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Expositionstherapie bei Zwangsstörungen:
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Bewährte Vorgehensweisen und hilfreiche Therapiestrategien
SGZ Jahrestagung 20113.12.2011
Dr. phil. Aba Delsignore & Dr. med. Steffi Weidt
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Expositionsmethoden in der KVT Seite 2
Lernziele
• Wie bereite ich eine Exposition
mit einem Patient vor? Was muss ich
im voraus beachten?
• Wie führe ich sie durch?
• Was für gibt es für Stolpersteine?
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Vorbereitung der Exposition
• Muss in einem gesamten Therapiekonzept eingebettet sein!• Alles, was Sie über Exposition wissen, soll Ihr Patient auch
erfahren
-> detaillierte Verhaltensanalysen
-> Aufrechterhaltungsmodell
-> Hypothesen über die Funktionalität des Zwangs / Hintergrundprobleme
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Verhaltensanalyse bei Zwang (Bsp.)
-+ +
Stimuli Organismus KonsequenzenReaktion
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Vorbereitung Exposition – Aufrechterhaltung Zwang
Aufdringlicher
Gedanke
Bedeutung
Gefühl
Neutralisieren
-++
Händewaschen
Vermeidung vorher: Tür mit Taschentuch öffnen
Berühren eines TürgriffsGedanke: dieser ist
„verschmutzt“
Durch die Bakterien könnten andere
gefährdet werden. Das ist gefährlich.
Wenn ich keine Vorsichtsmassnahme
ergreife, trage ich den Schmutz überall
mit hin.
Angst, Hilflosigkeit,
Ekel,
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Angstverlauf bei Zwang
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Rituale bei Zwang (R)
• Kontrollieren• Waschen• „wiedergutmachen“• Vermeidung, mit zwangsauslösenden Situationen/Objekten in
Kontakt zu kommen• …
-> Exposition mit Reaktionsmanagement (! „not just right“ anders)
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Sicherheitsverhalten bei Zwang (R)
• Rückversicherung (alles richtig gemacht? Gefahreinschätzung?)
• Anwesenheit/Begleitung anderer• Nachrichten werden nicht gelesen/gehört• Bestimmte Themen (z.B. Krankheiten) werden vermieden• Entscheidungen nur nach Rücksprache• Kognitive Vermeidung
-> vor und während der Exposition darauf achten!
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Vorbereitung Expo- Hierarchie
• Einschätzung des Schwierigkeitsgrades einer Situation• Einteilung von 0-100, 0-10• Zwangshandlungen (auch mentale Rituale) genau erfassen• Es wird mit einer mittelschweren Übung begonnen, dann
Steigerung zu höheren Schwierigkeitsgraden Der Patient entscheidet mit welcher Übung er konkret anfangen will.
Sie entwickeln Ideen mit ihm dazu.
• 3 x 3 Stunden in 1 Woche Nicht immer möglich aber anzustreben
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Erstellen einer Hierarchie
Bsp: Zwangsgedanken jemanden zu verletzten wenn Messer benutzt wird.
100 Messer in die Hand nehmen und denken „damit könnte ich xy verletzen“
90 Messer in die Hand nehmen
80 Messer vor sich liegend betrachten in Reichweite
70 Messer vor sich liegend ausser Reichweite
60 Messer im Zimmer liegend weiter weg aber sichtbar
50 Messer im Zimmer für Pat nicht sichtbar, hält sich im Zimmer auf
51 Pat betritt Zimmer und weiss wo Messer ist, sieht es nicht
10 Pat betritt Zimmer, weiss nicht wo Messer ist, es ist aber eines im Zimmer
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Vorbereitung Exposition
• Erste Expositionen gemeinsamOft ausserhalb des Therapiezimmers
• Die Behandlung fokussiert auf die Zwangssymptomatik
• Vermeidung verhindert korrigierende Erfahrungen und Veränderung von Fehlinterpretationen / dysfunktionalen Kognitionen
•z.B. wenn Therapeutin gegangen kann ich ja wieder aufräumen, Händewaschen, kontrollieren usw.
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Exposition bei Zwang: Wirkprinzipien
• Habituation der Angst/Anspannung/Unbehagen/Ekel/ Unvollständigkeit … -> Erfahrung, dass die unangenehmen Gefühle auch ohne Rituale oder Vermeidung abnehmen
• Umgang mit Restrisiko/Unvollständigkeit wird gelernt
• Distanzierung vom Zwang (aktive Rolle)
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Vorbereitung Exposition
•Konfrontation mit den zwangsauslösenden SituationenReaktionsmanagement: Kein Vermeidungsverhalten, Gefühle und Gedanken
zulassen, Körperreaktionen und äussere Realität beobachten und beschreiben
•Expositions-Dauer entsprechend Verlauf der SymptomeErleben der Anspannung (geht zurück ohne Flucht)Genügend Zeit einplanen
•Patient trifft Entscheidungen immer selbst, ob er „Risiken“ eingeht
•„Ich muss“ versus „Ich will“
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In der Exposition
•Schon vorher fragen was der Pat nach der Expo machen will Z.B. Kontrollzwang zu Hause
- Nicht sobald die Therapeutin weg ist wieder hineingehen
Selbstbelohnung!
•Aktiv erfragen ob Pat. kognitiv vermeidet•Gedanken / Gefühle aktiv erfragen
Einschätzen lassen von 0-100
•Stopp erst wenn Anspannung (oder anderes Gefühl) mind. 50 % nachgelassen hat
Restanspannung normal
•Pat für erreichtest loben
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Durchführung Exposition- VideoBsp.
Diskussion in Kleingruppen:
welche der vorgestellten Prinzipien werden beobachtet?
Ähnliche Situationen aus der Praxis bekannt?
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Gruppenübung Expo-durchführen – 15 Minuten
Kontrollzwang- Raum verlassen und Tür
verschliessen
Kontaminationszwang- Boden berühren + KEINE
Hände waschen
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Exposition in vivo- Selbstexposition
• Ev. Video zur besseren Wahrnehmung der Fortschritte
• Weitere Übungen im konkreten Alltag sind notwendig!
• Ziel = Selbständigkeit• Gemeinsame Vorbereitung/Auswertung• Ev. Einbezug Angehörige (!)
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Exposition in vivo-Aufrechterhaltung
• Weitere Selbstexpositionen• Rückmeldung an den Therapeuten
(Zeitpunkte vereinbaren, z.B. nach 2 Wochen/1Mt., Follow-up Sitzung)
• Information über „Rückschritte“• Ev. Abschiedsritual (falls nicht schon
geschehen)
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Mögliche Schwierigkeiten bei der Vorbereitung und Durchführung von Expositionen
• Der Patient lässt sich nicht auf die Exposition ein
• Die Angst/Anspannung steigt weniger als erwartet
• Die Angst/Anspannung steigt mehr als erwartet -> der Patient will abbrechen
• Die Angst/Anspannung nimmt zu langsam ab und der Therapeut muss gehen
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Zusammenfassung: wichtige Prinzipien
•Dauer der Exposition So lange wie nötig – Erleben der Angstkurve
•Kleine Schritte Angsthierarchie
•Herausforderung Nicht zu einfach…
•Reaktionsmanagement Gefühle, Kognitionen und Körperreaktionen zulassen / erleben / beschreiben Bekannte Gefühle während der Exposition -> Hinweise auf mögliche
Auslösebedingungen/Funktionalität
•Wiederholungen Transfer in den Alltag
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