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ESTADIAMENTO – OS STEPS DO PACIENTE CIRÚRGICO

Dr. Gustavo Faibischew Prado Graduação em Medicina pela Universidade de São Paulo. Pós Graduação (Residência Médica) em Clínica Médica no Hospital das Clínicas - FMUSP. Pós graduação (Residência Médica) em Pneumologia no Hospital das Clínicas - FMUSP. Pós Graduação (Doutorado) na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Potenciais conflitos de interesses

Participação de cursos e simpósios: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca,

Bristol Meyers Squibb

Dr. Gustavo Faibischew Prado CRM: SP100706

Consultoria científica e palestras: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Pfizer,

Supera, Bristol Meyers Squibb

Pesquisa clínica: Boehringer-Ingelheim, Merck KGaA, Bristol

Meyers Squibb

Atividades associadas: Ex-Diretor Científico SPPT

Atual Coordenador da Comissão de Câncer da SBPT

• Introdução

• Cirurgia: Quem se beneficia

• Estadiamento: Métodos e rotinas

• Avaliação de risco para ressecções pulmonares

• Alternativas para pacientes limítrofes

• Mensagens finais

Roteiro

Introdução

Indicações Clássicas

Cirurgia (+ QT adjou neoadjp/ EII e EIII)

M0

T1-3 N0-1

Quem é o paciente cirúrgico?

DOENÇA PRECOSE

OPERÁVEL RESSECÁVEL

Paciente “ideal”

Introdução

Prognóstico Tratamento

Como e por que estadiar?

Introdução Revisão estadiamento TNM 7ª edição (IASLC)

Estadiamento e impacto prognóstico

Anos após entrada

Goldstraw P et al. J Thorac Oncol. 2007; 2: 706-714

cTNM 7th Edition

Introdução Revisão estadiamento TNM 7ª edição (IASLC)

Estadiamento e impacto prognóstico

Anos após cirurgia

Goldstraw P et al. J Thorac Oncol. 2007; 2: 706-714

pTNM 7th Edition

Estadiamento Como estadiar?

Estadiamento

TC e Biópsia percutânea (transtorácica) guiada por tomografia

Toracocentese

Broncoscópio

Traquéia

Bronco primário

esquerdo

Tecido incomum amostrado para biópsia

Métodos diagnósticos

Biópsia trans e endobrônquica

Estadiamento Métodos diagnósticos

Escopo

Instrumento de

Biópsia

Linfonodo

Incisão

Punção guiada por EBUS

Mediastinoscopia

EUS

Estadiamento Métodos diagnósticos - Tomografia

T2a

Estadiamento Métodos diagnósticos - Tomografia

T2a

N3

Estadiamento Métodos diagnósticos - Tomografia

Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S

De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798

Estadiamento Métodos diagnósticos – Tomografia

N3

• Para todos os casos (IB)

• Diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, comorbidades

• Incluir abdome superior (fígado e adrenais)*

• SNC para os sintomáticos e EIII-IV**

• Sensibilidade 55% e Especificidade 81% para N2-3

• Sensibilidade para N e M aumenta se:

- Perda ponderal, declínio funcional, sintomas/sinais

*: Se não dispuser de PET; **: Se não dispuser de RM

Estadiamento Métodos diagnósticos – Ressonância Magnética

Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S

De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798

Yokoi K et al. Chest 1999; 115(3):714-719.

Estadiamento Métodos diagnósticos – Ressonância Magnética

N3

• Método de escolha para avaliar encéfalo (IB)

• Estadiamento, ressecabilidade (parede, coluna, pl. braquial)

• SNC para os sintomáticos e EIII-IV**

• Maior sensibilidade que a TC para pequenas lesões, mas...

• Sem aparente ganho de sobrevida

Estadiamento Métodos diagnósticos – Cintilografia Óssea

Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S

De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798

Hsia TC et al. Neoplasma. 2002; 49(4):267-271.

Schirrmeister H et al. J Nucl Med. 1999; 40(10):1623-1629.

Estadiamento Métodos diagnósticos – Cintilografia do esqueleto

N3

• Método “padrão” para a investigar metástases ósseas

• Tc-MDP, 18F-NaF

• Para os sintomáticos e EIII-IV

• Baixo VPP (FPs: fraturas, doenças degenerativas etc)

• Substituível pelo 18F-FDG PET-TC (>S;>E)

Estadiamento Métodos diagnósticos – PET-TC

de GrootPM etal. ClinChestMed. 2015; 36: 179-196

Estadiamento Métodos diagnósticos – PET-TC

Estadiamento

de GrootPM etal. ClinChestMed. 2015; 36: 179-196

Métodos diagnósticos – PET-TC

• Sensibilidade 80-90% e Especificidade 85-95%

• Reduz em 20% cirurgias não curativas

• Em EI, se TC e PET não-N2,3, FN4%

• 2x achados N2,3/M1 vs. TC em pacientes de risco mod/alto

• Mas...

- Mais FPs (Histo, Cripto, Tb etc)

- FNs: Tumores centrais, >3cm e N1 (20% pN2)

- Custo alto e ½-vida curta (109min)

Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S

De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798

Han J et al. Appl Radiat Isot. 2012; 70 (11):2581-5

Herth FJ et al. Chest. 2008; 133(4):887-891.

Estadiamento Métodos diagnósticos – PET-TC

• Necessários em:

- Qualquer suspeita de N2,3 à TC ou PET

- T>3cm, tumor central, N1+, mesmo se N2,3-

• Começar sempre pelo menos invasivo/mórbido

• Direcionar para N3 → N2

• Considerar a disponibilidade e experiência do serviço.

Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S

De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798

Estadiamento Métodos diagnósticos invasivos do mediastino

De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798

Estadiamento Métodos diagnósticos invasivos do mediastino

• EBUS:

- Sensibilidade 89%, Especificidade 95-100%; VPN 91%

- Cadeias 2R, 4R, 4L, 7, 10

• EUS:

- Liga/os pulminf, retrotraqueal(3P) paraesof, 7

• EBUS+EUS:

- Sensibilidade 91%, Especificidade 100%; VPN 96%

- Performance comparável à mediastinoscopia*

Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S

De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798

Estadiamento Métodos diagnósticos invasivos – EBUS/EUS

*: em centros especializados

• Mediastinoscopia: Cadeias 2R (±2L), 4R, 4L e 7

• Morbidade 2%; Mortalidade 0,08%

• Sensibilidade 89-94% e Especificidade 100%

• VPN 91% (FNs: cadeias não acessíveis)

• E cadeias 5 e 6?

- Chamberlain (?)

- VATS

- Precisa mesmo para N2 cadeia única? (ACCP: sim –2B)

Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S

De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798

Estadiamento Métodos diagnósticos invasivos – Mediastinoscopia

Primeiro checkpoint da aula

Adaptado de: Weder W. Ann Oncol. 2008;19(Suppl7):vii28-30

Chaves do estadiamento: identificar m1, n2-3

*: em centros especializados

Técnica SensibilidadeEspecificidade VPN VPP

TC 57% 82% 83% 56%

PET-TC 84% 89% 93% 79%

EBUS 89% 95% 91% >90%

EUS 88% 91% 77% 98%

EBUS/EUS* 91% 100% 96% >90%

Mediastinoscopia 81% 100% 91% 100%

Fluxogramas Afghanistan Stability / COIN Dynamics

Estadiamento geral

TC / PET-TC CINTILOÓSSEA E RM SNC SE QUEIXA OU EIII-IV

Imagem suspeita para EIV?

Não Sim

Biópsia

EIV?

Sim Não

QT Estadiar o mediastino (próx algoritimo)

Fluxograma ICESP (ADAPTADO, ESTS2014)

-

Fluxograma ICESP (ADAPTADO, ESTS2014)

TC/PET-TC*

N2,3?

cT1 perif NO

+

EUS/EBUS* N2,3?

Sim Não - +

QRDT Mediastinoscopia/VATS*

N2,3?

- +

EUS/EBUS* N2,3?

+ -

Cirurgia

Estadiamento mediastinal

•Estadiamentoimplica prognóstico e orienta conduta

•Identificar precocemente pacientes cirúrgicos

•Confirmar achados de imagem por histologia

•Não atrasar o tratamento definitivo

•Evitar procedimentos clinicamente fúteis e potencialmente danosos

•Qual método usar?

- Disponibilidade / Experiência / Crítica

- Menos invasivo possível

- M1 → N3 → N2

Estadiamento Mensagens chave