간기능 이상을 동반한 혈액질환 환자에서 복강경하...
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대한내과학회지 : 제 56 권 제 4 호 1999
서 론
항암치료나 골수이식을 시행받은 혈액질환 환자의 약
반수에서 간기능 검사의 추적조사에서 이상소견을 볼
수 있는데 그 원인들로는 이식편대숙주반응, 바이러스
간염 , 감염, 원발암의 간침윤 , 항생제나 항암제 등에 의
한 약물 유인성 간염, 간정맥 폐쇄질환 등을 생각할 수
있다1, 2). 간기능 이상은 발생시기 , 임상양상 , 검사소견으
로 감별이 가능한 경우도 있으나 이러한 소견이 서로 겹
쳐서 나타나거나 여러 원인이 혼합되어 간기능 이상을
일으키는 경우가 많기 때문에 진단과 치료에 어려움이
많다 . 복부 초음파나 전산화 단층촬영 등 비침습적 방법
으로는 이상유무나 원인 감별이 불가능하며 경피적 간
생검은 출혈과 감염의 위험으로 시행에 어려움이 있어
정확한 진단을 하기 힘들다 . 혈액종양 환자에서 복강경
하 간조직검사가 진단과 치료 목적으로 유용하게 이용
되어 간기능 이상의 원인을 알아내고 효과적인 치료를
시행한 보고3)가 있으나 우리나라에서는 이에 대한 보고
가 드물었다 . 본 연구의 목적은 간기능 이상소견을 보인
혈액질환 환자에서 복강경하 간조직검사를 시행하여 간
기능 이상 시의 조직학적 진단을 알아보고 임상적 진단
과 조직학적 진단을 비교하여 복강경하 간조직검사가
임상적 진단과 얼마나 차이가 있었고 치료방향 설정에
도움을 주었는지에 대해 알아보는 것이다.
접 수 : 1998년 12월 7일통 과 : 1999년 3월 3일
본 논문은 가톨릭 중앙의료원 의과학연구원 임상연구비
보조로 이루어졌음 .
대상 및 방법
1. 연구 대상
가톨릭대학교 성모병원 혈액내과에 1992년부터 1997
년에 입원한 환자중 간기능 이상으로 복강경하 간조직
검사를 시행한 혈액종양환자와 재생불량성 빈혈환자를
대상으로 후향적 검사를 하였다 .
대상환자는 38명(여자 15명 , 남자 23명)이었고 환자 1
명이 골수이식 전후로 2번의 검사를 시행받아 모두 39예
의 복강경하 간조직검사를 시행하였다 . 1992년에 1예 ,
1993년에 2예, 1994년에 3예 , 1995년에 11예 , 1996년에
10예, 1997년에 12예였다 . 환자의 나이는 19세부터 80세
로 평균 나이는 36±10세였다 . 간조직 검사 당시의 진단
은 급성 임파구성 백혈병 2예 , 급성 골수성 백혈병 13예,
만성 골수성 백혈병 12예 , 악성 임파종 6예 , 재생불량성
빈혈이 5예이었다 . 환자중 16예에서 골수이식을 받은 후
간조직검사를 했으며 5예는 골수이식전 간기능이상을
보여 골수이식의 가능성 여부를 알기 위해 행해졌으며
18예는 골수이식을 받지 않았다. 골수이식후 간조직검사
를 한 16예에서는 골수이식후 28일부터 680일(평균 244
일)사이에 간조직검사를 하였으며 1예에서 자가 조혈모
세포의 골수이식을 받았으며 15예는 동종 골수이식을
시행받았다 .
2 . 간기능 검사와 혈청 검사
간기능 검사와 혈액검사는 통상적인 검사실 방법으로
하였다 . H Bs A g , a n ti- H B s검사는 환자의 혈청에서 R IA
법으로 검사하였고 a n ti- H CV검사는 E LIS A법으로 검사
하였다 .
간기능 이상을 동반한 혈액질환 환자에서
복강경하 간조직검사의 유용성
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 , 해부병리학교실*
김보경·정규원·박재명·김병욱·최 황·이창돈·최상욱·조세현
이영석·한남익·안병민·선희식·김부성·민우성·김춘추·강창석*·심상인 *
- 427 -
－ K orean Jou rn a l of M edic in e : V ol. 56, N o. 4, 1999 －
3. 복강경 검사
배꼽의 위쪽으로 2cm , 정중선의 왼쪽으로 1cm인 곳
에 lidocain e 국소마취를 실시하여 2cm 절개하여 기복침
을 찌르고 복강 내로 2 - 3 L정도의 공기를 주입한 후
트로카를 복강내로 삽입하여 복강내 장기와 간을 관찰
하였다. 간생검은 V im - S ilv er m a n침으로 두군데 이상에
서 시행하고 생검은 병소가 미만성으로 있는 경우 대개
담낭 외측에서 시행했지만 , 국소부위의 병변인 경우 그
부위에서 조직검사를 시행했다. 생검후 필요에 따라서
g elfor m으로 지혈하거나 전기소작을 이용하여 지혈하였
고 트로카를 제거하기전 출혈여부를 재확인하였다.
4 . 간 표면의 육안적 관찰
간 표면의 종류 형성이나 침윤, 육아종 형성 , 유착등
은 보이는 대로 기술하였고 만성 간염 소견을 보인 경우
는 S h im a da 등4)의 100번지대에 따른 번지분류(code
n um b er s y s tem )를 사용하여 분석하였다 . 100번지대에
서 관찰될 수 있는 간 표면의 변화상을 기술하면 간표면
의 미세동맥 확장, 백색 무늬, 적색 무늬, 적색 반점 , 작
은 함몰 등이며 200번지대는 일부 조직의 섬유화와 미세
동맥 확장 , 300번지대는 간의 구역화와 미세동맥 확장 ,
400번지대는 간표면의 요철상과 매끄러운 소결절 형성 ,
500번지대는 거친 소결절 형성이 보인 경우이다. 100,
200 및 300번지대의 변화는 만성간염에서 볼 수 있는 소
견들이고 , 400 및 500번지대는 간경변의 소견으로 간주
하였다.
5 . 간조직 검사
간조직은 포르말린에 고정시킨후 파라핀으로 포매하
였다 . 조직들은 hem a tox y lin- eos in염색과 M a s s on T r i-
chr om e, Reticu lin으로 염색한 후 병리전문의가 다음의
기준에 따라 판독하였다 .
조직학적으로 급성 이식편대숙주반응은 간내 담도세
포의 핵의 종대와 다형성 또는 이형성 , 핵의 다층화, 담
도 상피벽의 부분적 파괴, 담도의 탈락이나 괴사등의 소
견을 보이는 담도의 손상이 있을 때로 정의하였고 만성
이식편대숙주반응은 담도 주위의 섬유화 , 담도세포의 위
축과 파괴를 보일때로 하였으며 담즙울체나 담도증식소
견은 이식편대숙주반응의 진단에 도움이 되나 꼭 필요
한 소견으로 생각하지 않았다 . 약물유인성 간염은 사용
한 약물에 따라 담즙울체와 지방간, 간괴사등 다양한 소
견을 보이므로 한가지 소견만을 특징적이라고 할 수 없
고 간조직 검사만으로는 진단하기 힘들다 . 간독성이 있
는 약제를 사용한 병력이 있으면서 간기능 이상을 일으
킨 다른 원인을 배제할 수 있으면 약물유인성 간염을 의
심해 볼 수 있는데 예를 들어 cy clos por in으로 인한 약물
유인성 간염은 cy clos por in의 혈중 농도가 400u g / L이상
증가되어 있으면서 고혈압이나 cr ea tin ine의 상승, 수분
저류의 등의 cy clos porin 부작용의 임상소견과 함께
zon e 3 간세포괴사와 담즙울체를 보일 때로 하였고, 음
주력은 거의 없는데 간조직검사에서 지방간 소견을 보
이며 임상에서 스테로이드나 m eth otr ex at e등의 지방간
을 유발할 수 있는 약제를 복용한 병력이 있을때, 기타
간독성이 입증된 약제를 복용한 병력이 있으면서 간세
포 괴사의 정도에 비해 경미한 염증세포 침윤과 담즙울
체의 소견을 보일 때 약물유인성 간염을 의심하였다 . 간
정맥 폐쇄질환의 조직학적 소견은 말단 간정맥의 섬유
성 협착과 막힘, 중심소엽동(cent r ilobu la r s in u s )의 확장
과 섬유화 , zone 3 간세포의 괴사이며 유동의 울혈과 유
동의 확장은 진단에 도움이 되나 꼭 필요한 소견으로 생
각하지는 않았다 . 바이러스 간염은 간세포의 괴사가 있
으면서 문맥부나 소엽에 염증세포의 침윤이 두드러지고
조각괴사(piecem ea l n ecr os is )가 있는 간염이나 간경변
소견을 보이면서 혈청학적 검사에서 B형이나 C형 바이
러스의 감염, 기타 거대세포바이러스와 h erpes 바이러스
감염의 혈청학적 근거가 있는 경우를 바이러스 간염으
로 진단하였다 . 이러한 구분이 힘든 간세포 손상과 염증
세포 침윤을 비특이성 반응성 간염으로 하였다. 또 이
다섯가지 분류에 들지 않는 경우를 기타로 분류하였는
데 기타에 해당하는 소견으로는 악성암의 간침윤, 간농
양 등이다.
결 과
1. 임상증상과 간기능 검사
복강경하 간조직 검사를 시행받은 환자는 모두 간기
능 이상을 보였는데 내과적 치료로 호전되지 않았고 임
상양상이나 간초음파 검사, 복부 전산화단층촬영과 같은
비침습적인 방법으로 원인을 알기 힘든 경우였다. 간조
직 검사 당시 주증상은 전신부종과 복수가 2예 , 발열이
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－ B o K y ou n g K im , et a l : S ig n ific an ce of Lapa ra s copic L iv er Biops y to E v a lu a t e H epa t ic Dy s fu n c tion inP a t ien t s w ith H em a tolog ic Dis ord ers －
3예 , 오심 2예 , 전신 쇠약감 12예, 체중감소가 4예, 황달
과 전신 소양감이 16예였다. 간기능 검사상 b iliru b in치
는 6.5±9.3 m g / dL (0.5- 43.24 m g / dL)이었고 S GOT 는
149±185 u n its / L (12- 776 un its / L), S GP T 는 273±330
un its / L (11- 1336 u nit s / L), a lka lin e phos ph a ta s e는 525
±426 u nit s / L (120- 1978 un its / L), g lu t am y l tr a n s -
pept ida s e는 286±353 un its / L (20- 1622 un its / L), P r o-
th r om bin tim e은 99±2.6% ( 85- 100% )였다. 혈액 검사에
서 백혈구는 10500±23200/ m m 3 (1700- 149000/ m m 3)이
었고 혈소판은 170000±138000/ m m 3 ( 42,000 - 798,000
/ m m 3)였으며 검사전 혈소판이 50,000/ m m 3이하인 3예에
서는 조직검사 전 혈소판 수혈을 시행하였다 . 간조직 채
취 후 간에서의 출혈은 전기 소작으로 지혈이 가능하였
으며 간조직검사 후에 적혈구나 혈소판 수혈은 더이상
필요하지 않았다. 시술 중이나 시술 후 다시 개복술을
시행하거나 입원기간을 연장시킬 만한 합병증은 없었다 .
2 . 간침생검 조직 소견
복강경하 조직검사의 결과는 T a b le 1과 같다. 16예에
서 골수이식을 받은후 간조직 검사를 받았으며 9예
(56% )에서 이식편대숙주반응이 있었는데 급성이 2예 ,
만성이 7예였다 . 이식편대숙주반응으로 진단받은 환자
중 3예에서 약물유인성 간염 , 간정맥 폐쇄질환, 만성 B
형 바이러스 간염이 동반되어 관찰되었다. 조직검사에서
약물유인성 간염소견을 보이는 경우는 6예(38% )로 그중
에 대구성 지방간이 1예였고 담즙 울체 소견이 5예였는
데 이중 1예에서 이식편대숙주반응 소견이 같이 관찰되
었다 . 간정맥 폐쇄질환을 보인 경우는 2예였다. 바이러
스 간염으로 진단받은 환자는 1예였는데 이식편대숙주
반응과 동반된 B형 간염이었다. 조직 검사상 비특이성
반응성 간염을 보인 경우는 1예였는데 문맥부에 만성 염
증세포의 경한 침윤과 경한 담즙울체 , 유동의 확장 소견
을 보였다.
골수이식을 받기 전에 간기능 이상소견으로 간조직검
사를 시행받은 환자는 5예였는데 조직검사상 지방간 , 경
한 담즙울체 소견 , 경한 문맥부 염증 소견 외에 특이 소
견 없어 골수이식을 시행받을 수 있었다.
골수이식을 시행받지 않은 군에서 바이러스 간염은 6
예(33% )에서 관찰되었는데 B형 간염이 3예, B형 간경변
이 1예, C형 간염이 2예였다 . 약물유인성 간염은 5예
(28% )에서 관찰되었는데 대구성 지방간이 1예 , 담즙울
체와 경한 염증세포 침윤이 5예였다 . 비특이성 반응성
간염으로 진단받은 예는 1예(6% )였다 . 기타의 소견으로
는 임파종의 간 침윤이 2예 , 간농양이 2예 , 육아종과 염
증세포의 침윤이 1예, 간외담도 폐쇄가 1예였다 .
3 . 육안적 소견과 간조직 소견의 비교
간조직으로 이식편대숙주반응 , 약물유인성 간염, 간
정맥 폐쇄질환 , 바이러스 간염, 비특이성 간염으로 진단
했던 33예에서 조직소견과 복강경으로 관찰한 S h im a da
분류와의 관계는 T ab le 2와 같다 . 이식편대숙주반응의
경우 89%가 S him a da분류 200번지대로 관찰되며 78% 에
서 담즙울체가 관찰되었다(F ig . 1). 약물유인성 간염의
경우 93%가 S him a da분류 200번지로 관찰되었고 담즙
울체는 43%에서 관찰되었다(F ig . 2) . 육안적 소견 만으
로는 약물유인성 간염과 이식편대숙주반응의 감별이 어
려웠다 . 간정맥 폐쇄질환은 2예로 적었으나 모두
S h im a da분류 200번지대였으며 육안적으로도 간의 울혈
T able 1 . Pa th olog ic F inding s in La paros c o pic Liv e r B io ps ie s
C as es w ithB M T
(N =16)
C as es un der w en t liv erb iops y befor e B M T
(N =5)
Ca s es w ithou t B M T(N =18)
Gr a ft v er s u s h os t d is ea s eD ru g in duced h epat it isV en oocc lus iv e d is ea s eV ira l h epa t it isN on s pec ific hepa t it isO th er s
9*62110
030110
050616
*3 pa tien t s of g r a ft v er s us hos t d is ea s e w er e a s s ocia t ed w ith other liv er d is ea s es s uch a s v enoocc lus iv e d is ea s e , v ir a lh epa t it is , a nd dr ug indu ced hepa tit is , r es pec t iv ely .
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－ 대한내과학회지 : 제 56 권 제 4 호 통권 제 464 호 1999 －
Fig . 1- 1. Chronic GVHD: T he left hepa tic lobe show s as pot ty y ellow is h g r een color iza tion . Its s u r faceis s m ooth an d the r eg u la r s u r fa ce pa tt er n h asa lm os t d is appear ed .
Fig . 2- 1 . Drug- induced hepatotox icity : T here is y e llow is hgreen s pott ing tha t appears to follow the r eg u la rpa tt er n of th e h epa t ic s u rfa ce .
Fig . 1- 2. Chronic GVHD: Bile ducts con ta in in traepith elia llym ph ocy tes an d ind iv idua l necrot ic du ct cells .S h rin kag e of b ile duc ts an d s eg m enta l los s ofnuc le i pr oceeds v an is h ing b ile du ct s (H &Es ta in , ×400).
Fig . 2- 2 . Cyclospoin hepatotox icity affecting hepa tocy t es inzon e 3 of the liv er a cin us . T h er e is a pa t ch yh epatocy t e dropou t a nd a t rophy (le ft : H&E s ta in ,×400, r ig ht: tr ichrom e s ta in , ×400).
T able 2 . Re lat ion s h ip B e tw e e n H is to log ic D ia g n os is a nd La paros c o pic c o de nu m be r s y s te m
H is tolog ic d iag nos isCode n um b er (% )
100 200 300 400 500 T ota l
Gr a ft v ers us hos t d is eas e*
Dr ug in duced hepa t it is
V enoocclu s iv e d is eas e
V ir a l hepa t it is
N on s pec ific h epa t it is
0
0
0
0
0
8(89)
13(93)
2(100)
6(75)
3(100)
1(11)
1(7)
0
1( 12.5)
0
0
0
0
1( 12.5)
0
0
0
0
0
0
9(100)
14(100)
2(100)
8(100)
3(100)
T ota l 0 29(88) 3(9) 1(3) 0 33(100)
*3 pat ien t s of g ra ft v er s us h os t d is ea s e w er e as s oc ia ted w ith other liv er d is ea s es s uch as v en oocclu s iv e d is ea s e, v ir a lhepa t it is , an d dr ug induced hepa tit is , r es pec tiv e ly .
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－ 김보경 외 16인 : 간기능 이상을 동반한 혈액질환 환자에서 복강경하 간조직검사의 유용성 －
소견이 관찰되었다(F ig . 3). 바이러스 간염은 S h im a da
분류 200번지가 6예, 300번지가 1예 , 400번지가 1예였으
며 담즙울체가 있는 경우가 25% 였고 간표면의 미세동맥
확장 , 적색 무늬, 임파소수포가 관찰되었다. 조직으로 임
파종의 간침윤으로 진단되었던 2예중 1예는 육안적으로
도 경계가 불분명한 침윤성 질환으로 관찰되었고(F ig .
4) 1예는 경한 담즙울체가 동반된 S him a da분류 200번지
의 만성 간염으로 관찰되었다 . 육안적으로 유착과 백색
결절로 관찰되었던 3예중 1예에는 간의 육아종이 관
찰되었고 2예는 간농양으로 진단되었다 ( F ig . 5) . 조직
으로 담관외 폐쇄로 진단된 1예에서는 육안적으로 심
한 담즙울체와 S h im a d a분류 200번지의 간염 소견을
보였다.
4 . 간조직 전후의 임상적 진단과 조직 진단과의 차이
간조직 검사후 임상적 진단과 조직학적 진단이 다른
경우가 12예( 31% )에서 관찰되었다 . 골수이식을 시행한
군에서는 6예에서 진단명을 바꿨는데 조직학적으로 이
식편대숙주반응이 진단된 2예에서는 스테로이드 충격요
법을 할 수 있었고 임상적으로 이식편대숙주반응을 의
심하였으나 약물 유인성 간염으로 진단된 3예는 원인 약
제를 줄였고 임상적으로 간정맥 폐쇄질환이 의심되었으
F ig . 3- 1 . V eno- occ lus iv e d is eas e: La pa r as cop ic find ings how s edem a tous , da r k br ow n is h liv er s u rfa cea nd b lu n t ed liv er m a rg in .
F ig . 3- 2. Veno- occlus ive dis eas e: H- E st ain of liver s pe-c im en (×200) s how s concen tr ic s u ben doth elia lt h ick en ing of th e in t er n a l d ia m eter of t er m in a lhepa tic v en u le . H epat ic s inu s oids a r e d ila t edan d filled w ith r ed b lood ce lls s ug g es t inghepa tic cong es t ion (le ft ) . In t r ich r om e- s t a in eds ec tion s (×200), hepa tic v en u le is m ar ked lyna r r ow ed by fib r os is a n d edem a tous s u ben -doth elia l zon e w ith th ick depos it ion of colla g enfiber s ( r ig h t ) .
F ig . 4- 1. Hodgkin ' s lym phom a: T he left hepa tic lobe s how sm arked coars ening and appears as an in filtr a t in gtum or .
Fig . 4- 2. Hodg kin ' s lym phoma: T he liver t is s ue is dens elyin filtr a ted by a ty pica l ly m phocy te . T hes e ce llsin v a de th e lim it ing p la t e a nd penetr a te in to theperiport a l s in us oid( H & E s ta in , ×200).
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－ K orean Jou rn a l of M edic in e : V ol. 56, N o. 4, 1999 －
나 비특이성 반응성 간염으로 진단된 1예는 보존적 치료
를 하였다 . 골수이식을 시행하지 않은 군에서는 6예에서
임상진단과 조직학적 진단에 차이가 있었는데 임파종의
간침윤으로 진단된 예에서는 전신 항암치료를 하였고
약물유인성 간염으로 진단된 예에서는 의심되는 약물을
중단하였다( T ab le 3).
고 찰
본 연구에서는 혈액종양 환자와 재생물량성 빈혈 환
자에서 간기능 이상 소견을 보일 때 가능한 진단을 복강
경하 간조직검사로 알아보았다. 간기능 이상의 원인은
다양한데 골수이식을 받지 않았을 경우 악성신생물의
간침윤 , 약제 , 감염 및 바이러스 간염등이 원인이 될 수
있고 골수이식을 시행한 경우는 골수이식 전처치에 사
용되는 여러 강력한 항암제5)나 전신 방사선 조사, 이식
편대숙주반응의 예방을 위해 사용하는 면역억제제에 의
해 간손상의 위험이 더 높아지며 간정맥 폐쇄질환, 이식
편대숙주반응, 재발한 혈액종양세포의 간침윤 등도 원인
이 될 수 있다6-8). 복강경하 간조직검사 결과 골수이식을
받은 혈액종양환자에서 간기능의 이상이 있을 때 이식
편대숙주반응과 약물유인성 간염이 주요 원인이었고 골
수이식을 시행하지 않은 경우는 바이러스 간염과 약물
Fig . 5- 1. Liver abs ces s : T here are s everal yellow ish d im -p ling in the liv er s u r face. H epa toper it onea la dhes ions a r e la pa r os copic ev idence of anin tr a hepa t ic a bs ces s .
F ig . 5- 2 . Liv er abs ces s : N ecr os is an d poly m or ph onuclea rleu kocy tes ar e s een in the liv er pa renchy m e(H & E s ta in , ×400).
T able 3. Differences betw eee n clin ical, laparos copic and his tolog ic diag nos is in patie nts w ith h e m ato lo g ic m ali-g n anc ie s
U nder ly in g Dis eas e Clin ica l d ia g n os is La pa r os cop ic fin d ing H is tolog ic d ia g n os is
CM L*
A M L*
A M L*
CM L*
CM L*
CM L*
A M L
Ly m phom a
Ly m phom a
A pla s t ic a nem ia
Ly m phom a
Ly m phom a
V ira l hepa t it is C
V ira l hepa t it is B
GV H D
GV H D
v enoocc lus iv e d is .
GV H D
L eu kem ic in filt r a t ion
L y m ph om a infiltr a t ion
L y m ph om a infiltr a t ion
V ira l hepa t it is B
Dr ug in duced hepa t it is
H epatom a
Choles ta t ic hepa t it is
Choles ta t ic hepa t it is
Choles ta t ic hepa t it is
Choles ta t ic hepa t it is
Chr on ic ina c tiv e hepa tit is
Choles ta t ic hepa t it is
Choles ta t ic hepa t it is
Chr on ic ina c tiv e hepa tit is
Choles ta t ic hepa t it is
Choles ta t ic hepa t it is
Chr on ic ac t iv e h epa t it is
In filt ra t iv e liv er d is eas e
GV H D
GV H D
Dr ug induced hepat it is
Dr ug induced hepat it is
N ons pecific hepa tit is
Dr ug induced hepat it is
V ir a l h epa t it is C
Dr ug induced hepat it is
Dr ug induced hepat it is
Dr ug induced hepat it is
Ly m phom a infilt ra t ion
Ly m phom a infilt ra t ion
* T h es e pa tien t s un der w ent liv er b iops y aft er B M T .CM L: chr on ic m yeloid leu kem ia , A M L: a cu te m y eloid leukem ia , G V H D : g r a ft v ers us h os t d is eas e
- 432 -
－ B o K y ou n g K im , et a l : S ig n ific an ce of Lapa ra s copic L iv er Biops y to E v a lu a t e H epa t ic Dy s fu n c tion inP a t ien t s w ith H em a tolog ic Dis ord ers －
유인성 간염이 대부분이었다 .
골수이식후 간기능 이상의 원인으로 이식편대숙주반
응은 골수이식환자의 50% 내외에서 발생하는 흔한 합병
증으로 골수이식후 환자의 유병률과 사망률에 심각한
영향을 미친다 . 골수이식후 이식편대숙주반응의 빈도를
국내에서는 50% 정도로 보고하였다9, 10). 임상적으로 진
단이 어려웠던 골수이식후 간기능이상의 원인은 이식편
대 숙주반응이 56% 로 가장 많았다. 이식편대숙주반응은
골수 이식후 발병시기에 따라 100일을 기준으로 급성과
만성으로 나누어지며 피부 , 위장관 , 간에 손상을 줄 수
있다 . 간에 발생한 이식편대숙주반응의 50- 90%에서 황
달을 동반한 간효소치의 상승을 나타내며 , 식욕부진과
체중감소 , 경한 간종대를 동반하기도 한다11).
약물도 간기능이상의 원인이 될 수 있는데 골수이식
후 면역억제제로 사용하는 cy clos por in등은 담즙울체와
중심정맥주위의 간세포 괴사를 일으킬 수 있고
m eth otr ex a te등은 지방간과 간세포 괴사를 일으킬 수
있으며 특히 cy clos por in과 같이 사용하였을 때 담즙울
체가 더 심해진다고 한다1). 기타 a za th iopr in e이나 스테
로이드 모두 간손상을 일으킬 수 있고 혈액종양환자에
게서 빈번한 감염 때문에 사용하게 되는 항생제도 간세
포 괴사 , 지방간, 담즙울체등의 다양한 간손상을 일으킬
수 있다 . 본 논문의 약물유인성 간염의 원인 약제로는
m eth otr ex a te와 s ter oid가 2예 , cy clos por in이 3예 , 기타
ketocon azole , s u lfam ethox a zole을 포함한 항생제 등이
의심되었으며 원인약제를 끊거나 감량후 간기능 이상은
호전되었다.
간정맥 폐쇄질환의 진단은 골수이식 후 25일내에 발
생한 고빌리루빈혈증 , 압통이 있는 간종대 , 수분저류로
특징지어진다12, 13). 복부 초음파를 통한 복수의 확인과
도플러 초음파로 간정맥 혈류를 관찰하는 것이 도움을
줄 수 있고 , 간정맥압의 측정과 간의 조직학적 검사가
진단에 도움이 된다14). 간정맥 폐쇄질환의 확진을 위해
간조직검사가 반드시 필요하지 않으나 본 예에서는 이
식편대 숙주반응과의 감별이 필요하여 시행하였다.
B형 및 C형 간염 바이러스가 골수이식후 간기능이상
의 상당한 부분과 관련이 있고 간손상의 원인으로 알려
져 있다15). 저자들은 골수이식을 시행한 환자중 1예에서
B형 바이러스 간염을 진단하였다. 비특이성 반응성 간
염을 보였던 경우는 2예로 잦은 수혈로 인한 철분침착이
나 약제등이 원인이 될 수 있으나 정확한 원인을 알기
힘든 경우였다. 혈액종양의 간침윤도 간기능 이상을 일
으킬 수 있는데 저자들도 2예에서 임파종의 간침윤을 관
찰할 수 있었다. 감염도 간기능 이상을 일으킬 수 있는
데 본 보고에서 간농양으로 진단한 경우가 2예 있었고
육아종으로 진단된 경우가 1예였다 .
이와 같이 혈액질환 환자에서 여러 원인에 의해 간기
능 이상 일어나며 , 임상적으로 감별이 쉽게 되는 경우도
있지만 서로 겹쳐서 나타나 진단과 치료에 어려움이 있
을 때가 많다 . 경피적 세침 간생검은 복강경하 간생검에
비해 출혈이나 감염의 위험성이 높으며16, 17) 혈소판 감소
증이 있는 환자에서 복강경하 간조직검사의 유용성이
보고되어 있다3). 저자들은 국소마취하에서 복강경을 통
한 관찰과 직시하 간침생검 조직 검사를 39회 실시하였
는데 통증 이외의 합병증 없이 안전하게 시행하였다 . 혈
소판이 5만이하였던 3예에서도 복강경하 간생검을 하여
간기능이상의 원인을 진단하고 치료계획을 세울 수 있
어 복강경하 간조직 검사는 혈소판 감소증 환자에서도
고려해 볼 수 있는 유용한 진단방법이었다 .
본 보고에서는 복강경으로 간표면을 관찰하여 육안적
소견을 기술하고 만성 간염 소견을 보인 경우 S him a da
등4)의 번지 분류( code n u m ber s y s tem )을 사용하여 간
표면의 변화상을 기술하였다 . 복강경하 간생검은 조직검
사의 병리진단이 나오기 전에 복강경의 육안적 소견으
로도 진단에 일부 도움을 받을 수 있는데 이식편대 숙주
반응은 육안적으로 만성 간염 소견을 보이며 약물유인
성 간염에서처럼 담즙울체 소견이 관찰되어 비특이적이
지만 간정맥 폐쇄질환에서 보이는 울혈과 부종, 심한 간
종대 소견과는 비교가 되며 활동성 바이러스 간염에 의
한 소견과도 구분이 가능하고 헤모시데린 침착증이나
종양침윤, 육아종을 형성하는 감염 질환과도 감별할 수
있다.
또 복강경하 간조직검사는 간의 병변을 직접 관찰하
면서 조직 검사를 할 수 있다는 장점과 출혈을 바로 직
시경하에서 지혈할 수 있다는 장점이 있다18). 특히 병변
이 국소적으로 있는 진균감염19)의 경우 맹검 조직 검사
로는 제대로 결과를 얻기 힘들다 . 본 보고에서 진균감염
으로 인한 간농양으로 진단한 예에서 am ph oteric in을 투
여하였다.
간조직 검사로 진단명을 바꾼 경우가 12예(31% )였다 .
혈액 질환환자에서 간손상이 있을 때 임상으로 감별이
가능한 경우도 있으나 간염 바이러스의 혈청학적 근거
- 433 -
－ 대한내과학회지 : 제 56 권 제 4 호 통권 제 464 호 1999 －
가 있으면서 이식편대 숙주반응이 의심되는 경우라든가
피부와 장관의 이식편대 숙주반응이 있으면서 혈중
cy clos por in치가 400u g / dL이상이면서 임상적으로 cy -
clos por in의 부작용이 있는 경우 등에서는 임상소견 만
으로 간손상의 원인을 진단하기가 어려우며 이 경우 간
조직 검사가 필요하다. 골수이식을 시행 후 간조직 검사
를 시행했던 16예의 환자중 임상적으로 이식편대 숙주
반응을 의심하였으나 조직검사상 약물로 인한 간염으로
진단되어 면역억제제를 줄여야 했던 경우가 3예(19% )에
서 관찰되어 경우에 따라 골수이식후 이식편대 숙주반
응의 확진을 위해서 간조직 검사가 필요함을 알 수 있
다. 따라서 혈액질환 환자에서 황달의 출현이나 간기능
이상 소견을 보일 때 복강경 검사가 임상적 진단을 보완
해 주고 정확한 조직진단이 가능하므로 환자의 치료 및
예후 판정에 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
요 약
목 적 : 간기능 이상은 항암치료나 골수이식을 시행
받는 혈액종양환자의 반이상에서 관찰되는 소견이다 . 치
료방향을 결정하기 위해서는 간기능 이상의 원인을 아
는 것이 중요하다 . 본 연구의 목적은 간기능 이상 소견
을 보인 혈액종양환자에서 복강경 간조직 검사를 시행
하여 간기능 이상시의 조직학적 진단을 알아보고 임상
적 진단과 조직학적 진단을 비교 검토하여 복강경 검사
의 유용성에 대해 알아보는 것이다 .
방 법 : 혈액종양환자중 간기능 이상으로 복강경하
간조직 검사를 시행받았던 39예(골수이식을 받은 후 조
직검사를 한 16예, 골수이식전 조직검사를 받은 5예와
골수이식을 받지 않은 환자 18예)를 대상으로 후향적 검
사를 하였다 . 간조직 검사 시행당시 환자의 혈소판이
50,000/ uL이하인 경우에 혈소판 수혈을 하였다 . 복강경
시술시 출혈은 전기소작으로 지혈하였다 .
결 과 : 간조직 검사당시의 혈소판은 170000±
138000/ m m 3 (42,000 - 798,000/ m m 3)이었고 복강경 검사
와 관련되어 입원기간을 연장하거나 재수술이 필요할만
한 합병증은 없었다. 골수이식을 시행후 조직검사를 시
행한 16예에서 조직학적 진단은 이식편대숙주반응이 9
예, 약물유인성 간염이 6예, 간정맥 폐쇄질환이 2예 , 바
이러스 간염이 1예 , 기타 1예였다. 이식편대숙주반응과
다른 간질환이 동반되어 나타난 경우는 3예였는데, 약물
유인성 간염 , 간정맥 폐쇄질환, 바이러스 간염이 각각 동
반되어 나타났다. 복강경 소견은 S h im ada 등의 100번지
대에 따른 분류를 사용하여 분석한 후 조직 진단과 비교
하였다 . 육안적으로 이식편대숙주반응은 S h im ada분류
로 200번지의 소견과 78%에서 담즙울체 소견이 관찰되
어 약물유인성 간염과 비슷한 소견이었지만 간정맥 폐
쇄질환 , 바이러스 간염 , 간농양에 의한 소견과는 감별이
되었다 . 골수이식 전에 조직검사를 시행한 경우는 5예였
는데 조직검사상 경한 담즙울체와 지방간 , 경한 문맥부
염증 외에 특이 소견이 없어 골수이식을 시행할 수 있었
다 . 골수이식을 시행받지 않은 환자 18예의 조직검사는
바이러스 간염이 6예 , 약물유인성 간염이 5예 , 비특이성
간염이 1예, 기타가 6예였다 . 총 39예 가운데 12예(31% )
의 환자에서 임상적 진단과 조직학적 진단에 차이가 있
었다.
결 론 : 복강경하 간조직검사는 면역억제 치료와 골
수이식을 받고 있는 환자에서 간기능 이상의 원인을 진
단하기 위해 시행할 수 있는 안전하고 유용한 검사방법
이며 39예에서 행해진 복강경 검사결과 12예에서 진단
명을 바꾸고 치료방향을 세울 수 있었다.
= A b s t r a c t =
S ig n i f i c a n c e o f L a p a ra s c o p ic L iv e r B io p s y
t o E v a lu a t e H e p a t i c D y s f u n c t io n in
P a t ie n t s w it h H e m a t o lo g ic D i s o rd e rs
B o K y o u n g K im , M .D., K y u W on C h u n g , M .D.
J a e M y u n g P a r k , M .D., B y u n g W oo k K im , M .D.
H w a n g C h oi, M .D., C h a n g D on L e e , M .D.
S a n g W ook C h oi, M .D., S e H y u n C h o , M .D.
N a m Ik H a n , M .D., Y ou n g S u k L e e , M .D.
B y u n g M in A h n , M .D., H e e S ik S u n , M .D.
W oo S u n g M in , M .D ., C h u n C h oo K im , M .D.
C h a n g S ik K a n g , M .D.* an d S a n g In S im , M .D.*
D e p artm e n t o f I n t e rnal M e dicine and P atholog y *,
C o lle g e of M e d icine ,
T he C atho lic U niv e rs i ty of K or e a, S e ou l, K or e a
Obje c t iv e : H epa t ic dy s fu nc tion fr equ en tly occur s in
pa t ien ts w ith h em a tolog ic m a lig n an c ies a n d a p la s tic
a nem ia w h o rece iv e in t en s iv e chem oth er apy or bone
m a r row t r an s p lan t a t ion ( B M T ). T he r ole of la pa r os cop ic
liv er b iops y in pa tien t s w ith h em a tolog ic d is or der s is v er y
- 434 -
－ 김보경 외 16인 : 간기능 이상을 동반한 혈액질환 환자에서 복강경하 간조직검사의 유용성 －
im por t an t to de te rm ine th e e tiolog ica l fa c tor s an d to m ake
tr ea tm ent dec is ion s . T he a im of the pr es en t s tu dy w as to
ev a lua te the pos s ib le ca us es of liv er d is ea s e in pa t ien t s
w ith abn orm al liv er fu nc t ion t es ts .
M e th ods : L apa ros copy g u ided liv er b iops y w as
perfor m ed in 38 s ub jec t s w ho w er e r ece iv ing in t en s iv e
cy totox ic thera py w ith BM T or w ithou t B M T . T w o to
th ree p ieces of liv er t is s ues w er e ob ta ined in ea ch
pa t ien t s u s in g V im - S ilv er m an n eed le w ith elec t r ocoa-
g u la t ion on b iops y s it e. P la te let tr a ns fu s ion s w er e g iv en if
pla t elet coun t w as les s th an 50,000/ m m 3. 39 b iops ies w ere
ob ta ined in 38 pat ien t s .
Re s ult s : A t the t im e of liv er b iops y , pla te let coun t
w a s 170,000±138000/ m m 3 (r a ng e: 42,000 - 798,000/ m m 3).
N o pr ocedur e- r ela t ed com plica t ions w er e obs erv ed .
Biops y fin d ing s aft er B M T ( n=16) r ev ea led g r aft v er s us
hos t d is ea s e (GV H D) (n =9), d ru g indu ced hepa tit is ( n=6),
v en o- occlu s iv e d is eas e (n =2), v ir a l hepa t it is ( n=1), an d
non s pec ific r ea c tiv e hepa tit is (n =1). 3 pa t ien ts of GV H D
as s oc ia ted w ith oth er liv er d is eas es s uch as dr ug - induced
hepa tit is , v eno- occ lus iv e d is ea s e an d chr on ic ac tiv e
hepa tit is B. T he au th or s com pa r ed h is tolog ic d ia g n os is
w ith la pa r os cop ic find in g s . La pa r os cop ic find in g s of th e
liv er s u r fa ce w er e cla s s ified b y S him ada ' s code num ber
s y s t em . 5 pa t ien ts w ho w ere b iops ed befor e BM T s how ed
ch oles ta s is a nd fa t ty cha n g es a n d it w as pos s ib le to be
tr ea t ed w ith a llog en ic BM T . H is tolog ic d ia g n os is in
pa t ien t s w ithou t B M T (n =18) s how ed v ira l hepa t it is
(n =6), d r ug in duced hepa tit is ( n=5), non - s pec ific reac t iv e
hepa tit is ( n=1), a nd oth er s ( n=6). In 12 ca s es (31% )
lapar os cop ic liv er b iops y led to a cha ng e in m edica l
m a na g em en t.
Con c lus ion : La pa r as cop ic liv er b iops y ha s b een
pr ov en to be a n effect iv e m ea n s of a s s es s ing the cau s e of
liv er dy s fu nc t ion in pa t ien ts w ith h em a tolog ic d is or der s .
T he d iag nos is ob ta ined a t lapar os copic liv er b iops y cou ld
be ch an g ed the th er apeu tic p lan in 12 of 39 ( 31% )
pa t ien t s .
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