如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預 防誤嚥的發生¹´...
Post on 09-Oct-2019
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生
黃 純 德 齒學博士
高雄醫學大學口腔醫學院
口腔衛生學系教授
特殊需求者牙科及
兒童牙科主治醫師
E-mail : shuntehuang@gmail.com
Tel: 07-121101#2272
日期:103年07月27日(星期日)
時間:13:00-15:00
地點:ABC 牙醫聯盟13樓
主辦單位:高雄醫學大學附設醫院特殊需求者牙科
台灣身心障礙者口腔醫學會
1
mailto:shuntehuang@gmail.com
-
如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生
一、咀嚼吞嚥功能及誤嚥的發生機制
二、咀嚼相關肌群的功能訓練
三、吞嚥相關肌群的功能訓練
2
-
一、咀嚼吞嚥功能及誤嚥的發生機制
3
-
正常吞嚥之重要步驟 A. 嘴唇緊閉:如此才能在食物入口後好好的咀嚼以及
吞嚥。 B. 臉部肌肉(buccinators)和舌頭配合:
將咀嚼中的食物推回牙齒上,使食物不至於殘留在牙齦和臉頰間。
C. 吞嚥前縮小口腔空間: 形成一個管道(chute)以利食團順利往後送。 舌頭除將食物和唾液混合形成食團, 在吞嚥前會向上頂住硬顎, 舌頭中央溝下沉,使食團順此溝向後移動。 部分軟顎(tensor veli palatini)配合向下
(depression),整個口腔空間縮小,形成一個管道, 食團於此受控的情形下經由此管道向後送。
注意:此管道的形成很重要,需要舌頭肌肉以及軟顎一起工作,管道的形成不良尤其不利於吞液體的東西,在控制不良下進咽喉是很容易嗆到的。
4
-
正常吞嚥之重要步驟 D. 食團向後移,碰到後軟顎及咽壁便啟動吞嚥。吞嚥中部分軟顎(levator veli palatini)會關閉鼻咽口,以免食物嗆進鼻腔。
E. hyoid bone被帶向上向前移動: 吞嚥啟動後hyoid bone 會因舌頭的動作及pharyngeal constrictors 用力,被帶向上向前移動,使得喉管(larynx)變窄,幫忙保護呼吸道。
F. epiglottis 下降把呼吸道蓋住:避免食物進氣管。食物經由咽喉部肌肉的推送及配合食道cricopharyngeus 的放鬆,便能順利將食物送達胃。
(來源:Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders P.22.23)
5
-
吞嚥的雛形(Model)
過程雛形(Process Model)
咀嚼中的食糰依序到達喉頭蓋(Epiglottis)時會引發吞嚥反射
Stage Ⅰ Transport
Processing StageⅡ transport
pharyngeal esophageal
6
-
咀嚼與吞嚥(日齒大菊谷武教授提供)
捕食 Stage Ⅱ 移送
Stage Ⅰ 移送 吞嚥 7
-
導致咀嚼吞嚥障礙的要因
8
感覺運動體驗不足
精神(智能) 發育遲緩 機能(運動) 發育遲緩
不良的飲食環境 攝食姿勢 食物內容、型態 攝食器具 照護方法
型態發育不平衡 相關肌群的不協調運動
攝食機能障礙
中樞神經 類障礙
(過敏與麻木)
-
組織結構性咀嚼障礙
咀嚼器官的缺損而引起的咀嚼障礙
牙歯的喪失
舌組織因病變切除而導致的缺損
上下顎因病變切除而導致的缺損
軟口蓋、鼻咽腔等手術切除
其他
9
-
運動障礙性咀嚼障礙
咀嚼相關的神經或肌肉病變所引起的咀嚼障礙
腦血管障礙或病變
神經變性疾病
肌肉萎縮等疾病
其他
10
-
二、咀嚼相關肌群的功能訓練
11
-
咀嚼吞嚥障礙的運動訓練部分
口腔期:嘴唇、舌頭、下頷的運動。手法包括有噘嘴、吹氣、吐舌、用舌頭抵住臉頰、把嘴巴張到最大然後放鬆。
咽部期:主要是加強喉部上提及氣道的保護。手法包括有深吸氣之後, 用不同的音調發「啊」的音,腹式呼吸,讀詩或唱歌,雙手向下出力抵住桌面並且一邊發「啊」的音。
12
-
咀嚼器官與吞嚥器官是一體的,訓練時必須兩者一併進行
13
-
咀嚼吞嚥輕度及中度障礙者 可自行自我訓練者
14
-
1.口腔準備期及口腔期
原因: 因口腔器官缺損或口腔動作不靈活所導致 症狀:
嘴唇閉鎖不全 病人嘴巴無法緊閉, 導致食物直接流出來或容易流口水;
咀嚼器官功能不全 咀嚼困難, 食物從口鼻流出, 無法形成食糜或形成食糜時間過長等現象; 食物常含於口中無法咀嚼食物, 唾液不足無法形成食糜,
舌頭運作功能不全: 動作不靈活,食物常落在不適當位置。
治療方法及頻率 A.目的:針對口腔肌肉力量不足者,加強肌肉力量及口腔動作協調。 B.方法:運動方法包括:嘴唇、臉部、舌頭等運動。 C.頻率:每個動作每次做5-10秒,重覆5遍,每天做4次,可由病人自行執行或家屬協助執行。
15
-
口腔運動訓練:OME s (Oro-muscular exercises) (x/day, x/each, use a mirror)
A.臉部運動 B.嘴部運動 C.舌部運動
16
-
A.臉部運動 (1)按摩臉(面頰、上額、下巴、鼻子)直到溫熱。可用一條熱毛巾或手。
(2)將臉向前嘟起、再向外拉開笑,重覆做。用到最大的拉張幅度。 (3)用手將雙頰向後拉,同時將嘴向前嘟。 (4)用手將雙頰向前推,同時笑,抗衡相反方向的阻力。 (5)將嘴閉起來,由一邊挪向另一邊,挪動下頷 (6)將雙頰向內吸,然後放鬆。 (7)將雙頰鼓氣,持續5秒鐘,然後吐氣放出。 (8)雙頰鼓氣,嘴巴閉合,將氣由一邊送到另一邊,不可將氣洩出。 (9)將雙眼閉起來用力擠,然後睜大。 (10)閉單眼,輪替。 (11)擠鼻子,持續5秒。 (12)如果臉有一邊受損,用手將正常強的一邊面頰向下拉,同時試著用
力擠臉部肌肉。
17
-
B.嘴部運動
(1)將雙唇閉緊,互相壓緊。 (2)將嘴張大,同時試著將嘴嘟成”O”狀,不可閉緊,停住、放鬆。
(3)吹口哨。 (4)用一根小吸管吹,然後吸回空氣。 (5)重複地說”pa, pa, pa……”,快且清楚。 (6)鈕扣運動─用3枚不同大小的鈕扣,每個鈕扣用線綁著
─將最大的鈕扣,放在唇後牙前,輕輕的將綁在鈕扣上的現拉著,將嘴唇閉緊,以防鈕扣會自口中掉出。如此再試第2大的,再試最小的。 18
-
19
-
C.舌部運動
(1)用一塊潤濕的紗布,包裹住舌尖,然後小心溫和的向外拉。 (2)將裹了紗布的舌頭,溫和的向左、右、上、下拉動。 (3)嘴張開、將舌頭伸出,保持在中間,持續5秒。 (4)將舌頭向嘴外伸,左右緩慢移動,慢慢加快速度,確定每次
舌頭定碰到每一邊的嘴角。 (5)將舌頭自口中伸出到外面、再拉回來。重覆做,維持快速度。 (6)將嘴閉起來,舌頭在上唇裡面、上牙齦上左右來回移動,再
換下唇。 (7)將舌頭自口腔內向內頰向外頂,再換邊。 (8)將舌頭向掃地一樣,自口腔內、碰到每顆牙齒,由一邊到另
一邊。 (9)用舌頭黏嘴唇一整圈。再由反方向做。 (10)張開嘴,伸出舌頭,碰上唇。
20
-
A)嘴唇運動
圖二 嘟嘴,並說"嗚"音 圖一: 微笑,露出上下排牙齒
圖三 上下嘴唇向內閉合
21
-
圖四 用力發出“吧”音 圖五 鼓起雙頰 圖六 作漱口狀嘟起右邊臉頰
圖七 作漱口狀嘟起左邊臉頰
22
-
(C)舌頭運動
圖八 舌頭伸出 圖九 舌頭收回
圖十 舌頭向右移動 圖十一 舌頭向左移動 23
-
2.口腔期 症狀:舌頭活動不良或缺損、動作不協調
食團無法往後推送,
食團常留在兩邊的牙齒附近,
粘在軟、硬顎、舌面上,
食物由鼻孔嗆出的現象,
啟動吞嚥反射時間過長等。
口腔運動:除了加強口腔準備期的動作外,更須加強口腔的協調動作,可做發聲練習,方法如下: / ㄚ-ㄧ-ㄨ/ / ㄅㄚ-ㄅㄚ-ㄅㄚ/ / ㄆㄚ-ㄆㄚ-ㄆㄚ/ / ㄌㄚ-ㄌㄚ-ㄌㄚ/ /ㄊㄚ-ㄊㄚ-ㄊㄚ/ / ㄎㄚ-ㄎㄚ-ㄎㄚ/ / ㄆㄚ-ㄊㄚ-ㄎㄚ/ / ㄆ一-ㄆㄚ-ㄆㄨ/ / ㄊ一-ㄊㄚ-ㄊㄨ/ 以上每個音連續唸5遍,每天做4次。
24
-
3.咽部期
症狀:食團無法引發吞嚥反射或時間超過一秒, 病人在吞嚥前、時或後,發生嗆到、咳嗽的症狀 抱怨好像有東西卡在喉嚨等, 需由放射線吞嚥螢光攝影,以確切評估咽部期的吞嚥困難。
治療目的:加強吞嚥反射及咽部相關機能。 治療方法及頻率
A.溫度刺激法: 對吞嚥反射超過一秒或沒有吞嚥反射者, 教導家屬用冰棉棒輕輕的接觸病患的口腔兩側前咽門弓處 , 左右各輕觸5次後,請病人吞口水,以上動作重覆做5遍。 在病人進食前半小時或進食後至少間隔一小時進行,一天做
4次。
25
-
3.咽部期
B.聲門內收運動(推提運動) 雙手伸直,閉氣推牆或提起重物,再從喉頭發出”哈克”的聲音延長,每次做5遍,每天做4次。
C.安全吞嚥法 深呼吸一次後,閉氣吞下一口食物,頭部稍前傾,連 吞兩次後,用力咳嗽清喉嚨,再正常呼吸。 D.姿勢擺位法 不同吞嚥時期的功能缺損,以及不同病因有不同的姿勢擺位法,必須由專業的語言治療師經過完整的評估後,再進行訓練。
26
-
4.食道期
食道本身為運送的角色,若有食道問題,由醫療小組成員會診其他相關部門。
27
-
咀嚼吞嚥重度及極重度障礙者 無法自我訓練者
28
-
咀嚼器官 嘴唇、頰、舌肌肉的訓練
A) 去敏感療法
B) 鼻呼吸訓練
C) gum rubbing
D) 口唇訓練
E) 頬肌訓練
F) 舌訓練(口外法)
G) 味覺刺激法
H) 咀嚼訓練
29
-
A) 去敏感療法
• 先確認是否有特別敏感或有拒絕的情形存在 • 心理性的、或生理性的問題 • 對某種特定事或物。 • 有過敏存在時,優先解決此問題。
• 訓練的順序: • 先從離中心點最遠的地方開始,慢慢往中央接近。
• 用較弱的刺激,持續長時間的壓迫刺激部位。
• 用手掌心全部,持續的,確實的壓迫肌肉處,不要離開。
• 進食時間以外都要進行。
30
-
B) 鼻呼吸訓練
食物在口腔内咀嚼處理到吞嚥為止之間,是無法進行口呼吸的。
一般都是針對會用口呼吸的兒童,利用他們在吃東西的時候,來訓練鼻呼吸。
確認鼻呼吸→閉緊嘴巴,鼻前放面紙或鼻測鏡來確認是否有用鼻呼吸。
經由協助上下顎把嘴唇閉緊,務必促使使用鼻呼吸,開始時幾秒即可,慢慢再延長時間.
事前要先確認是否因為疾病的關係而造成口呼吸。
進食時間以外都要進行。
31
-
C) 吞嚥促進訓練 gum rubbing
效果 可誘發吞嚥運動 可提高口腔内的感覺機能。 減少咬湯匙的習慣。
方法 訓練前先清潔口腔内。 近時前先用此法訓練的話,可使嗆咳或誤
嚥的可能性降低。 對過敏的地方不進行此法。 口腔内先分成上下左右4個區塊,下顎緊
閉的情況下進行。 用食指的指腹放在牙齒與牙肉間,向後端
有節律的按摩
Bangate?バンゲード法的注意点
• 進食前,每天1~2次是最有效果的。
• 1次訓練時間約5~10分鐘程度,不要長時間的使用。
• 毎天要進行此訓練。
• 訓練時,下顎要閉緊著進行
• 口唇訓練は、口輪肌的位置要正確的把握助。
口輪筋
32
-
D) 口唇訓練1 垂直於口輪肌肌纖維的走向壓擠。
將上下唇個分成3等分,每1/3的用食指將口唇夾緊。
33
-
口唇訓練2 將食指伸入口唇與牙肉之間,將
口唇往外側夾出。將上下嘴唇分成2等分來進行。不可將嘴唇拉出。
不要超過鼻角皺紋之外的範圍
要注意唇繫帶!
不可將嘴唇拉出。
34
-
口唇訓練3 將食指的指腹放在紅唇部,上唇向鼻方,
下唇向下方壓下。上下唇個分為3等分。嘴唇不要往内或外翻。
嘴唇不要往内或外
翻
35
-
口唇訓練4 將食指指腹放在嘴唇的外形線(紅唇與皮膚
交界處)上,向前牙方向輕輕的壓。將上下唇個分成3等分 。要進行下唇的訓練時,上顎前牙可將下唇覆蓋住的情形來壓。
36
-
口唇訓練5 頦肌オトガイ筋輕輕的敲20~30下。
E) 頬肌訓練 • 食指放在頬的中央部,往外側挺出。
• 頬肌很硬的人,可用食指及大拇指緩慢的按摩。
讓臉頰鼓起的程度猶如含著一塊糖果般。
不要將嘴角過度的拉開
37
-
F) 舌訓練(口外法)
下顎閉住的情況,將下顔向下前方移動,使頸部的肌肉能鬆開。
骸部オトガイ部下部的正後方往上拉抬。
頭部要固定好,使頭部致是前方。
若刺激確實的做好的話,手指往動時,可感覺到舌頭會在口腔内上下移動。
G) 味覺刺激法
• 下顎閉住的情況,用糖果等有味道的東西擦塗在下唇内側。
• 稍微將下唇閉住、讓甜味慢慢的在口內擴散。
• 在後方的舌頭會想嘗試甜味,而將舌頭伸出。
• 因刺激而使唾液分泌出來、將下顎扶住史程緊閉的情況,等待他自動吞嚥、一吞嚥了之後,手就可以移開。
38
-
H) 咀嚼訓練
前牙的咬斷食物訓練:對前牙而言正好適當的一口量,協助她來咬斷。
臼齒的咀嚼訓練:將含纖維質多的棒狀食物,由口腔正中央放在小臼歯部位附近。
牙齒可以咬在一起的情況下反覆的使他進行咀嚼運動、讓他感覺齒列上的食物,在頬部與舌頭的支持下,讓她體會咀嚼的動作。
持續給他食物。
藉由輔助下顎運動的訓練,誘導下顎的自主運動。
前牙的咬斷
臼齒的咀嚼訓練
39
-
輔助進食時的手的使用方法
從前方輔助
由側方・後方輔助
40
-
三、吞嚥相關肌群的功能訓練
41
-
被動式、間接性的吞嚥訓練法
42
-
Supra-glottic Swallow
目的:
1. 促使吞嚥前或吞嚥中聲帯能閉鎖。
操作要領
1. 深呼吸
2. 直接吞嚥
3. 吞嚥後馬上咳嗽
4. 再一次吞嚥
5. 再開始呼吸
目的: 1. 吞嚥前或吞嚥中讓被裂軟骨向
喉頭蓋基部移動、促使喉頭前庭部閉鎖、同時促使仮声帯閉鎖。
2. 使吞嚥開始時的喉頭上台動作順暢。促使舌根部向後方移動。
操作要領
1. 深呼吸後馬上閉氣,在咽喉部用力
2. 馬上吞嚥
3. 吞嚥後做咳嗽的動作
Super Supra-glottic Swallow
日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター 日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター
吞嚥器官咽喉肌肉的訓練
43
-
The Mendelsohn Maneuver
目的: 喉頭舉上的距離及時間増加的話,食道入口部開大的程度及時間都會相對増加。
使整個吞嚥運動能得到良好的協調。
操作要領
1. 唾液數次吞嚥後、確認喉頭隆起(甲状軟骨的上端)可上下移動
2. 接著,吞嚥時,喉頭隆起提上時,讓他庭在提上的位置(同時暫時停止呼吸)
3. 保持這種状態數秒間(約2秒左右)
目的: 促使吞嚥時,舌根部向後方移動,使在喉頭蓋谷的食塊向咽頭腔方向壓擠。 增加舌頭對口蓋的壓力,使舌根部的運動改善。
操作要領 吞嚥時,下顎、舌頭、咽頭部努力用力吞下去。
努力嚥下 ( Effortful Swallow )
提起喉頭隆起部!
日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター 日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター
44
-
前舌保持嚥下 ( Tongue-Holding or Masako
Maneuver )
目的: 吞嚥時,增加咽頭後壁向前方的移動量。
操作要領:
1. 把舌頭前方放在上下前牙間夾住
2. 直接吞嚥 不可直接使用食塊來訓練。
目的: 為促使食道入口部開大,先強化舌骨上肌群。
操作要領: 1. 使仰臥位,股關節,膝關節成伸展位,
腳關節成直角的屈曲位(指間站立的情況)横臥
2. 肩膀不要離開的情況,可以看到自己的腳尖的程度,頭部從床面向上抬起,此部分反覆操作。 目標:
1. 頭部約30次上下抬起放下 2. 其後,頭部舉起的狀況,保持1分鐘 3. 頭部回復到床面,休息1分鐘 4. 此動作反覆三次
以上動作當作1 set,每日3set,持續6週。
頭部舉上訓練 ( Shaker Exercise or
Isotonic/Isometric head raising exercise )
日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター 日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター
45
-
冷刺激訓練 ( Thermal-Tactile Application )
目的: 改善吞嚥反射的遲緩反射(舌骨、喉頭很難舉上的情形)。
操作要領: 1. 用氷使喉頭鏡(00#)裏側冷
卻,、或用冷卻的棉棒上下前後、輕輕的的擦拭前口蓋弓5次左右
2. 刺激後馬上用吸管吸取少量的冷水(1ml),放在前口蓋弓基部に入れ、閉緊嘴巴,促使進行模擬吞嚥動作(不放水進去,只是讓唾液當作練習般的模擬吞嚥動作) 目標: 1次約5~10分、1日3~4次、持續
數週到1個月
日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター 日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター
46
-
聲帯的内轉運動
目的: 促使喉頭閉鎖。 促使軟口蓋舉上。
操作要領: Pushing exercise 按住牆壁或桌子,用力發出
聲音。
Pulling exercise 拉著訓練者的手(或鈕扣
等),用力發出聲音。
Lifting exercise 向是要把椅子(輪椅)的座
面或放置手臂處拉起來般的用力發出聲音。
日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター
47
-
注意事項: 必須由醫師評估後,再依病人情況選擇適當的食物
(一)餵食前
1.瞭解病人的吞嚥困難處及吞嚥治療計劃。 2.鼓勵病人參與吞嚥治療並依計劃配合治療。 3.可教導合適的吞嚥姿勢。 4.可教導口中食物放置位置。 5.適當的食物性質與食器選擇。 6.強化口部肌肉運動能提高咀嚼能力。
48
-
注意事項: 必須由醫師評估後,再依病人情況選擇適當的食物
(二)餵食時 1.餵食時,除非某些特殊病人,否則皆應採坐立90度頭部微傾向前的餵食姿勢。 2.只給病人進食治療師允許的食物,並選擇適合病人口部或吞嚥功能的食物質地,如:糊狀食物:米糊、麥糊、果泥。 3.給予病人充裕的時間及安靜環境,減少進食的環境刺激,讓病人專心進食。 4.確定病人已吞乾淨前一口後,再給下一口。 5.若病人有嗆咳情形,應立刻停止進餐。 6.為避免說話時,吸入及保持口腔衛生,進餐後應以棉棒清潔口腔確定無殘留食物在口中,為避免食物逆流或打嗝哽嗆,於餐後維持直立坐姿20~30分鐘。 7.避免在精神混亂時進食,如:病人注意力無法集中、想睡覺時或剛睡醒時。 8.選擇高營養食物以獲取足夠養分。 9.記錄病人的每日飲食量。 10.每週至少測量1-2次體重。
49
-
注意事項: 必須由醫師評估後,再依病人情況選擇適當的食物
(三)進食注意事項 1.進餐中每口食量的控制:小口進食,每次應以一茶匙為準,待病人完全吞嚥無食物殘渣堆積在咽喉時,再繼續吃下一茶匙。 2.安全由口進食,不論何種食物,一秒以內吞一口,避免嗆到。 3.鼻胃管灌食時,食物量一次不可大於500CC,每餐應間隔2-3小時。 4.進食姿勢:千萬不要躺著進食,大部分的吞嚥障礙者,最佳的進餐姿勢是上半身坐直,使臀部與軀幹成90度角。若吃或喝有咳嗽時,頭向前傾。 5.提供病人充裕的時間進餐,每餐至少30分鐘。 6.進餐後,切勿很快躺下,讓病人繼續維持直坐姿勢30-40分鐘,可助消化和吸收,避免食物逆流到喉嚨。 7.進食完後,幫助病人清潔口腔並洗手。 50
-
51
Thank you
如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生一、咀嚼吞嚥功能及誤嚥的發生機制正常吞嚥之重要步驟正常吞嚥之重要步驟吞嚥的雛形(Model)咀嚼與吞嚥(日齒大菊谷武教授提供)導致咀嚼吞嚥障礙的要因組織結構性咀嚼障礙運動障礙性咀嚼障礙二、咀嚼相關肌群的功能訓練咀嚼吞嚥障礙的運動訓練部分咀嚼器官與吞嚥器官是一體的,訓練時必須兩者一併進行咀嚼吞嚥輕度及中度障礙者�可自行自我訓練者1.口腔準備期及口腔期口腔運動訓練:OME s (Oro-muscular exercises)� (x/day, x/each, use a mirror)�A.臉部運動�B.嘴部運動�C.舌部運動�A.臉部運動�B.嘴部運動投影片編號 19C.舌部運動A)嘴唇運動�投影片編號 22(C)舌頭運動�2.口腔期3.咽部期3.咽部期4.食道期咀嚼吞嚥重度及極重度障礙者�無法自我訓練者咀嚼器官�嘴唇、頰、舌肌肉的訓練A) 去敏感療法B) 鼻呼吸訓練C) 吞嚥促進訓練�gum rubbingD) 口唇訓練1口唇訓練2口唇訓練3口唇訓練4口唇訓練5F) 舌訓練(口外法)H) 咀嚼訓練輔助進食時的手的使用方法三、吞嚥相關肌群的功能訓練被動式、間接性的吞嚥訓練法� Supra-glottic Swallow The Mendelsohn Maneuver 前舌保持嚥下 � ( Tongue-Holding or Masako Maneuver )冷刺激訓練� ( Thermal-Tactile Application ) 聲帯的内轉運動注意事項:�必須由醫師評估後,再依病人情況選擇適當的食物注意事項:�必須由醫師評估後,再依病人情況選擇適當的食物注意事項:�必須由醫師評估後,再依病人情況選擇適當的食物Thank you
top related