閉経後女性で確認された卵巣チョコレート嚢腫の悪性転化の1例...cysts of the...

緒 言

子宮内膜症の悪性転化については，統計的に

は卵巣チョコレート嚢腫の０．５～１．０％に悪性転

化が起こると推定されており，逆に卵巣類内膜

腺癌や卵巣明細胞癌では子宮内膜症の合併頻度

が２０～５０％と高く，臨床病理学的な観点から子

宮内膜症から卵巣癌への転化の特徴や関連性が

指摘されている．また，近年では内膜症の癌化

に関しても分子生物学的な腫瘍性質が徐々に明

らかにされつつある．

今回，術前には形態的に悪性腫瘍との鑑別が

困難であり，腹腔鏡下に手術を行った卵巣チョ

コレート嚢腫の早期悪性転化の１例を経験した

ので腹腔鏡下での取り扱いに関する考察を加え

て報告する．

症 例

患者は５２歳の経産婦で，２年前の婦人科検診

では超音波上の異常を指摘されていなかった

が，頻尿を主訴として受診した泌尿器科で超音

波にて右卵巣のチョコレート嚢腫を指摘され，

婦人科を紹介受診した．

初診時には超音波で，右卵巣に直径６６mmの

内部 homogeneousな嚢腫を認め，MRI画像（図

１）でも壁在結節は認めず，卵巣チョコレート

嚢腫を第一に疑う所見であった．腫瘍マーカー

CA１２５は正常であり，年齢以外には悪性腫瘍を

疑う要素は無かった〔１１〕．手術は腹腔鏡下に

両側付属器切除を行い，術中チョコレート内容

液の破綻をきたした．

病理組織検査では，肉眼的所見で嚢腫壁には

ヘモジデリン沈着がみられた以外には壁在結節

などは認めなかったが（図２），拡大像では内

膜腺の腺上皮細胞に Clear cellや hobnail cell

を伴う tublocysticな内膜腺の増殖巣が散見さ

〔一般演題／内膜症と癌化〕

閉経後女性で確認された卵巣チョコレート嚢腫の悪性転化の１例

１）高の原中央病院産婦人科

２）天理よろづ相談所病院産婦人科

３）同・病理部

貴志 洋平１），高 陽子２），植野さやか２），浮田真沙世２）

住友 理浩２），林 道治２），本庄 原３）

日エンドメトリオーシス会誌２００９；３０：１５４－１５６

図１

154

PAS染色

D-PAS染色

れた（図３，４）．また，高度の異型を伴う内膜腺

上皮細胞（図５）が確認されたことや，CD１０

染色で染色（図６）され，間質成分を含むこと

が確認できたことから，卵巣チョコレート嚢腫

から発生した早期の Clear cell carcinomaとの

診断に至った．

術中破綻があったことから，最終的な診断は

右卵巣明細胞癌の�c（b）となった．

考 察

卵巣チョコレート嚢腫の標準的な治療方法

は，開腹手術，腹腔鏡下手術ともに，嚢腫の摘

出である〔１，２〕．しかしながら，ほとんどのチ

ョコレート嚢腫は卵巣の内部ではなく，外部か

ら発生してくる．組織学的に，また内視鏡下に

チョコレート嚢腫を検討した Study〔３，４〕に

よると，チョコレート嚢腫の嚢腫壁を構成する

ものは，卵巣の皮質と，Sampsonが site of

perforationと表現するところ，つまり皮質が髄

質側に陥入している部分である〔５〕．卵巣皮質

の髄質側への陥入が卵巣外に Pseudocystを形

成し，チョコレート嚢腫となっているのである．

このような見地から，チョコレート嚢腫を摘

出もしくは付属器切除を行うにあたり，術中破

綻を避けることは，開腹手術，腹腔鏡下手術と

もに事実上ほとんど不可能である．

今回のように術前評価で悪性転化が予測困難

な症例では，そのほとんどが�期であろう．一

方，卵巣癌１期に関して予後を考えた場合，初

回手術の術中破綻は避けるべきである〔６〕．現

時点で NCCNの卵巣癌ガイドラインでは，「選

図２

図３

図４

閉経後女性で確認された卵巣チョコレート嚢腫の悪性転化の１例 155

択された症例に対して経験豊富な婦人科腫瘍医

が行う腹腔鏡下手術は考慮されうる」と記載が

ある〔７〕．しかしながら，トロカール挿入部位

の転移の問題〔８－１０〕など，いざ術中破綻を

生じた場合の腹腔鏡下手術の不利な要素に関し

ては検討の余地が残されており，腹腔鏡下手術

の適応としてこれらの患者を取り扱う際には，

十分な検討が必要と考えられる．

チョコレート嚢腫の悪性化という観点から

は，小林ら〔１１〕の臨床的な研究があるが，チ

ョコレート嚢腫の悪性化のリスクファクターと

して，直径１０cm以上のものと，４５歳以上の閉

経後であることを挙げている．本症例は５２歳の

閉経後女性であり，画像検査では予測が難しい

が，上記のリスクに当てはまる．この研究のな

かでは高齢者のほうが短期間に悪性化する可能

性を示唆していることもあり，今後高齢者のチ

ョコレート嚢腫に対しては比較的早期の治療を

求められる可能性がある．

文 献〔１〕Hart R et al. Excsional surgery versus ablative

surgery for ovarian endometriomata : a CochraneReview. Hum Reprod ２００５；２０：３０００－３００７

〔２〕Muzzi L et al. Histologic analysis of en-dometriomas : what the surgeon needs to know.Fertil Steril ２００７；８７：３６２－３６６

〔３〕Hughesdon PE et al. The structure of en-dometrial cysts of the ovary. J Obstet GyneaecolBr Emp１９５７；４４：４８１－４８７

〔４〕Brosens IA et al. The endoscopic localization of

endometrial implants in the ovarian chocolatecyst. Fertil Steril １９９４；６１：１０３４－１０３８

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〔６〕Vergote I et al. Prognostic importance of degreeof differentiation and cyst rupture in stage I inva-sive epithelial ovarian carcinoma. Lancet ２００１；３５７（９２５１）：１７６－１８２

〔７〕Ovarian Cancer Guideline（Version １．２００６）. Na-tional Comprehensive Cancer Network.

〔８〕Leminen A et al. Spread of ovarian cancer afterlaparoscopic surgery : report of eight cases. Gy-necol Oncol １９９９；７５：３８７－３９０

〔９〕Vergote I et al. Port−site metastases after openlaparoscopy : a study in １７３ patients with ad-vanced ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer２００５；１５：７６－７９

〔１０〕Ramirez PT et al. Laparoscopic port−site metas-tases in patients with gynecological malignancies.Int J Gynecol Cancer ２００４；１４：１０７０－１０７７

〔１１〕Kobayasi H．子宮内膜症の癌化. Acta Obst Gy-naec Jpn ２００７；５９：１０５１－１０５５

図５

図６

貴志ほか156