evolution of aeromedical fitness in atrial fibrillation

Dr Gaëtan GUIU

J MONIN, A.P HORNEZ, S. BISCONTE, J.F OLIVIEZ, C. BRESCON,

E PERRIER, O MANEN.

Journée scientifique de la SoFraMAS – 14 nov 2019

La fibrillation atriale

de A à Z

Objectifs

Envisager la FA sous toutes ses coutures

Sous un angle médico-aéronautique

Au travers de situations cliniques

Pas de conflit d’intérêts - gaetan.guiu@intradef.gouv.fr

Un cas clinique pour débuter…

• Patrice, 61 ans, pharmacien

• Pilote classe 2 avion, 200 h de vol

• Vous le suivez pour sa classe 2

• 1 épisode de palpitations : – Holter ECG : 88 ESA, avec 1 doublet et 6 salves

supraventriculaires, court passage en fibrillation auriculaire (2 mn)

– ETT : pas de cardiopathie sous-jacente; noter une oreillette 25 cm²

– l’échocardiographie d’effort est maximale négative.

Patrice

Un cas clinique pour débuter…

• Patrice, 61 ans, pharmacien

• Pilote classe 2 avion, 200 h de vol

• Vous le suivez pour sa classe 2

• 1 épisode de palpitations : – Holter ECG : 88 ESA, avec 1 doublet et 6 salves

supraventriculaires, court passage en fibrillation auriculaire (2 mn)

– ETT : pas de cardiopathie sous-jacente; noter une oreillette 25 cm²,

– l’échocardiographie d’effort est maximale négative.

Patrice

=> fibrillation atriale = FA = AC/FA

Quelles questions vous posez-vous ?

Commençons par la fin…

• Le Règlement européen en 2011

UE 1178/2011 du 3/11/2011

– Annexe IV = partie médicale

– Modifié en décembre 2018 (applica° 01/2019)

Commission regulation 2019/27, Official Journal Of the European Union, 2018

https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/aptitude-aeromedicale-des-personnels-navigants

IR

• Un guide de « bonnes pratiques »

màj 2019

En anglais uniquement

https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/aptitude-aeromedicale-des-personnels-navigants

AMC

Ce que dit le Règlement européen

IR

Ce que dit le Règlement européen

Un pilote Cl2 ayant une FA doit être présenté au Pôle Médical (≈compte-rendu médical)

IR

= Pôle médical

Ce que dit le « guide » pour les cl 2

AMC

Une aptitude est possible

Pour ceux qui suivent des PNC

(version UE 1178 du 3/11/11) : vague

Pour ceux qui suivent des PNC

IR

modifiés en 2019 : + étoffés

Pour ceux qui suivent des PNC

AMC

Fibrillation atriale

Un problème en

aéronautique ?

PAS UNE, MAIS DES FA

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

RISQUE RYTHMIQUE

ATTENTION!

GESTION DE L’APTITUDE

PLAN

de l’atelier

Fibrillation atriale

UN PROBLÈME EN

AÉRONAUTIQUE ?

PAS UNE, MAIS DES FA

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

RISQUE RYTHMIQUE

ATTENTION!

GESTION DE L’APTITUDE

La FA, un problème courant ?

La FA, un problème courant ?

• Population générale : tr du rythme le + fqt

1-2 % (↗ avec l’âge : 5% à 60 ans; 10 % à 80 ans)

• Les PN sont concernés (pro comme privés) :

≈ 0,05 %

Charlemagne, Arch Cardiovasc Dis, 2011

Ben Dhia, Rev Med Aerosp, 2008

FA et vol : lien physiopathologique

FA et vol : lien physiopathologique

• Physiopathologie mieux connue aujourd’hui – étiologies (prédisposition génétique, FA valvulaire vs non

valvulaire, idiopathique ≈ 30%) : substratum

– Pathologie générale (infectieuse, ionique, hormonale...)

– Contraintes aéronautiques : trigger • Accélérations

• Hypoxémie

• Stress, fatigue

• Déshydration…

Concept du triangle de Coumel

Coumel, Am Heart J, 1987 Marotte, Ed SEES, 2004 Frustaci, Circulation 1997 Schotten, Physiol rev, 2011 McKenzie, Aviat Space Environ Med, 1993

FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée

Symptômes

Palpitations, dyspnée, malaise…

FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée

25 - 40 % : a ou pauci-symptomatiques

60 – 75 % : symptômes modérés ou sévères

Kirchhof, Europace, 2014 Freeman, Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015

Symptômes Altération de la performance cardiaque

↘ 5-15 % débit cardiaque

Palpitations, dyspnée, malaise

FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée

Camm, Eur Heart J, 2010

Perte de la systole auriculaire

78 ans, Passage en FA, 147 bpm, FEVG 46 %, douleurs angineuses

Symptoms Complications

thrombo-emboliques

Impairment of cardiac performance

↘ 5-15 % LVEF Palpitations, dyspnée, faintness

FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée

CHA2DS2VASc

Lip, Chest, 2010 Lane, Circulation, 2012

Kirchhof, Eur Heart J, 2016

Symptoms Complications

thrombo-emboliques

Impairment of cardiac performance

↘ 5-15 % LVEF Palpitations, dyspnée, faintness

FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée

CHA2DS2VASc

0 : 0% AVC/an 1 : 1,3% AVC/an 2 : 2,5 % AVC/an 3 : 3,2 % AVC/an 4 : 4% AVC/an 5 : 6,7 % AVC/an

Lip, Chest, 2010 Lane, Circulation, 2012

Kirchhof, Eur Heart J, 2016

Thrombo-embolic complications

Risque d’incapacité en vol

↘ 5-15 % débit

cardiaque

IMPREVISIBLE

FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée

CHA2DS2VASc

Complications

thrombo-emboliques Symptômes Altération de la

performance cardiaque

Palpitations, dyspnée, malaise

Fibrillation atriale

Un problème en

aéronautique ?

PAS UNE MAIS DES

FA

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

RISQUE RYTHMIQUE

ATTENTION!

GESTION DE L’APTITUDE

• Comment qualifier la FA de Patrice ?

– 1 épisode bref de palpitations

– asymptomatique depuis

– 1 épisode court de FA sur le Holter -ECG

– Pas d’autres FA enregistrée (ECG de repos en RS)

Pas UNE mais DES FA

• Et concernant Christian, 75 ans, 600 hdv ?

– Pas d’antécédent (excepté des nodules thyroïdiens)

– Totalement asymptomatique : FA découverte sur ECG de routine

– Pas de cardiopathie (FEVG 60%), euthyroïdie

– Holter-ECG : en FA sur tout l’enregistrement, pas de tentative de réduction, pas de traitement antiarythmique

Pas UNE mais DES FA

• Que pensez-vous de Françoise, chef d’entreprise, 54 ans, cl2 150 hdv ?

– 1er épisode de FA symptomatique en mai 2017 (durée ≈ 15 j),

– Pas d’étiologie au bilan

– Mise sous FLECAINE 150 mg LP/j

– Récidive en novembre 2017 : bonne tolérance mais durée 1 mois

Pas UNE mais DES FA

• Et de Hugues, architecte, 49 ans, 100 hdv ?

– 1er épisode de de FA en 2018,

– contexte de stress professionnel, de fatigue et de grande consommation de café

– Palpitations, fatigue consulte aux urgences

– Pas de cardiopathie, pas d’étiologie

– Mis sous CORDARONE 4 comprimés par le cardiologue réduction de la FA (<12h)

– Depuis RAS

Pas UNE mais DES FA

• Classification des FA Réduction spontanée, le + svt dans les 48h (jusque 7j).

Un épisode de FA qui est réduit dans les 7j est considéré comme

paroxystique

Durée > 7 j Y compris les épisodes

réduits par cardioversion (med,

CCE) après 7 j

FA tolérée par le patient et le cardiologue

Stratégie de contrôle de la

fréquence

FA en permanence depuis >1 an

en cas de stratégie de contrôle du rythme

1er accès de FA (qq soit la durée de

la FA ou des symptômes)

Persistante de longue

durée

FIBRILLATION ATRIALE

Kirchhof, Eur Heart J, 2016

Pas UNE mais DES FA

1er accès de FA

Permanente

Persistante

Paroxystique

Fibrillation atriale

Un problème en

aéronautique ?

PAS UNE, MAIS DES FA

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

RISQUE RYTHMIQUE

ATTENTION!

GESTION DE L’APTITUDE

Risque thrombo-embolique

TAC réduit le risque (pas l’AAP)

Complications

thrombo-emboliques

CHA2DS2VASc

0 : 0% AVC/an 1 : 1,3% AVC/an 2 : 2,5 % AVC/an 3 : 3,2 % AVC/an 4 : 4% AVC/an 5 : 6,7 % AVC/an

Lip, Chest, 2010 Lane, Circulation, 2012

Kirchhof, Eur Heart J, 2016

Risque thrombo-embolique

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Évolution des recommandations (FANV)

Traitement anticoagulant oral si CHA2DS2-VASc ≥1 (2 )

aspirine Traitement anticoagulant

Kirchhof, Eur Heart J, 2016 FANV : FA non valvulaire

Les traitements anticoagulants

– Les Anti-vit K : traitement historique (INR)

– 2011 arrivée des AC oraux directs: « AOD »

• Utilisation plus simple, plus sûrs

• Peu d’interactions

1èreintention en 2016 (FANV)

…mais pas de moyen de monitoring

Hart, Ann Intern Med, 2007

Connolly, N Engl J Med, 2009 & 2010; Patel, N Engl J Med 2011; Granger, N Engl J Med, 2011; Hyleyk, J Am Coll Cardiol, 2014; Oleson, Europace,2015 Kirchhof, Eur Heart J, 2016

Risque thrombo-embolique

Quid du règlement ?

Quid du règlement ?

IR

Classe 2

Quid du règlement ?

AMC Un TAC oral n’est plus

une cause d’inaptitude

OSL nécessaire ! Quid ORL ?

Classe 2

Quid du règlement ?

AMC RECUL nécessaire

AOD AVK Règle 4-5-6

Classe 2

Quid du règlement ?

AMC RECUL nécessaire

Autocontrôle de l’INR via lecteur d’INR capillaire ?

Faisable en aéro ?

Raisonnable ?

> 800 euros, NR/SS

Par rapport à l’INR veineux : - bonne précision (coefficient de corrélation ≈0,95) - variations pouvant atteindre 20 % - contrôles qualité réguliers - temps passé dans la cible meilleur - ↘ réduction événements indésirables

Heneghan, Lancet, 2006 Karon, Am J Clin Pathol, 2008 Sobieraj-Teague, Thromb Res, 2009

Classe 2

Quid du règlement ?

AMC

En pratique ?

PNC

Quid du règlement ?

AMC

Pas de mention d’anticoagulant ici

RECUL nécessaire

AOD AVK

• Concernant Patrice (61 ans) ?

– FA paroxystique

– Pas de cardiopathie, pas d’étiologie

– Pas d’HTA ni diabète

– Pas de traitement anticoagulant

Risque thrombo-embolique

• Et Christian, 75 ans, 600 hdv ?

– Pas d’antécédent (excepté des nodules thyroïdiens)

– En FA permanente, totalement asymptomatique

– Pas de cardiopathie, FEVG 60%, euthyroïdie

– Traité par Xarelto 20 mg/j

Risque thrombo-embolique

• Françoise, chef d’entreprise, 54 ans, cl2 150 hdv

– FA persistante

– Pas d’étiologie au bilan, HTA sous monothérapie

– Sous KARDEGIC 75 mg/j, FLECAINE 150 mg LP/j

Risque thrombo-embolique

Fibrillation atriale

Un problème en

aéronautique ?

PAS UNE, MAIS DES FA

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

RISQUE RYTHMIQUE

ATTENTION !

GESTION DE L’APTITUDE

Les médicaments anti-arythmiques

Risque rythmique

Les médicaments anti-arythmiques

tous ne sont pas tolérés en aéro

Ia (SERECOR®), Ic (FLECAINE®) et IV (ISOPTINE®) : compatibles avec aptitude

(FLECAINE souvent associée à un bb-)

CORDARONE® (et classe III) : non compatible avec aptitude : effets secondaires potentiels (allongement QT).

Risque rythmique

Techniques ablatives

Risque rythmique

Techniques ablatives Du stade expérimental (2000’)

à un traitement courant

Isolation des veines pulmonaires

jusque l’ablation circonférentielle

Radiofréquence ou cryoballon (=)

- jusque 90 % de succès

- mais 5-7 % complications sévères

(AVC, tamponnade, vasculaire…) & ≈ 10% d’AVC silencieux

- possible récurrence tardive

Indications : FA symptomatique,

paroxystique, persistante, persistante au long cours

(2ème intention habituellement)

Kirchhof, Eur Heart J, 2016; Page, J Am Coll Cardiol, 2016

Risque rythmique

STRATEGIE THERAPEUTIQUE CODIFIEE

CONTRÔLE DU RYTHME

Cardioversion électrique

Stratégie médicamenteuse

Stratégie ablative

Kirchhof, Eur Heart J, 2016

CONTRÔLE DE LA FREQUENCE

molécules : betabloquants, anti-calciques, amiodarone,

digitaliques

Cibles : < 80 bpm au repos

< 110 bpm à l’exercice modéré

Risque rythmique

Quid du règlement ?

Quid du règlement ?

IR

Classe 2

Quid du règlement ?

AMC RECUL nécessaire

PNC

Quid du règlement ?

AMC RECUL nécessaire

• Concernant Patrice, 61 ans ?

– FA paroxystique

– Pas de cardiopathie, pas d’étiologie

– CHAD2DS2Vasc : 0/9

– Traité par ISOPTINE 120 mg/j

– 3 mois de recul

Risque rythmique

• Et Françoise, 54 ans, cl2 150 hdv ?

– FA persistante symptomatique

– Pas d’étiologie au bilan

– Mise sous FLECAINE 150 mg LP + betaB- échec

– Décision d’une isolation des VP (ablation radiofréquence) + ablation circonférentielle

– Revient vous voir après 1 mois.

Risque rythmique

Fibrillation atriale

Un problème en

aéronautique ?

PAS UNE, MAIS DES FA

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

RISQUE RYTHMIQUE

ATTENTION!

GESTION DE L’APTITUDE

Le risque hémorragique ?

Attention : ne pas banaliser

À prendre en compte ++

quelles conséquences sous anticoagulant ?

... et la voltige ?

Attention : ne pas banaliser

... et la voltige ?

Attention : ne pas banaliser

Le triangle de Coumel: Contraintes aéronautiques : trigger sur un substratum

• Accélérations

• Hypoxémie

• Stress, fatigue

• Déshydration…

Coumel, Am Heart J, 1987 Marotte, Ed SEES, 2004

Voltige contre-indiquée

Attention : ne pas banaliser !

TOLERER (après évaluation aéroMed) ≠ BANALISER – EVOLUTION de la maladie, « continuum »

• Apparition d’une cardiopathie (insuff card chronique)

• Évolutivité permanente

– Possible COMPLICATIONS des traitements

• Perte d’efficacité des anti-arythmiques,

• Effets indésirables

• Ablation : récurrence de la FA; apparition de flutter…

• OAD : risque traumatique permanent (turbulences, chutes…)

Kirchhof, Eur Heart J, 2016 Il n’y a PAS de PETITE FA !

Fibrillation atriale

Un problème en

aéronautique ?

PAS UNE, MAIS DES FA

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

RISQUE RYTHMIQUE

ATTENTION !

GESTION DE L’APTITUDE

Cl2 : concertation obligatoire

« découverte/antécédent de FA » chez un pilote

Cl2 : concertation obligatoire

« découverte/antécédent de FA » chez un pilote

INAPTE TML (adm°/révision)

Cl2 : concertation obligatoire

« découverte/antécédent de FA » chez un pilote

INAPTE TML (adm°/révision)

EVALUATION CARDIOLOGIQUE

POLE MEDICAL DSAC-PN

Concertation OBLIGATOIRE (cl2)

INAPTE (adm°/révision)

Cl2 : concertation obligatoire

« découverte/antécédent de FA » chez un pilote

INAPTE TML (adm°/révision)

EVALUATION CARDIOLOGIQUE

POLE MEDICAL DSAC-PN

Concertation OBLIGATOIRE (cl2)

INAPTE (adm°/révision)

Médecin agréé = interface

• Le compte-rendu d’évaluation doit indiquer

Cl2 : concertation obligatoire

• Le compte-rendu d’évaluation doit indiquer • le recul : suffisant? de 3 à 6 mois en moyenne

• L’étiologie ? Le terrain ?

• Le(s) traitement(s) ? Types, tolérance, efficacité ...

(comptes rendus spécialisés+++)

• L’évaluation cardiovasculaire

Précisée dans les

Cl2 : concertation obligatoire

AMC

Cl2 : concertation obligatoire

AMC

• Le compte-rendu d’évaluation doit indiquer • le recul : suffisant? de 3 à 6 mois en moyenne

• L’étiologie ? Le terrain ?

• Le(s) traitement(s) ? Types, tolérance, efficacité ...

(comptes rendus spécialisés+++)

• L’évaluation cardiovasculaire Précisée dans les AMC

• Proposer une aptitude +/- limitations – Ex : SSL suivi par le même AME, SSL voltige exclue

– Ex : TML 06 mois ou 12 mois

– Ex : OSL

Cl2 : concertation obligatoire

PNC

« découverte/antécédent de FA » chez un PNC

INAPTE TML (adm°/révision)

EVALUATION CARDIOLOGIQUE

DECISION /médecin agréé

- Mêmes éléments - !! Risque

traumatique !!

Take home messages

• Evolution de l’aptitude en cas de FA

Grâce aux progrès médicaux

Évaluation au cas par cas : expliquer

Recul nécessaire + bilan cardiologique

• Classe 2 : décision du POLE MEDICAL

À partir de VOTRE évaluation aéromédicale

Limitation(s), surveillance, réévaluation

Merci de votre participation !