複視、眼球運動障害を どう診るか - さくらのレンタ...
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複視、眼球運動障害をどう診るか
施設名 市立福知山市民病院 総合内科
作成者:北村 友一
監修 :川島 篤志
clinical Question 2019年2月4日
分野 :神経テーマ :診断
症例
71歳 女性
【主訴】めまい、嘔気
【現病歴】朝5時に起床した時から、テレビを
見ようと思うと眼がくらくらして、焦点が合わ
ない。車に酔ったような感じになり、嘔気出現
したためER受診。
【既往歴】HT DM DM腎症(stage2)
【内服薬】メトホルミン ロサルタン
【生活歴】喫煙:never 飲酒:なし
【アレルギー】花粉症
【身体所見】General:ややしんどそう
BP205/82mmHg HR64/min BT35.8℃
RR16/min
呼吸音清 心雑音なし
症例
【神経所見】
• 支えあれば車椅子からベッドへ歩行可能
• 対光反射+/+ 間接もあり3/3mm
症例
• 上肢Barre徴候-
• Mingazzini徴候-
• 回内回外可能
• 鼻指鼻試験OK
• 四肢の筋力低下なし
• 顔面の感覚左右差なし
• 表情筋左右差なし
• 構音障害なし
• 指擦り聴取可能
#めまい(焦点が合わす、くらくらする)
#嘔気
神経学的所見は特になく、中枢性のめまいとい
うよりは末梢性のめまいを疑われ、プリンペ
ラン処方で帰宅。
同日朝9時 内科外来受診
診察室に呼び入れると…
えっ、右眼がめっちゃ外転してる。
ERのカルテには書いてなかったけど…
ERで診察した研修医S先生に電話してみた
「先生がきのう診てくれた人なんだけど、今
外来に来て、右眼がだいぶ外転してるんだよ
ね。ERのときは外転はなかったの?」
「いやー、私が診たときはなかったですね。
もう少ししたら私も時間がとれると思うんで、
また診察させてください」
• ということは、眼の症状は
急性の経過ってことか
• 訴え的には複視もありそう
• 脳は精査したほうがいいだろうけど…
それ以外の鑑別が思い浮かばない
• 鑑別を調べるにしても、キーワードは…
斜視?複視?
→とりあえず患者さんには診察室の前で
待っていただきつつ調べてみた
Clinical Question
• 斜視の鑑別は何か?
• 複視の鑑別は何か?
斜視(strabismus,squint)
外斜視(exotropia)
をキーワードにして
調べてみたが…
鑑別が多い…
https://gskpro.com/ja-jp/disease-info/sbs/diagnosis/#
診察で(ある程度は)評価できそう 眼科にお願いしないと無理
日本語(斜視 鑑別)で調べてみた
日本語(斜視 鑑別)で調べてみた
眼球運動が大事
成人斜視
日本語(斜視 鑑別)で調べてみた
眼球運動が大事
日本語(複視)で調べてみた
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
【病歴】
・急性発症
・眼痛や頭痛なし
・糖尿病あり、高血圧あり
⇨MRIはとったほうがいいな…
本症例では
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
【眼球運動】両眼か単眼か
本症例では
• 単眼視では複視の訴えなし
• 単眼視のまま閉眼→開眼すると、眼位は正位にもどる
⇨神経麻痺ではない?
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
【眼球運動】
動眼神経麻痺か外転神経麻痺か、それ以外か
本症例では
【上方注視】両眼とも注視可(右眼は外転)
【右方注視】右眼:眼振あり左眼:内転×
【左方注視】両眼ともほとんど
動かず
【正面視】右眼は外転左眼は正位
【下方注視】両眼とも注視可(右眼は外転)
【輻輳】微妙だが一応できてそう
【眼球運動のまとめ】本症例では
・水平方向の眼球運動障害がある・両眼とも神経麻痺では説明がつかない
【輻輳】一応可能
【左眼】• 外転ו 内転ו 上下の運動制限なし
【右眼】• 外転位• 右注視時に眼振• 内転ו 上下の運動制限なし
もしかしてMLF症候群?
MLF症候群の所見はどんなだっけ?思い出せない…
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
とりあえず採血、MRI+MRAを
オーダーしつつ
MLF症候群について
確認してみた
UpToDateで「 MLF症候群」を
キーワードにして調べてみるとInternuclear ophthalmoparesis(INO)
(核間性眼筋麻痺)
がヒット
• 病変側の眼の内転障害
• 病変側と反対の眼の外転+眼振
を特徴とする注視異常
• 橋や中脳の脳幹部後内側にある
Internuclear ophthalmoparesis(INO)(核間性眼筋麻痺)
内側縦束(medial longitudinal fasciculus)(=MLF)が障害されておこる
Internuclear ophthalmoparesis(INO)(核間性眼筋麻痺)
眼球運動の回路
両側の眼球運動の同期は
• 脳神経III、IV、VIの
協調
• MLFやPPRFを通る
ニューロン
に依存
• 主に水平方向の眼球運動の同期に関与
• 垂直方向の追視垂直性の前庭-眼球反射両眼の垂直方向の調節に関する経路も含む
medial longitudinal fasciculus (MLF)(内側縦束)
英語英語英語
Paramedian pontine reticular formation
(PPRF)
(傍正中橋網様体)
水平注視時の
眼球運動協調を司る
https://www.youtube.com/watch?v=QycQf5xzHxw
正常の眼球運動(左注視の場合)
https://www.youtube.com/watch?v=QycQf5xzHxw
正常の眼球運動(左注視の場合)
https://www.youtube.com/watch?v=QycQf5xzHxw
INO(左MLFの障害の場合)
Internuclear ophthalmoparesis(INO)(核間性眼筋麻痺)
所見
• 病変側の眼
◼ 内転障害
• 病変側と反対の眼
◼ 外転時眼振
◼ 外転の緩徐化
• 輻輳は(原則)正常
Internuclear ophthalmoparesis(INO)(核間性眼筋麻痺)
症状
• 水平方向の複視病変側の眼の内転筋の筋力低下、水平注視障害による
• 正面視の際、垂直方向の複視(一部の患者)眼の斜偏位による
• その他;動揺視、立体視(距離知覚)の障害、めまいなど両眼の協調運動の障害による
本症例では
【輻輳】一応可能
【左眼】• 外転ו 内転ו 上下の運動制限なし
【右眼】• 外転位• 右注視時に眼振• 内転ו 上下の運動制限なし
• 赤;左MLFの障害で説明がつく
• 青;左MLFの障害で説明がつかない
…INOでも説明がつかないぞ…
採血【血算】
WBC 12460 /μl
Neut 90.7 %
Lymp 8.0 %
RBC 378 万/μl
Hgb 12.1 g/dl
HCT 35.9 %
MCV 95.0 μ3
MCH 32.0 Pg
MCHC 33.7 g/dl
PLT 19.9 万/μl
【生化学】
TP 7.5 g/dl
Alb 4.3 g/dl
T.Bil 0.6 mg/dl
GOT 24 U/L
GPT 16 U/L
LDH 254 U/L
ALP 258 U/L
γ-GTP 27 U/L
CPKLDL-C
89101
U/Lmg/dl
BUN 17 mg/dl CRE 0.40 mg/dl
Na 137 mEq/lK 4.5 mEq/lCl 103 mEq/l
CRP 0.04 mg/dl
fT4TSH
HbA1c
0.9231.22
6.6
ng/dLμIU/ml
%AchR抗体;結果待ち
頭部CT
頭部MRI+MRA
⇨特に所見なし
複視(眼球運動障害),瞳孔異常. Medicina 2012;49(4):606-609.
どうしよう…
神経内科の先生に相談したいけど
今日に限って不在なんだよな…
そんなとき研修医のS先生から電話
「今診察させてもらったんですけど、
たぶんOne and a half症候群だと
思うんですけど、MRIどうでした?」
…えっ?
One-and-a-half症候群
• PPRFが障害される
+
• MLFが障害される
ことによっておこる
左PPRFが障害されると…
https://www.youtube.com/watch?v=QycQf5xzHxw
左PPRFの障害正面視で、病変と反対側の眼は外転=paralytic pontine exotropia
病変
Paralytic pontine exotropia
• one-and-a-half症候群の急性期には,障害と対側の眼球が正視時に外転位にあり,paralytic pontine exotropiaとよばれる.
• これはPPRF障害により対側へのtonicocular deviationがおきるが,病側の眼球はMLF障害により内転しないためである.
臨床のための神経機能解剖学後藤文男, 天野隆弘. (1992).
左MLFも障害されるので…
https://www.youtube.com/watch?v=QycQf5xzHxw
左MLFの障害
正面視で、病変と反対側の眼は外転
病変
=paralytic pontine exotropia
左PPRFの障害
One-and-a-half
本症例では
【輻輳】一応可能
【左眼】• 外転ו 内転ו 上下の運動制限なし
【右眼】• 外転位• 右注視時に眼振• 内転ו 上下の運動制限なし
すべてOne-and-a-half症候群で説明がつく
• ということは、左MLFと左PPRFが
障害されるような疾患があるって
ことか…
• でもMRIでは何もなかったけどな…
そんなとき研修医のS先生から電話
「今MRI見てみたんですけど、
脳幹梗塞ですね」
…えっ?
MRI(coronal)
DWI high ADCmap low
当院では頭部MRIをオーダーしても
ルーチンでcoronalの画像は入りませんが
この症例では技師さんが気を利かせて
coronalの画像をつくってくれたそうです
(そもそもcoronalの画像があることに
気づいてませんでした…)
症例の転帰
• 脳幹梗塞として同日入院
• バイアスピリン内服で治療しつつ経過観察したところ、徐々に眼位や眼球運動障害は改善
• 後遺症なく退院となった
以後、当院では脳幹梗塞を疑ったら
頭部MRIのときに必ずcoronalの画像も
オーダーするようにしています
Clinical Question
• One-and-a-half症候群の原因疾患、予後
• 脳幹梗塞のMRI偽陰性について
• その他の複視の鑑別
One-and-a-half症候群
原因疾患
他施設の報告 論文で集められた症例
脳幹梗塞 12 4
多発性硬化症 4 12
橋の神経膠腫 2 1
動静脈奇形 1 0
橋出血 8 0
脳底動脈瘤 0 1The one-and-a-half syndrome-A unilateral disorder of the pontine tegmentum: A study of 20 cases and review of the literature. Neurology. 1983;33(8):971-971.
予後
• 一般に良好なことが多い
• 20例の検討
–眼球運動障害が完全に消失(4-20週) 9例
–眼球運動障害が一部残存 3例
–もともと眼の症状がない、転帰不明 8例
One-and-a-half症候群
The one-and-a-half syndrome-A unilateral disorder of the pontine tegmentum: A study of 20 cases and review of the literature. Neurology. 1983;33(8):971-971.
「脳幹梗塞」「MRI」をキーワードにして
調べてみると
初回 MRI で偽陰性だった脳幹・小脳梗塞症例の検討. 日本耳鼻咽喉科学会会報. 2016;119(10):1290-1299.
⇨脳幹梗塞の診断ではMRIをあてにしすぎないほうがいい
Take Home Message• 複視、眼球運動障害を見たら病歴、眼球運動
の診察を行い原因疾患を考える急性発症ならすぐにMRI
• 外斜視をみたら、鑑別の一つとしてOne-and-a-half症候群も考慮する
• 脳幹梗塞の診断ではMRIより所見が大事脳幹梗塞を疑ったらMRIでcoronalも撮像
• 持つべきものは優秀なスタッフ
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