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¿Es útil detectar placas de ateroma y el gim de carótidas en el rcv?

Reunión anual de la somimaca. 7 de Junio 2013Ana torres do rego

Recomendaciones actuales

Guía Europea de HTAGuía Europea de prevención del riesgo

cardiovascular

Guía Americana de prevención del riesgo cardiovascular en sujetos sanos (prev. Primaria)

ESC. Prev. RCV 2012

ESC-ESH HTA 2009

DAÑO ORGANO

DIANAAHA. Prev. RCV 2010

Measurement of carotid artery IMT isreasonable for cardiovascularrisk assessment in asymptomatic adultsat intermediate risk(240,241). Published recommendationson required equipment, technicalapproach, and operator training and experience for performanceof the test must be carefully followedto achieve highqualityresults (241). (Level of Evidence: B)

¿Qué medimos?

¿Cómo medimos?

Población

• Jóvenes• Dislipemia• HTA• VIH• DM

Jóvenes

• Niveles elevados de los diferentes factores de riesgo cardiovascular se asocia con incremento de CIMT• Cardiovascular Risk in Young Finns Study• Bogalusa Heart Study• Muscatine Study• Atherosclerosis Risk in Young Adults

DUDAS EN CUANTO A INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Dislipemia

• Pacientes con HFH y HFC asocian un incremento mayor de GIM que de factores de RCV clásicos frente población sana.

• En HFH las concentraciones de HDL colesterol predicen valores de GIM.

• El tto intensivo con estatinas disminuye la progresión del GIM en pac. con colesterol LDL elevado.

Junyent et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006. Nutr Metab 2012

HTA

CC-IMT max.

Años desde inicio de ttoELSA Study. Mancia et al. Circulation 2009

HTA

• GIM predice la aparición de episodios de enf CV, excepto ACVA, incluso tras ajuste según cifras de HTA u otros factores de RCV clásicos.

• La incidencia de enf.CV excepto el ictus, se asocia con el número de placas carotideas basal.

• Las diferencias entre GIM basal y GIM tras seguimiento medio de 3 años no se asocia con un mayor riesgo de enfermedad CV.

ELSA Study. Circulation 2009.

VIH

• En el paciente VIH, GIM mejor marcador de daño subclinico por aterosclerosis que el CAC (calcio art coronarias)

• Presentan valores de ICA-IMT más elevados que controles

Diabéticos

• Un mayor GIM se asocia con Hb g, glucemia plasmática en ayunas y EUA de forma independiente en pacientes DM.

• DM2 + CI se asocia con mayor GIM frente a pacientes con CI

• En un metanálisis en 24.111 sujetos, los DM presentaban GIM 0.13mm superior frente controles (interp. como si fueses 10 a mayores)

• En pacientes DM el añadir la medición del GIM en escala de Framingham no mejora la estimación del riesgo

Zhang et al. Int J Endocrinol 2013; Keymel. Am J Cardiovasc Dis. 2011;1(1):68-75 Den Ruijter Diabetologia 2013. Epub ahead of print

Diabéticos

• La medición del GIM máximo mejora la predicción de aparición de enfermedad coronaria en pacientes DM2 sin coronariopatía previa.

• Se plantea como screening para detectar pacientes con arteriopatía coronaria grave con necesidad de revascularización.

Irie et al. Atherosclerosis 2012. Diabetes Care 2013.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

GIM (mm) Heart 2004

Cardiopatía isquémica

Enf. Arterial periférica

• Presentan valores de GIM más elevados frente controles.

• Mayor presencia de placas carotídeas frente a controles.

• Tras un AIT, un GIM elevado predice la aparición de eventos CV extracraneales y no de ACVA

ACVA

Araki et al. Atherosclerosis 2012. Chambless et al. Am J Epidemiol2000;151:478–87

Cox proportional hazards models.

Roquer J et al. Stroke 2011;42:3099-3104

Copyright © American Heart Association

GIM Y ESCALAS DE RIESGO

• Las escalas de riesgo presentan un valor predictivo positivo limitado en pacientes asintomáticos

• La mayor parte de eventos cardiovasculares en numeros absolutos suceden en aquellos sujetos con riesgo <5% según SCORE.

¿PODEMOS AUMENTAR LA SENSIBILIDAD DE LAS ESCALAS CON EL GIM?

GIM y escalas de riesgo

GIM y escalas de riesgo

• Al añadir GIM a escala de Framingham leve mejora en la predicción de enfermedad CV a los 10 años (IAM, ACVA).

• 3.6% para individuos de R intermedio• La mejora tiene leve significación clínica

DUDAS:

PRESENCIA DE PLACAS?POBLACION DIFERENTE A FRAMINGHAM

VARIABILIDAD DE MEDIDAS

De Ruiter et al. JAMA 2012:308:796-803

GIM y escalas de riesgo

• The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.

• Si añadimos la presencia de placas a los factores de riesgo de Framingham en población sin enfermedad cardiovascular mejora la predicción del RCV

Polak et al. Am J Heart Assoc 2013.

GIM y escalas de riesgo

• Añadir la presencia de placas carotídeas a la valoración del daño de órgano diana(ESH) en HTA limite alto- HTA grado I.• Todas las lesiones de órgano diana se asocian a una mayor

mortalidad CV ajustado a edad y género.• Esta asociación permanece incluso ajustando a SCORE• Lo importante es determinar una o 2 LOD

independientemente de cual sea (todas se asocian de igual modo a ECV)

• Mejora la predicción de SCORE en el grupo de 1-5% (riesgo moderado)

• Mejor VOP + albuminuria que placas carotídeas.

• Sehestedt J Hypertension 2009

Población sin ECV

IAM

Lorenz et al. Circulation 2007:115;459-467

Población sin ECV

ACVA

Lorenz et al. Circulation 2007:115;459-467

ACVA

•Un CIMT elevado se asocia con un 0.4 -1.8% riesgo anual absoluto de tener un ACVA.•Si la medida de GIM es múltiple el riesgo absoluto anual de ACVA es del 2.0-3.3%

• Estudio ARIC: GIM >1 mm se asocia a mayor R de ACVA tras ajuste a factores de RCV.

• Mayor asociación en mujeres

• Pacientes DM con valores de GIM elevado (>1.1mm) presentan 2.53 veces mayor riesgo de desarrollar EAP frente a los del tercil más bajo (ARIC study)

EAP

Simon et al. Arterioscler Thromb vasc Biol 2010;30:182-185. Wattanakit et al.Atherosclerosis 2005

GIM Y ECV/MORTALIDAD CVPoblación GENERAL

IAM

Lorenz et al. Lancet 2012

GIM Y ECV/MORTALIDAD CVPoblación GENERAL

ACVA

Lorenz et al. Lancet 2012

GIM Y ECV/MORTALIDAD CVPoblación GENERAL

MUERTE CV

Lorenz et al. Lancet 2012

GIM Y ECV/MORTALIDAD CV

Población GENERAL

¿La progresión del GIM se asocia a mayor enfermedad CV o mortalidad CV?

Lorenz et al. Lancet 2012

GIM Y ECV/MORTALIDAD CVPoblación de alto riesgo

Estudio Improve

Baldassarre et al. JACC 2012 60(16), 1489-1499

GIM Y ECV/MORTALIDAD CVAterosclerosis >1 territorio revascularizado

GIM > 1,25mm = x2.5 RR ECV Kablak et al. Atherosclerosis 2010.

Para llevar a casa

• Necesario determinar daño de órgano diana para una estimación correcta del riesgo CV, independientemente de la técnica que empleemos.

• En pacientes asintomáticos realizar en sujetos de riesgo intermedio.

• ¿Metaanálisis o estudios de cohortes?

• Posible valor del GIM en paciente DM con cardiopatía isquémica, secundario a su asociación con enf. coronaria resvascularizable.

• Mayor mortalidad CV en pacientes de muy alto riesgo con GIM elevados.

FUTURO