17,62± 4,12 mois p=10-2.pour l’emplacement périventriculaire.
Les autres variables étaient statistiquement non significatives. Les lésions médullaires fréquentes à
65,7% n’ont pas été retenues comme facteur de risque de survenue d’une seconde poussée.
La synthèse intrathécale d’IgG et l’altération des PEV, notamment dans les formes monofocales, ne
constituent pas un facteur de risque de conversion.
La carence en vitamine D était impliquée dans la sévérité du tableau clinique en présentation
multifocale à un taux sérique moyen de 15,30 ng/l p=0,003 et un EDSS ≥ à 4 p=0,04 et n’a pas été
retenue dans la prédiction de conversion en SEP CD. L’implication du tabac comme facteur de risque
de survenue d’une seconde poussée n’a pas été prouvée.
La précocité de l’instauration du traitement immunomodulateur actif a permis de retarder la survenue
d’une seconde poussée sans valeur significative sur le risque de survenue d’une seconde poussée.
Nos résultats montrent, d’une part que les facteurs pronostiques de conversion SEP rejoignent les
données de la littérature et d’autre part les délais courts de conversion dans notre population
témoignent de la sévérité des formes de SEP en Algérie.
Résumé
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire démyélinisante dys-immunitaire
invalidante la plus fréquente chez l’adulte jeune. Son diagnostic repose sur la mise en évidence de la
DIS et la DIT dans le SNC. Le SCI est un stade initial qui ne remplit pas les critères de DIT et indique
une probabilité de développer la maladie. Il reste difficile d'établir un pronostic à ce stade.
Notre présente étude a pour objectif de déterminer les facteurs pronostiques de conversion du SCI
en SEP en incriminant les facteurs démographiques, cliniques, radiologiques et biologiques ainsi
que l’implication du tabac et la carence en vitamine D.
Matériels et méthodes
C’est une étude prospective, analytique et monocentrique d’une cohorte de 70 patients ; Age de début
compris entre 15 et 50 ans, de sexes confondus, ayant présenté un premier évènement inaugural
suggestif de SEP diagnostiqués SCI, traités et suivis durant 36 mois.
Résultats
Nos résultats ont révélé un taux de 37 patients 52,9%, convertis en SEP CD dans un un délai médian
de 22,55 mois (1,8ans). L’âge moyen des patients convertis était de 27,3± 5,3 ans ; le sexe ratio F/H
était 0,94. Nous avons constaté, que le sexe et l’âge, n’étaient pas des facteurs de risque prédictifs de
conversion du SCI en SEP CD.
Parmi les facteurs cliniques, nous avons constaté l’atteinte motrice ; les signes d’atteinte du tronc
cérébral étaient un facteur de haut risque de conversion dans un délai respectif de 19 mois ± 3,55
et de 17 mois.
La défiscience cognitive déjà présente aux stades précoces, détectable dans une proportion non
négligeable chez 32,9% des patients était un facteur de faible risque de conversion du SCI en SEP
CD.
La NORB, les signes sensitifs en mode monofocal étaient des éléments de bon pronostic.
La sévérité clinique mesurée à l’EDSS≥ 4 était en relation linéaire avec la charge et l’activité
lésionnelle globale.
Sur le plan IRM, 100% de nos patients avait une IRM pathologique ; tous les paramètres avaient une
valeur significative lors de la conversion P < 0,05. Après analyse multivariée par régression
logistique, nous avons retenu seulement les topogaphraphies périventriculaires, sous tentorielles et
calleuses comme hauts facteurs de risque dans la prédiction de conversion en SEP CD dans un délai
moyen significatif de 17,62± 4,12 mois p=10-2.pour l’emplacement périventriculaire.
Les autres variables étaient statistiquement non significatives. Les lésions médullaires fréquentes à
65,7% n’ont pas été retenues comme facteur de risque de survenue d’une seconde poussée.
La synthèse intrathécale d’IgG et l’altération des PEV, notamment dans les formes monofocales, ne
constituent pas un facteur de risque de conversion.
La carence en vitamine D était impliquée dans la sévérité du tableau clinique en présentation
multifocale à un taux sérique moyen de 15,30 ng/l p=0,003 et un EDSS ≥ à 4 p=0,04 et n’a pas été
retenue dans la prédiction de conversion en SEP CD. L’implication du tabac comme facteur de risque
de survenue d’une seconde poussée n’a pas été prouvée.
La précocité de l’instauration du traitement immunomodulateur actif a permis de retarder la survenue
d’une seconde poussée sans valeur significative sur le risque de survenue d’une seconde poussée.
Nos résultats montrent, d’une part que les facteurs pronostiques de conversion SEP rejoignent les
données de la littérature et d’autre part les délais courts de conversion dans notre population
témoignent de la sévérité des formes de SEP en Algérie.
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