embolia polmonare: recenti acquisizioni in tema di ... firenze... · •terapia fase acuta:...
Post on 16-Feb-2019
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Università degli Studi di Pisa
Embolia polmonare: recenti acquisizioni in tema di diagnosi e terapia con NAO
Firenze, 22-23 settembre 2016
Antonio Palla
U.O. Pneumologia Universitaria
• Aggiornamenti in tema di diagnosi
• Aggiornamenti in tema di terapia
5%
?
?
1.
3.
2.
4. /Scintigraphy /Scintigraphy
MODIFIED
1.
3.
2.
4. /Scintigraphy /Scintigraphy
MODIFIED
1.
3.
2.
4. /Scintigraphy /Scintigraphy
MODIFIED
>visualizzazione diretta ostruzione vasale
> facile accessibilità
> possibile diagnosi alternativa
Angio-TAC : vantaggi e limiti
>elevata dose di radiazione
> scarsa accuratezza in emboli periferici
> allergia al contrasto/Ins.Renale
vantaggi limiti
> alta sensibilità
> bassa dose di radiazione
> basso costo
Scintigrafia polmonare da perfusione: vantaggi e limiti
> non soddisfacente specificità
>non universalmente disponibile
>parzialmente operatore-dipendente
vantaggi limiti
• Aggiornamenti in tema di diagnosi
• Aggiornamenti in tema di terapia
iniziale circa 7 gg
di mantenimento 3-6 mesi
estesa durata indeterminata
fasi della terapia della tromboembolia polmonare
eparina (intera o frazionata)
fondaparinux*/fibrino
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
… …
iniziale circa 7 gg
di mantenimento 3-6 mesi
estesa durata indeterminata
fasi della terapia della tromboembolia polmonare
eparina (intera o frazionata)
fondaparinux*/fibrino
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
… …
di mantenimento 3-6 mesi
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
HR, 0.31; 95% CI, 0.17–0.55 HR, 0.84; 95% CI, 0.18–1.60
estesa durata indeterminata
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
… …
• Efficacia e Sicurezza
• Necessità di modifiche di dose
• Interventi chirurgici : gestione
• Emergenza emorragica
• Antidoti
• I test di laboratorio
• Aderenza e Persistenza
• Inizio NAO e passaggio da un farmaco all’altro
PAZIENTI ESCLUSI dagli STUDI
- Pazienti oncologici
42
25 11
9
9 8
4 1
neoplasia
intervento chirurgico
pregresso
tromboembolismo venoso immobilizzazione
frattura
terapia estroprogestinica
trauma
vasculite
Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Symptomatic Recurrent Venous Thromboembolism among Patients with Cancer, According to
Whether They Received Secondary Prophylaxis with Dalteparin or Oral Anti-coagulant Therapy for Acute Venous Thromboembolism
Lee AY, NEJM 2003
Apixaban per il trattamento del tromboembolismo
venoso nei pazienti con cancro:
dati dallo studio AMPLIFY
Giancarlo Agnelli, et al.,
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;
Risultati di EFFICACIA
Agnelli et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;
TEV /morte TEV-correlata, pazienti, n/N (%) RR (95% IC)
Apixaban Enoxaparina/Warfarin
Cancro attivo al basale3/81(3.7)
5/78(6.4)
0.56 (0.13 –2.37)
NO cancro attivo al basale
56/2528(2.2)
66/2557(2.6)
0.86 (0.60 – 1.22)
p interazione p = 0.59
*sanguinamenti clinicamente rilevanti = composito di sanguinamenti maggiori + CRNM.
Risultati di SICUREZZA
Agnelli et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;
Schulman S., thrombosis and haemostasis 2015
Schulman S., thrombosis and haemostasis 2015
NOAC reversal agents are in development
FXa, activated Factor X
1. Greinacher et al. Thromb Haemost 2015; 2. Schiele et al. Blood 2013; 3. Lu et al. Nat Med 2013;
4. Ansell et al. N Engl J Med 2014
NOAC reversal agent Target Mechanism of action
Idarucizumab1 Dabigatran Humanized Fab:
specifically binds dabigatran with high affinity2
Andexanet alfa (PRT064445)1 FXa inhibitors Recombinant modified FXa:
competitive affinity for direct FXa inhibitors3
Ciraparantag (PER977)1 Universal Synthetic small molecule:
hydrogen bonds (NOACs); charge–charge interactions (heparin)4
Take-home messages
La diagnosi di TEP:
• standardizzata
• varia a seconda del livello di rischio
• nessuna tecnica ha accuratezza del 100%
Take-home messages (2)
• terapia fase acuta: standardizzata per modalità e per utilizzo di farmaci
• terapia a 6 mesi: standardizzata per modalità ma suscettibile di modifica per utilizzo di nuovi farmaci
• terapia oltre 6 mesi: da verificare nel singolo paziente (nuovi farmaci ?)
Take-home messages (3)
• pazienti ad alto rischio di recidiva e di sanguinamento (oncologici)
• pazienti nel mondo reale (n° molto elevato, associate t. antiaggreganti e/o anticoagulanti)
Tecnica di elezione
1. a letto del paziente
2. non necessità di contrasto
3. non necessità di infusione
>Difetto di opacizzazione dell’intero lume vasale, che può essere aumentato di calibro
>Difetto di opacizzazione parziale circondato da mdc in scansione assiale
>Difetto di opacizzazione parziale con mdc fra difetto e parete vasale in scansione longitudinale
1
6
13a
• l’utilizzo di inquadramento clinico standardizzato permette di incrementare l’accuratezza diagnostica di qualsivoglia esame strumentale
Background
• nessun esame strumentale possiede di per sé una accuratezza diagnostica del 100%
Probabilità clinica: definizione
La probabilità clinica di embolia polmonare (EP) è
definita come la probabilità che il paziente possiede
di essere affetto da EP prima di eseguire gli esami
strumentali diagnostici.
Rilevanza clinica
La probabilità clinica pre-test permette di aumentare l’accuratezza
diagnostica di qualsiasi esame
strumentale non invasivo si voglia
utilizzare.
5%
?
?
Agnelli G, 2003
Early-PE-mortality distribution
• Efficacia e Sicurezza
• Necessità di modifiche di dose
• Interventi chirurgici : gestione
• Emergenza emorragica
• Antidoti
• I test di laboratorio
• Aderenza e Persistenza
• Inizio NAO e passaggio da un farmaco all’altro
• Pazienti con neoplasia in atto
•Disponibilità di antidoto
Incidenza di sanguinamento in pazienti trattati per 5 aa
Marconi L, Medicine 2016
top related