elape: rol actual en el tratamiento del cáncer de recto bajo...músculo elevador del ano y escaso...

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1Hospital Clínico San borja-arriarán. Universidad de Chile.

Santiago, Chile.

Recibido el 20 de junio de 2019 y aceptado para

publicación el 29 de agosto de 2019.

Correspondencia a:Dr Guillermo banura C.

gbannura@gtdmail.com

ELAPE: rol actual en el tratamiento del cáncer de recto bajo

GuillermoBannuraC.1

ELAPE:currentroleinthetreatmentoflowrectalcancer

ThisarticlediscussestheoriginoftheELAPEconcept(abdominoperinealexcisionextralevator)inthesur-gicaltreatmentoflowrectalcancer,thetechnicalvariantsassociatedwith“cylindrical”resection,currentindications,associatedtechnicallimitationsandtheresultspublishedintheworldliteratureConsideringthecurrentevidence,theuseisproposedinselectedcasesaccordingtotheclinicalstudyandimaging,wherethemagneticresonanceofthepelvishasapredominantrole.Thetraditionalabdominal-perinealamputationtechnique(commonlyassociatedwithMiles)remainsavalidalternativeinthesurgicalmana-gementofsomepatientswithalocallyadvancedtumorofthelowerrectum.Key words: lowrectalcancer;abdominal-perinealamputation.

Resumen

EnesteartículosediscuteelorigendelconceptoELAPE(extralevator abdominoperineal excision) en el tratamientoquirúrgicodelcáncerdelrectobajo,lasvariantestécnicasasociadasconlaresección“cilíndri-ca”,lasindicacionesactuales,laslimitacionestécnicasasociadasylosresultadospublicadosenlaliteraturamundial.Considerandolaevidenciaactualseproponelautilizaciónencasosseleccionadosdeacuerdoalestudioclínicoyporimágenes,dondelaresonanciamagnéticadelapelvistieneunrolpredominante.Latécnicatradicionaldelaamputaciónabdominoperineal(comúnmenteasociadaaMiles)semantienecomounaalternativaválidaenelmanejoquirúrgicodealgunospacientesconuntumorlocalmenteavanzadodelrectobajo.Palabras clave: ELAPE;cáncerdelrectobajo;amputaciónabdominoperineal.

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VersióninpressID587

Introducción

La resección abdominoperineal (RAP) descritaporMilesen1908actualmenteestáindicadaenlostumoresavanzadosdelrectobajoconcompromisodelaparatoesfinterianoyenlospacientesconaltera-ciones previas de la continencia1.Laintroduccióndelareseccióntotaldelmesorrecto(TME),propuestapor Heald2en1982yelmanejomultimodalquein-cluyeradioy/oquimioterapianeoadyuvante,alcanzóunarápidadifusiónenelmundooccidental,logran-docifrasderecidivalocalde6%-10%,aunqueconresultadosvariablesencuantoasobrevidaglobal3. Sin embargo, estas excelentes cifras globales decontrol locorregional observadas en los pacientessometidos a una resección anterior (RA), no eran

reproduciblesenloscasosquenecesitaronunaRAP.Así, Heald en 19974,reportaunarecidivalocalde47% en los pacientes que fueron amputados. UnestudiodelaUniversidaddeLeedsen20055,basadoenunaseriede561pacientes(371RAy190RAP)intervenidosporuncáncerderectobajosinradio-terapiaprevia,mostróunarecidivalocalde13,5%para la RA versus22,3%paralaRAPyunasobre-vidainferiorenloscasosdeamputación(52,3%vs 65,8%).Unestudiocooperativodeensayosclínicosaleatoriossobre1.863pacientestratadosen5cen-troseuropeosespecializadoscomparólosresultadosde la RA versus la RAP respecto del compromiso delmargencircunferencial(CRM),larecidivalocaly la sobrevidaglobal concifrasde5%vs 10,6%, 11% vs20%y70%vs 60%, respectivamente6.

DOI:http://dx.doi.org/10.35687/s2452-45492020002587

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Origen de las fallas oncológicas relacionadas con la RAP

LascausasdelosmalosresultadosoncológicosasociadosalaRAPincluyenlasdificultadestécnicaspropiasdeunaamputaciónque,porvíaabdominal(abiertaolaparoscópica),alcanzahastaelplanodelos elevadores y se une con la resección perinealenlacimadelcanalanorrectal.Lapiezaoperatoriamuestrahabitualmenteuna“cintura”másomenosacentuada de 3cm a 5 cm que contiene parte delmúsculoelevadordelanoyescasotejidoperirrectalen la unión de ambas disecciones. Dependiendodeltamañodeltumor,estosepuedereflejarenunamayorincidenciadeaperturadelrectoycompromi-sodelCRM.EnlaserieholandesadelTMEenunterciode loscasoselplanodedisecciónpasabaatravésdelesfínter,lasubmucosaoinclusoellumendel recto con cifras de perforaciónde la pieza de13,7% en RAP versus2,5%enRAyCRMpositivoen 30,4% de los casos de RAP versus 10,7% de las RA7, similar a lo ocurrido en Suecia yNoruega8. EstascifrassugeríanlanecesidaddeuncambiodeestrategiaenelenfrentamientoquirúrgicodelcánceravanzadodelrectobajoquerequiereunaRAP.

Surge la RAP extendida

TorbjörnHolmdelInstitutoKarolinskaenEsto-colmo,Suecia,publicaen2007unaseriede28pa-cientescontumoresypT3/T4,26deellossometidosaradioquimioterapiapreoperatoria,quefueroninter-venidosconunaRAP“extendida”,obteniendocifrasdeperforaciónmacroscópicade4%ycompromisodel CRM de 7%9.Westycolen2008,comparanlaRAPconvencionalconlanuevatécnicadenomina-da“cilíndrica”10.Setratadeunaseriecooperativade 128 pacientes intervenidos enLeeds, Suecia yReinoUnidoenlacualsedemuestraquelatécnica“extraelevador”extirpamayorvolumendetejidoenelrectodistal,ladistanciadeltumoralosmárgenesesmayor,elCRMcomprometido(CRM+)portu-morbajade40,6%a14,8%(p=0,013),mientrasque las perforaciones intraoperatorias disminuyende22,8%a3,7%(p=0,025)encomparaciónconla técnica, estándar. Esta mejoría de la técnicaen cuanto a los resultados intermedios (CRM +y perforación intraoperatoria), se confirma en losresultados finales (menor recidiva local) luego deunarevisiónsistemáticaefectuadaporStelzneren2011sobrelanuevatécnica,definidacomoaquellaqueresecaelmúsculoelevadordelanocercadesuorigen11. Comparando 1.097 pacientes intervenidos

conlatécnicaextendidacon4.147sometidosaunaRAPestándar,lascifrasdeperforacióninadvertidayCRM+fue4,1%vs10,4%(p=0,004)y9,6%vs 15,4% (p = 0,022), respectivamente. La recidivalocalfue6,6%paralatécnicaextendidavs 11,9% paralaestándar(p<0,001).Unarevisiónsistemáti-caposteriorsobreuntotalde949pacientesmostróuna tasa menor de perforación intraoperatoria dela resección “extraelevador” (p < 0,0001), CRM+(p<0,0001)y recidiva local (p=0,008)12.Lostérminosempleadosparadescribirlanuevatécnicacambian progresivamente de “extendida” (Holm,2007)o cilíndrica (West,2008) a “extraelevador”(ELAPEen inglés: extralevator abdominoperinealexcision).

Tipos de RAP y sistematización de las nuevas técnicas

En 2017 Holm profundiza el nuevo conceptodeRAPpropuesto10añosantes,señalandoquelatécnicaconvencionalnoesunprocedimientobienestandarizado,loqueexplicalasvariacionessignifi-cativasenlatécnicayenlosresultadosoncológicospublicados13.Elautorseñalaquelosobjetivosdelanuevatécnicasonreducirelriesgodeperforaciónintraoperatoria,minimizar el compromiso tumoraldel CRM, disminuir la tasa de recidiva local y,eventualmente,mejorarlosíndicesdesobrevidaglo-bal.Paraellodefine3procedimientosquirúrgicosdiferenteseneltratamientoquirúrgicodelcáncerderectobajobasadoenlaanatomíadelcomplejoesfin-terianoanal,elpisopélvicoyelperiné.Enlatomadedecisionesesfundamentallaevaluaciónclínicaexhaustivaqueincluyelaetapificacióncorrectaparadescartar la enfermedad diseminada y el estudiolocorregional del tumor mediante una resonanciamagnética(RM)debuenacalidad.

1. RAP interesfinteriana Este tipo de resección se propone en pacientes

contumorespequeños,T1-T2idealmente,conhisto-ria de incontinencia, alto riesgo de dehiscencia anas-tomótica y pacientes con enfermedades asociadasgravesnoaptosparasoportarunacomplicaciónsép-tica.Eltiempoabdominal(abiertaolaparoscópica)incluyelamovilizacióndelrectoconelmesorrectointacto hasta el plano de los elevadores, es decir, el límite superior del canal anal.Luego se elevanlaspiernasyseiniciaeltiempoperinealinstalandoun retractor con ganchos que facilita encontrar elplanointeresfintérico.Incisióndelapielperianalycierredelano,continuandoladisecciónhaciacefá-

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licoporelplanoentreelesfínterinternoyexternohastaalcanzarelplanodeloselevadoresyabrirlacavidadpélvica.Lapiezaoperatoriaesextraídaporvíaperinealysecierraelperinéporplanos.ElautorconsideraestaalternativasuperioralaoperacióndeHartmannbajoparaestospacientes,aunqueagregauna herida perineal con riesgo de infección localmoderado.

2. ELAPE (extralevator abdominoperineal excision)

Estáindicadacuandolostumorescomprometenelmúsculoelevadordelanoy/oelesfínterexternoenloscualesnoesposibleobtenerunmargenlibreconuna resecciónanteriorultrabaja.Seutiliza enlostumoresT3-T4cuyolímiteinferiorestáa1cmomenosdelalíneapectíneayenlostumoresfijosconcompromisodelCMR.Elobjetivoesevitarlaperforacióninadvertidayobtenermárgeneslibresdetumor.Implicaunaresecciónampliadayextensadelmúsculoelevadorqueseextirpaenblockjuntoconelmesorrectoyelcanalanal,evitandola“cintura”queocurrecon la técnicaconvencional.Paraello,lamovilizacióndesdearriballegahastalauniónsa-crococcígea(planoposterior),pordebajodelplexohipogástricoanterolateral(hastalasvesículassemi-nalesenelhombreyelcuellouterinoenlamujer)ydebedetenerseaniveldelplanodeloselevadores.

Eltiempoperinealseinicialuegodelaconfeccióndelacolostomíayelcierredelaparedabdominal(odelospuertos)conelcambiodeposiciónaldecú-bitoprono(navajasevillana),queofreceuncampooperatorioadecuado.Luegodeefectuarelcierredelano, la incisiónperianal secontinúapor fueradelesfínterexternohastaelplanodeloselevadoresqueseexponenenambosladoscercadesuorigenenlaparedlateraldelapelvis,loqueseconfirmaporlavisualizacióndelmúsculoobturadorinterno.Conlaseccióndelmúsculoelevadorseaccedealapelvis,planoquesecompletaposteriormenteaniveldelapunta del coxis o unión sacrococcígea y anterior-menteaniveldelapróstataolaparedposteriordelavagina,incluyendopartedeestosórganossiestáncomprometidos.Estopermiteobtenerunapiezaope-ratoriacilíndricadebidoaqueelmúsculoelevadorestá unido al mesorrecto formando un manguitoalrededordelrecto(Figura1).

3. RAP isquioanal (IAAPE)Para algunos tumores localmentemuy avanza-

dos que infiltran o perforan a través delmúsculoelevador(conosinlapresenciadeunabscesoy/ofístula) se requiereuna resecciónmás ampliaqueincluyelapielcomprometidaylagrasadelafosaisquioanal.Laparteabdominalnovaríayelabor-dajeperinealespreferibleabordarloenlaposiciónprona,incluyendolosorificiosfistulososeneláreade resección cutánea conunmargende3 cm.Ladisección progresa hacia cefálico en dirección alatuberosidadisquiáticaalolargodelafasciadelmúsculoobturadorinternoenformauniobilateralsegún el tamañode la lesión, extrayendo lapiezaporvíaperineal.Eldefectoesdemayortamañoyesaconsejablecubrirloconuncolgajomiocutáneo(Figura1).

Estudios comparativos y revisión sistemática

Elúnicoestudioprospectivoyalazarpublicadohastalafechacompara32pacientessometidosaunaresecciónestándarcon35pacientesintervenidosconlaAPE“cilíndrica”14,destacandounmenortiempooperatorioymenorsangradodelaparteperinealdelatécnicacilíndricaconunatasamenordeCRM+yunamenorrecidivalocalenellímitedelasignifi-canciaestadística(p=0,048).Sólounterciodelospacientes recibió neoadyuvancia y el seguimientopromediofuesolode29meses.

Un estudio prospectivo no aleatorio realizadoentre 2007-2009 por el Swedish Colorectal Cancer Registry (registroquetienecarácterobligatorioen

Figura 1. Esquema de la resección abdominoperineal. ElaPE en linea punteada roja de la iz-quierda y RaP isquioanal en linea roja de la derecha. RP: reflexion peritoneal, M.: músculo, Eai: esfinter anal interno, EaE: esfinter anal externo, Moi: músculo obturador interno.

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esepaís),comparó209pacientessometidosaunaRAP,con519intervenidosconlatécnicaELAPE(hubo592pacientescuya técnicanopudoserde-terminada). A pesar de la rápida difusión que lanuevatécnicatuvoenesepaís,ELAPEnodemostrótener menos perforaciones intraoperatorias ni menor compromiso del CRM comparado con la técnica estándar,asociándoseaunatasamayordeinfeccióndelaheridaperineal.Comoconclusión,losautoresproponenelusoselectivodeELAPE15.Unestudioprospectivo multicéntrico llevado a cabo por elDanish Colorectal Cancer Group (enero de 2009 aagostode2012)analizó301pacientessometidosa un ELAPE versus 253 intervenidos con RAP convencional incluyendo tumores T2. El CRM+globalfue13%,mayorenelgrupoELAPE(16%vs 7%;p=0,006).Enanálisismultivariado(regresiónlogística)ELAPEaparececomounfactorderiesgoparaCRM+(OR2,59;p=0,006)16. Desde el año 2012 la nueva técnica se popula-

riza como ELAPE y existen 3 nuevas revisionessistemáticasque lacomparanconlaAPEestándarconconclusionescontradictorias.Unarevisiónde7seriesqueanaliza2.672pacientesnomostródiferen-ciassignificativasentreambastécnicasencuantoaCRM+,perforaciónintraoperatoriaycomplicacionesde la herida perineal17. Otra revisión sistemáticacompara 1.736 pacientes en el grupoELAPE con1.320pacientes en el grupoAPEconvencional.ApesardequeenelgrupoELAPEseobservóuname-nortasadeperforacionesintraoperatorias,nohubodiferenciasencuantoalcompromisodelCRM,re-secciones R0 ni la tasa de recidiva local, destacando la menor pérdida de sangre intraoperatoria en la téc-nicaextendida18.Unarevisiónsistemáticasobrelosresultadosoncológicosde17estudiosconun totalde3.479pacientesconcluyequelaELAPEreduceelriesgoderecidivalocala3años(RR=0,27),lamortalidadglobala3años(OR=0,45),elriesgodeperforaciónintraoperatoria(RR=0,48)yelCRM+(RR=0,66)19.Losautoresdeambasrevisionesdes-tacanlaheterogeneidaddelosestudiosqueincluyenpacientesT0-T2sometidosaELAPEylosmúltiplesfactores confundentes involucrados que incluyendiferenciasenlaterapianeoadyuvante(mayorpor-centaje de radioterapia en los casos de ELAPE),la calificación de los cirujanos y el seguimientolimitadode lamayoríade las series, loque limitaseriamentelavalidezdelasconclusiones.Llamalaatenciónelhechoque,todaslasrevisionessistemá-ticasyestudiosclínicospublicados,sonexperienciasrealizadasenEuropa(UK,Alemania,Suecia,Holan-da,DinamarcayTurquía)yenChina,noexistiendoalafechareportesprovenientesdeUSA.

La brecha perineal

La morbilidad de la herida perineal luego deunaRAPfluctúaentre14%-80%,loqueseexplicapor lacreacióndeungrandefectoen lapelvis li-mitadoporestructurasóseasqueacumulansangrey líquidosquefavoreceelcrecimientobacteriano.Laradioterapianeoadyuvante,porotraparte,esunfactor de riesgo reconocido de la dehiscencia e in-feccióndelaheridaperineal,riesgoqueaumentaenlospacientesmalnutridos,diabéticos,hipertensos,fumadoresyobesos20.Finalmente,laincorporacióndetécnicasmásagresivascomoelELAPE,dejanunáreacruentademayormagnitudqueteóricamentepodríaaumentarlamorbilidadasociada.Unarevi-siónsistemáticaymetaanálisissobre3.941pacien-tesquecomparalamorbilidadprecoz(<30días)delaRAPconlaELAPEconcluyequelaradioterapiaaumentalos“problemas”delaheridaperineal(OR:2,22),concifrassimilaresenambastécnicas(30,2%vs37,6%).Ladefiniciónde“problemas”delahe-ridaperinealincluyeunadistinciónentreinfecciónsuperficial(infecciónydehiscencia)delaprofunda(abscesosperinealypresacro).Losautoresdestacanlaenormeheterogeneidaddelosestudios,lafaltadeestandarizacióndelaevaluación(lamayoríaretros-pectiva) condefinicionesdiversasynouniformesparaclasificar lascomplicaciones21.Enunestudioposterior, autores de la Cleveland Clinic, Ohio,analizan5.161pacientessometidosaunaRAPentre2005-2012(80%porcáncer)delabasededatosdelprogramademejoraclínicadelAmerican College of Surgeon (ACS-NSQIP)22. El estudio concluyequelospredictoresdedehiscenciadelaherida(noespecificacuáldelasheridas)sonlaedadavanzada,ladisnea,eltabaquismoyelusodeuncolgajomio-cutáneoparacubrir labrechaperineal.Segúnestetrabajo,ladehiscenciadelaheridaaumentalatasadereadmisión,latasadereoperaciónylamortalidadprecoz(<30días).Latasadedehiscenciaglobalfue2,7%,cifraquecontrastacontodaslaspublicacionessobre esta complicación, lo que se explica por ladefinicióndelamisma(pérdidadelaintegridaddelafasciadelabdomeny/odelcierreperineal).Des-graciadamente,laslimitacionesdeesteestudiosonevidentes:faltalainformaciónbásicasobrelaloca-lizacióndeladehiscencia(heridaperineal,abdomi-nal, lazonadadoraabdominaloglútea,oambas),analizapacienteconenfermedadesinflamatoriasynosedefineeltipodeRAPutilizado.UnarevisióndelaEscueladeMedicinadelJohnHopkins,apartirde lamismabasededatosdelperíodo2005-2013analiza8.449pacientessometidosaunaRAPcom-parandoaquellosconuncierreprimariodelaherida

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perineal versuslareconstrucciónmedianteuncol-gajo.Laregresiónlogísticaseñalacomofactoresderiesgoparaunacomplicacióndelaheridaperineallarazadelpaciente,ASAmayorde4,obesidad,eltabaquismoylapérdidadepeso,concluyendoquelacreacióndeuncolgajoseasociaconunmayorriesgo de infección profunda y dehiscencia de laherida perineal. Similar al estudio anterior, no seespecificaeltipodecolgajoperinealutilizadoylabase de datos no separa las complicaciones de laheridaabdominaldelaperineal23.

Lasmúltiplesalternativasdemanejodelabrechaperinealenlaactualidadincluyenelcierreprimariosimple (condrenajeabdominaloperineal), elusodeprótesisdevolumencontrolado,laaplicacióndesistemas de aspiración continua, la instalación deunamallaperineal,elusodecolgajosmiocutáneostransabdominalesoglúteosymúltiplescombinacio-nesdeellos,loqueestámásalládelosalcancesdeestarevisión.Conlainformacióndisponiblehastaahora,parecerazonableintentaruncierreprimariosimple en los casos deRAP, idealmente con unamalla biológica perineal, agregando un colgajomiocutáneoenloscasosdeELAPEenloscualeseldefectoesmuyextenso24-26.Adicionarunsistemadeaspiracióncontinuoconpresiónnegativaesmotivode múltiples estudios y evaluación27. La omento-plastíanomuestraventajasenlacicatrizacióndelaheridaperinealyprobablementeaumentaelriesgode hernia perineal28.

Conclusiones

LaintervenciónampliadaconocidacomoELAPE

representa un avance en el manejo quirúrgico delos tumores de recto bajo que debemos conocer.Deacuerdoa la revisiónefectuadadebeutilizarsecon un criterio selectivo y está indicada en loscasosdondenoesposiblealcanzarunplano librede tumor y existe riesgo de perforación intraope-ratoriadeacuerdoalaevaluaciónclínicaylaRM.Implicauntiempoquirúrgicomayorquelatécnicaconvencional, habitualmente con un cambio a laposición prona para efectuar el tiempo perineal yeventualmentecubrirlazonaconuncolgajomiocu-táneo.Unestudiorecientesugiereunenfrentamientoindividualizadodecadacasoloqueimplicavaria-cionesdelatécnicadeacuerdoalalocalizacióndeltumor,siescircunferenciaoafectaunsololadoysiesanterioroposterior,loquepermitemúltiplescombinacionesdelatécnicaoriginal29.Serequieremayor información para delinear exactamente elroldelELAPEysusvariacionesenelmanejodelcáncerde rectobajoavanzadobasadoenestudioscontroladosalazar.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los au-tores declaran que para esta investigación no sehan realizado experimentos en seres humanos nien animales.

Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosdepacientes.

Conflictos de interés:nohay.

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