evaluasi preanestesi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

EVALUASI PRA ANESTESI PREANESTHESIA EVALUATION

LABEL PASIEN

ALERGI OBAT

1. __________

2. __________

3. __________

4. __________

Ruang : _____________

Tanggal : _____________

Jam : _____________

Rencana Tindakan :

Tanda-tanda Vital Sebelum Tindakan : TD : _______ Nadi : _______ TB : ______ cm BB : _______ Kg RR : _______ Suhu : ______ C

Rencana Pembiusan / Anestesi :

Obat yang sedang dikonsumsi : Tidak ada Ada : _________________________

Tanggal Operasi : ____________________________ Spesialis Bedah : ____________________________ Spesialis Anestesi : ____________________________ ODC Rawat Inap

Riwayat Anestesi & Komplikasi :

Jalan nafas / Gigi-geligi / Leher Anamnesa dari : Pasien Keluarga Wali / orang tua

Pemeriksaan Fisik DBN Comment Pemeriksaan Penunjang Respirasi Echocardiogram

- Asma - Bronkitis - Pnemonia - Tuberkulosis

Cardiovascular EKG - EKG Abnormal - Hipertensi - Angina - Murmur - CHF - Pacemaker - Disritmia - Penyakit Katup

Hepato / Gastrointestinal X-Ray - Bowel Obstruction - Sirosis - Jaundice - Nausea & Vomiting

Neuro / Musculoskeletal Pulmonary Studies - CVA/Stroke/TIA - Hemiparesa /Piegi - Sakit Kepala - Paraparese /Piegi - Penurunan kesadaran - Kejang - Paralisis - Neuromuscular Distroft - Parastesia

Renal / Endokrin

Lain-lain - DM - Gagal ginjal / Dialisis - Thyroid

Other

*DBN = Dalam Batas Normal

ASA 1 2 3 4 5 6 E

- Anemia - Dehidrasi - Kanker - Hemofilia - Kemoterapi - Hamil

Pemeriksaan Lab. Hb/Hct/CBC : _______________________________ Fungsi Ginjal : Ureum : ________________________ Creatinin : _______________________ Fungsi Hati : SGOT : _________________________ SGPT : _________________________ Albumin : _______________________ Globulin : _______________________

Bilirubin : Direct _________________ Indirect _______________

Elektrolit : NA ____ K ____ Cl ____ Ca ____ Mg______ Lain-lain : ____________________________________

INSTRUKSI PRA ANESTESI

Puasa

Makanan padat __________ Makanan Cair _________

Obat-obat diberikan tertus Ya Tidak

Obat yang dihentikan : _________________________

RENCANA ANESTESI :

KESIMPULAN ANESTESI : Dokter Anestesi, (______________________) Tanda tangan & nama terang Kode RM : 2012 03 3 14 01 Rev.3

Nama Pasien : __________________________ Tgl. Lahir/Jenis Kel. : __________________________ No. RM : __________________________ Alamat : __________________________

LAPORAN PRA INDUKSI Rencana Tindakan :

Spesialis Bedah :

Tanggal :

Spesialis Anastesi :

RPD / Obat yang sedang dikonsumsi / Alergi :

Pemeriksaan Fisik :

Tanda Vital :

Jalan Nafas :

Resume / Diagnosa Pra Anestesi :

L/P; Umur :

- Neonatus, Pediatrik

- Dewasa

- Geriatri

Rencana Tindakan :

Rencana Anestesi :

Instruksi Pra Anestesi :

Lepas Protese Hapus kosmetik Beri Label Pasang DC Pasang NGT

Puasa Mulai Jam : ________________

Lain-lain :

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Kode RM : 2012 03 3 07 01 Rev.3