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CardiochirurgiaDipartimento Cuore

DIPARTIMENTO “CUORE”

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Salerno

Appunti di CardiochirurgiaDirettore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

Cardiac Surgery

“Heart” Department

La valvulopatia aortica

Parte II

dr. Antonio Panza

Prof. Giuseppe Di Benedetto

Cardiac Surgery

“Heart” Department

Insufficienza valvolare aortica

Cardiac Surgery

“Heart” Department

�E’ caratterizzata da reflusso diastolicodall’aorta in ventricolo sinistro perlesioni a carico:

1. dei lembi valvolari aortici

2. o dell’aorta ascendente concoinvolgimento dei lembi valvolari

�L’insufficienza valvolare si può essere:

1. cronica e si instaura progressivamente,dando tempo al ventricolo dicompensare il difetto

2. oppure acuta e compare rapidamentecon effetti spesso gravi

Insufficienza valvolare aortica

Cardiac Surgery

“Heart” Department

INSUFFICIENZA AORTICAEziopatogenesi

ACUTA

�LESIONI VALVOLARI

�Endocardite infettiva

�Trauma

�LESIONI RADICE AORTICA

�Dissezione aortica

Endocardite infettiva

Dissezione aortica

Cardiac Surgery

“Heart” Department

INSUFFICIENZA AORTICAEziopatogenesi

CRONICA

�LESIONI VALVOLARI

�Reumatica

�Malformazioni congeniteValvola bicuspide

Collagenopatie

�LESIONI RADICE AORTICA�Sifilide

�Spondilite anchilosante

�Sindrome di Marfan

�Dilatazione idiopatica

� Ipertensione grave

Cardiac Surgery

“Heart” Department

INSUFFICIENZA AORTICA

Fisiopatologia

� Il Vsx ad ogni diastole deve accogliere il sangue che proviene dall’atrio sin e quello che torna indietro dall’aorta (caput mortuum)

� Il sovraccarico di volume del Vsin è la conseguenza emodinamica di base del difetto

� L’entità del sovraccarico dipende dal volume del flusso ematico rigurgitante che è determinato da:

• area orifizio rigurgitante

• gradiente pressorio aorta-Vsin

• durata della diastole

Cardiac Surgery

“Heart” Department

INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA

Meccanismi di compenso

Ad ogni sistole � gittata doppia rispetto al normale

(quota che rigurgita + quota anterograda)

aumento pressione sistolica arteriosa e

stimolazione barocettori carotidei

vasodilatazione periferica riflessa

(più basse le resistenze, tanto minore la quota di sangue che

torna indietro in ventricolo)

Cardiac Surgery

“Heart” Department

• Durante l’esercizio fisico la vasodilatazione

periferica si accentua ancor di più e consente al

ventricolo di aumentare la portata.

• Inoltre la riduzione della durata della diastole, per

aumento della frequenza cardiaca, fa sì che

durante lo sforzo il rigurgito diminuisca...

• Il sovraccarico di volume determina una ipertrofia

eccentrica

• Ciò spiega l’ottima resistenza all’esercizio fisico

di molti pazienti con insufficienza aortica

INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA

Meccanismi di compenso

Cardiac Surgery

“Heart” Department

• Quando compaiono i sintomi dello scompenso, si

assiste spesso ad un catastrofico peggioramento

INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA

Evoluzione verso lo scompenso

• Con l’aumentare del volume telediastolico, l’ipertrofia

eccentrica cede il passo ad una dilataziione ipocinetica con

scompenso sistolico severo

ipertrofia eccentrica evoluzione dilatativo-ipocineticaVentricolo normale

Sovraccarico di volume Dilatazione ulteriore

Cardiac Surgery

“Heart” Department

Manca il tempo per sviluppare la relativa ipertrofia in rispostaall’improvviso sovraccarico di volume → aumento cospicuodella pressione telediastolica, a volte ipertensione venosapolmonare ed edema polmonare acuto

INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA

Fisiopatologia

Improvviso sovraccarico di volume

Dilatazione ventricolare senza

ipertrofia compensatoria

Elevato stress di parete

Insufficienza ventricolare

acuta

Cardiac Surgery

“Heart” Department

IAo CRONICA:

Asintomatica per anni, la comparsa dei sintomi è indicazione alla correzione chirurgica

�Astenia

�Dispnea da sforzo

�Dispnea parossistica notturna

�Angina pectoris

�Edema polmonare acuto

IAo ACUTA:

� Ipotensione

� Sincope

� Edema polmonare acuto

� Shock cardiogeno

INSUFFICIENZA AORTICA

Sintomatologia

Cardiac Surgery

“Heart” Department

IAO CRONICA

�IspezioneL’aumento della pressione differenziale, determinato dalla marcata riduzione della pressione diastolica, determina:

• Polso scoccante di Corrigan

• Movimento sistolico del capo, sincrono con il polso (segno di De Musset)

�Palpazione

• Itto della punta iperdinamico spostato in basso ed a sinistra

INSUFFICIENZA AORTICA

Esame obiettivo

Cardiac Surgery

“Heart” Department

IAO CRONICA

�Auscultazione

• Soffio diastolico da rigurgito, dolce, lungo la marginosternale destra

• Rullio mesotelediastolico mitralico (soffio di Austin-Flint) determinato dal flusso transmitralico attraverso un orifizio di calibro ridotto dallo spostamento del lembo anteriore mitralico da parte del rigurgito aortico

• La componente aortica del II tono può essere ridotta

INSUFFICIENZA AORTICA

Esame obiettivo

Cardiac Surgery

“Heart” Department

IAO ACUTA:

�Ispezione

• Polso non scoccante

• Scarso ↑ pressione differenziale

�Auscultazione

• I tono di intensità ridotta

• II tono accentuato

• Frequenti III e IV tono (ritmo di galoppo)

• Soffio diastolico breve

INSUFFICIENZA AORTICA

Esame obiettivo

Cardiac Surgery

“Heart” Department

INSUFFICIENZA AORTICA

Test diagnostici�ELETTROCARDIOGRAMMA:

• Aumento di voltaggio del QRS

• Sottoslivellamento ST-T

�RX TORACE:

• Dilatazione post-stenoticadell’aorta ascendente

• Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e marcato rispetto alla stenosi

Cardiac Surgery

“Heart” Department

INSUFFICIENZA AORTICA

Test diagnostici�ECOCARDIOGRAMMA:

• Entità del rigurgito

• Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro

Cardiac Surgery

“Heart” Department

INSUFFICIENZA AORTICA

Test diagnostici�CATETERISMO CARDIACO:

• Necessario solo nei pazienti con indicazione chirurgica, per visualizzare le coronarie

• Con l’aortografia quantizzazione del rigurgito aortico

Cardiac Surgery

“Heart” Department

• I pazienti con IA lieve che non progredisce verso stadi

più avanzati della malattia hanno buona prognosi ed

una aspettativa di vita normale

• Per questi pazienti il rischio maggiore è l’endocardite

infettiva che comporta un ulteriore danno valvolare

• Anche i pazienti con IA moderata hanno buona

prognosi. Se tuttavia la malattia progredisce la

mortalità a 10 anni è del 15%

INSUFFICIENZA AORTICA

Prognosi

Cardiac Surgery

“Heart” Department

• I pazienti con IA grave possono rimanere asintomaticiper un periodo di tempo molto lungo. La comparsadei sintomi è in genere legata alla disfunzione del VSa riposo

• Una volta che compaiono i sintomi, le condizioni delpaziente si aggravano velocemente

• La morte improvvisa, può aversi, anche in pazientiasintomatici, quando il VS è molto dilatato(dimensioni telediastoliche del VS > di 80 mm).

INSUFFICIENZA AORTICA

Prognosi

Cardiac Surgery

“Heart” Department

INSUFFICIENZA AORTICA

Trattamento

�TERAPIA MEDICA

• Profilassi antibiotica dell’endocardite batterica

• Vasodilatatori (Ca-antagonisti, ACE-inibitori): riducono il post-carico

• Digitale: azione inotropa positiva quando la contrattilità è depressa

• Diuretici: quando c’è stasi venosa polmonare

�TERAPIA CHIRURGICA

Cardiac Surgery

“Heart” Department

• ASSOLUTA

� Pz. sintomatico in NYHA III – IV

� Forme acute ( EMERGENZA )

• RELATIVA

� Pz. asintomatico con ridotta tolleranza allo sforzo

� Rilievo di disfunzione VSxE’ importante sottoporre ad intervento chirurgico i pazienti con IA cronica grave prima che intervenga un’alterazione del VS irreversibile

INSUFFICIENZA AORTICA

Indicazione chirurgica

Cardiac Surgery

“Heart” Department

• SOSTITUTIVA Protesi meccaniche

Protesi biologiche

• CONSERVATIVA Valvuloplastica

INSUFFICIENZA AORTICA

Terapia chirurgica

Cardiac Surgery

“Heart” Department

� Quando l’insufficienza valvolare aortica è secondaria aduna dilatazione della radice aortica, si esegue unintervento che sostituendo l’aorta ascendenteaneurismatica, corregge l’insufficienza aortica

� A seconda della localizzazione della dilatazione si esegueun intervento di:

1. Sostituzione dell’aorta soprasinusale

2. Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation)

INSUFFICIENZA AORTICA

Terapia chirurgica conservativa

Cardiac Surgery

“Heart” Department

Le insufficienze valvolari aortiche secondarie ad aneurisma dell’aortaascendente e dilatazione della giunzione seno tubulare, possonoessere trattate sostituendo solo l’aorta dilatata

(ripristinando così il normale diametro della giunzione seno-tubulare e la competenza valvolare)

Giunzione

senotubulare

Sostituzione dell’aorta soprasinusale

Cardiac Surgery

“Heart” Department

Le insufficienze valvolariaortiche secondarie addilatazione della giunzioneseno-tubulare, dei seni diValsalva e dell’annulussono trattate solo ricorrendoal reimpiantando la valvolaaortica in tubo protesico

Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation)