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EARLYCHILDHOODEDUCATIONSANTAANAUNIFIEDSCHOOLDISTRICT
Carver1401WSantaAnaBlvd
Davis1405NFrenchSt
Diamond1450SCenterSt
New-Esqueda2240SMainSt
Franklin210WCubbonSt
Fremont1930W10thSt
Garfield850BrownSt
Heninger417WWalnutSt
New-Jefferson1522WAdamsSt
New-King1001GrahamLn
Lincoln425SSullivanSt
Lowell700SFlowerSt
Madison1124EHobartSt
Martin939WWilshireAve
Mitchell3001WHarvardSt
New-Monroe417ECentralAve
PioPico931WHighlandSt
Walker811EBishopSt
Warwick780SLyonSt
Washington910WAnahurstPl
Wilson1317NBakerSt
PreschoolProgramthatoffers:HotLunchdaily
Developmentallyappropriateacademiccurriculum
(AlignedtoDistrictcurriculum)
Lowstudenttoteacherratio
Inclusionopportunities
HealthandNutritionServices
ReferralstoCommunitySupportServices
Parenteducation,trainingandsupport
Porfavorcompleteyentreguelasolicitudpreliminaradjuntaal:1629S.CenterSt.,SantaAna,CA92704
ProgramRequirements:ü Familymustprovidebirthcertificatesforallyourchildren,proofofaddressandproofof
income.
ü Childrenmustbe3yearsoldbySeptember1,2016.
ü Childrenmmusthaveacurrentphysical,TBTest,dentalcheck-upandimmunization
record.
ü INCOMPLETEPACKETSWILLNOTBEACCEPTED.
ü Childrenmustwearaschooluniform
ü Parentmustparticipate–staytoreadthefirst15minutes,helperintheclassroom
twiceamonth,mustbeimmunizedagainstinfluenza,pertussisandmeasles.Also,
musthaveacurrentTBTestandcurrentID.
ü Familymustmaintainexcellentattendanceandbeontimeeveryday.
ü PLEASEATTACHMOSTRECENTPAYSTUBTOTHISFORM
FormoreinformationpleasecontactECEofficeat:(714)431-7580
(AvailableMonday-Fridayfrom7:30am-4:00pm)
Pleasecompleteandreturntheattachedpreliminaryapplicationat:1629S.CenterSt.,SantaAna,CA92704
EARLYCHILDHOODEDUCATIONSANTAANAUNIFIEDSCHOOLDISTRICT
Preescolarofrece:Almuerzocalientediario
Oportunidadesdeinclusiónalnivelprescolar(AlineadoconelplandeestudiosdelDistrito)
Plandeestudiosacademicodedesarrolloapropiado
Serviciosdesaludynutrición
Proporciónpequeñadeestudiantepormaestro
Referenciasaserviciosdeapoyoenlacomunidad
Educación,entrenamientoyapoyoparapadres
Porfavorcompleteyentreguelasolicitudpreliminaradjuntaal:1629S.CenterSt.,SantaAna,CA92704
RequisitosdelPrograma:
ü Lafamiliadebecalificaryserelegibleporsusingresosyproveerlasactasdenacimiento
detodossusniñosyuncomprobantededomicilio.
ü Niñosdebencumplir3añosantesoparael1deseptiembrede2016.
ü Losniñosdebentenerunexamenfísico,dental,examendetuberculosisyvacunasal
corriente.
ü NOSEACEPTARANPAQUETESINCOMPLETOS
ü Losniñosdebenusaruniforme.
ü ParticipacióndelosPadres–debenquedarsealeerpor15minutostodoslosdías,ser
ayudante2vecesalmes,tenerunexamendetuberculosiseidentificaciónvigente.
Tambíendebetenerlavacunadelatosferina,elsarampiónylainfluenza(gripe).
ü Familiadebemantenerunaasistenciaexcelenteyllegaratiempotodoslosdías.
ü PORFAVOR,ADJUNTEELRECIBODESUELDOMASRECIENTEAESTAFORMA.
Paramásinformacióncomuníquesealaofficinaldeprescolaral
(714)431-7580(disponibledelunesaviernesde7:30am-4:00pm)
Porfavorcompleteyentreguelasolicitudpreliminaradjuntaal:1629S.CenterSt.,SantaAna,CA92704
Carver1401WSantaAnaBlvd
Davis1405NFrenchSt
Diamond1450SCenterSt
New-Esqueda2240SMainSt
Franklin210WCubbonSt
Fremont1930W10thSt
Garfield850BrownSt
Heninger417WWalnutSt
New-Jefferson1522WAdamsSt
New-King1001GrahamLn
Lincoln425SSullivanSt
Lowell700SFlowerSt
Madison1124EHobartSt
Martin939WWilshireAve
Mitchell3001WHarvardSt
New-Monroe417ECentralAve
PioPico931WHighlandSt
Walker811EBishopSt
Warwick780SLyonSt
Washington910WAnahurstPl
Wilson1317NBakerSt
SANTA ANA UNIFIED SCHOOL DISTRICT Early Childhood Education
2016-2017 Eligibility Questionnaire
Note: This is a preliminary application. It does not guarantee your child’s placement in the program.
Children must be 3 years old by Sept. 1st of the school year they start. *Parents may drop off preliminary application at 1629 S. Center St., Santa Ana, CA 92704
FAMILY INFORMATION
Child’s Name: Date of Birth: □ Male □ Female
Father’s Name: Mother’s Name:
Telephone #1: Telephone #2: Telephone #3:
Address: Zip Code: Email: Family Status: □ Single Parent □ Two Parent Family Does your child have an IEP? □ Yes □ No
Please check the school of your choice: □Carver □Davis □Diamond □Esqueda □Franklin □Fremont □Garfield □Heninger □Jefferson □King □Lowell □Lincoln □Madison □Martin □Mitchell □Monroe □Pio Pico □Walker □Warwick □Washington □Wilson
OTHER CHILDREN LIVING IN YOUR HOME AND UNDER YOUR CARE Last Name First Name Date of Birth School Attending
INCOME: PROOF OF INCOME MUST BE SUBMITTED DURING THE APPLICATION PROCESS Father’s Gross Income
Company Name Receives Payment: Gross amount paid per period Cash or Check
□Weekly – □Every 2 weeks □Twice Monthly – □Monthly
□Weekly – □Every 2 weeks □Twice Monthly – □Monthly
Mother’s Gross Income
Company Name Receives Payment: Gross amount paid per period Cash or Check
□Weekly – □Every 2 weeks □Twice Monthly – □Monthly
Please check all that you receive: □ Unemployment/Disability $____________ □ Child Support $____________
□ TANF/CalWORKs/Cash Aide $___________ □ Spousal Support $____________
□ Other ________________ □ Food Stamps $____________
Parent/Guardian Signature: Date: With my signature, I certify that the above information is true and correct.
For Agency use only. Do not write below this line
Family Size: Monthly Gross Income Rank: Lives in SA? Waitlist ID# 1: Waitlist ID# 2:
DISTRICTO ESCOLAR UNIFICADO DE SANTA ANA Programa de Educación Temprana Infantil
2016-2017 Cuestionario de Elegibilidad
Nota: Esta es una aplicación preliminar. No garantiza que su hijo/a tenga un lugar asegurado en el programa.
Los niños deben tener 3 años de edad para el día 1 de septiembre del año escolar en el que inician. Los padres pueden llevar la solicitud preliminar al 1629 S. Center St., Santa Ana, CA 92704.
INFORMACION DE LA FAMILIA
Nombre del Niño/a: Fecha de Nacimiento: Sexo: □ M □ F
Nombre del Padre: Nombre de la Madre:
Telefono #1: Telefono #2: Telefono #3:
Direccion: Codigo Postal: Correo
Electronico: Estado Civil: □ Padre/Madre Soltero □ Familia en Pareja Tiene el niño/a un IEP? □ Si □ No
Por favor marque la escuela de su elección: □Carver □Davis □Diamond □Esqueda □Franklin □Fremont □Garfield □Heninger □Jefferson □King □Lowell □Lincoln □Madison □Martin □Mitchell □Monroe □Pio Pico □Walker □Warwick □Washington □Wilson
OTROS HIJOS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA Y QUE ESTEN BAJO SU CUIDADO Apellido Nombre Fecha de Nacimiento Escuela
INGRESOS: SE DEBE PRESENTAR PRUEBA DE INGRESOS DURANTE EL PROCESO DE APLICACIÓN Ingresos Brutos del Padre
Nombre de la Compania Recibe Pago: Ingresos bruto por periodo Efectivo/Cheque
□Semana – □2 Semanas – □2 veces al Mes – □Mes
□Semana – □2 Semanas – □2 veces al Mes – □Mes
Ingresos Brutos de la Madre
Nombre de la Compania Recibe Pago: Ingresos bruto por periodo Efectivo/Cheque □Semana – □2 Semanas –
□2 veces al Mes – □Mes
Por favor, marque todas las que recibe: □ Desempleo/Discapacidad $____________ □ Manutención de los hijos $____________
□ TANF/CalWORKs/Ayuda Monetaria ______ □ Manutencion de esposo/a $____________
□ Otro ________________ Estampillas de Comida $____________
Firma del Padre/Tutor: Fecha: Con mi firma certifico que la información anterior es verdadera y correcta.
For Agency use only. Do not write below this line Family Size: Monthly Gross Income Rank: Lives in SA? Waitlist ID# 1: Waitlist ID# 2:
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